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Die nach Zulassung durch das Verwaltungsgericht statthaften Berufungen des Beklagten und des Beigeladenen sind auch sonst zulässig und begründet. Das Verwaltungsgericht hätte die zulässige Klage (1.) abweisen müssen. Der Kläger hat keinen Anspruch darauf, ein Zeugnis über das Bestehen der ärztlichen Prüfung im August 2000 mit der Note "befriedigend" zu erhalten. Er hat die dafür bei der schriftlichen Prüfung erforderliche Anzahl der richtig beantworteten Prüfungsfragen nicht erreicht (2.).
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1. Die innerhalb der Klagefrist beim Verwaltungsgericht Karlsruhe am 27.06.2001 erhobene Klage mit dem Ziel der Notenverbesserung ist zulässig. Entgegen der Auffassung des Beklagten ist das Rechtsschutzinteresse des Klägers an der Fortführung des Klageverfahrens nicht entfallen. Nach der Approbationsordnung für Ärzte - ÄAppO - in der hier anzuwendenden Fassung vom 14.07.1987 (BGBl. I S. 1594) ist die ärztliche Prüfung - nach Bestehen der ärztlichen Vorprüfung (vgl. §1 Abs.1 Nr. 6a, Abs. 2 Nr. 2 ÄAppO) - in drei Abschnitten abzulegen (§ 1 Abs. 1 Nr. 6b ÄAppO). Über jeden Abschnitt wird ein Zeugnis erteilt (§§ 27, 30 ÄAppO). Das Zeugnis über den Dritten Abschnitt beinhaltet zugleich die aus allen drei Abschnitten gebildete Gesamtnote (§ 34 ÄAppO und Anlage 20 zu § 34 Abs. 2). Das für die Klage auf Notenverbesserung in einem Abschnitt erforderliche Rechtsschutzbedürfnis ist zu bejahen, wenn die Besserbewertung der Prüfung für das berufliche Fortkommen von Bedeutung ist, sie mithin eine reale positive Folge für den Kläger haben kann (vgl. hierzu schon Beschluss des Senats vom 14.12.1981 - 9 S 1092/80 - DÖV 1982, 164). Dies ist hier - für den Zeitpunkt der Klageerhebung - schon deshalb zu bejahen, weil die Note des Zweiten Abschnitts der ärztlichen Prüfung in die Gesamtnote einfließt (§ 34 Abs. 1 ÄAppO). Dass dieses Gesamtzeugnis für das berufliche Fortkommen des Klägers von maßgeblicher Bedeutung sein kann, steht außer Frage. Das Rechtsschutzbedürfnis ist - entgegen der Ansicht des Beklagten - nicht deshalb entfallen, weil der Kläger inzwischen auch den Dritten Abschnitt der Prüfung bestanden und ein Gesamtzeugnis erhalten hat, das von ihm nicht angegriffen wurde. Von einem Wegfall des Rechtsschutzinteresses an der hier zulässigerweise eingelegten Notenverbesserungsklage könnte nur dann gesprochen werden, wenn die Änderung des Ergebnisses des Zweiten Abschnitts der ärztlichen Prüfung keinen Einfluss auf das Gesamtzeugnis hätte und das Zeugnis über die Prüfung im Zweiten Abschnitt keine Auswirkungen auf das berufliche Fortkommen des Klägers hätte. Beides ist hier zu verneinen.
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Erhielte der Kläger hier die Note "befriedigend" für den Zweiten Abschnitt der Prüfung, so wäre ihm im Gesamtzeugnis zwar ebenfalls nur die gleiche Note, nicht aber die gleiche Punktzahl zu attestieren, nämlich an Stelle der ausgeworfenen 3,33 eine solche von 3,0. Dass das Gesamtzeugnis nicht mehr mit Rechtsbehelfen angreifbar ist, ändert hieran nichts. Es ist nicht auszuschließen, dass im Wege des Wiederaufgreifens des Verfahrens das Gesamtzeugnis bei Obsiegen des Klägers geändert würde. Hiervon unabhängig hat der Kläger in der mündlichen Verhandlung vorgetragen, dass bei Bewerbungen auch die Zeugnisse der einzelnen Prüfungsabschnitte vorgelegt werden und bei Einstellungen berücksichtigt würden. Zumindest dies reicht aus, um ein Fortbestehen des Rechtsschutzinteresses an der Weiterverfolgung der Notenverbesserungsklage zu begründen.
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2. Nach der Approbationsordnung für Ärzte (BGBl. 1987 I S. 1594 [1598 Fußnote zu § 14 Abs. 6]) ist die schriftliche Prüfung bestanden, wenn der Prüfling mindestens 60 vom Hundert der gestellten Prüfungsfragen zutreffend beantwortet hat oder wenn die Zahl der vom Prüfling zutreffend beantworteten Fragen um nicht mehr als 22 vom Hundert die durchschnittlichen Prüfungsleistungen der Prüflinge unterschreitet, die nach der Mindeststudienzeit von fünf Jahren bei dem Zweiten Abschnitt der ärztlichen Prüfung erstmals an der Prüfung teilgenommen haben (§ 14 Abs. 6 ÄAppO). Hat der Prüfling die danach erforderliche Mindestzahl zutreffend beantworteter Prüfungsfragen erreicht, so lautet die Note "befriedigend", wenn er mindestens 25, aber weniger als 50 vom Hundert der darüber hinaus gestellten Prüfungsfragen zutreffend beantwortet hat (§ 14 Abs. 7 ÄAppO). Ergibt die durch die Landesprüfungsämter vor der Feststellung des Prüfungsergebnisses durchzuführende Überprüfung, dass einzelne Prüfungsaufgaben offensichtlich fehlerhaft sind, gelten sie als nicht gestellt (§ 14 Abs. 4 Satz 1 und 3 ÄAppO). Um diese Fragen vermindert sich die Fragenzahl der einzelnen Prüfungen (§ 14 Abs. 4 Satz 4 ÄAppO). Bei der Bewertung und der Leistungsbenotung ist dabei von der verminderten Zahl der Prüfungsfragen auszugehen (§ 14 Abs. 4 Satz 5 ÄAppO), wobei die Verminderung sich nicht zum Nachteil des Prüflings auswirken darf (vgl. § 14 Abs. 4 Satz 6 ÄAppO). Dieser Berechnungsmethode wurde hier entsprochen. Von den tatsächlich am dritten Prüfungstag gestellten 580 Fragen wurden sieben als offensichtlich fehlerhaft eliminiert, hieraus die Bestehensgrenze von 60 % ermittelt und hierauf festgelegt, da die Referenzgruppe mehr als 60 % der Fragen zutreffend beantwortet hat. Dem Kläger wurde im Wege des Nachteilausgleichs bezüglich der sieben eliminierten Fragen vier Antworten gutgeschrieben. Gleichwohl erreicht er die Notengrenze zum befriedigend nicht, wenn die Frage B 180/3 gewertet wird. Bei Nichtbewertung dieser Frage müsste ihm dagegen die begehrte Note erteilt werden. Dies ist auch zwischen den Beteiligten unstreitig. Entgegen der Ansicht des Klägers und des Verwaltungsgerichts ist die Frage B 180/3 nicht fehlerhaft; die vom Kläger markierte Antwort dagegen unrichtig.
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Nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts (Beschluss vom 17.04.1991 - 1 BvR 1529/84 - und - 1 BvR 138/87 - BVerfGE 84, 59) erfordern die am Gesetzeszweck ausgerichteten Maßstäbe, zuverlässige Prüfungsergebnisse zu ermöglichen (§ 14 Abs. 2 ÄAppO), dass die Aufgaben verständlich, widerspruchsfrei und eindeutig sein müssen. Außerdem müssen sie dem vorgegebenen Prüfungsschema entsprechen, wonach der Prüfling in jeder Aufgabe eine richtige und vier falsche Antwortalternativen erwarten kann. Eine Aufgabe, die diese Merkmale nicht erfüllt, verletzt maßgebende Verfahrensvorschriften und ist deshalb rechtsfehlerhaft. Da bei diesem Antwort-Wahl-Verfahren dem Prüfling nur die Möglichkeit verbleibt, eine von fünf Antworten anzukreuzen und also jeder weitergehende Antwortspielraum entfällt (so ausdrücklich BVerfG, a.a.O. S. 73), müssen alle denkbaren Interpretationen der Frage und alle möglichen Antworten vorausgesehen und durch Formulierungsvarianten erfasst werden. Nur wenn das gelingt, ermöglicht die Aufgabe zuverlässige Prüfungsergebnisse, wie dies von § 14 Abs. 3 ÄAppO gefordert wird. Hieraus folgt, dass unlösbare Aufgaben ebenso wie unverständliche, missverständliche oder mehrdeutige Fragen nicht gestellt werden dürfen. Die Frage B 180/3 ist nicht unlösbar, sie ist auch nicht unverständlich oder missverständlich, nicht mehrdeutig und zwingt den Prüfling nicht, zwischen mehreren richtigen Ergebnissen wählen zu müssen, was in der Tat ein Verstoß gegen Verfahrensgrundsätze im Antwort-Wahl-Verfahren bedeuten würde.
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Die vom beigeladenen IMPP als zutreffend festgelegte Antwort (§ 14 Abs. 3 Satz 4 ÄAppO) "(C) Arthroskopie, eventuell retrograde Anbohrung" ist richtig. Für die Richtigkeit der von IMPP festgelegten Antwort spricht bereits das verfahrensmäßige Zustandekommen von Prüfungsaufgaben und Prüfungsantworten (zum Verfahrensablauf insoweit vgl. schon, BVerfG a.a.O. sowie die Fehleranalyse ). So hat auch hier das IMPP aufgrund der ihm obliegenden Überprüfungspflicht nachträglich 7 von 180 gestellten Fragen aus der Prüfungsberechnung eliminiert. Doch kommt es hierauf nicht an, denn die Anforderungen die bei der gerichtlichen Überprüfung der "Richtigkeit" der vom IMPP als zutreffend festgelegten Antwort zu stellen sind, können kaum höher angesetzt werden, als diejenigen, die an die Beurteilung einer vom Prüfling angegeben Lösung als " richtig" gestellt werden. Dessen Antwort darf schon dann nicht als falsch gewertet werden, wenn sie gesicherten medizinischen Erkenntnissen entspricht, die im Fachschrifttum bereits veröffentlicht und Kandidaten des entsprechenden Prüfungsabschnitts im Regelfall ohne besondere Schwierigkeiten zugänglich waren (BVerfG a.a.O.). Dass die als richtig festgelegte Antwort zutreffend die gestellte Frage beantwortet, ergibt sich aus den von den Beteiligten vorgelegten Unterlagen und Stellungnahmen, wobei hervorzuheben ist, dass es auf denjenigen gesicherten medizinischen Erkenntnisstand ankommt, der im Zeitpunkt der Prüfung des Kandidaten bestand.
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Rössler/Rüther, Orthopädie, 18. Aufl. 2000, S. 100 geben nach der Diagnostik durch Röntgenbild zum sicheren Aufschluss über die lokalen Verhältnisse der Gelenkfläche und des Grades der Demarkation Kernspintomogramm und arthroskopische Inspektion an, die oft vor detaillierter Therapieplanung notwendig sei; bei geschlossener Decke (arthroskopische Kontrolle) Versuch der retrograden Anfrischung des Mausbettes durch Bohrung oder Spongiosatransplantat. Im Leitfaden Orthopädie, 3. Auflage 1997 S. 597 von Krämer u.a. wird als Diagnose die Arthroskopie angegeben. Sie dient der Beurteilung der Gelenkoberfläche (Tasthaken!) und liefert ein Beitrag zur Klärung einer eventuellen operativen Indikation und auch operativer Verfahrenswahl. Gesenhues/Ziesche: Praxisleitfaden Allgemeinmedizin, 3. Auflage 2001, S. 300, verweisen bei fortschreitender Demarkierung auf arthroskopische Anbohrung und Dissectrefixierung. J. Bruns weist in der Fachzeitschrift "Der Orthopäde" (1997 S. 573 [576]) als Diagnostikmethoden für die Osteochondrosis dissecans - neben der MRT - auch die arthroskopische Diagnostik aus, deren Nachteil zwar darin gesehen wird, dass eine Arthroskopie eine invasive Maßnahme ist, sie jedoch den Vorteil hat, dass Behandlungsmaßnahmen unmittelbar angeschlossen werden können. Die von Wirth herausgegebenen "Praxis der Orthopädie, 3. Auflage 2001 S. 201/202" gibt wider, dass bei dem vorliegenden Krankheitsbild durch die zunehmende Erfahrung mit der MRT sich ein entscheidender Fortschritt in der Diagnostik entwickelt und sich das Verfahren für die Indikation sowie Wahl und Kontrolle von konservativen und operativen Maßnahmen eignet. Die Arthroskopie beim hier vorliegenden Stadium 3 lässt dagegen durch direkte Inspektion eine Beurteilung des Belags und der Ausdehnung des osteochondrotischen Herdes zu. Auch können unter arthroskopischer Kontrolle weitere therapeutische Eingriffe vorgenommen werden. Die gutachterliche Stellungnahme von Prof. Dr. xxx vom 30.04.2001 bezeichnet die Antwort (C) als eindeutig richtig und führt an, dass "die heute immer mehr durchgeführte MRT-Diagnostik in Bezug auf die daraus abzuleitende Therapie noch nicht entsprechend evaluiert ist", sich das aber künftig ändern könne. Aus alldem folgt nach Ansicht des Senats, dass die vom IMPP für richtig erachtete Lösung (C) die gestellte Frage unter Berücksichtigung der anderen gegebenen Antwortalternativen die vom Prüfling zu wählende war. Hieran ändert die vom Kläger vorgelegte Stellungnahme von Prof. Dr. xxx vom 24.09.2001 nichts. Dort heißt es zwar, dass keine der vorgegebenen Antwortalternativen die Frage B 180/3 richtig beantworte, sondern die Kernspintomographie (MRT) aus heutiger Sicht zur weiteren Abklärung über das Ausmaß der Dissectionsgefahr unbestritten sei und nur bei Nachweis einer hohen Dissectionsgefahr eventuell eine Arthroskopie in Frage komme. Damit wird jedoch entsprechend dem oben Ausgeführten die Vertretbarkeit der Arthroskopie als richtige Lösung nicht in Frage gestellt.
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Die Richtigkeit einer Antwort ist auch im Wechselspiel mit den zur Auswahl gestellten "Falschantworten" zu sehen. Wie bereits ausgeführt, ist eine Frage im Antwort-Wahl-Verfahren nur dann zulässig, wenn eine richtige und vier falsche Antworten als Lösungsmöglichkeiten vorgegeben werden. Enthalten die fünf vorgegebenen Antwortmöglichkeiten neben vier falschen Antworten eine medizinwissenschaftlich anerkannte vertretbare Lösung, so ist deren Festsetzung als richtig durch die Prüfungsbehörde nicht fehlerhaft.
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Dass neben der Antwort (C) alle übrigen Antwortalternativen - auch die vom Kläger gewählte Antwort (B) - falsch sind, ist zwischen den Beteiligten unstreitig.
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Die Frage B 180/3 ist auch nicht deshalb unlösbar und daher als fehlerhaft zu eliminieren, weil außer der als richtig festgesetzten Antwort auch eine weitere "richtige Lösung", nämlich die Magnetresonanztomographie in Betracht kommt.
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Allerdings ergibt sich aus den von den Beteiligten vorgelegten Stellungnahmen und Auszügen aus der Fachliteratur, dass zur weiteren Abklärung der in der Frage B 180/3 zu erkennenden Osteochondrosis dissecans auch die Magnetresonanztomographie (MRT) geeignet ist. Dies ist zwischen den Beteiligten unstreitig. Das Vorhandensein einer weiteren in den vorgegebenen Antwortmöglichkeiten nicht enthaltenen richtigen Lösung, führt nicht zur Unzulässigkeit und damit Fehlerhaftigkeit der gestellten Frage. Richtig ist, dass der Prüfling bei der Lösung der gestellten Aufgabe keine Entscheidungsalternative haben darf zwischen mehreren zutreffenden Antwortmöglichkeiten. Es darf bei dem hier vorgegebenen Fragentyp nur eine zutreffende und vier falsche Lösungen unter den zur Auswahl gestellten Antworten geben. Nur dies entspricht - wie oben aufgezeigt - den verbindlichen Vorgaben des Prüfungsverfahrens. Hierauf wird der Prüfling auch durch die ihm bekannten "Praktische Hinweise zur Durchführung der schriftlichen Prüfungen nach der Approbationsordnung für Ärzte" hingewiesen. Dort heißt es: "Eine Aufgabe kann nur dann sinnvoll bearbeitet werden, wenn die Aufgabe als Ganzes - in der Aufgabenstellung und in den Antwortalternativen - zur Kenntnis genommen und im Kontext bewertet wird. Das bedeutet für Sie: Auch wenn Sie meinen, dass eine dort nicht angegebene Antwort die Aufgabe besser oder umfassender beantworten würde, ist nur unter den vorgegebenen Möglichkeiten zu wählen". Dies charakterisiert zutreffend die vom Prüfling geforderte Leistung, nämlich die Auswahl einer von fünf vorgegebenen Antworten. Sein Antwortspielraum ist damit in der Tat begrenzt, da ihm nicht die Befugnis eingeräumt ist, eine nicht vorgegebene Antwort zu geben. Der hier vorliegende Fall der Existenz einer weiteren zutreffenden Antwort außerhalb des vorgegebenen Beantwortungsrahmens ist deshalb nicht mit der Fallkonstellation vergleichbar, in der mehr als eine richtige Antwort dem Prüfling bei der Beantwortung zur Auswahl steht. Nur dort kann die vom Verwaltungsgericht angenommene "Irritation" bei der Auswahl der zutreffenden Antwort auftreten.
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Dies bedeutet allerdings nicht, dass das IMPP bei der Vorgabe der einzelnen Antwortmöglichkeiten willkürlich zutreffende Antworten ausblenden darf, in dem sie neben vier falschen Möglichkeiten eine von mehreren richtigen Antwortalternativen vorgibt. Denn wäre dies so, so läge ein Verstoß gegen § 14 Abs. 2 ÄAppO vor, weil nicht mehr auf die für den Arzt allgemein erforderlichen Kenntnisse abgestellt würde. Ein Ausblenden einer richtigen Antwort bei der Formulierung der Antwortalternativen liegt jedoch nicht vor, wenn die als richtig festgesetzte Antwort dem allgemein anerkannten medizinischen Standard und dem Wissensstand des Prüflings entspricht, neuere oder im Vordringen befindliche Erkenntnisse und Methoden aber nicht als Antwortmöglichkeit vorgeben werden und gerade auch wegen des Zwanges, nur eine einzig richtige Antwort vorgeben zu dürfen, gar nicht zur Auswahl gestellt werden dürfen. Wollte man anders entscheiden hieße dies, all die Fragen zu eliminieren, zu deren Beantwortung im medizinischen Schrifttum Unterschiedliches angeboten wird. Dies überspannte die Anforderungen an die konkrete Formulierung der Prüfungsaufgaben. Zwar beurteilt der Prüfer bei der Formulierung der Prüfungsaufgaben mit der Festlegung der Musterantwort und der Distraktoren (Falschantworten) unter Umständen komplizierte fachwissenschaftliche Fragen, was ihn dazu zwingt, alle denkbaren Interpretationen der Frage und alle möglichen Antworten vorauszusehen und durch Formulierungsvarianten zu erfassen (so BVerfG a.a.O.). Gleichwohl verbleibt ihm ein Spielraum zur Beurteilung der fachwissenschaftlichen Richtigkeit einer Entscheidung, die jedenfalls dann nicht in Zweifel gezogen werden kann, wenn sie dem fachwissenschaftlichen Kenntnisstand (noch) entspricht. Ist dies, wie oben ausgeführt, der Fall, so ist dem Prüfling der Einwand verwehrt, außerhalb des vorgegebenen Antwortrahmens bestehe eine weitere zutreffende Antwortmöglichkeit.
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