Fundstelle des Originaltextes: BGBl. I 1982, 543

               
              

              -------------------------------------------------------------------------------
              

              I Aussteller/Anschrift                                     I Ort
              

              I                                                          I-------------------
              

              I                                                          I Datum
              

              -------------------------------------------------------------------------------
              

              Bescheinigung über Referenzmenge an leichtem Heizöl (B 3)
              

              -------------------------------------------------------------------------------
              

              I für den Zeitraum der Lieferbeschränkung von - bis
              

              I------------------------------------------------------------------------------
              

              I Name, Anschrift des Antragstellers
              

              I
              

              I
              

              -------------------------------------------------------------------------------
              

              Betr.: Heizölverbrauchsanlage(n)
              

              -------------------------------------------------------------------------------
              

              I Lieferanschrift: Ort, Straße, Hausnummer
              

              I
              

              -------------------------------------------------------------------------------
              

              --------------------------------------------------------
              

              I Die Referenzmenge beträgt:
              

              I                             Liter
              

              I-------------------------------------------------------
              

              I Der vom Aussteller gelieferte bzw. bestätigte Teil der
              

              I Referenzmenge beträgt:
              

              I                             Liter
              

              --------------------------------------------------------
              

               
              

                                   Dienstsiegel
              

                                       oder
              

                                  Firmenstempel
              

               
              

              -------------------------
              

                   Unterschrift
              

              -------------------------------------------------------------------------------
              

              Auf die Referenzmenge bzw. den Teil der Referenzmenge gelieferte Mengen:
              

              1.
              

                    ------------------ Liter
              

              Rest
              

                    ------------------ Liter     -------------------------    Firmenstempel
              

                                                    Datum, Unterschrift
              

              2.
              

                    ------------------ Liter
              

              Rest
              

                    ------------------ Liter     -------------------------    Firmenstempel
              

                                                    Datum, Unterschrift
              

              3.
              

                    ------------------ Liter
              

              Rest
              

                    ------------------ Liter     -------------------------    Firmenstempel
              

                                                    Datum, Unterschrift