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| | Die Berufung ist zulässig. |
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| | Nach § 144 Abs 1 Satz 1 Nr 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) bedarf die Berufung der Zulassung, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes bei einer Klage, die eine Geldleistung betrifft, 750 EUR nicht übersteigt. Der Kläger hat zwar keinen bezifferten Antrag gestellt. Die M. S.-Klinik hat jedoch die Beklagte am 09.09.2010 an die Begleichung einer noch offen stehenden Rechnung über 1.937,24 EUR für die Behandlung des Klägers in der Zeit vom 07.06. bis zum 26.06.2010 erinnert. Daraus ist zu entnehmen, dass auch der Kläger einen Betrag in dieser Größenordnung von der Beklagten fordert. Die Berufung ist form- und fristgerecht eingelegt worden und daher auch im Übrigen zulässig (§ 151 Abs 1 SGG). |
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| | Die Berufung ist jedoch unbegründet. |
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| | Das SG hat die Klage mit zutreffender Begründung abgewiesen. Der Kläger hat keinen Anspruch gegen die Beklagte auf Erstattung der in der M. S.-Klinik in der Zeit vom 07.06. bis zum 26.06.2010 durchgeführten Rehabilitationsmaßnahme. Rechtsgrundlage für den vom Kläger geltend gemachten Anspruch ist § 15 Abs 1 Satz 4 SGB IX. Danach haben Leistungsberechtigte einen Anspruch auf Erstattung der Kosten einer selbstbeschafften medizinischen Rehabilitation, wenn der Rehabilitationsträger eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen kann (Fall 1) oder er eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat (Fall 2). Diese Vorschrift findet - sei es unmittelbar oder im Wege der Analogie - auch im Recht der gesetzlichen Rentenversicherung Anwendung (BSG 20.10.2009, B 5 R 5/07 R, SozR 4-3250 § 14 Nr 8 = NJW 2010, 2236; 21.08.2008, B 13 R 33/07 R, BSGE 101, 207). Ein Anspruch auf Kostenerstattung ist demnach nur gegeben, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt sind: Bestehen eines Naturalleistungsanspruchs des Versicherten und dessen rechtswidrige Nichterfüllung, Ablehnung der Naturalleistung durch den Versicherungsträger, Selbstbeschaffung der entsprechenden Leistung durch den Versicherten, Ursachenzusammenhang zwischen Leistungsablehnung und Selbstbeschaffung, Notwendigkeit der selbst beschafften Leistung und (rechtlich wirksame) Kostenbelastung durch die Selbstbeschaffung (BSG 16.12.2008, B 1 KR 2/08 R, SozR 4-2500 § 13 Nr 20). Diese zum Recht der gesetzlichen Krankenversicherung ergangene Rechtsprechung ist ohne Weiteres auch auf den Bereich der Rentenversicherung übertragbar, da der Kostenerstattungsanspruch nach § 15 Abs 1 Satz 4 SGB IX der Regelung in § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V entspricht. |
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| | Die Voraussetzungen für einen Kostenerstattungsanspruch sind nicht erfüllt. Dem Anspruch steht - wie das SG zutreffend entschieden hat - entgegen, dass sich der Kläger die Leistung in der M. S.-Klinik bereits vor der Entscheidung der Beklagten beschafft hat (BSG 21.08.2008, B 13 R 33/07 R, BSGE 101, 207). Die Rehabilitationsmaßnahme begann am 07.06.2010 und damit mindestens einen Tag vor Erlass des Bescheides der Beklagten vom 08.06.2010. Die stationäre Leistung zur Rehabilitation ist als einheitlicher Vorgang zu betrachten, der nicht in einzelne Zeitabschnitte aufgeteilt werden kann. Für die Beurteilung, ob und zu welchem Zeitpunkt sich der Kläger die Behandlung selbst verschafft hat, ist daher auf den Beginn der Maßnahme abzustellen. Ein auf die Verweigerung der Sachleistung gestützter Erstattungsanspruch scheidet nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts aus, wenn sich der Versicherte die Leistung besorgt hat, ohne die Krankenkasse oder den Rentenversicherungsträger einzuschalten und ihre Entscheidung abzuwarten. Zwischen dem die Haftung des Versicherungsträgers begründenden Umstand (rechtswidrige Ablehnung) und dem Nachteil des Versicherten (Kostenlast) muss ein Ursachenzusammenhang bestehen. Daran fehlt es, wenn der Versicherungsträger vor Inanspruchnahme der Behandlung mit dem Leistungsbegehren gar nicht befasst wurde, obwohl dies möglich gewesen wäre. Eine vorherige Entscheidung des Versicherungsträgers wäre selbst dann nicht entbehrlich, wenn die Ablehnung des Leistungsbegehrens - etwa auf Grund von Erfahrungen aus anderen Fällen - von vornherein feststünde (BSG 14.12.2006, B 1 KR 8/06 R, BSGE 98, 26). |
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| | Die vom Kläger begehrte Rehabilitationsmaßnahme war auch nicht unaufschiebbar. Dies ist der Fall, wenn eine Leistungserbringung im Zeitpunkt ihrer tatsächlichen Durchführung so dringlich ist, dass aus medizinischer Sicht keine Möglichkeit eines nennenswerten zeitlichen Aufschubs bis zur Entscheidung des Versicherungsträgers mehr besteht (BSG 14.12.2006, B 1 KR 8/06 R, BSGE 98, 26). Diese Voraussetzung ist hier offenkundig nicht erfüllt. Die Rehabilitation diente nicht der Akutbehandlung, sondern - wie allgemein bei bei Anschlussheilbehandlungen - der Sicherung und Festigung des Behandlungserfolgs (vgl § 107 Abs SGB V). Nach § 13 Abs 2 SGB VI darf der Rentenversicherungsträger Leistungen zur medizinischen Rehabilitation weder in der Phase einer akuten Behandlungsbedürftigkeit einer Krankheit noch anstelle einer sonst erforderlichen Krankenbehandlung erbringen. |
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| | Der Hinweis des Klägers auf einen Herstellungsanspruch führt zu keiner anderen Beurteilung. Die in § 13 Abs 3 SGB V und § 15 Abs 1 SGB IX geregelten Ansprüche auf Kostenerstattung stellen sich als abschließende gesetzliche Regelung der auf dem Herstellungsgedanken beruhenden Kostenerstattungsansprüche im Kranken- und Rentenversicherungsrecht dar; für einen sozialrechtlichen Herstellungsanspruch ist daneben kein Raum ( vgl BSG 02.11.2007, B 1 KR 14/07 R, BSGE 99, 180). |
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| | Ferner setzt ein Kostenerstattungsanspruch voraus, dass dem Versicherten überhaupt Kosten entstanden sind. Der Träger der M. S.-Klinik muss deshalb einen wirksamen Vergütungsanspruch gegen den Kläger besitzen (BSG 18.07.2006, B 1 KR 9/05 R, juris). Dies ist weder dargetan noch ersichtlich. Dagegen spricht, dass die Klinik die Kosten der Rehabilitationsmaßnahme bei der Beklagten eingefordert hat. Ein Vergütungsanspruch der Klinik würde aber voraussetzen, dass diese ihre Behandlung gegenüber dem Versicherten als Sachleistung erbracht hat. Ebenso wie die Regelung in § 13 Abs 3 SGB V regelt auch § 15 Abs 1 Satz 4 SGB IX nur Sachverhalte, in denen ein Versicherter gegenüber einem Leistungserbringer eine eigene schuldrechtliche Verpflichtung eingegangen ist und diese durch seine Zahlung erfüllt hat, um sich eine Sachleistung zu beschaffen, für die er den Versicherungsträger als an sich leistungspflichtig ansieht. Fehlt es hingegen an einer solchen schuldrechtlichen Zahlungsverpflichtung des Versicherten gegenüber dem Leistungserbringer und zahlt er auf eine ihm zu Unrecht zugesandte Rechnung des Leistungserbringers irrtümlich dennoch den Rechnungsbetrag, scheidet eine Kostenerstattung durch die Krankenkasse bzw den Rentenversicherungsträger aus. Es handelt sich dann vielmehr um eine rechtsgrundlos erfolgte Zahlung, für die der Versicherte im Verhältnis zum Leistungserbringer als Zahlungsempfänger einen Ausgleich nach bereicherungsrechtlichen Vorschriften (§§ 812 ff BGB) suchen muss (BSG 01.12.2011, B 3 KR 17/11 B, juris). |
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| | Darüber hinaus besteht ein Kostenerstattungsanspruch nach § 15 Abs 1 Satz 4 SGB IX nur, wenn der Kläger einen Anspruch auf Durchführung einer stationären Leistung zur medizinischen Rehabilitation gerade in der M. S..-Klinik gehabt hätte. Auch dies ist nicht der Fall. Nach § 13 Abs 1 Satz 1 Sechstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB VI) bestimmt der Träger der Rentenversicherung im Einzelfall die Rehabilitationseinrichtung nach pflichtgemäßem Ermessen. Ein Anspruch des Klägers auf Durchführung der Maßnahme in der von ihm gewählten Klinik wäre nur gegeben gewesen, wenn dies die einzige Entscheidung der Beklagten gewesen wäre, die diese ermessensfehlerfrei hätte treffen können (Fall der Ermessensreduzierung auf Null). Eine solche Konstellation lag hier nicht vor. Dabei kann als wahr unterstellt werden, dass die vom Kläger gewählte Klinik die allgemeine Geeignetheit zur qualitativen Durchführung von medizinischen Rehabilitationsmaßnahmen besitzt und im konkreten Fall individuell zur Durchführung der medizinischen Rehabilitation geeignet war. Darauf sowie auf die vom Kläger vorgetragenen weiteren Gesichtspunkte kommt es hier nicht an. Nach § 15 Abs 2 Satz 1 SGB VI werden die stationären Leistungen zur medizinischen Rehabilitation in Einrichtungen erbracht, die vom Träger der Rentenversicherung selbst betrieben werden oder mit denen ein Vertrag nach § 21 SGB IX besteht. Dazu gehört die M. S.-Klinik nicht, wie sich aus dem insoweit übereinstimmenden Vortrag der Beteiligten ergibt. Ein Wahlrecht des Versicherten besteht aber von vornherein grundsätzlich nur zwischen Einrichtungen, mit denen der Rentenversicherungsträger einen Vertrag abgeschlossen hat (BayLSG 22.07.2010, L 14 R 382/09, juris; LSG Rheinland-Pfalz 12.01.2004, L 2 RJ 160/03, NZS 2004, 653). Die Regelung in § 20 Abs 2a SGB IX findet auf medizinische Rehabilitationsleistungen durch den Rentenversicherungsträger keine Anwendung, da § 15 SGB VI anders als § 40 Abs 2 SGB V nicht auf zertifizierte Einrichtungen nach § 20 Abs 2a SGB IX verweist. |
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| | Schließlich kommt auch eine Erstattung der Kosten, die ohnehin in einer der von der Beklagten vorgeschlagenen Einrichtungen entstanden wären, nicht in Betracht (LSG NRW 19.01.2012, L 5 KR 542/11, juris). Auch dies folgt aus dem Umstand, dass die Voraussetzungen einen Kostenerstattungsanspruches in § 15 Abs 1 SGB IV den genannten Vorschriften abschließend geregelt sind. |
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| | Ob die Beklagte zu einem früheren Zeitpunkt Leistungen zur medizinischen Rehabilitation in der M. S.-Klinik übernommen hat, ist - auch unter dem Gesichtspunkt des Art 3 GG - unerheblich. Eine Ermessenreduzierung auf Null mit der Folge, dass die Beklagte verpflichtet gewesen wäre, die Durchführung der Rehabilitation in der M. S.-Klinik zu bewilligen würde voraussetzen, dass es zur Ausübung des Ermessens bei der Auswahl der Rehabilitationseinrichtung ermessenslenkende Verwaltungsvorschriften der Beklagten gab oder gibt, die von dieser im maßgeblichen Zeitpunkt, dh hier im Juni 2010, so gehandhabt wurden, dass eine Belegung der M. S.-Klinik einer ständigen Praxis der Beklagten entsprochen hat. Nur unter diesen Voraussetzungen käme eine sog Selbstbindung der Beklagten zur Vermeidung einer Ungleichbehandlung in Betracht (siehe hierzu BVerwG 17.01.1996, 11 C 5/95, NJW 1996, 1766; 11.11.2008, 7 B 38/08, juris; vgl auch BSG 06.05.2008, B 7/7a AL 16/07 R, SozR 4-4300 § 217 Nr 2 = Breith 2009, 381). In eine einzelne rechtswidrige Verwaltungsentscheidung kann ein Betroffener indessen wegen der vorrangigen Bindung der Verwaltung an Gesetz und Recht (Rechtsstaatsprinzip des Art 20 Abs 3 GG) kein schutzwürdiges Vertrauen mit Wirkung für die Zukunft in dem Sinne gründen, dass bei gleicher Sachlage wiederum in gleicher Weise entschieden werden müsste. Einen Anspruch auf Gleichbehandlung im Unrecht kennt die Rechtsordnung nicht (BSG 21.05.2003, B 6 KA 32/02 R, SozR 4-2500 § 106 Nr 1). |
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| | Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor. |
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