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| | Die Berufung des Klägers hat Erfolg. |
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| | Rechtsgrundlage der begehrten Kostenerstattung ist vorliegend § 13 Abs 3 Satz 1 Alt 2 SGB IX. Da eine unaufschiebbare Leistung nicht vorgelegen hat, wie das SG zutreffend ausgeführt hat, kommt eine Kostenerstattung nur in Betracht, wenn dem Kläger Kosten wegen einer zu Unrecht erfolgten Ablehnung entstanden sind. Dies ist hier der Fall. |
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| | Zuständiger Träger ist die Beklagte. Bei einer Hörgeräteversorgung handelt es sich um eine Rehabilitationsleistung im Sinne von § 14 Neuntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB IX, vgl BSG 24.01.2013, B 3 KR 5/12 R, BSGE 113, 40, SozR 4-3250 § 14 Nr 19). Die Beklagte ist der für den Kläger im Außenverhältnis (zur Terminologie vgl BSG 26.06.2007, B 1 KR 36/06 R, BSGE 98, 277, SozR 4-2500 § 40 Nr 4, Rn 12) allein zuständige Rehabilitationsträger. Dies folgt unabhängig von der materiell-rechtlichen Zuständigkeit aus § 14 SGB IX. Nach § 14 Abs 1 Satz 1 SGB IX stellt der Rehabilitationsträger, sofern Leistungen zur Teilhabe beantragt werden, innerhalb von zwei Wochen nach Eingang des Antrags bei ihm fest, ob er nach dem für ihn geltenden Leistungsgesetz für die Leistung zuständig ist. Stellt er bei der Prüfung fest, dass er für die Leistung nicht zuständig ist, leitet er den Antrag unverzüglich dem nach seiner Auffassung zuständigen Rehabilitationsträger zu (§ 14 Abs 1 Satz 2 SGB IX). Wird der Antrag – wie im vorliegenden Fall - nicht weitergeleitet, stellt der Rehabilitationsträger den Rehabilitationsbedarf unverzüglich fest (§ 14 Abs 2 Satz 1 SGB IX). Nach § 14 Abs 2 Satz 1 SGB IX verliert der materiell-rechtlich (eigentlich) zuständige Rehabilitationsträger (§ 6 SGB IX) im Außenverhältnis zum Versicherten oder Leistungsempfänger seine Zuständigkeit für eine Teilhabeleistung, sobald der zuerst angegangene Rehabilitationsträger eine nach § 14 Abs 1 SGB IX fristgerechte Zuständigkeitsklärung versäumt hat und demzufolge die Zuständigkeit nach allen in Betracht kommenden rehabilitationsrechtlichen Rechtsgrundlagen auf ihn übergegangen ist (BSG 24.01.2013, B 3 KR 5/12 R, BSGE 113, 40, SozR 4-3250 § 14 Nr 19 mwN). Sinn dieser Regelung ist es, zwischen den betroffenen behinderten Menschen und Rehabilitationsträgern schnell und dauerhaft die Zuständigkeit zu klären und so Nachteilen des gegliederten Systems entgegenzuwirken (BSG 24.01.2013 aaO). Diese Zuständigkeit ist ausschließlicher Natur (BSG 24.01.2013 aaO). |
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| | Ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs 3 Satz 1 Alt 2 SGB IX setzt einen entsprechenden Primärleistungsanspruch voraus. Der Erstattungsanspruch reicht, wie in der Rechtsprechung des BSG geklärt ist, nicht weiter als ein entsprechender - primärer - Sachleistungsanspruch; er setzt daher voraus, dass die selbst beschaffte Leistung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (ständige Rechtsprechung, vgl BSG 17.12.2009, B 3 KR 20/08 R, BSGE 105, 170, SozR 4-2500 § 36 Nr 2). Der Anspruch ist demgemäß gegeben, wenn die Krankenkasse die Erfüllung eines Naturalleistungsanspruchs rechtswidrig abgelehnt und der Versicherte sich die Leistung selbst beschafft hat, wenn weiterhin ein Ursachenzusammenhang zwischen Leistungsablehnung und Selbstbeschaffung besteht, die selbst beschaffte Leistung notwendig ist und die Selbstbeschaffung eine rechtlich wirksame Kostenbelastung des Versicherten ausgelöst hat (BSG 17.12.2009, aaO). So liegt es hier, weil die Beklagte ihre Leistungspflicht zu Unrecht auf den Festbetrag begrenzt und die vollständige Erfüllung des gegebenen Leistungsanspruchs rechtswidrig abgelehnt hat, der Kläger sich die geschuldete Leistung selbst beschafft und hierbei die Grenzen des Notwendigen gewahrt hat und es auch an dem erforderlichen Ursachenzusammenhang zwischen Leistungsablehnung und Kostenbelastung nicht fehlt. |
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| | Voraussetzung für eine Kostenerstattung nach rechtswidriger Ablehnung der Leistung durch den Reha-Träger ist der notwendige Kausalzusammenhang zwischen der ablehnenden Entscheidung der Verwaltung und der Selbstbeschaffung, der vorliegend gegeben ist. An einem solchen Zusammenhang fehlt es dann, wenn der Reha-Träger vor der Selbstbeschaffung mit dem Leistungsbegehren überhaupt nicht befasst wurde oder der Antragsteller die Entscheidung des Reha-Trägers in einem angemessenen Zeitraum nicht abgewartet hat, obwohl dies ihm möglich und zumutbar gewesen wäre. Die Beklagte wurde am 08.04.2011 und damit ausreichend vor der Beschaffung mit der Versorgungsanzeige des Akustikers in Kenntnis gesetzt. Dies reicht aus. |
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| | Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung werden auf Antrag erbracht, soweit sich aus den Vorschriften für die einzelnen Versicherungszweige nichts Abweichendes ergibt (§ 19 Satz 1 Viertes Buch Sozialgesetzbuch [SGB IV]). Der Anspruch eines Versicherten auf Krankenbehandlung umfasst u.a. die Versorgung mit Hilfsmitteln (§ 27 Abs 1 Satz 2 Nr 3 SGB V), und zwar nach Maßgabe des § 33 SGB V. Dieser Anspruch ist von der Krankenkasse grundsätzlich in Form einer Sachleistung (§ 2 Abs 2 Satz 1 SGB V) zu erbringen, wobei sie ihre Leistungspflicht gemäß § 12 Abs 2 SGB V mit dem Festbetrag erfüllt, wenn für die Leistung ein Festbetrag festgesetzt ist (BSG 06.09.2007, B 3 KR 20/06 R, SozR 4-2500 § 33 Nr 17). Über die Erbringung der Sach- und Dienstleistungen schließen die Krankenkassen nach den Vorschriften des Vierten Kapitels des SGB V Verträge mit den Leistungserbringern (§ 2 Abs 2 Satz 3 SGB V). Im vorliegenden Fall maßgeblich ist der zwischen der BIHA und damaligen dem VdAK/AEV für die Zeit ab 01.01.2004 geschlossene Vertrag nach §§ 126, 127 SGB V zur Komplettversorgung mit Hörsystemen. Danach erfolgt die Abgabe von Hörhilfen auf der Grundlage einer ärztlichen Verordnung oder einer Bewilligung der Ersatzkassen (§ 4 Nr 1 Satz 1 des Vertrags). Unter der Überschrift „Verfahren bei vorheriger ärztlicher Verordnung“ ist ua Folgendes vereinbart worden: „Nach Vorlage der Verordnung durch den Versicherten erstattet der Leistungserbringer eine Versorgungsanzeige (Anl 3) gegenüber der leistungspflichtigen Ersatzkasse. Der Leistungserbringer erhält nach Prüfung der leistungsrechtlichen Voraussetzungen ein Bewilligungsschreiben der Ersatzkasse. Die Versorgung kann abgerechnet werden, wenn die zur Versorgung geeigneten Hörhilfen nach der Anpassung an den Versicherten ausgeliefert sind und der HNO-Arzt eine ausreichende Hörverbesserung und die Zweckmäßigkeit der Hörhilfe bestätigt hat“ (§ 4 Nr 1 Satz 2 des Vertrags). Vorliegend ist der Beklagten die Versorgungsanzeige des Akustikers am 08.04.2011 (= Antrag iS des § 14 SGB IX, vgl BSG 24.01.2013, B 3 KR 5/12 R, BSGE 113, 40, SozR 4-3250 § 14 Nr 19) zugegangen, so dass der erforderliche Kausalzusammenhang besteht. |
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| | Rechtsgrundlage des Primärleistungsanspruchs ist § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V. Hiernach haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens oder nach § 34 Abs 4 SGB V aus der Versorgung der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen sind. Demgemäß besteht nach § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V ein Anspruch auf Hörhilfen, die kein Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens und nicht nach § 34 Abs 4 SGB V aus der Versorgung der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen sind und weder der Krankenbehandlung noch der Vorbeugung einer Behinderung dienen, soweit sie im Rahmen des Notwendigen und Wirtschaftlichen (§ 12 Abs 1 SGB V) für den von der Krankenkasse geschuldeten Behinderungsausgleich erforderlich sind (BSG 17.12.2009, B 3 KR 20/08 R aaO und 24.01.2013, B 3 KR 5/12 R aaO). |
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| | Bei dem in § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V als 3. Variante genannten Zweck des Behinderungsausgleichs steht im Vordergrund, die ausgefallenen oder beeinträchtigten Körperfunktionen selbst auszugleichen (sog unmittelbarerer Behinderungsausgleich). Daneben können Hilfsmittel den Zweck haben, die direkten und indirekten Folgen der Behinderung auszugleichen (sog mittelbarer Behinderungsausgleich, vgl etwa BSG 29.04.2010, B 3 KR 5/09 R, SozR 4-2500 § 33 Nr 30 mwN). Im Bereich des unmittelbaren Behinderungsausgleichs ist die Hilfsmittelversorgung grundsätzlich von dem Ziel eines vollständigen funktionellen Ausgleichs geleitet. Im Vordergrund steht dabei der unmittelbare Ausgleich der ausgefallenen oder beeinträchtigten Körperfunktion. Davon ist auszugehen, wenn das Hilfsmittel die Ausübung der beeinträchtigten Körperfunktion - hier das Hören - selbst ermöglicht, ersetzt oder erleichtert. Die Versorgung mit Hörgeräten dient dem unmittelbaren Behinderungsausgleich (BSG 17.12.2009, B 3 KR 20/08 R aaO). Für diesen unmittelbaren Behinderungsausgleich gilt das Gebot eines möglichst weitgehenden Ausgleichs des Funktionsdefizits, und zwar unter Berücksichtigung des aktuellen Stands des medizinischen und technischen Fortschritts (§ 2 Abs 1 Satz 3 SGB V). Dies dient in aller Regel ohne gesonderte weitere Prüfung der Befriedigung eines Grundbedürfnisses des täglichen Lebens im Sinne von § 31 Abs 1 Nr 3 SGB IX, weil die Erhaltung bzw Wiederherstellung einer Körperfunktion als solche schon ein Grundbedürfnis in diesem Sinne ist. Deshalb kann auch die Versorgung mit einem fortschrittlichen, technisch weiter entwickelten Hilfsmittel nicht mit der Begründung abgelehnt werden, der bisher erreichte Versorgungsstandard sei ausreichend, solange ein Ausgleich der Behinderung nicht vollständig im Sinne des Gleichziehens mit einem gesunden Menschen erreicht ist. Das Maß der notwendigen Versorgung würde deshalb verkannt, wenn die Krankenkassen ihren Versicherten Hörgeräte ungeachtet hörgerätetechnischer Verbesserungen nur „zur Verständigung beim Einzelgespräch unter direkter Ansprache“ zur Verfügung stellen müssten (vgl LSG Baden-Württemberg 15.11.2013, L 4 KR 85/12, juris). Teil des von den Krankenkassen nach § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V geschuldeten - möglichst vollständigen - Behinderungsausgleichs ist es vielmehr, hörbehinderten Menschen im Rahmen des Möglichen auch das Hören und Verstehen in größeren Räumen und bei störenden Umgebungsgeräuschen zu eröffnen und ihnen die dazu nach dem Stand der Hörgerätetechnik (§ 2 Abs 1 Satz 3 SGB V) jeweils erforderlichen Geräte zur Verfügung zu stellen. Dies schließt je nach Notwendigkeit auch die Versorgung mit digitalen Hörgeräten ein (BSG 17.12.2009, B 3 KR 20/08 R aaO und 24.01.2013, B 3 KR 5/12 R aaO). |
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| | Begrenzt ist der so umrissene Anspruch auf eine Hilfsmittelversorgung nach § 33 SGB V durch das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs 1 SGB V. Die Leistungen müssen danach „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein“ und dürfen „das Maß des Notwendigen nicht überschreiten“; Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. Demzufolge verpflichtet auch § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V nicht dazu, den Versicherten jede gewünschte, von ihnen für optimal gehaltene Versorgung zur Verfügung zu stellen. Ausgeschlossen sind danach Ansprüche auf teure Hilfsmittel, wenn eine kostengünstigere Versorgung für den angestrebten Nachteilsausgleich funktionell ebenfalls geeignet ist; Mehrkosten sind andernfalls selbst zu tragen (§ 33 Abs 1 Satz 5 SGB V). Eingeschlossen in den Versorgungsauftrag der gesetzlichen Krankenversicherung ist eine kostenaufwändige Versorgung dagegen dann, wenn durch sie eine Verbesserung bedingt ist, die einen wesentlichen Gebrauchsvorteil gegenüber einer kostengünstigeren Alternative bietet. Keine Leistungspflicht besteht dagegen für solche Innovationen, die nicht die Funktionalität betreffen, sondern in erster Linie die Bequemlichkeit und den Komfort bei der Nutzung des Hilfsmittels. Dasselbe gilt für lediglich ästhetische Vorteile. Desgleichen kann eine Leistungsbegrenzung zu erwägen sein, wenn die funktionalen Vorteile eines Hilfsmittels ausschließlich in bestimmten Lebensbereichen zum Tragen kommen. Weitere Grenzen der Leistungspflicht können schließlich berührt sein, wenn einer nur geringfügigen Verbesserung des Gebrauchsnutzens ein als unverhältnismäßig einzuschätzender Mehraufwand gegenübersteht (BSG 17.12.2009, B 3 KR 20/08 R aaO und 24.01.2013, B 3 KR 5/12 R aaO). |
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| | Nach diesen Grundsätzen zur Versorgung Versicherter mit Hilfsmitteln zum Ausgleich von Behinderungen steht dem Klägerin der Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V zu. |
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| | Der Kläger ist auf die Versorgung mit Hörgeräten angewiesen. Bei ihm besteht eine mittelgradige Schallempfindungsschwerhörigkeit beidseits mit zunehmendem Diskriminationsverlust bzgl der Sprache. Dies ergibt sich aus dem Bericht des Dr. D. gegenüber dem SG. Dr. D. hat auch darauf hingewiesen, dass wegen der Blindheit eine Verbesserung des räumlichen Hörens zur Orientierung notwendig ist. Auch der MDK hat im Gutachten vom 27.10.2011 ausgeführt, dass angesichts der Blindheit des Klägers ein Ausgleich der eingeschränkten Hörfähigkeit von besonderer Bedeutung ist. |
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| | Der Senat vermag nicht festzustellen, dass die vom Kläger selbst beschafften Hörgeräte des Typs Phonak Audeo ZIP IX die Grenzen des Wirtschaftlichkeitsgebots überschreiten. Es ist zwar fraglich, ob nur diese Hörgeräte einen möglichst weitgehenden Ausgleich des Funktionsdefizits - hier des Hörens - im Sinne des Gleichziehens mit einem gesunden Menschen gewährleisten und ob es nicht kostengünstigere Alternativen gegeben hätte. Es ist jedoch nicht nachgewiesen, dass der Akustiker mit dem Kläger zwei eigenanteilsfreie Hörgeräte getestet und den Kläger ausreichend über die Versorgungsmöglichkeiten informiert und aufgeklärt hat. |
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| | Zur Überzeugung des Senats ist erwiesen, dass der Zeuge S. in seiner schriftlichen Angabe vor dem SG falsche Angaben gemacht hat. Der Zeuge hat behauptet, der Kläger habe von vornherein die Versorgung mit Festbetragsgeräten abgelehnt. Diese Behauptung ist unwahr und frei erfunden. Der Zeuge S. ist selbst bei der Anpassung nicht zugegen gewesen. Die bei der Anpassung anwesend gewesene Zeugin G. hat diese Angabe im Erörterungstermin vor dem Senat gerade nicht bestätigt. Sie hat außerdem im Zuge ihrer Vernehmung erklärt, sie wisse nicht mehr, ob dem Kläger überhaupt Festbetragsgeräte anprobiert worden seien. Dies erhellt allerdings den Hintergrund der falschen Angabe des Zeugen S.: Es wurden offenbar nicht in ordnungsgemäßer Weise Festbetragshörgeräte anprobiert und der Zeuge S. versucht, dies dem Kläger anzulasten. Der Kläger hat zwar erklärt, es seien Festbetragsgeräte anprobiert worden, konnte aber keine Einzelheiten nennen, was ihm angesichts seiner Blindheit nicht zum Vorwurf gereichen kann. Die vom Kläger geschilderte „Anpassung“, wonach ihm lediglich ein Gerät angelegt und er dann nach draußen gegangen sei und an der Straße Richtungshören ausprobiert habe, lässt keine ausreichende Anpassung erkennen. Es wäre Sache des Leistungserbringers gewesen, die Anpassungsvorgänge sachgerecht zu dokumentieren, was aber nicht geschehen ist. Die Zeugin G. hat weiter mitgeteilt, sie sei vom Zeugen S. „instruiert worden“ und ihr drohe der Verlust des Arbeitsplatzes. Sie hat glaubhaft ausgeführt, dass der Zeuge S. seine Angaben aus im Geschäft angefertigten Computereintragungen entnommen habe und hat diese Ausdrucke vorgelegt (Bl 29 ff Senatsakte). Dort gibt es keinerlei Stütze für die Behauptung des Zeugen S., der Kläger habe die Versorgung mit Festbetragsgeräten abgelehnt. Vielmehr hat der Zeuge S. selbst unter dem 06.12.2013 dort eingetragen, er habe eine Anfrage vom Sozialgericht Stuttgart bekommen und es seien kaum Notizen vorhanden, „keine Angaben zur Erprobung von Festbetragsgeräten und sonst auch nicht viel“. Der Zeuge S. hat weiter notiert, dass er gemeinsam mit einem Herrn H. von der Bundesinnung der Hörgeräteakustiker (BIHK) ein Antwortschreiben an das SG entwerfen werde, wie er es bereits mehrfach getan habe („Der hat mir ja erst vor wenigen Wochen 3 Anfragen beantwortet.“) Weiter hat der Zeuge S. unter dem 03.07.2015 - kurz vor dem Erörterungstermin beim Senat - festgehalten, dass er die Zeugin G. dahingehend instruiert habe, dass sie im Gerichtstermin erklären müsse, dass der Kläger keine Festbetragsgeräte habe erproben wollen. Dass die Zeugin G. dieser Anstiftung zur Falschaussage nicht nachgekommen ist, hat der Senat mit Respekt zur Kenntnis genommen. |
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| | Dass eine vergleichende Anpassung mit Festbetragshörgeräten nicht erfolgt bzw nicht nachgewiesen ist, geht nicht zu Lasten des Klägers (vgl zu einem ähnlichen Sachverhalt LSG Baden-Württemberg 15.11.2013, L 4 KR 85/12, juris Rd Nr 32 ff). |
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| | Die Festbetragsregelung entbindet die Krankenkassen nicht von ihrer Pflicht, im Rahmen der Sachleistungsverantwortung (§ 2 Abs 1 Satz 1 SGB V) für die ausreichende Versorgung der Versicherten Sorge zu tragen. Es hat folglich der Beklagten oblegen, sicherzustellen, dass der Hörgeräte-Akustiker dem Kläger zwei eigenanteilsfreie Hörgeräte anbietet, anlegt und in einer den individuellen Bedürfnissen des behinderten Menschen entsprechenden Weise ausprobiert. Das dies nicht geschehen ist, geht nicht zu Lasten des Klägers, sondern wird der Beklagten zugerechnet (eingehend hierzu LSG Baden-Württemberg 15.11.2013, L 4 KR 85/12, juris Rn 33; LSG Niedersachsen-Bremen 04.11.2013, L 2 R 438/13 ER, juris Rn 52 ff). Aus der dargelegten Verpflichtung der KK können gesteigerte Obhuts- und Informationspflichten erwachsen, wenn vor allem bei anpassungsbedürftigen Hilfsmitteln der notwendige Überblick über die Marktlage, die auch durch ein hohes Maß an Intransparenz gekennzeichnet ist, und geeignete Angebote auch bei zumutbarer Anstrengung für Versicherte schwierig zu erlangen ist (LSG Baden-Württemberg 15.11.2013, L 4 KR 85/12). Für den blinden Kläger war der Überblick über die Angebotslage schwieriger zu erhalten, als einem „nur“ hörgeschädigten Versicherten; hinzu kommt das intransparente Agieren des Hörgeräteakustikers S., bei dem nach den dargelegten Umständen nicht ausgeschlossen werden kann, dass er aus Eigeninteresse eine Versorgung mit höherpreisigen Geräten anstrebt. Dass vorliegend ein Beratungsdefizit bestand, da der blinde Kläger bei der Auswahl der Hörgeräte besonderer Unterstützung bedurfte, hat die Beklagte nunmehr auch erkannt und durch die Einführung besonderer Begleitpersonen bei einem bestehenden Unterstützungsbedarf entsprechend reagiert. Im Jahr 2011 hat dieses Defizit aber noch bestanden, was gleichfalls nicht zu Lasten des Versicherten gehen kann. |
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| | Die Revision war nicht zuzulassen, weil die Voraussetzungen des § 160 Abs 2 SGG nicht erfüllt sind. |
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