| |
|
| | Die zulässige Klage ist unbegründet. |
|
| | Die Kammer hat in der Besetzung mit einem ehrenamtlichen Richter aus den Kreisen der Vertragsärzte und Psychotherapeuten und einem ehrenamtlichen Richter aus den Kreisen der Krankenkassen verhandelt und entschieden, weil es sich um eine Angelegenheit des Vertragsarztrechts (§ 12 Abs. 3 Satz 1 SGG) handelt. |
|
| | Der Bescheid des Beklagten vom 19.02.2008 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten. |
|
| | Rechtsgrundlage für die streitige Maßnahme ist § 106 Abs. 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) i.d.F. vom 26.03.2007. Danach wird die Wirtschaftlichkeit der Versorgung u.a. durch arztbezogene Prüfungen ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen anhand von Richtgrößenvolumina (§ 106 Abs. 2 Nr. 1) und/oder auf der Grundlage von Stichproben (§ 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2) geprüft. Gemäß § 106 Abs. 2 Nr. 2 Satz 4 SGB V können die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich mit den Kassenärztlichen Vereinigungen über die in Satz 1 vorgesehenen Prüfungen hinaus Prüfungen ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen nach Durchschnittswerten oder andere arztbezogene Prüfungsarten vereinbaren. In der vorliegend maßgeblichen Prüfvereinbarung ist in § 6 Abs. 1 die Prüfung auf Wirtschaftlichkeit einzelner Behandlungsfälle bzw. Verordnungen einzelner Leistungen u.a. auf Antrag einer Krankenkasse vorgesehen. Derartige Einzelfallprüfungen sind insbesondere dann sachgerecht - und die Wahl dieser Prüfmethode rechtmäßig - wenn das individuelle Vorgehen eines Arztes in bestimmten einzelnen Behandlungsfällen hinsichtlich des Behandlungs- oder Verordnungsumfangs am Maßstab des Wirtschaftlichkeitsgebotes überprüft werden soll (vgl. BSG, Urteil vom 13.10.2010, B 6 KA 48/09 R, m.w.N.). Die gewählte Prüfmethode war damit vorliegend zulässig. |
|
| | Dass der bei der Beigeladenen zu 6. tätige Arzt Dr. S. zur Behandlung der bei dem Patienten T. D. auftretenden epileptischen Anfälle aufgrund des Lennox-Gastaut-Syndroms Dronabinol-Tropfen nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnen durfte, hat der Beklagte im angefochtenen Bescheid zutreffend ausgeführt, weshalb die Kammer insoweit gemäß § 136 Abs. 3 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) auf die Ausführungen im angefochtenen Bescheid Bezug nimmt und von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe absieht. Dies bestreitet auch die Klägerin nicht, denn sie vertritt gerade selbst die Auffassung, dass Dronabinol-Tropfen bei dem im streitgegenständlichen Behandlungsfall vorliegenden Krankheitsbild nicht verordnungsfähig waren. Letztlich hat auch die Beigeladene zu 6. insoweit nichts vorgetragen, was für die Verordnungsfähigkeit von Dronabinol-Tropfen zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung spricht, sondern vielmehr lediglich die besonderen Schwierigkeiten bei der Behandlung des vorliegenden Einzelfalls erläutert. Diese vermögen zwar eine Verordnungsfähigkeit des Arzneimittels nicht zu begründen, durften allerdings - wie geschehen - vom Beklagten bei der Entscheidung über die Art der zu beschließenden Maßnahme berücksichtigt werden. |
|
| | Insoweit ist zu beachten, dass die Prüfgremien bei ihrer Entscheidung einen Beurteilungsspielraum haben, so dass sich die gerichtliche Kontrolle darauf beschränkt, ob das Verwaltungsverfahren ordnungsgemäß durchgeführt worden ist, der Verwaltungsentscheidung ein richtiger und vollständig ermittelter Sachverhalt zugrunde liegt, die Verwaltung die durch die Auslegung des unbestimmten Rechtsbegriffs ermittelten Grenzen eingehalten und ihre Subsumtionserwägungen so verdeutlicht und begründet hat, dass im Rahmen des Möglichen die zu treffende Anwendung der Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist (vgl. Engelhardt in Hauck/Noftz Kommentar SGB V, § 106 Rdnr. 556 m.w.N.). Letztlich beschränkt sich somit die Überprüfung des Bescheides auf seine Vertretbarkeit (vgl. Engelhard, a.a.O., m.w.N.). |
|
| | Unter Beachtung dieser Gesichtspunkte ist der angefochtene Bescheid des Beklagten nicht zu beanstanden. Insoweit durfte der Beklagte darauf abstellen, dass nach der gesetzlichen Regelung des § 106 Abs. 5 Satz 2 SGB V bei der Entscheidung über die zu treffenden Maßnahmen bei Vorliegen eines Verstoßes gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot gezielte Beratungen weiteren Maßnahmen in der Regel vorgehen sollen. Dementsprechend sieht auch § 11 Abs. 4 der maßgebenden Prüfvereinbarung bei der Feststellung des Vorliegens von Unwirtschaftlichkeit vor, dass gezielte Beratungen weiteren Maßnahmen in der Regel vorangehen sollen. Eine Honorarkürzung bzw. ein Regress ist nach § 11 Abs. 5 der Prüfvereinbarung dann ohne vorausgehende Beratung möglich, wenn die zuständige Kammer des Prüfungsausschusses ein besonders hohes Maß an Unwirtschaftlichkeit festgestellt hat. Sowohl die gesetzliche Regelung als auch die einschlägige Prüfvereinbarung sehen daher als zulässige Maßnahme bei Vorliegen eines Verstoßes gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot - und dies sogar im Regelfall - eine Beratung vor. |
|
| | Zwar ist nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Behandlungs- und Verordnungsweise eine vorgängige Beratung gemäß § 106 Abs. 5 Satz 2 SGB V dann nicht erforderlich, wenn dem Arzt ein Mehraufwand im Ausmaß eines sogenannten offensichtlichen Missverhältnisses anzulasten ist (vgl. BSG, Urteil vom 03.02.2010, B 6 KA 37/08 R in SozR 4 - 2500 § 106 Nr. 26, m.w.N.) und eine vorgängige Beratung ist nach der genannten Rechtsprechung dann noch weniger geboten, wenn nicht die Unwirtschaftlichkeit durch einen zu hohen Aufwand, sondern einzelne Fälle gänzlich unzulässiger Verordnungen in Frage stehen (BSG, a.a.O.). Hieraus lässt sich jedoch nicht ableiten, dass dem Beklagten bei Vorliegen einer unzulässigen Verordnung - wie auch vorliegend - die Festsetzung einer Beratung anstelle eines Regresses gänzlich verwehrt wäre. Denn auch nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts ist eine Beratung in derartigen Fällen lediglich nicht notwendig bzw. nicht erforderlich, nicht hingegen gänzlich ausgeschlossen oder dem Beklagten untersagt. |
|
| | Dem Beklagten ist danach auch in einem Fall wie dem vorliegenden die Möglichkeit einzuräumen, aufgrund der besonderen Umstände des Einzelfalls, die der Beklagte vorliegend bejaht hat, ausnahmsweise eine Beratung anstelle eines Regresses festzusetzen. Die vom Beklagten insoweit angestellten Erwägungen hält die Kammer für schlüssig und nachvollziehbar. So hat der Beklagte in seine Erwägungen eingestellt, dass die Therapie mit Dronabinol nicht von der Beigeladenen zu 6. bzw. dem dort tätig gewordenen Arzt Dr. S. begonnen, sondern lediglich so fortgeführt wurde, wie der Patient bereits vom vorbehandelnden Arzt mit vergleichsweise gutem Erfolg eingestellt war. Insoweit hat der bei der Beigeladenen zu 6. mit der Behandlung des Patienten betraute Dr. S. bereits im Rahmen der Anhörung nachvollziehbar einerseits die frustranen Behandlungsversuche vor der Verordnung von Dronabinol-Tropfen durch den vorbehandelnden Kinderarzt beschrieben und auch nachvollziehbar dargelegt, dass es unter deren Gabe zu einer nennenswerten Reduktion der Anfallshäufigkeit kam, der Patient in einer wesentlich stabileren Grundstimmung gewesen sei und auch im EEG ein positiver Effekt habe beobachtet werden können. Im Hinblick auf die von Dr. S. beschriebenen positiven Effekte und die frustranen vorangegangenen Behandlungsversuche hält die Kammer die Erwägungen des Beklagten, die Weiterverordnung der Medikation des Vorbehandlers als besonderen Umstand zu Gunsten der Beigeladenen zu 6. zu würdigen, für nachvollziehbar. Dies gilt umso mehr vor dem Hintergrund, als eine Umstellung der Medikation zwar - wie sich im weiteren Verlauf, allerdings auch erst im Rahmen einer stationären Behandlung in der Kinderklinik M. zeigte - möglich war, allerdings - so die Ausführungen des Dr. S. - bei Absetzen der Medikation mit Dronabinol eine Verschlechterung des Anfallsleidens mit der Gefahr eines unter Umständen lebensbedrohlichen status epileptikus zu befürchten war. Diese gesamten Umstände des Einzelfalls durfte der Beklagte zum Anlass nehmen, die streitgegenständlichen Verordnungen als Ausnahmefall anzusehen. Insoweit hat der Beklagte auch fehlerfrei in seine Erwägungen einbezogen, dass die Beigeladene zu 6. zuvor noch nie auffällig geworden war. |
|
| | Soweit die Klägerin geltend macht, die Beigeladene zu 6. habe aufgrund bestehenden Kontaktes von Dr. S. mit dem Vorbehandler, Dr. K., von den gegen Dr. K. gerichteten Prüfanträgen der Klägerin wissen müssen, ist zu bemerken, dass allein die Kenntnis von Prüfanträgen der Klägerin keinen zwingenden Rückschluss auf die fehlende Verordnungsfähigkeit im vorliegenden Einzelfall geben musste, zumal zum damaligen Zeitpunkt gerade die Umstellungsfähigkeit auf eine andere Medikation nicht geklärt war. Den Prüfanträgen der Klägerin gegen Dr. K. wurde nach ihrem eigenen Bekunden erst durch Bescheid des Prüfungsausschusses Ärzte B., Kammer S., vom 27.03.2006 stattgegeben. Dass Dr. S. bzw. die Beigeladene zu 6. vor der letzten Verordnung von Dronabinol am 10.04.2006, die im vorliegenden Verfahren nicht einmal streitgegenständlich ist, von dieser Entscheidung überhaupt Kenntnis erlangt hätte, ist nicht ersichtlich. Positive Kenntnis, dass auch der Prüfungsausschuss im vorliegenden Fall von einer fehlenden Verordnungsfähigkeit von Dronabinol ausging, erlangte Dr. S. erst aufgrund seiner eigenen Anfrage mit Schreiben des Prüfungsausschusses vom 29.06.2006. Damit teilte dieser Dr. S. mit, dass eine Entscheidung in seinem Fall noch nicht getroffen worden sei, wies jedoch darauf hin, dass in anderen Fällen Dronabinol vom Prüfungsausschuss beanstandet worden sei und Dr. S. wurde gebeten, künftige Verordnungen von Dronabinol zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung zu überdenken oder evtl. ein schriftliches Einverständnis der zuständigen Krankenkasse einzuholen. Nach diesem Schreiben erfolgten auch nach dem Vortrag der Klägerin keine Verordnungen von Dronabinol mehr. |
|
| | Der Auffassung der Klägerin, dass eine Beratung ins Leere ginge, kann damit nicht gefolgt werden. Im Übrigen hätte die Klägerin, um die aus ihrer Sicht sachgerechte Therapie des Versicherten zu gewährleisten, bereits zu einem früheren Zeitpunkt, spätestens nämlich mit der Antragstellung auf Festsetzung eines Regresses im September 2005, die Möglichkeit gehabt, die Beigeladene zu 6. hinsichtlich bestehender Therapieoptionen zu beraten oder jedenfalls zu unterstützen. Hierfür sah die Klägerin offensichtlich keinen Anlass. |
|
| | Soweit die Klägerin außerdem geltend macht, die Beratung könne keinerlei Wirkungen entfalten, da die Wahrscheinlichkeit eines ähnlich gelagerten Falls (Behandlung eines Lennox-Gastaut-Syndroms mit Dronabinol) nicht gegeben sei, vermag dem die Kammer nicht zu folgen. Denn die Wirkung der Beratung muss sich nicht darin erschöpfen, dass zur Behandlung eines Lennox-Gastro-Syndroms die Verordnung von Dronabinol-Tropfen nicht zu Lasten der GKV zulässig ist. Vielmehr kann die Beigeladene zu 6. aus einer solchen Beratung Parallelen für die Behandlung künftiger Fälle jedenfalls dergestalt zu ziehen, dass auch die Weiterbehandlung eines problematischen Einzelfalls mit der Medikation des Vorgängers, die zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung in dieser Form nicht verordnungsfähig ist, nicht ohne Rücksprache mit der zuständigen Krankenkasse erfolgen kann. |
|
| | Insgesamt ist damit die Entscheidung des Beklagten jedenfalls als vertretbar anzusehen, so dass diese im Ergebnis nicht zu beanstanden ist. |
|
|
|
Open Legal Data