Urteil vom Landessozialgericht Baden-Württemberg - L 5 KA 4152/18

Tenor

Auf die Berufung des Klägers wird das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 18.02.2015 abgeändert. Die Honorarbescheide vom 15.07.2011, 16.01.2012 und 16.04.2012 für die Quartale 1/2011, 3/2011 und 4/2011 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 29.05.2013 werden hinsichtlich der Quotierung der Leistungen aus dem Kap. 21 EBM aufgehoben und die Beklagte verurteilt, über die Vergütung der Leistungen aus dem Kap. 21 EBM unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden.

Im Übrigen wird die Berufung zurückgewiesen.

Die Kosten des Verfahrens in erster und zweiter Instanz tragen die Beteiligten jeweils zur Hälfte.

Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird endgültig auf 5.041,30 EUR festgesetzt.

Tatbestand

Der Kläger wendet sich gegen die Abstaffelung seines Honorars für nicht antrags- und genehmigungspflichtige Leistungen des Kap. 21 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) innerhalb der zeitbezogenen Kapazitätsgrenzen in den Quartalen 1/2011, 3/2011 und 4/2011.

Der Kläger nimmt mit einer Doppelzulassung als F, F1 und F2 in F an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Seit dem 01.01.2009 behandelt ihn die Beklagte mit seinem Einverständnis honorartechnisch als F3. In den streitgegenständlichen Quartalen war dem Kläger jeweils durch bestandskräftigen Bescheid die für die Fachgruppe der F3 aus den durchschnittlichen Zuwendungszeiten des Vorjahresquartals ermittelte zeitbezogene Kapazitätsgrenze für antrags- und genehmigungsbedürftige Leistungen des Kapitels 35.2 des EBM und sonstige Leistungen zugewiesen. In den Bescheiden heißt es, dass die Kapazitätsgrenze mit antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen des Kap. 35.2 EBM und/oder mit Zuwendungszeit für sonstige Leistungen vollständig ausgeschöpft werden könne. Darüber hinaus gehende Leistungen würden bis zur 1,5-fachen Kapazitätsgrenze nur gering und darüber hinaus gar nicht vergütet. Im kleingedruckten Hinweis heißt es, auch bei Einhaltung der Kapazitätsgrenze könne es zu einer Quotierung kommen, wenn die zur Honorarverteilung zur Verfügung stehende Geldmenge nicht ausreiche.

Mit Honorarbescheiden vom 15.07.2011, 17.10.2011, 16.01.2012 und 16.04.2012 bewilligte die Beklagte dem Kläger das vertragsärztliche Honorar für die Quartale 1/2011 bis 4/2011. Bei der Berechnung des Honorars wandte sie u.a. § 7 Nr. 2 des Honorarverteilungsvertrages (HVV) an, wonach für Ärzte aus § 87b Abs. 2 Satz 6 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) mit Kapazitätsgrenze (Psychologische Psychotherapeuten, Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, F3 und Psychotherapie sowie andere ausschließlich psychotherapeutisch tätige Vertragsärzte) aus dem Vergütungsanteil gemäß Anhang I zu Anl. 4 des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 26.03.2010 (Trennungsbeschluss) in der jeweils gültigen Fassung unter Berücksichtigung der zu erwartenden Zahlungen im Rahmen des Fremdkassenzahlungsausgleichs sowie dem entsprechenden arztgruppenspezifischen Verteilungsvolumen gemäß § 5 Abs. 3 HVV ein gemeinsames Vergütungsvolumen gebildet wurde. Aus diesem wurden die antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen des Kapitels 35.2 EBM zu 100% vergütet. Das verbleibende Volumen wurde durch die nach Mengenbegrenzung (Kapazitätsgrenze) anerkannte Leistungsanforderungen dividiert und ergab die Auszahlungsquote für nicht genehmigungspflichtige Leistungen. Die Mindestauszahlungsquote betrug 75%. Unter Anwendung dieser HVV-Bestimmungen errechnete die Beklagte für den Kläger für die nicht antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen folgende Auszahlungsquoten und entsprechende Honorarminderungen:

Quartal

1/2011

2/2011

3/2011

4/2011

Quote

91,82 %

100 %

87,92 %

93,51%

Honorarminderung

1.472,88 EUR

2.363,30 EUR

1.205,12 EUR

Hiergegen legte der Kläger mit Schreiben vom 01.08.2011, 10.11.2011, 07.02.2012 und 08.05.2012 jeweils Widerspruch ein.

Mit Widerspruchsbescheid vom 29.05.2013 wies die Beklagte die Widersprüche zurück. Die Vergütung der nicht genehmigungspflichtigen Leistungen sei nicht zu beanstanden. Die Quotierung habe ihre Grundlage im HVV. Die Regelungen berücksichtigten die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) zur angemessenen Vergütung der psychotherapeutischen Leistungen. Die Bestimmungen des HVV müssten für eine substantielle Vergütung der probatorischen Sitzungen sorgen. Die Mindestauszahlungsquote der nicht antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen betrage 75 %. Auf diesem Wege könne der Rechtsprechung des BSG dahingehend entsprochen werden, dass die probatorischen Sitzungen mindestens mit einem Punktwert in Höhe von 2,56 Cent vergütet würden. Die Quoten hätten in den streitgegenständlichen Quartalen deutlich über dieser Mindestauszahlungsquote gelegen. Die Honorierung sei deshalb angemessen.

Am 11.06.2013 hat der Kläger zum Sozialgericht Stuttgart (SG) Klage erhoben und zum einen beantragt, die Honorierung der genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen gemäß den Vorgaben des BSG anzupassen. Insoweit hat das SG die Klage abgetrennt und unter dem Aktenzeichen S 11 KA 1040/15 fortgeführt und mit Beschluss vom 18.02.2015 zum Ruhen gebracht. Zum anderen hat er beantragt, die Quotierung sämtlicher Leistungen mit Ausnahme der bewilligungspflichtigen Psychotherapie nach Gebührenordnungsposition (GOP) 35200 und 35201 EBM für die Quartale 1/2011, 3/2011 und 4/2011 zurückzunehmen. Die Quotierung sei rechtswidrig. Mit der Einführung der zeitbezogenen Kapazitätsgrenze am 01.01.2009 sei eine Austauschbarkeit von genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Gesprächsleistungen mit allen anderen abrechnungsberechtigten Leistungen ermöglicht und – zur besseren Versorgung der Patienten – auch gewünscht worden. Abschläge auf die nicht genehmigungspflichtigen Leistungen erfassten systematisch auch die im Austausch mit genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Gesprächsleistungen erbrachten sonstigen fachärztlichen Leistungen und stellten somit eine Beschneidung des rechtlich verbrieften Anspruches auf ein Mindesthonorar dar. Denn die zeitbezogene Kapazitätsgrenze sei so berechnet, dass das vom BSG geforderte Mindesteinkommen (bei voll ausgelasteter Praxis) gerade erreicht werden könne. Erfolge eine zusätzliche Quotierung trotz Einhaltung der zeitbezogenen Kapazitätsgrenze, sei dieses Mindesteinkommen nicht erreichbar. Mit den in den Quartalen 1/2011 bis 4/2011 rückwirkend festgesetzten Quotierungen werde auch eine „Toleranzgrenze“ deutlich überschritten. Nach dem Beschluss des Bewertungsausschusses vom 26.03.2010 (218. Sitzung) sei die Summe der Leistungen bis zu der zeitbezogenen Kapazitätsgrenze je Arzt mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung zu vergüten. Abweichende Regelungen im HVV seien unzulässig. Die Quotierung verletze den Gleichheitsgrundsatz gegenüber anderen Fachgruppen. Dort existierten Quotierungen für wenige einzelne „freie“ Leistungen, die nur Sonderleistungen beträfen und im aktuellen Praxisverlauf entsprechend angepasst werden könnten. Dies sei in einer Praxis mit Schwerpunkt bei der Behandlung psychiatrischer Erkrankungen nicht möglich, ohne entsprechende Patienten aus der notwendigen, meist langfristigen Behandlung „zu entfernen“, was selbstverständlich nicht verantwortbar wäre. Im Vertrauen auf die freie Austauschbarkeit von Leistungen innerhalb der zeitbezogenen Kapazität habe er in den vorangegangenen vier Jahren eine Umstrukturierung seiner Praxis vorgenommenen. Er behandele jetzt überwiegend Patienten, für die eine „tiefenpsychologisch-fundierte“ Psychotherapie nicht geeignet oder nicht gewünscht sei.

Die Beklagte ist der Klage entgegengetreten. Zur Begründung hat sie vorgetragen, im Quartal 2/2011 habe keine Quotierung stattgefunden. In den übrigen Quartalen habe sich die Beklagte bei der Quotierung an die Vorgaben des Bewertungsausschusses gehalten. Der Bewertungsausschuss habe in seiner 218. Sitzung mit Beschluss vom 26.03.2010 zum Quartal 3/2010 für sämtliche Arztgruppen, so auch für die Fachgruppe des Klägers, arztgruppenspezifische Verteilungsvolumen (Honorartöpfe) vorgegeben, aus welchen sämtliche Leistungen der Fachgruppe honoriert werden sollten. Dementsprechend stünden auch für die Fachgruppe des Klägers nur begrenzte Finanzmittel zur Verfügung. Dabei bestehe nach Teil F Abschnitt I Nr. 4.1 des Beschlusses gleichzeitig der Grundsatz, dass die Summe der Leistungen mit einer abgerechneten ärztlichen bzw. therapeutischen Zuwendungszeit gemessen nach den Prüfzeiten des Anhangs 3 zum EBM bis zu der gemäß Nr. 4.2 ermittelten zeitbezogenen Kapazitätsgrenze je Arzt mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung zu vergüten seien. Der Bewertungsausschuss habe insoweit den ursprünglichen Widerspruch zwischen der Verpflichtung zur Vergütung mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung einerseits und des nur begrenzt zur Verfügung stehenden Verteilungsvolumens andererseits erkannt und diesem durch Einführung der Nr. 4.3 zum 01.07.2010 Rechnung getragen. In Teil F Abschnitt I Nr. 4.3 des Beschlusses des Bewertungsausschusses sei geregelt, dass für die Umsetzung der Vergütung der antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen sowie der nicht antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen bis zur zeitbezogenen Kapazitätsgrenze mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung ein Vergütungsvolumen aus der Summe der Vergütungsvolumen gemäß Abschnitt I Nr. 2.4 erster Absatz sowie dem für die in Nr. 4.1 genannten Arztgruppen ermittelten arztgruppenspezifischen Verteilungsvolumen gemäß Abschnitt I Nr. 3.1.3 zu bilden sei. Damit solle zunächst die weitestgehende Umsetzung des in Nr. 4.1 enthaltenen Grundsatzes gewährleistet werden. Darüber hinaus sei in Nr. 4.3 Satz 2 geregelt, dass sich über das Verfahren der Über- und Unterschreitung des Vergütungsvolumens nach Satz 1 die Partner der Gesamtverträge unter Beachtung des Grundsatzes gemäß I zweiter Absatz, der gesetzlichen Vorgaben des § 87b Abs. 2 Satz 6 SGB V und der Rechtsprechung des BSG einigten. Der Bewertungsausschuss habe damit innerhalb des ihm zustehenden Gestaltungsspielraumes den Gesamtvertragspartnern auf Landesebene die Möglichkeit eröffnet, entsprechende Regelungen zu treffen. Aufgrund dieser Ermächtigung hätten die Gesamtvertragspartner in § 7 Nr. 2 HVV regeln dürfen, dass bei Überschreitung des zur Verfügung stehenden Honorarkontingents die nicht genehmigungspflichtigen Leistungen quotiert vergütet würden. Dies müsse umso mehr gelten, als der Grundsatz unter Abschnitt I, zweiter Absatz zu beachten gewesen sei, wonach die mit dem Beschluss des Bewertungsausschusses vom 26.03.2010 erfolgende Anpassung des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 22.09.2009 keine Nachschusspflicht der Krankenkassen begründet habe. Hintergrund für die Quotierung von Leistungen sei also, dass die zur Verfügung stehende Geldmenge für die Leistungen der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung insgesamt begrenzt sei und die Krankenkassen diese mit befreiender Wirkung leisteten, sie also keine Nachfinanzierungspflicht treffe. Rechtsgrundlage für die Quotierung sei § 7 Nr. 2 HVV. Danach werde für die Fachgruppe des Klägers aus dem Vergütungsanteil gemäß Anhang I zu Anl. 4 des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 26.03.2010 (Trennungsbeschluss) in der jeweils gültigen Fassung unter Berücksichtigung der zu erwartenden Zahlungen im Rahmen des Fremdkassenzahlungsausgleichs sowie dem entsprechenden arztgruppenspezifischen Verteilungsvolumen gemäß § 5 Abs. 4 HVV ein gemeinsames Vergütungsvolumen gebildet. Aus diesem würden die antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen des Kapitels 35.2 EBM zu 100% vergütet. Das verbleibende Volumen werde durch die nach Mengenbegrenzung (Kapazitätsgrenze) anerkannte Leistungsanforderungen dividiert und ergebe die Auszahlungsquote für nicht genehmigungspflichtige Leistungen. Der Kläger habe sich aufgrund seiner Doppelzulassung honorartechnisch für die Zuordnung zur Fachgruppe der +‘ und Psychotherapie entschieden. Aufgrund dessen sei ihm gemäß § 18 Abs. 1 HVV in den streitgegenständlichen Quartalen eine zeitbezogene Kapazitätsgrenze zugewiesen worden. Innerhalb dieser würden auch die psychiatrischen Leistungen des Klägers vergütet. Hätte sich der Kläger hingegen für die Fachgruppe der Psychiater entschieden, so wäre ihm ein Regelleistungsvolumen (RLV) zugewiesen worden. Seine Leistungen wären dann im RLV bzw. als freie Leistungen vergütet worden. Dabei unterlägen jedoch auch die freien Leistungen, mithin auch die psychiatrischen Leistungen, einer entsprechenden Quotierung. Von dieser Systematik wolle der Kläger nun aufgrund seiner Doppelzulassung abweichen. Hierfür gebe es jedoch keine gesetzliche Grundlage. Eine Vergütung vertragsärztlicher Leistungen außerhalb der Regelungen des SGB V und der darauf basierenden Honorarverteilungsregelungen sei rechtlich unzulässig. Etwas anderes ergebe sich auch nicht aus der Rechtsprechung des BSG. Dort fänden sich keine Ausführungen über die Angemessenheit der Vergütung vertragsärztlicher Leistungen im Rahmen der Honorarverteilung.

Mit Urteil vom 18.02.2015 hat das SG die Klage abgewiesen und zur Begründung ausgeführt, die angegriffenen Bescheide seien rechtmäßig und verletzten den Kläger nicht in seinen Rechten. Die Beklagte habe die einschlägigen Bestimmungen des vom 01.01.2011 bis zum 31.12.2011 gültigen HVV zutreffend angewandt. Diese seien ihrerseits mit höherrangigem Recht vereinbar. § 7 Nr. 2 HVV finde seine Grundlage im Beschluss des Bewertungsausschusses vom 26.03.2010 (218. Sitzung). Nach Teil F I 4.1 dieses Beschlusses sei zwar die Summe der Leistungen mit einer abgerechneten ärztlichen bzw. therapeutischen Zuwendungszeit gemessen nach den Prüfzeiten der Leistungen des Anhangs 3 zum EBM in der gültigen Fassung bis zu der gemäß 4.2 ermittelten zeitbezogenen Kapazitätsgrenze je Arzt mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung zu vergüten. Allerdings habe der Bewertungsausschuss in seiner 228. Sitzung am 01.07.2010 den Beschluss vom 26.03.2010 mit Wirkung zum 01.10.2010 um Nr. 4.3 ergänzt. Mit dieser Regelung habe der Bewertungsausschuss dem Umstand Rechnung getragen, dass für die in Nr. 4.1 vorgesehene Vergütung mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung nur ein begrenztes Verteilungsvolumen zur Verfügung stehe. Sie sei insofern mehrdeutig, als der Bewertungsausschuss den Wortlaut der Nr. 4.1 nicht geändert habe. Daraus ließe sich schließen, Nr. 4.3 ermächtige die Partner der Gesamtverträge lediglich dazu, sich im Falle einer Über- oder Unterschreitung des Vergütungsvolumens über Wege der Finanzierung bzw. der Verwendung überschüssiger Mittel zu verständigen, also etwa Umschichtungen zwischen verschiedenen Honorartöpfen vorzunehmen oder Überschreitungen des Vergütungsvolumens den Rückstellungen zu entnehmen, wie dies tatsächlich in § 7 Nr. 2 HVV für den Fall vorgesehen sei, dass die Mindestauszahlungsquote unterschritten werde. Dafür könne auch der Wortlaut der Nr. 4.3 sprechen, der lediglich dazu ermächtige, sich über ein „Verfahren“ zu einigen, und mit den Worten „Finanzierung der Leistungen innerhalb der zeitbezogenen Kapazitätsgrenze“ überschrieben sei. Dieser Auslegung könne die Kammer jedoch nicht nähertreten. Nr. 4.3 enthalte für den Fall der Über- und Unterschreitung des Vergütungsvolumens eine Spezialvorschrift zu - so das SG - Nr. 4.3 und sei dementsprechend geeignet, die dortige Regelung nach den Grundsätzen der Spezialität zu verdrängen. Zudem nehme Nr. 4.3 Bezug auf I., zweiter Absatz des Beschlusses vom 26.3.2010. Dort sei insbesondere geregelt, dass eine Nachschusspflicht der Krankenkassen nicht bestehe. Damit sei explizit klargestellt, dass eine auf Nr. 4.3 gestützte Regelung der Gesamtvertragspartner dem Umstand Rechnung tragen müsse, dass die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung begrenzt sei. Im Sinne einer Ausnahme zu Nr. 4.1 ermögliche Nr. 4.3 somit auch die Quotierung innerhalb der zeitbezogenen Kapazitätsgrenze. § 7 Nr. 2 HVV entspreche den Vorgaben im Beschluss des Bewertungsausschusses vom 26.03.2010 auch darin, dass er eine Quotierung lediglich für nicht genehmigungspflichtige Leistungen vorsehe. Nr. 4.3 des genannten Beschlusses verpflichte die Gesamtvertragspartner ausdrücklich dazu, die Vorgaben des § 87b Abs. 2 Satz 6 SGB V a.F. und der Rechtsprechung des BSG zu beachten. Diese definierten speziell hinsichtlich der antragspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen Mindestanforderungen an die Höhe des vertragsärztlichen Honorars, da bei zeitgebundenen und genehmigungspflichtigen Leistungen Punktwertabsenkungen nicht durch Fallzahlsteigerungen ausgeglichen werden könnten. § 7 Nr. 2 HVV und die zugrundeliegenden Beschlüsse des Bewertungsausschusses seien mit § 87b Abs. 2 Satz 6 und 7 SGB V a.F. vereinbar. Danach seien die antragspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen der Psychotherapeuten, der Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, der Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie, der Fachärzte für Nervenheilkunde, der Fachärzte für Psychosomatik und Psychotherapie sowie der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte außerhalb der RLV zu vergüten. Hierauf beruhe die Einführung zeitbezogener Kapazitätsgrenzen durch den Erweiterten Bewertungsausschuss (Beschluss vom 27./28.08.2008 - 7. Sitzung -, Teil F Nr. 4). Weitere vertragsärztliche Leistungen könnten außerhalb der RLV vergütet werden, wenn sie besonders gefördert werden sollten oder soweit dies medizinisch oder auf Grund von Besonderheiten bei Veranlassung und Ausführung der Leistungserbringung erforderlich sei. § 87b Abs. 2 SGB V enthalte keine näheren Vorgaben für die Mengensteuerung der außerhalb der RLV vergüteten Leistungen. Er stelle diese Leistungen auch nicht von einer Mengensteuerung frei. Dies habe das BSG für die sogenannten „freien Leistungen“ bereits ausdrücklich entschieden (unter Verweis auf BSG, Urteil vom 17.07.2013 - B 6 KA 45/12 R -, in juris). Eine feste, begrenzte Gesamtvergütung schließe die Vergütung aller vertragsärztlicher Leistungen mit einem garantierten Punktwert aus. Mengenbegrenzungen oder Quotierungen seien unvermeidlich, und jeder Garantiepreis für bestimmte, mengenmäßig nicht begrenzte Leistungen führe bei entsprechender Mengenentwicklung zwangsläufig zu einer Absenkung der Vergütung anderer Leistungen. Diese Beurteilung liege der Rechtsprechung des BSG zu den festen Punktwerten im Sinne von § 85 Abs. 4 Satz 7 SGB V a.F. zugrunde, wonach die Festlegung von „absolut“ festen Punktwerten von vornherein ausgeschlossen sei, weil bei gedeckelter Gesamtvergütung die Vorgabe fester Punktwerte nur dadurch ermöglicht werde, dass entweder die RLV bzw. Grenzwerte so (niedrig) bemessen würden, dass die gezahlten Gesamtvergütungen ausreichten, um alle erfassten Leistungen mit dem vorgesehenen Punktwert zu vergüten, oder dass dies zu Lasten der „freien Leistungen“ gehe. Daher sei auch ein gewisses Floaten der Punktwerte nicht zu vermeiden; das System der RLV bei begrenzter Gesamtvergütung setze vielmehr eine Quotierung voraus. Der Umstand, dass die Höhe der von den Krankenkassen zu zahlenden Gesamtvergütungen gesondert zu vereinbaren sei, habe – in Verbindung mit dem Grundsatz, dass eine nachträgliche Erhöhung der Gesamtvergütungen nur in Ausnahmefällen in Betracht komme – zur Folge, dass dann, wenn die tatsächlich abgerechnete Leistungsmenge die als Behandlungsbedarf vereinbarte Leistungsmenge übersteige, eine „Vergütungslücke“ entstehe. Dieser Umstand bedinge, dass die von den Vertragsärzten erbrachten Leistungen nicht in jedem Fall mit „garantierten Preisen“ zu vergüten seien, sondern sich – namentlich bei abweichender Mengenentwicklung – zwangläufig Vergütungsabsenkungen ergäben. Dies sei letztlich unvermeidbar, weil angesichts insgesamt begrenzter Mittel eine „Auffüllung“ der fehlenden Vergütungsanteile nur zu Lasten der übrigen Arztgruppen oder der freien Leistungen erfolgen könne (unter Verweis auf BSG, Urteil vom 11.12.2013 - B 6 KA 6/13 R -, in juris). Diese Überlegungen würden auch für das System der zeitbezogenen Kapazitätsgrenzen gelten, für das ebenfalls nur begrenzte Finanzmittel zur Verfügung stünden. Dabei seien die antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen, da sie zeitgebunden und von den Krankenkassen vorab zu genehmigen seien, von vornherein mengenbegrenzt und bedürften daher keiner weiteren Leistungsmengensteuerung. Es sei darum nicht zu beanstanden, dass nur die nicht genehmigungsbedürftigen Leistungen auf die zur Verfügung stehende Geldmenge quotiert würden. Auch im Übrigen bestehe kein Rechtsgrundsatz, der es verbieten würde, die nicht genehmigungsbedürftigen Leistungen innerhalb der zeitbezogenen Kapazitätsgrenze einer Quotierung zu unterwerfen. Den Vertragsärzten sei kein Honorar in einer bestimmten, von der Rechtsprechung zu überprüfenden Höhe garantiert. Dies gelte für das Gesamthonorar einer fachärztlichen Praxis und erst recht für einzelne fachärztliche Leistungen. Aus der besonderen Praxisstruktur des Klägers folge nichts anderes. Der Kläger habe nachvollziehbar dargelegt, dass er in deutlich größerem Umfang nicht genehmigungspflichtige Leistungen erbringe als der Durchschnitt seiner Fachgruppe und ihn die Quotierung entsprechend härter treffe. Jeder zugelassene Facharzt habe jedoch alle wesentlichen Leistungen des Fachgebiets anzubieten und zu erbringen. Er habe keinen Anspruch auf Berücksichtigung selbst gewählter Behandlungsausrichtung, individueller Praxisstrukturen und individueller Kostenstrukturen. Spezialisiere sich ein Arzt innerhalb seines Gebietes oder Teilgebietes auf wenige ausgewählte Leistungen mit der Folge, dass ein wirtschaftlicher Ausgleich zwischen einer größeren Zahl von Leistungen nicht mehr möglich sei, so müsse er das Risiko der mangelnden Rentabilität der von ihm betriebenen Spezialpraxis tragen. Schließlich könne der Kläger aus seiner Doppelzulassung nichts zu seinen Gunsten ableiten. Der Kläger berufe sich insbesondere auf die Aussage des BSG in dem Urteil vom 11.05.2011 (- B 6 KA 2/10 R -, in juris), die dem Vertragsarzt im Zulassungsrecht eingeräumten Möglichkeiten dürften durch das Abrechnungs- und Vergütungsrecht nicht unterlaufen werden. In der genannten Entscheidung führe das BSG aus, dass es einem Arzt mit Doppelzulassung gestattet sein müsse, in allen Fachgebieten, für die er die Zulassung erlangt habe, seine vertragsärztliche Tätigkeit auszuüben, und dass jedem einzelnen der Tätigkeitsfelder eigenständige Bedeutung zukomme. Einem Arzt, der in mehreren Fachgebieten die Zulassung erlangt habe, müsse es möglich sein, bei seiner Abrechnung die Leistungstatbestände jedes einzelnen dieser Fachgebiete in Ansatz zu bringen; er müsse darum in seinen Behandlungsfällen den Ordinationskomplex des jeweiligen Fachgebiets abrechnen können. Die Aussage, das BSG verlange im Falle einer Doppelzulassung eine angemessene Vergütung für beide Zulassungsbereiche, lasse sich dem – entgegen der Auffassung des Klägers – nicht entnehmen. Seine Doppelzulassung gebe dem Kläger die Möglichkeit, entweder in der Fachgruppe für psychosomatische Medizin und Psychotherapie mit zeitbezogener Kapazitätsgrenze oder aber in der Fachgruppe der Psychiater mit RLV abzurechnen. Jeder Vertragsarzt unterliege den Mengensteuerungen seiner Fachgruppe. Warum der Kläger meine, sich diesen Gegebenheiten aufgrund einer Doppelzulassung entziehen zu können, erschließe sich der Kammer nicht. Letztlich begehre der Kläger eine Sonderstellung, die ihn sowohl gegenüber der einen wie auch der anderen Fachgruppe in nicht zu rechtfertigender Weise bevorzugen würde.

Gegen das ihm am 19.03.2015 zugestellte Urteil hat der Kläger am 23.03.2015 Berufung beim Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg eingelegt (L 5 KA 1064/15). Im Verlauf reduzierte er sein Begehren auf die Beanstandung der Quotierung von Leistungen des Kap. 21 EBM (Reduzierung um 317,74 EUR). Zur Begründung seiner Berufung wiederholt er im Wesentlichen seinen bisherigen Vortrag. Ergänzend führt er aus, als er auf Anraten der Beklagten im Jahr 2008 die Zuordnung zum Fachgebiet „Psychosomatische Medizin“ beantragt habe, sei ihm zwar bewusst gewesen, dass er fortan der zeitbezogenen Kapazitätsgrenze und nicht mehr dem RLV unterliegen werde. Er sei von der Beklagten aber nicht darauf hingewiesen worden, dass er neben der Kapazitätsgrenze, die sein maximales Einkommen auf den Durchschnitt des Fachgruppen-Mix beschränke, noch einer zweiten Budgetierung ausgesetzt sein würde. Durch einen abrupten Anstieg der Quotierung von durchschnittlich 6,7 % im Jahr 2011 auf 25 % im Quartal 1/2012 sei sein Vertrauen zusätzlich verletzt. Aufgrund seiner Doppelzulassung habe er seit 2009 seine Praxis umstrukturiert und rechne den Hauptteil seiner Leistungen als psychiatrische Leistungen ab. Das BSG verlange im Fall einer Doppelzulassung, dass jedem der Tätigkeitsfelder eine eigenständige Bedeutung zukomme. Er müsse also in jedem der Zulassungsbereiche angemessene Verdienstmöglichkeiten haben, jedenfalls bezogen auf die Kernleistungen. Dies ergebe sich aus Art. 12 in Verbindung mit Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz (GG). Eine angemessene Vergütung sei jedoch dann nicht gegeben, wenn wie in seinem Fall für den Praxisschwerpunkt Psychiatrie eine pauschale Honorarkürzung über alle Leistungen erfolge. Eine wirtschaftliche Erbringung sei bei einer Gewinnminderung von 20-40 % nicht mehr möglich. Die gerichtliche Feststellung der Unzulässigkeit der Quotierung für psychiatrische Leistungen hätte nicht den Zusammenbruch des Honorarsystems zu Folge, weil er faktisch der einzige Arzt mit nennenswerter Abrechnung von psychiatrischen Leistungen innerhalb der Abrechnungsgruppe „Psychosomatische Medizin“ sei. Zudem sehe § 7 Nr. 2 HVV vor, dass fehlende Beträge aus Rückstellungen zu entnehmen seien. Die Argumentation der Beklagten und auch des SG, dass auch bei einer Vergütung im RLV die „freien“ Leistungen einer Quotierung unterlägen und zu diesen „freien Leistungen“ auch die psychiatrischen Leistungen zählten, sei irreführend. Denn die psychiatrischen Leistungen gehörten in den streitgegenständlichen Quartalen nicht zu den „freien Leistungen“ wie z.B. die Akupunktur. Soweit in der Vergangenheit psychiatrische Gesprächsleistungen aus dem RLV herausgenommen worden seien, habe als notwendige „Mengenbegrenzung“ ausnahmsweise eine Quotierung implementiert werden dürfen. Definitionsgemäß handele es sich bei psychiatrischen Gesprächsleistungen aber nicht um „freie Leistungen“. Die Behauptung der Beklagten, auch in anderen Fachgruppen unterlägen Kernleistungen der Quotierung, werde zurückgewiesen. Auf die Liste der „freien Leistungen“ im Anhang des HVV für 2011 werde verwiesen. Einer grundsätzlichen Mengensteuerung wolle er sich nicht widersetzen. Seine Sonderstellung ergebe sich allein aus fachlich notwendigen und verschiedenartigen Behandlungsangeboten im Rahmen seiner Doppelzulassung und dem unbestrittenen Hauptversorgungsauftrag im Fachgebiet der Psychiatrie. Der HVV regele seine besondere Zulassungssituation nicht. Nur bei der Zuordnung von RLV werde auf eine Tätigkeit unter mehreren Gebietsbezeichnungen eingegangen. Vergütungsregelungen aus der Doppelzulassung als Psychiater seien von § 7 HVV nicht erfasst.

Der Kläger beantragt (sachdienlich ausgelegt),

das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 18.02.2015 aufzuheben und die Honorarbescheide vom 15.07.2011, 16.01.2012 und 16.04.2012 für die Quartale 1/2011, 3/2011 und 4/2011 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 29.05.2013 hinsichtlich der Quotierung der Leistungen aus dem Kap. 21 EBM aufzuheben und weiteres Honorar in Höhe von insgesamt 4.723,56 EUR auszuzahlen,

hilfsweise die Beklagte zu verurteilen, über die Honoraransprüche des Klägers für die Quartale 1/2011, 3/2011 und 4/2011 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden,

weiter hilfsweise, die Revision zuzulassen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil und ihre Bescheide für zutreffend. Zur Begründung wiederholt sie ihren bisherigen Vortrag. Ergänzend führt sie aus, sie habe sich an die Vorgaben des Bewertungsausschusses gehalten. Die Regelung in § 7 Nr. 2 HVV, wonach das nach Abzug der zu 100 % zu vergütenden antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen des Kap. 35.2 EBM verbleibende Volumen durch die nach Mengenbegrenzung (Kapazitätsgrenze) anerkannte Leistungsanforderung dividiert werde und die Mindestauszahlungsquote 75 % betrage, sei nicht nur auf psychotherapeutische Leistungen anwendbar, sondern auf alle nicht antrags- und genehmigungspflichtige Leistungen, also auch nicht antrags- und genehmigungspflichtige psychiatrische Leistungen sowie für die arztgruppenübergreifenden allgemeinen GOP. Dies lasse sich nicht bestreiten. Die Beklagte trage trotz der Quotierungsregelung der Rechtsprechung des BSG zur angemessenen Vergütung der psychotherapeutischen Leistungen Rechnung. Durch die Mindestauszahlungsquote gewährleiste die Beklagte, dass die probatorischen Sitzungen mindestens mit einem Punktwert von 2,56 Cent vergütet würden. Die Rechtsprechung des BSG zum Mindesthonorar beziehe sich nur auf die Vergütung zeitgebundener und genehmigungsbedürftiger psychotherapeutischer Leistungen und ausschließlich psychotherapeutisch tätige Ärzte. Der Kläger könne deshalb kein Mindesthonorar auch hinsichtlich der übrigen Leistungen beanspruchen. Er sei bereits nicht ausschließlich psychotherapeutisch tätig. Auch ihm würden die antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen in vollem Umfang vergütet. Darüber hinaus habe er keinen Anspruch auf ein Mindesthonorar. Der Gleichheitsgrundsatz des Art. 3 Abs. 1 GG sei nicht verletzt. Fachgruppen, die einem RLV unterlägen, könnten nicht vergleichend herangezogen werden, weil es sich nicht um vergleichbare Sachverhalte handele. Eine Mengenbegrenzung durch RLV sei einfach zu realisieren, weil die RLV-Fallwerte aus diesem Finanzvolumen berechnet würden. Die Mengenbegrenzung für ausschließlich psychotherapeutisch Tätige orientiere sich nicht am Honorar, sondern an der maximalen Zuwendungszeit einer voll ausgelasteten psychotherapeutischen Praxis. Da nach dem Beschluss des Bewertungsausschusses nur begrenzte Finanzmittel zur Verfügung stünden, müsse die Honorarforderung quotiert werden. Das vom Kläger angeführte Urteil des BSG (B 6 KA 2/10 R) betreffe die Möglichkeit eines Vertragsarztes mit Doppelzulassung, Leistungen aus beiden Fachgebieten zum Ansatz zu bringen. Hieran sei der Kläger nicht gehindert. Ausführungen zur Honorarverteilung fänden sich hingegen in diesem Urteil des BSG nicht. Der Kläger habe sich aufgrund seiner Doppelzulassung honorartechnisch für die Zuordnung zur Fachgruppe der F3 und Psychotherapie entschieden. Er habe deshalb auch die honorartechnischen Konsequenzen zu tragen. Hätte er sich für die Fachgruppe der Psychiater entschieden, wäre ihm ein RLV zugewiesen worden. Seine Leistungen wären dann im RLV bzw. als freie Leistungen vergütet worden, wobei auch freie Leistungen einer entsprechenden Quotierung unterlägen. Die Rechtmäßigkeit der Quotierung der psychiatrischen Leistungen, die in den Quartalen 3/2009 bis 2/2010 als freie Leistungen vergütet worden seien, habe das BSG bestätigt (B 6 KA 23/17 B). Soweit der Kläger der Auffassung sei, Quotierungen beträfen nicht die Kernleistungen, sei dies unzutreffend. Auch das BSG habe bereits entschieden, dass die Annahme des Arztes, sein RLV müsse so hoch sein, dass die wesentlichen Leistungen seines Fachgebiets rechnerisch in jedem Behandlungsfall mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung zu vergüten seien, der Idealkonzeption des Gesetzes entsprechen möge, dies jedoch nicht durchweg realisierbar sei, wenn wie gesetzlich vorgegeben die tatsächlich gezahlten Gesamtvergütungen Grundlage der Berechnung der RLV seien (B 6 KA 6/13 R). Nichts anderes könne hinsichtlich der im Rahmen von Kapazitätsgrenzen zu vergütenden Leistungen gelten. Nicht nachvollziehbar seien die Ausführungen des Klägers zum Vertrauensschutz. Sollte die Beklagte keine Aussage zur Quotierung getroffen habe, könne auch kein Vertrauensschutz entstanden sein. Im Übrigen seien die Regelungen des HVV für jeden Vertragsarzt frei zugänglich und nachlesbar. Soweit der Kläger auf das Quartal 1/2012 abstelle, komme es darauf nicht an, weil dieses nicht streitgegenständlich sei. Schließlich werde darauf hingewiesen, dass der Kläger von einer angeblich unzureichenden Vergütung spreche, er aber nicht einmal die ihm zugewiesenen Kapazitätsgrenzen ausgeschöpft habe.

Mit Beschluss vom 07.04.2015 hat der Senat mit Einverständnis der Beteiligten das Ruhen des Verfahrens angeordnet. Am 20.11.2018 hat der Kläger das Verfahren wieder angerufen.

Die Berichterstatterin hat den Rechtsstreit mit den Beteiligten am 30.11.2020 erörtert.

Die Beteiligten haben ihr Einverständnis mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung erklärt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf deren Schriftsätze sowie die Akten der Beklagten, des Sozialgerichts und des Senats Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

1. Der Senat entscheidet in der Besetzung mit ehrenamtlichen Richtern aus den Kreisen der Vertragsärzte und Psychotherapeuten, weil es sich um eine Angelegenheit der Vertragsärzte und Psychotherapeuten handelt (§ 12 Abs. 3 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz ).

2. Die gemäß § 143 SGG statthafte und gemäß § 151 Abs. 1 SGG form- und fristgerecht eingelegte Berufung des Klägers, über die der Senat mit dem Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung entscheidet (§§ 153 Abs. 1, 124 Abs. 2 SGG), ist zulässig. Die Berufung bedurfte nicht der Zulassung gemäß § 144 Abs. 1 SGG, weil der Beschwerdewert von 750,00 EUR überschritten ist.

3. Die Berufung ist teilweise begründet. Das SG hat die Klage zu Unrecht in vollem Umfang abgewiesen. Die als Anfechtungs- und Verpflichtungsklage in der Form einer Neubescheidungsklage (§ 54 Abs 1, § 131 Abs 3 SGG) statthafte Klage hat im Hilfsantrag Erfolg. Der Kläger hat einen Anspruch auf Neubescheidung seiner Honoraransprüche unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts. Die Rechtsgrundlage der quotierten Vergütung der nicht antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen innerhalb der zeitbezogenen Kapazitätsgrenze in § 7 Nr. 2 des HVV für 2011 ist wegen Verstoßes gegen höherrangiges Recht nichtig.

a) Die Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen erfolgte in den streitbefangenen Quartalen nach dem zum 01.01.2009 eingeführten Vergütungssystem. Nach § 87b Abs. 1 Satz 1 SGB V idF des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 26.03.2007 (BGBl. I 378, im Folgenden: a.F.) wurden die vertragsärztlichen Leistungen ab dem 01.01.2009 von der Kassenärztlichen Vereinigung auf der Grundlage der regional geltenden Euro-Gebührenordnung nach § 87a Abs. 2 SGB V a.F. vergütet. Zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Arztes und der Arztpraxis waren nach § 87b Abs. 2 Satz 1 SGB V a.F. arzt- und praxisbezogene RLV festzulegen. Nach § 87b Abs. 2 Satz 6 SGB V a.F. waren antragspflichtige psychotherapeutische Leistungen der Psychotherapeuten, der Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, der Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie, der Fachärzte für Nervenheilkunde, der Fachärzte für Psychosomatik und Psychotherapie sowie der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte außerhalb der RLV zu vergüten. Weitere vertragsärztliche Leistungen konnten gem. § 87b Abs. 2 Satz 7 SGB V a.F. außerhalb der RLV vergütet werden, wenn sie besonders gefördert werden sollten oder soweit dies medizinisch oder auf Grund von Besonderheiten bei Veranlassung und Ausführung der Leistungserbringung erforderlich war. Gemäß § 87b Abs. 4 Satz 2 SGB V a.F. bestimmte der Bewertungsausschuss erstmalig bis zum 31.08.2008 Vorgaben zur Umsetzung u.a. von Abs. 2 Satz 6. Die Vorgaben waren von den Kassenärztlichen Vereinigungen zu beachten (§ 87b Abs. 4 Satz 3 SGB V a.F.). Der nach § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V durch den Bewertungsausschuss zu vereinbarende EBM hatte gemäß § 87 Abs. 2c Satz 6 SGB V a.F. (jetzt Satz 7) in seinen Bewertungen für psychotherapeutische Leistungen eine angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit zu gewährleisten. Diesem Gebot hat der Bewertungsausschuss durch die Erhöhung der Punktzahlen zum 01.01.2009 im Abschnitt 35.2 EBM gegenüber dem EBM 2008 hinreichend Rechnung getragen (vgl. BSG, Urteil vom 11.10.2017 - B 6 KA 8/16 -, in juris). Er durfte angesichts der Anpassung der Bewertung der Leistungen des Kapitels 35.2 EBM und des in den Folgejahren für alle Arztgruppen einheitlichen Orientierungspunktwertes, mit dem innerhalb der Kapazitätsgrenzen alle psychotherapeutischen Leistungen vergütet wurden, für das Jahr 2011 noch davon ausgehen, dass eine angemessene Vergütung der Leistungen auch in Relation zu den übrigen Arztgruppen gewährleistet war (BSG, Urteil vom 11.10.2017 - B 6 KA 8/16 R -, in juris, Rn. 27).

b) Auf Grundlage dieser rechtlichen Vorgaben hat der Bewertungsausschuss am 27./28.08.2008 in seiner 7. Sitzung in Teil F zur Verhinderung der übermäßigen Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit Vorgaben insbesondere zur Ermittlung und Bildung der RLV beschlossen und in Nr. 4 u.a. für F3 die Zuweisung zeitbezogener Kapazitätsgrenzen vorgesehen, um eine übermäßige Ausdehnung der psychotherapeutischen Tätigkeit zu verhindern. Am 26.03.2010 hat der Bewertungsausschuss sodann in seiner 218. Sitzung mit Wirkung zum 01.07.2010 Teil F „gemäß § 87b Abs. 4 Satz 1 SGB V zur Berechnung und zur Anpassung von arzt- und praxisbezogenen RLV nach § 87b Abs. 2 und 3 SGB V“ bezogen auf die Vergütung der F3 beschlossen:

„4. Zeitbezogene Kapazitätsgrenzen

4.1 Anwendungsbereich

Abweichend von den Regelungen für Arztgruppen gemäß Anlage 2 werden für

- Psychologische Psychotherapeuten

- Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten

- F3 und Psychotherapie sowie

- andere ausschließlich psychotherapeutisch tätige Vertragsärzte gemäß den Kriterien der Bedarfsplanungsrichtlinien

zeitbezogene Kapazitätsgrenzen je Quartal durch die Kassenärztlichen Vereinigungen jedem Arzt zugewiesen, um eine übermäßige Ausdehnung der psychotherapeutischen Tätigkeit zu verhindern. Die Summe der Leistungen mit einer abgerechneten ärztlichen bzw. therapeutischen Zuwendungszeit gemessen nach den Prüfzeiten der Leistungen des Anhangs 3 zum Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) in der gültigen Fassung sind bis zu der gemäß 4.2 ermittelten zeitbezogenen Kapazitätsgrenze je Arzt mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung zu vergüten. Überschreitet die abgerechnete ärztliche bzw. therapeutische Zuwendungszeit gemessen nach den Prüfzeiten der Leistungen des Anhangs 3 zum Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) in der gültigen Fassung die gemäß 4.2 ermittelte zeitbezogene Kapazitätsgrenze je Arzt, so werden diese Leistungen maximal bis zur 1,5-fachen zeitbezogenen Kapazitätsgrenze mit den abgestaffelten Preisen nach 1.1 vergütet.

4.2 Ermittlung und Festsetzung der Kapazitätsgrenzen

4.2.1 Antrags- und genehmigungspflichtige Leistungen der Psychotherapie

Als Anteil der zeitbezogenen Kapazitätsgrenze für die antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen der in 4.1 genannten Arztgruppen werden je Arzt 27.090 Minuten je Abrechnungsquartal festgelegt.

4.2.2 Nicht antrags- und genehmigungspflichtige Leistungen

Als Anteil der zeitbezogenen Kapazitätsgrenze für die nicht antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen der in 4.1 genannten Arztgruppen wird die arztgruppenspezifische, durchschnittlich abgerechnete ärztliche bzw. therapeutische Zuwendungszeit je Arzt gemessen nach den Prüfzeiten der Leistungen des Anhangs 3 zum Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) in der gültigen Fassung ermittelt.

4.2.3 Zeitbezogene Kapazitätsgrenzen

Je Arzt bzw. Psychotherapeut der in 4.1 genannten Arztgruppen ergibt sich die zeitbezogene Kapazitätsgrenze aus der Addition der Werte in 4.2.1 und 4.2.2.“

Die Vergütung der F3 erfolgte aus Vergütungsanteilen an der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (Teil F Abschnitt I zweiter Absatz), wobei der Vergütungsanteil für die Leistungen des Abschnitts 35.2 EBM anders gebildet wurde (Teil F Abschnitt I Nr. 2.4 Abs. 1) als das arztgruppenspezifische Verteilungsvolumen für die übrigen Leistungen der Ärzte gemäß 4.1 (Teil F Abschnitt I Nr. 2.4 Abs. 3). Wörtlich heißt es in Teil F Abschnitt I Nr. 2.4 Abs. 3 weiter: „Wird die Höhe der arztgruppenspezifischen zeitbezogenen Kapazitätsgrenze überschritten, erfolgt die Vergütung mit abgestaffelten Preisen gemäß 1.1.“

Zusätzlich sah Teil F Abschnitt II eine Konvergenzphase vor, die die Partner der Gesamtverträge ermächtigte, Konvergenzverfahren zu beschließen:

„1. Zur Vermeidung von überproportionalen Honorarverlusten und zur Sicherung der flächendeckenden Versorgung mit vertragsärztlichen Leistungen können die Partner der Gesamtverträge einvernehmlich und zeitlich begrenzt bis zum 31. Dezember 2011 ein Verfahren zur schrittweisen Anpassung der Steuerung der vertragsärztlichen Leistungen, insbesondere der arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumen (Konvergenzverfahren) beschließen, sofern diese Honorarverluste durch die Umstellung der Steuerung auf die neue Systematik begründet sind. Leistungen der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung, die außerhalb der arzt- und praxisbezogenen RLV und qualifikationsgebundenen Zusatzvolumen vergütet werden, können – soweit dies nicht bereits gemäß Abschnitt I. dieses Beschlusses erfolgt – einer Steuerung unterzogen werden, um einer nachteiligen Auswirkung auf die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung zu Lasten anderer Ärzte oder Arztgruppen (z. B. durch Mengenentwicklung) entgegenzuwirken. Dies gilt auch für Leistungen der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung, welche von Arztgruppen erbracht werden, die nicht dem Regelleistungsvolumen unterliegen. [...]

3. Für die Vergütung der antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen der Richtlinien-Psychotherapie der in § 87b Abs. 2 Satz 6 SGB V genannten Ärzte und Psychotherapeuten sind die gesetzlichen Vorgaben, die Rechtsprechung des BSG und die in Abschnitt I., Ziffer 4. genannten Vorschriften zwingend zu beachten.“

Am 01.07.2010 fügte der Bewertungsausschuss in seiner 228. Sitzung zur Änderung des Beschlusses der 218. Sitzung vom 26.03.2010 „zur Berechnung und zur Anpassung von arzt- und praxisbezogenen RLV nach § 87b Abs. 2 und 3 SGB V“ mit Wirkung zum 01.10.2010 zusätzlich Nr. 4.3 ein:

„4.3 Finanzierung der Leistungen innerhalb der zeitbezogenen Kapazitätsgrenze

Für die Umsetzung der Vergütung der antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen sowie der nicht antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen bis zur zeitbezogenen Kapazitätsgrenze mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung ist ein Vergütungsvolumen aus der Summe der Vergütungsvolumen gemäß Teil F Abschnitt I, Nr. 2.4, erster Absatz sowie dem für die in 4.1 genannten Arztgruppen ermittelten arztgruppenspezifischen Verteilungsvolumen gemäß Teil F Abschnitt I, 3.1.3 zu bilden. Über das Verfahren bei Über- und Unterschreitung des Vergütungsvolumens nach Satz 1 einigen sich die Partner der Gesamtverträge unter Beachtung des Grundsatzes gemäß I., zweiter Absatz, der gesetzlichen Vorgaben des § 87b Abs. 2 Satz 6 SGB V und der Rechtsprechung des BSG.“

c) Diesen Vorgaben des Bewertungsausschusses ist keine Ermächtigung der Partner der Gesamtverträge zu entnehmen, die psychotherapeutischen Leistungen innerhalb der zeitbezogenen Kapazitätsgrenze mit einem geringeren Punktwert als den Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung zu vergüten. § 7 Nr. 2 des HVV der Beklagten für 2011 widerspricht somit den zwingenden Vorgaben des Bewertungsausschusses (s. § 87b Abs. 4 Satz 3 SGB V a.F.) und ist deshalb nichtig.

Aus dem Wortlaut sowohl des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 26.03.2010 in Abs. 1 der Nr. 4.1, wonach die Summe der Leistungen bis zu der gemäß 4.2 ermittelten zeitbezogenen Kapazitätsgrenze je Arzt mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung zu vergüten waren, als auch dem mit Beschluss vom 01.07.2010 eingefügten Nr. 4.3, wonach für die Umsetzung der Vergütung der antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen sowie der nicht antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen bis zur zeitbezogenen Kapazitätsgrenze mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung ein Vergütungsvolumen zu bilden war, ergibt sich keine Grundlage für eine Quotierung der innerhalb der zeitbezogenen Kapazitätsgrenze erbrachten nicht antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen.

Zu einer weitergehenden Steuerung im Sinne einer Quotierung der Vergütung durch Konvergenzverfahren ermächtigte auch Teil F Abschnitt II Nr. 1 Abs. 3 des Beschlusses von 26.03.2010 nicht, weil die psychotherapeutischen Leistungen bereits einer Steuerung durch zeitbezogene Kapazitätsgrenzen gemäß Teil F Abschnitt I desselben Beschlusses unterlagen. Dementsprechend sieht das BSG in der gleichlautenden Formulierung im Beschluss des Bewertungsausschusses vom 22.09.2009 lediglich eine Ermächtigung der regionalen Vertragspartner zur Einführung weiterer Steuerungsinstrumente für die „freien“ Leistungen i.S.d. § 87b Abs. 2 Satz 7 SGB V (BSG, Urteil vom 17.07.2013 - B 6 KA 45/12 R -, in juris, Rn. 18 ff.). Die innerhalb der zeitbezogenen Kapazitätsgrenze erbrachten Leistungen unterliegen aber einer Mengensteuerung und sind deshalb keine „freien“ Leistungen (mehr). Sie sind zwar gemäß § 87b Abs. 2 Satz 6 SGB V a.F. nicht Bestandteil eines RLV und somit zunächst „freie Leistungen“. Als solche dürfen sie (trotzdem) einer Mengenbegrenzung unterworfen werden (BSG, Urteil vom 25.01.2017 - B 6 KA 6/16 R -, in juris, zu den die 2009 geltenden Kapazitätsgrenzen überschreitenden Leistungen), wie dies vorliegend mittels zeitbezogener Kapazitätsgrenzen auch geschehen ist. Die zeitbezogenen Kapazitätsgrenzen sind vom Bewertungsausschuss als Maßnahme der Mengensteuerung beschlossen worden, nämlich um eine übermäßige Ausdehnung der psychotherapeutischen Tätigkeit zu verhindern. Diese Steuerungsmaßnahme führt zu einer Limitierung der Vergütung, weil die Leistungen bis zur 1,5-fachen zeitbezogenen Kapazitätsgrenze mit den abgestaffelten Preisen und darüber hinaus überhaupt nicht vergütet werden. Auch in der Rechtsprechung des BSG wird die zeitbezogene Kapazitätsgrenze als Mengenbegrenzung definiert und insoweit den RLV gegenüber gestellt (BSG, Urteil vom 25.01.2017 - B 6 KA 6/16 R -, in juris, Rn. 21, 25). Mit der Unterwerfung unter eine Mengenbegrenzung verlieren diese Leistungen ihre Eigenschaft als „freie Leistungen“. Insoweit ist der Einwand der Beklagten nicht zutreffend, es handele sich vorliegend um „freie Leistungen“.

Auch der Gesetzgeber interpretiert die Beschlüsse des Bewertungsausschusses dahingehend, dass jedenfalls für die bis 31.12.2011 geltende Rechtslage innerhalb der zeitbezogenen Kapazitätsgrenze keine Quotierung erfolgen sollte, wenn er zur Begründung der Rechtsänderung ab 01.01.2012 ausführt, es sei künftig in den Honorarverteilungsmaßstäben „die bisherige Beschlussfassung der gemeinsamen Selbstverwaltung von Ärzten und Krankenkassen im Bewertungsausschuss bei der Vergütung der psychotherapeutischen antragspflichtigen und nicht-antragspflichtigen Leistungen innerhalb zeitbezogener Kapazitätsgrenzen entsprechend zu berücksichtigen. Die Vergütung psychotherapeutischer Leistungen ist demzufolge mittels des Konzeptes der zeitlich definierten Obergrenze zu gestalten, innerhalb derer sich die Summe der nicht-antragspflichtigen und der antragspflichtigen Leistungen ohne Abstaffelung der Preise der regionalen Euro-Gebührenordnung abbildet“ (BT-Drucks. 17/6906 zu § 87b Abs. 2 Satz 3 SGB V in der ab 01.01.2012 geltenden Fassung des Gesetzes zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 22.12.2011, BGBl. I S. 2983). Auch das BSG geht davon aus, dass die „bisherige Vergütungssystematik“ eine angemessene Honorierung sicherstellen sollte, und sah dies im dortigen Verfahren jedenfalls durch Herausnahme der zentralen Leistungen – die aus der Gesamtvergütung „ausgedeckelten“ Leistungen des Abschnitts 35.2 EBM und die probatorischen Sitzungen – aus der Kontingentbildung gewährleistet (BSG, Urteil vom 11.10.2017 - B 6 KA 35/17 R -, in juris, Rn. 67). Für die Rechtslage von 2009 bis 2011 geht es zudem davon aus, dass alle psychotherapeutischen Leistungen innerhalb der Kapazitätsgrenzen mit dem einheitlichen Orientierungspunktwertes vergütet wurden (vgl. BSG, Urteil vom 11.10.2017 - B 6 KA 8/16 R -, in juris, Rn. 27).

Eine Ermächtigungsgrundlage zur Quotierung der innerhalb der zeitbezogenen Kapazitätsgrenzen erbrachten Leistungen ergibt sich auch nicht aus der mit Wirkung zum 01.10.2010 erfolgten Ergänzung in Nr. 4.3. Danach war zwar zwingend ein Vergütungsvolumen aus der Summe der Vergütungsvolumen für die antrags- und genehmigungspflichtigen und die nicht antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen zu bilden und über das Verfahren bei Über- und Unterschreitung des Vergütungsvolumens sollten sich die Partner der Gesamtvergütung unter Beachtung des Grundsatzes gemäß Abschnitt I, zweiter Absatz (keine Nachschusspflicht), der gesetzlichen Vorgaben des § 87b Abs. 2 Satz 6 SGB V und der Rechtsprechung des BSG einigen. Die Vorgabe in Teil F Abschnitt I Nr. 4.1 Abs. 1, die Summe der Leistungen mit einer abgerechneten ärztlichen bzw. therapeutischen Zuwendungszeit gemessen nach den Prüfzeiten der Leistungen des Anhangs 3 EBM in der gültigen Fassung bis zu der gemäß 4.2 ermittelten zeitbezogenen Kapazitätsgrenze je Arzt mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung zu vergüten, blieb jedoch unverändert. Hätte der Bewertungsausschuss von dieser Vorgabe abweichen wollen, hätte dies klar zum Ausdruck kommen müssen.

Der Senat verkennt nicht die praktischen Schwierigkeiten, die sich aus der Kombination von zeitgebundenen Kapazitätsgrenzen, begrenzten Vergütungsvolumen und einer Vergütung nach Preisen der Euro-Gebührenordnung ergeben. Angesichts der unzweideutigen Vorgaben des Bewertungsausschusses zur Vergütung auch der nicht antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen bis zur zeitbezogenen Kapazitätsgrenze mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung sieht der Senat indessen keinen Interpretationsspielraum im Sinne des von der Beklagten gewünschten Ergebnisses. Abgesehen davon sind diese praktischen Schwierigkeiten nicht unlösbar, wo doch der HVV für 2011 auch eine Finanzierunglösung für den Fall vorgesehen hatte, dass aufgrund der begrenzten Vergütungsvolumen die zugesagte Mindestauszahlungsquote von 75 % nicht eingehalten werden konnte (vgl. § 7 Nr. 2 HVV, wonach die fehlenden Beträge zunächst aus dem versorgungsbereichsspezifischen Honorarvolumen für abgestaffelt zu vergütende Leistungen und weitere Überschreitungen aus den versorgungsbereichsspezifischen Rückstellungen entnommen werden sollten).

d) Die Beschlüsse des Bewertungsausschusses sind – soweit sie hier zur Prüfung stehen – mit höherrangigem Recht vereinbar.

Die richterliche Kontrolle untergesetzlicher Normen beschränkt sich darauf, ob sich die untergesetzliche Norm auf eine ausreichende Ermächtigungsgrundlage stützen kann und ob die äußersten rechtlichen Grenzen der Rechtsetzungsbefugnis durch den Normgeber überschritten wurden. Letzteres ist erst dann der Fall, wenn die getroffene Regelung in einem „groben Missverhältnis“ zu den mit ihr verfolgten legitimen Zwecken steht (BVerfGE 108, 1, 19), d.h. in Anbetracht des Zwecks der Ermächtigung schlechterdings unvertretbar oder unverhältnismäßig ist (BSG, Urteil vom 11.10.2017 - B 6 KA 8/16 R -, in juris Rn. 35 m.w.N.). Der Bewertungsausschuss überschreitet den ihm eröffneten Gestaltungsspielraum, wenn sich zweifelsfrei feststellen lässt, dass seine Entscheidungen von sachfremden Erwägungen getragen sind - etwa weil eine Gruppe von Leistungserbringern bei der Honorierung bewusst benachteiligt wird - oder dass es im Lichte von Art. 3 Abs. 1 GG keinerlei vernünftige Gründe für die Gleichbehandlung von wesentlich Ungleichem bzw. für die ungleiche Behandlung von im Wesentlichen gleich gelagerten Sachverhalten gibt (BSG, Urteil vom 11.10.2017 - B 6 KA 8/16 R -, in juris Rn. 35 m.w.N.).

Die vorliegende Prüfung ergibt nicht, dass der Bewertungsausschuss seinen Gestaltungsspielraum überschritten oder höherrangiges Recht verletzt hätte.

Zwar ist § 87 Abs. 2c Satz 6 SGB V a.F. kein Hinweis darauf zu entnehmen, dass zwingend zeitliche Kapazitätsgrenzen zu bilden waren, in deren Rahmen auch nicht antrags- und genehmigungspflichtige Leistungen abstaffelungsfrei zu vergüten wären (BSG, Urteil vom 11.10.2017 - B 6 KA 37/17 R -, in juris, Rn. 67). Die gesetzlichen Vorgaben hätten damit bei Überschreitung des (limitierten) Honorarkontingents einer Quotierung der nicht antrags- und nicht genehmigungsbedürftigen psychotherapeutischen Leistungen nicht entgegengestanden (BSG, Urteil vom 11.10.2017 - B 6 KA 37/17 R -, in juris, Rn. 70). Dies führt indes nicht dazu, dass es dem Bewertungsausschuss verwehrt war, die abstaffelungsfreie Vergütung auch der nicht antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen innerhalb der zeitlichen Kapazitätsgrenzen vorzugeben. Die Einbeziehung der nicht antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen geschah aus Verrechnungsgründen und in der Absicht, zu gewährleisten, dass die Honorarsicherung im Bereich der Bildung der antrags- und genehmigungspflichtigen Psychotherapie auch dann erreicht werden konnte, wenn geringere Zeiten für die antrags- und genehmigungspflichtige Psychotherapie erbracht werden (s. Sächsisches LSG, Urteil vom 25.04.2018 - L 1 KA 4/16 -, juris, Rn. 86, unter Verweis auf eine Auskunft der Kassenärztlichen Bundesvereinigung vom 18.02.2013). Es sollte eine Substitution der beiden Leistungsbereiche zugunsten der Ärzte und Psychotherapeuten innerhalb der zeitbezogenen Kapazitätsgrenze ermöglicht werden (Sächsisches LSG, Urteil vom 25.04.2018 - L 1 KA 4/16 -, juris).

e) Insgesamt kann somit die vom Kläger beanstandete Quotierung der nicht antrags- und genehmigungsbedürftigen Leistungen innerhalb der zeitbezogenen Kapazitätsgrenze nicht auf § 7 Nr. 2 des HVV für 2011 gestützt werden, weil diese Bestimmung insoweit wegen Verstoßes gegen die zwingenden Vorgaben des Bewertungsausschusses nichtig ist. Dass der Kläger aufgrund seiner Doppelzulassung überwiegend psychiatrische und nicht psychotherapeutischen Leistungen abgerechnet hat, spielt dabei keine Rolle. Wird der Kläger von der Beklagten mit seinem Einverständnis abrechnungstechnisch den Fachärzten für Psychosomatische Medizin gleichgestellt, gelten für ihn die für diese Facharztgruppe anwendbaren Regelungen gleichermaßen.

Die Beklagte wird deshalb nach Herbeiführung einer neuen, rechtmäßigen Grundlage im HVV über die Vergütung der vom Kläger abgerechneten Leistungen des Kap. 21 EBM in den Quartalen 1/2011, 3/2011 und 4/2011 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats erneut zu entscheiden haben.

4. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung. Die Kostenquote berücksichtigt, dass der Kläger nur mit seinem Hilfsantrag Erfolg hatte. Die teilweise Rücknahme der Berufung durch den Kläger, die einem Wert von 317,74 EUR entspricht, fiel nicht zusätzlich ins Gewicht.

5. Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 52 Abs. 3 Gerichtskostengesetz und berücksichtigt die Höhe der (ursprünglich) geltend gemachten Forderung von 5.041,30 EUR.

6. Gründe für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 SGG) liegen nicht vor.

Gründe