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Der
--- Kandidat(in) der Zahnheilkunde ........................................
Die
geboren am .................. 19 ...... in ....................................
hat am ...................... 19 ...... vor dem Prüfungsausschuß für die zahn-
ärztliche Prüfung in ..........................................................
die zahnärztliche Prüfung mit dem Gesamtergebnis ............... bestanden.
...................., den ...... 19 ....
(Siegel)
Der Vorsitzende des Prüfungsausschusses
........................................
(Unterschrift)