Urteil vom Landessozialgericht Baden-Württemberg - L 5 KA 4247/18

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 16.10.2018 wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.

Der Streitwert wird endgültig auf 106.653,11 EUR festgesetzt.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um die Rechtmäßigkeit einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung der Honorarabrechnungen des Klägers für die Quartale 2/2013 bis 4/2013 bezogen auf die Gebührenordnungsposition (GOP) 31175 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM).

Der Kläger ist als Facharzt für Chirurgie, Gefäßchirurgie, Viszeralchirurgie und Proktologie in K. zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen und führt ambulante proktologische Operationen durch. In den für die Quartale 2/2013 bis 4/2013 ergangenen Honorarbescheiden wurden dem Kläger die von ihm abgerechnete GOP 31175 EBM (Proktologischer Eingriff der Kategorie H5) vergütet.

Mit Schreiben vom 08.03.2016 informierte die Beklagte den Kläger über die Durchführung einer Plausibilitätsprüfung der Honorarabrechnungen der Quartale 2/2013 bis 2/2015, welche einer Überprüfung unterzogen werden sollten, und forderte die Vorlage von 40 Patientendokumentationen. Diese legte der Kläger mit Schreiben vom 01.04.2016 vor und gab an, er sei im Raum K. der einzige niedergelassene Proktochirurg, der eine minimalinvasive Laserchirurgie zur Behandlung von Hämorrhoidalleiden anbiete, bei der die Lasersonde submukös an das erkrankte Gewebe herangeführt werde und durch Freigabe der Laserenergie das Gewebe lokal begrenzt hochfokussiert koaguliert und/oder durch Dosierung der Gesamtenergie durchtrennt werde. Das Verfahren sei gewebeschonend und sehr zeitsparend.

Mit Bescheid vom 13.07.2016 berichtigte die Beklagte die vom Kläger abgerechnete GOP 31175 EBM in die GOP 31173 EBM sowie die damit in Verbindung stehenden GOP 31175/K EBM in die GOP 31173/K EBM und die GOP 31506 EBM und GOP 31627 EBM jeweils in die GOP 31505 EBM bzw. 31625 EBM für die Quartale 2/2013 bis 4/2013. Leistungsinhalt der GOP 31175 EBM sei ein proktologischer Eingriff der Kategorie H5 mit dem obligaten Leistungsinhalt eines proktologischen Eingriffes der Kategorie H5 entsprechend des Anhangs 2 und des fakultativen Leistungsinhaltes eines postoperativen Arzt-Patienten-Kontaktes. Zu den proktologischen Eingriffen der Kategorie H5 gehörten Exzision und Rekonstruktion eines Sinus pilonidales, eine peranale lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Rektums, eine Rekonstruktion des Anus und des Sphinkterapparates sowie eine plastische Rekonstruktion des Rektums. Nach Hinzuziehung eines Fachberaters sei festgestellt worden, dass in allen Fällen der Leistungsinhalt der GOP 31175 EBM nicht erfüllt worden sei. Die in der Stellungnahme beschriebene Vorgehensweise lasse nicht auf die Erfüllung des Leistungsinhaltes schließen. Nach den abgerechneten Diagnosen und der Dokumentation finde eine Exzision von Hämorrhoiden im Analbereich statt. Dies entspreche ambulant der GOP 31173 EBM nach dem Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) 5-493.2. Der in der Abrechnung aufgeführte OPS 5-482.10 betreffe das Rektum, nicht die operierte Hämorrhoidalregion. Eine Leistung oder GOP sei nur dann berechnungsfähig, wenn der Leistungsinhalt vollständig erbracht worden sei. Dies sei nicht der Fall. Die Honorarbescheide für die Quartale 2/2013 bis 4/2013 seien daher aufzuheben und die Honoraransprüche neu festzusetzen. Nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) stehe dem Plausibilitätsausschuss bei der Schadensbemessung im Rahmen der Plausibilitätsprüfung ein umfassendes Schätzungsermessen zu. Nach einer anliegenden Berechnung habe sich durch die Umwandlung der genannten GOP für die Quartale 2/2013 bis 4/2013 insgesamt ein Berichtigungsbetrag von 106.653,11 EUR ergeben.

Am 20.07.2016 legte der Kläger hiergegen Widerspruch ein. Zur Begründung führte er aus, dass die linea dentata die anatomische Grenze zwischen dem Analkanal und dem distalen Rektum bilde. Diese Grenzziehung werde auch von den Leistungslegenden der verfahrensgegenständlichen GOP- und OPS-Ziffern aufgenommen und berücksichtigt. Über diese anatomische Grenzziehung bestimme sich im Wesentlichen, welche Abrechnungsziffer des EBM zur Anwendung komme. Im Gegensatz zu den offenen Hämorrhoiden-Operationsverfahren (entsprechend GOP 31173 EBM), bei denen von kaudal nach kranial vorgegangen werde und dabei wichtige Teile des sensiblen Anoderms und damit Teile des Kontinenzorgans teilweise zerstört oder zumindest durch Mobilisation und Nähte kompromittiert würden, habe er aus seiner Erfahrung in der Laserchirurgie und als Gefäßchirurg die inzwischen etablierte Laserhämorrhoidenplastie, die ebenfalls ihren Zugang von kaudal nehme, modifiziert. Die Modifikation bestehe darin, dass er in seinem Verfahren peranal vom asensiblen gefäßzuführenden Gewebe kranial des Corpus cavernosum recti und damit jenseits der linea dentata nach kaudal vorgehe, im Sinne eines „Liftings“, bei dem das hochsensible Anoderm nicht tangiert und damit absolut geschont werde. Durch die dosierte peranale submuköse Abgabe der Laserenergie über die Lasersonde im distalen Rektum auf Höhe der zuführenden arteriellen Gefäßäste und des pathologisch elongierten Aufhängeapparates werde das erkrankte Gewebe des distalen Rektums durch Denaturierung des Eiweißes destruiert. Durch die Schrumpfung des destruierten Gewebes werde eine Reposition und Refixation des nach kaudal dislozierten Corpus cavernosum recti erreicht. Zusätzlich würden durch submuköse Laserkoagulation im Corpus cavernosum recti selbst die krankhaft dilatierten Gefäßanteile geschrumpft und damit eine Verkleinerung erzielt. Dafür habe er in Zusammenarbeit mit der Herstellerfirma eine spezielle Einmalsonde entwickelt. Dass die Destruktion des erkrankten Gewebes im distalen Anteil des Rektums stattfinde, sei dadurch belegt, dass die Operation im nur dort vorhandenen asensiblen Gewebebereich ohne Narkose oder lokale Betäubung durchgeführt werde. Es handele sich somit um eine Destruktion von erkranktem Gewebe im Rektum, die im ambulanten Bereich einzig durch die vom ihm auch angesetzte GOP 31175 EBM exakt abgebildet werde. Eine andere Verschlüsselung sei unzutreffend, da er der GOP 31173 EBM entsprechende Eingriffe nicht durchgeführt habe und sich das geschilderte Verfahren wesentlich von den in der Kommentierung zur Leistungslegende der GOP 31173 EBM beispielhaft genannten Verfahren unterscheide. Es handele sich nicht um eine Laserhämorrhoidoplastie, da bei Letzterer im Analkanal von kaudal nach kranial vorzugehen sei. Das von ihm angewandte Verfahren könne grundsätzlich auch mit einem Skalpell oder elektrischen Messer und chirurgischen Nähten ausgeführt werden. Es handele sich deshalb nicht um eine neue Behandlungsmethode.

Die Beklagte holte sodann eine weitere Stellungnahme ihres Fachberaters ein, der mit E-Mail vom 14.09.2016 angab, in Ermangelung einer spezifisch laserchirurgischen Hämorrhoidalexzision im OPS halte er den OPS 5-493.2 für erfüllt. Der vom Operateur angegebene OPS 5-482.10 stelle ein Upcoding dar. Wesentliches Indiz sei dafür die mit nur 20 Minuten angegebene OP-Dauer. Die Darstellung des Behandlungsansatzes mit einer zusammen mit dem Hersteller entwickelten Lasersonde stelle ggf. sogar eine nicht im EBM verzeichnete neue Behandlungsmethode dar, sodass gar keine vertragsärztliche Abrechnung hätte erfolgen können.

Die Beklagte wandte sich sodann mit den Fragen, ob es sich bei laserchirurgischer Exzision/Abtragung (ggf. submukös) von Hämorrhoiden um eine vertragsärztliche Leistung handle und dafür der OPS 5-482.10 korrekt erscheine, an die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV). Mit E-Mail vom 20.09.2016 führte die KBV dazu aus, die Verwendung eines Lasers zur Exzision/Abtragung von Hämorrhoiden sei nicht gesondert im EBM abgebildet. Es stehe dem Chirurgen frei, was er „zum Schneiden“ verwende (Laser, elektrisches Messer oder Skalpell). Der vorgeschlagene OPS 5-493.2 könne auch nach Ansicht der KBV zur laserchirurgischen Exzision von Hämorrhoiden verwendet werden. Sollte der Laser nicht zur Exzision der Hämorrhoiden verwendet werden, sondern z.B. im Rahmen einer Hämorrhoidoplastie, sei dies eine Methode, die keine vertragsärztliche Leistung darstelle. Dabei handle es sich um eine neue Methode, die zunächst durch den Gemeinsamen Bundesausschuss bewertet werden müsse.

Mit Widerspruchsbescheid vom 14.03.2017 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers sodann zurück. Operative Verfahren zur Behandlung von Hämorrhoiden würden im OPS explizit unter 5-493 abgebildet. Dass die spezielle Lasersonde vom Kläger zusammen mit dem Hersteller entwickelt worden sei, sei gegebenenfalls sogar als nicht im EBM verzeichnete neue Behandlungsmethode zu qualifizieren. Es habe aber die Indikation der Laserexzision in der Region in allen beurteilten Fällen aufgrund eines fortgeschrittenen Hämorrhoidalleidens bestanden. In Ermangelung einer spezifisch laserchirurgischen Hämorrhoidalexzision im OPS halte man den OPS 5-493.2 für erfüllt. Ein wesentliches Indiz sei auch die Angabe des Klägers, dass die OP-Dauer auf 20 Minuten verkürzt werde. Die Kalkulationszeit nach GOP 31175 EBM betrage demgegenüber 110 Minuten. Bei der vom Plausibilitätsausschuss als erfüllt erachteten GOP 31173 EBM sei die Zeit mit 59 Minuten angegeben.

Am 11.04.2017 hat der Kläger zum Sozialgericht Stuttgart (SG) Klage erhoben und zur Begründung auf seine Widerspruchsbegründung verwiesen. Ergänzend hat er ausgeführt, der OPS 5-493.2 sei keine lex specialis für jegliche Behandlung von Hämorrhoiden. Es handle sich lediglich um die Ziffer, die die Mindestmaßnahme zur operativen Entfernung von Hämorrhoiden abbilde. Die von der Beklagten aufgelisteten weiteren OPS-Ziffern seien größtenteils ambulant nicht abrechenbar. Entscheidend sei, dass er die Leistungslegende des OPS 5-482.10 vollständig erfüllt habe, sodass diese Leistungen auch zu vergüten seien. Er habe gegenüber der Verödung oder Exzision einer Hämorrhoide ein deutliches „Mehr“ an OP-Leistungen erbracht und eine Operation im distalen Rektum - nicht wie bei den üblichen Hämorrhoidenentfernungen am Anus - vorgenommen. Die Frage, ob der Leistungsinhalt der GOP 31175 EBM in tatsächlicher Hinsicht erfüllt sei, sei dem Sachverständigenbeweis auch zugänglich. Es handle sich nicht um eine neue Operationsmethode, sondern diese sei im EBM mit der GOP 31175 abgebildet.

Die Beklagte ist der Klage entgegengetreten. Sie hat ergänzend ausgeführt, der hinzugezogene Fachberater sei ein Mitarbeiter der Beklagten, der Arzt und Fachreferent im Bereich der Abrechnungssteuerung und Honorar sei. Die Unterscheidung zwischen Analkanal und dem distalen Rektum sowie deren Abgrenzung durch die linea dentata sei für die Frage der hier abzurechnenden GOP nicht maßgeblich. Unabhängig davon, ob der Eingriff des Klägers unter den OPS 5-482.10 subsumiert werden könne, werde die Behandlung von Hämorrhoiden abschließend unter dem OPS 5-493 als lex specialis abgebildet. Entsprechend laute der OPS 5-493.2 „Operative Behandlung von Hämorrhoiden: Exzision (z. B. nach Milligan-Morgan)“ und schließe damit („z.B.“) auch andere operative Verfahren mit ein. Eine Einschränkung auf nur ganz bestimmte offene Operationsverfahren werde gerade nicht vorgenommen. Es komme nicht darauf an, ob beim Eingriff von kaudal nach kranial oder umgekehrt vorgegangen werde. Für die Auslegung vertragsärztlicher Vergütungsbestimmungen sei nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) in erster Linie der Wortlaut der Regelungen maßgeblich. Im Streit um sachlich-rechnerische Richtigstellungen sei grundsätzlich kein Raum für Sachverständigengutachten. Der Wortlaut der in den EBM-Leistungstatbeständen inkorporierten OPS-Nummern sei nach den gleichen Rechtsgrundsätzen wie der Wortlaut der GOP des EBM selbst auszulegen. Unter den OPS 5-493 fielen nicht nur Exzisionen, sondern alle operativen Behandlungen von Hämorrhoiden, wie etwa die Ligatur, die Sklerosierung, die Exzision, die Destruktion, die Operation mittels Stapler, die Exzision mit plastischer Rekonstruktion oder die Ligatur einer arteria haemorrhoidalis, entweder ohne rektoanale Rekonstruktion oder mit rektoanaler Rekonstruktion, sowie nicht näher bezeichnete, sonstige operative Behandlungen von Hämorrhoiden. Der EBM Anhang 2 weise davon lediglich die Exzision nach OPS 5-493.2 sowie die Prozedur für die Exzision mit plastischer Rekonstruktion nach 5-493.6 explizit aus. Die Ligatur und die Sklerosierung sowie die Destruktion würden über andere GOP des EBM außerhalb des Kapitels 31 abgebildet. Die Behauptung des Klägers, aus der Kapitelüberschrift „Operationen am Anus“ sei ersichtlich, dass Operationsleistungen abgerechnet würden, die ausschließlich den Analbereich und nicht das Rektum beträfen, treffe nicht zu. Zudem sei die Zielrichtung des klägerischen Vorgehens stets die operative Hämorrhoidenbehandlung gewesen.

In der mündlichen Verhandlung vom 16.10.2018 hat das SG den Kläger zu seinem Operationsverfahren angehört. Er hat unter anderem ausgeführt, dass er den Laser mittels Abstufung der Laserenergie im distalen Rektum einerseits zur Schrumpfung des Aufhängeapparates einsetze, andererseits zum Durchschneiden von Hämorrhoidalgewebe, welches dann aus dem Körper entnommen werde. Für die weiteren Einzelheiten wird auf die Niederschrift (Bl. 164-166 der SG-Akte) Bezug genommen.

Mit Urteil vom 16.10.2018 hat das SG die Klage abgewiesen und zur Begründung ausgeführt, der Richtigstellungsbescheid der Beklagten vom 13.07.2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14.03.2017 sei rechtmäßig und verletze den Kläger nicht in seinen Rechten. Die Fehlerhaftigkeit der Honorarabrechnung des Klägers in den Quartalen 2/2013 bis 4/2013 liege hier darin, dass er die GOP 31175 EBM sowie die damit in Verbindung stehenden Leistungsziffern des EBM angesetzt habe, ohne deren Leistungsinhalt vollständig erfüllt zu haben. Bei der Auslegung von Vergütungsbestimmungen sei in erster Linie der Wortlaut der Regelungen maßgeblich. Raum für eine systematische Interpretation sei dann, wenn der Wortlaut zweifelhaft sei oder der Klarstellung bedürfe. Der Wortlaut der in den EBM-Leistungstatbeständen inkorporierten OPS-Nummern sei nach den gleichen Rechtsgrundsätzen wie der Wortlaut der GOP des EBM selbst auszulegen. Für den obligatorischen Leistungsinhalt der GOP 31175 EBM werde auf den Anhang 2 des EBM verwiesen. Einen proktologischen Eingriff der Kategorie H5 nach Anhang 2 stelle der OPS 2013 5-482.10 mit der folgenden Leistungslegende dar: „Peranale lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Rektums: Submuköse Exzision: Peranal“. Der Kläger habe ausgeführt, er habe auf Höhe des Halteapparates im distalen Rektum Gewebe mit dem Laser koaguliert und damit zerstört (= destruiert) sowie Hämorroidalgewebe durchschnitten und aus dem Körper entfernt (= exzidiert). Nach Ansicht der Kammer sei der Leistungsinhalt des OPS 5-482.10 und damit der GOP 31175 EBM dennoch nicht erfüllt, da es sich bei den vom Kläger durchgeführten Eingriffen nicht um proktologische Eingriffe zur Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Rektums handele, sondern nach Indikation und Zielsetzung sowie der vorgelegten Dokumentation um proktologische Eingriffe zur Entfernung von Hämorrhoiden. Die Kammer schließe sich der Ansicht der Beklagten an, dass für diese Operation die GOP 31173 EBM die nach Wortlaut und Systematik einschlägige und speziellere Vergütungsziffer darstelle. Diesen Leistungsinhalt habe der Kläger nach seinem Vorbringen sowie nach der vorgelegten Patientendokumentation mit OP-Berichten vollständig erfüllt. Er habe eine operative Behandlung von Hämorrhoiden vorgenommen. Indikation der Eingriffe sei stets ein (fortgeschrittenes) Hämorrhoidalleiden der Patienten gewesen. Es sei dann nach den OP-Berichten Gewebe mit dem Laser exzidiert worden, um die Hämorrhoiden zu entfernen. Der Kläger habe sein Vorgehen so erläutert, dass er einerseits eine Schrumpfung des Halteapparates durchgeführt und andererseits Hämorroidialgewebe entnommen habe. Dieses Gewebe habe zwar seinen Ursprung anatomisch nach den vorgelegten Schaubildern und Angaben des Klägers stets im Bereich des distalen Rektums. Dennoch handele es sich dabei im Wortsinne des EBM und der OPS-Ziffern um Hämorroidialgewebe, sodass der OPS 5-493.2 und nicht der OPS 5-482.10 zur Anwendung komme. Dies ergebe sich aus einer systematischen Interpretation der Leistungstatbestände. Der OPS 5-493.2 „Operative Behandlung von Hämorrhoiden: Exzision (z. B. nach Milligan-Morgan)“ stelle danach den genauesten und speziellsten Kode für die vom Kläger durchgeführten proktologischen Operationen dar. Bei der Kodierung im OPS sei auch entscheidend, die möglichst genaue Legende zu wählen (unter Verweis auf Deutschen Instituts für Medizinische Dokumentation und Information , Hrsg.: Basiswissen Kodieren, 2010, abgerufen über https://www.dimdi.de/static/.downloads/deutsch/basiswissen-kodieren-2010.pdf), somit die lex specialis aufzufinden. Als Indiz, dass auch der Normgeber des EBM Hämorrhoidenoperationen wie die hier vorliegenden eher als proktologische Eingriffe der Kategorie H3 als der Kategorie H5 qualifiziert haben dürfte, könne schließlich die im EBM niedergelegte durchschnittliche Dauer der Eingriffe herangezogen werden. Damit sei der Leistungsinhalt des OPS-Codes 5-482.10 und damit die GOP 31175 EBM nicht erfüllt. Wie der Kläger selbst angebe, habe er diese Vergütungsziffern aufgrund seines Verständnisses der Leistungslegende in allen Fällen angesetzt, sodass die von der Beklagten der Richtigstellung zugrunde gelegte Fehlerhaftigkeit bezüglich aller abgerechneten GOP 31175 EBM bei Hämorrhoidenoperationen nicht zu beanstanden sei. Auch die Berichtigung der nachgeordneten Leistungsziffern 31506 und 31627 EBM sei nicht zu beanstanden.

Gegen das seinem Prozessbevollmächtigen am 29.10.2018 zugestellte Urteil hat der Kläger am 28.11.2018 Berufung zum Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg eingelegt und zur Begründung im Wesentlichen seinen bisherigen Vortrag wiederholt. Ergänzend führt er aus, das SG sei zu Unrecht den Beweisangeboten auf Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens nicht nachgekommen. Es habe deshalb verkannt, dass tatsächlich alle Leistungsinhalte der GOP 31175 EBM erbracht worden seien. Auch die Beklagte habe trotz mehrfachen Hinweises nicht vorgetragen, welche Leistungsinhalte der abgerechneten GOP nicht erbracht worden sein soll. Er habe in allen streitgegenständlichen Abrechnungen die peranale lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Rektums – und zwar ausschließlich des Rektums – durchgeführt. Im Vergleich zu den konventionellen, „schneidenden Verfahren“ erbringe er ausschließlich Leistungen im Bereich des Rektums. Die Rechtsprechung des BSG stünde der Einholung eines Sachverständigengutachtens nicht entgegen. Außerdem sei die Rechtsauffassung des SG falsch, wonach die OPS des Abschnittes 5-49 leges speciales im Verhältnis zu den OPS des Abschnittes 5-48 seien und alle operativen Behandlungen von Hämorrhoiden nach dem erstgenannten Abschnitt abzurechnen seien. Die vom SG vorgenommene systematische Auslegung sei unzulässig. Aber selbst wenn man der unzutreffenden Ansicht des SG folge, dass der Wortlaut der GOP nicht eindeutig sei, führe selbst die systematische Auslegung zu dem Ergebnis, dass er die GOP 31175 EBM richtig abgerechnet habe. Der OPS 5-493 stehe unter der Abschnittsüberschrift „Operationen am Anus“. Die von ihm durchgeführten Operationen fänden aber nicht am oder im Anus, sondern ausschließlich im Rektum statt. Soweit das SG auf die Ligatur einer arteria hämorrhoidalis (HAL) und bei der Stapler-Methode im Bereich des distalen Rektums verweise, die im OPS 5-493 aufgeführt seien, übersehe das SG, dass diese Operationen nicht ambulant durchgeführt werden könnten. Zudem sei nach dem Wortlaut der OPS 5-493.5 die operative Behandlung eines Prolaps von Rektummukosa und/oder Anoderm im Rahmen einer Hämorrhoidenoperation nach Longo im Kode mitenthalten. Dies bedeute im Umkehrschluss, dass bei den anderen in diesem Abschnitt aufgeführten Operationen, die Behandlung von erkrankten Strukturen im Rektum nicht enthalten sei. Der Halteapparat der Hämorrhoiden werde von ihm oberhalb der linea dentata geschrumpft, wodurch die Hämorrhoidenpolster geliftet würden und eine Wiederherstellung der ursprünglichen anatomischen Verhältnisse erzielt werde. Dieser Effekt werde bei den konventionellen Operationsmethoden nicht erreicht. Es werde zudem darauf hingewiesen, dass der Fachberater der Beklagten kein Facharzt für Chirurgie mit Schwerpunktbezeichnung Proktologie sei. Ihm fehlten daher die erforderlichen Fachkenntnisse. Entgegen der Auffassung des SG habe auch die tatsächliche Dauer der von ihm durchgeführten Operationen keinen Einfluss auf die richtige Kodierung.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 16.10.2018 und den Bescheid der Beklagten vom 13.07.2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 14.03.2017 aufzuheben.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil und ihre Bescheide für zutreffend. Unabhängig von der Frage, ob der Eingriff des Klägers unter den OPS 5-482 werden könne, werde die operative Behandlung von Hämorrhoiden als lex specialis abschließend unter dem OPS 5-493 abgebildet. Der OPS 5-493.2 erfasse nach seinem eindeutigen Wortlaut alle operativen Verfahren der Hämorrhoidenbehandlung mittels Exzision. Die Nennung der Milligan-Morgan-Methode sei nur beispielhaft. Es komme nicht darauf an, wie der Chirurg den Eingriff vornehme (von cranial oder kaudal) und was er zum Schneiden benutze. Die Prozeduren 5-493.5 (Stapler) und 5-493.7 (HAL) seien keine vertragsärztlichen Leistungen. Die Annahme des Klägers, aus den Kapitelüberschriften ergebe sich, dass nach dem Ort der Operation zu differenzieren sei, sei nicht zutreffend. Beispielsweise erwähne die Prozedur 5-493.7 (HAL) das Rekto-Anal-Repair explizit. Ebenfalls erwähnt werde die Inklusion der Behandlung eines Prolapses von Rektummukosa beim OPS 5-493.5 (Stapler). Zutreffend habe das SG ausgeführt, dass der Vortrag des Klägers unerheblich sei, wonach er ausschließlich im Bereich des Rektums tätig sei. Wo die Operation anatomisch stattfinde, sei nicht entscheidend. Wie der Kläger die Operationen tatsächlich durchgeführt habe, sei zudem völlig unstreitig. Die vorliegend streiterhebliche Frage, welche GOP anzusetzen sei, sei einem Sachverständigengutachten nicht zugänglich.

Am 30.11.2020 hat die Berichterstatterin die Rechts- und Sachlage mit den Beteiligten erörtert. Der Kläger gab auf Befragung an, das von ihm im Rektum zerstörte Gewebe sei Teil der Hämorrhoide. Die Hämorrhoide befinde sich anatomisch im Rektum, könne aber krankheitsbedingt in den Bereich des Analkanals reinragen bzw. vorfallen. Auch bei Standardoperationen werde der Teil der Hämorrhoide, der sich im Rektum befinde, operiert. Submukös bedeute unterhalb der Schleimhaut im Rektum, diese Schleimhaut gebe es nur im Rektum. Im Rahmen der von ihm durchgeführten Operation komme es auch zu Laserkoagulation. Mit dem Laser könne auch Gewebe durchtrennt und entfernt werden.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Prozessakten beider Rechtszüge sowie die bei der Beklagten geführte Verwaltungsakte verwiesen.

Entscheidungsgründe

1. Der Senat entscheidet in der Besetzung mit ehrenamtlichen Richtern aus den Kreisen der Vertragsärzte und Psychotherapeuten, weil es sich um eine Angelegenheit der Vertragsärzte und Psychotherapeuten handelt (§ 12 Abs. 3 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz ).

2. Die gemäß § 143 SGG statthafte und gemäß § 151 Abs. 1 SGG form- und fristgerecht eingelegte Berufung des Klägers ist zulässig. Die Berufung bedurfte nicht der Zulassung gemäß § 144 Abs. 1 SGG, weil der Beschwerdewert von 750,00 EUR überschritten ist.

3. Die Berufung ist unbegründet. Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen.

Die als isolierte Anfechtungsklage gemäß § 54 Abs. 4 SGG zulässige Klage ist unbegründet. Der Bescheid der Beklagten vom 13.07.2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 14.03.2017 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten.

a) Rechtsgrundlage der sachlich-rechnerischen Richtigstellung der Honorarabrechnung ist § 106a Abs. 2 SGB V (in der Fassung des GKV-Modernisierungsgesetzes vom 14.11.2003, BGBl I 2190 ; heute § 106d Abs. 2 SGB V). Gem. § 106a Abs. 1 SGB V a.F. stellt die Kassenärztliche Vereinigung die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte fest. Die Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen des Vertragsarztes zielt auf die Feststellung, ob die Leistungen rechtmäßig, also im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen oder satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts – mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebots –, erbracht und abgerechnet worden sind (BSG, Urteil vom 15.07.2020 - B 6 KA 13/19 R - und Urteil vom 16.05.2018 - B 6 KA 16/17 R -, beide in juris). Eine sachlich-rechnerische Richtigstellung ist insbesondere dann angezeigt, wenn die abgerechneten Leistungen nicht die Vorgaben des EBM erfüllen (BSG, Urteil vom 16.05.2018 - B 6 KA 16/17 R -, in juris).

Für die Auslegung vertragsärztlicher Vergütungsbestimmungen ist nach ständiger Rechtsprechung des BSG und des Senats in erster Linie der Wortlaut der Regelungen maßgeblich (so BSG, Urteil vom 25.11.2020 - B 6 KA 14/19 R -, in juris, Rn. 18 und Urteil vom 11.09.2019 - B 6 KA 22/18 R -, in juris, Rn. 13 m.w.N.; Urteil des Senats vom 16.03.2016 - L 5 KA 5268/12 -, in juris). Dies gründet sich zum einen darauf, dass das vertragliche Regelwerk dem Ausgleich der unterschiedlichen Interessen von Ärzten und Krankenkassen dient und es vorrangig Aufgabe des Normgebers des EBM - des Bewertungsausschusses gemäß § 87 Abs. 1 SGB V - ist, Unklarheiten zu beseitigen. Zum anderen folgt die primäre Bindung an den Wortlaut aus dem Gesamtkonzept des EBM als einer abschließenden Regelung, die keine Ergänzung oder Lückenfüllung durch Rückgriff auf andere Leistungsverzeichnisse bzw. Gebührenordnungen oder durch analoge Anwendung zulässt. Raum für eine systematische Interpretation im Sinne einer Gesamtschau der in innerem Zusammenhang stehenden vergleichbaren oder ähnlichen Leistungstatbestände ist nur dann, wenn der Wortlaut eines Leistungstatbestandes zweifelhaft ist und es einer Klarstellung bedarf. Eine entstehungsgeschichtliche Auslegung kommt bei unklaren oder mehrdeutigen Regelungen ebenfalls in Betracht, kann allerdings nur anhand von Dokumenten erfolgen, in denen die Urheber der Bestimmungen diese in der Zeit ihrer Entstehung selbst erläutert haben. Leistungsbeschreibungen dürfen weder ausdehnend ausgelegt noch analog angewendet werden. Diese Grundsätze gelten auch für die den Vergütungsbestimmungen vorangestellten allgemeinen Bestimmungen des EBM (BSG, Urteil vom 11.09.2019 - B 6 KA 22/18 R -, in juris, Rn. 13, mwN). Soweit der Wortlaut einer Leistungslegende des EBM für die ärztlichen Leistungen nicht eindeutig ist, können auch die der Leistung zugeordneten Kalkulations- und Prüfzeiten zur Auslegung herangezogen werden (BSG, Urteil vom 15.07.2020 - B 6 KA 15/19 R -, in juris).

b) Hiervon ausgehend ist die Korrektur der GOP 31175 EBM zu Recht erfolgt. Die vom Kläger abgerechneten Leistungen entsprechen nicht den Vorgaben des EBM.

aa) Die streitige GOP 31175 EBM (in den Fassungen für die Quartale 2/2013 bis 4/2013) hatte im streitgegenständlichen Zeitraum folgenden Wortlaut: „Proktologischer Eingriff der Kategorie H5, obligater Leistungsinhalt: proktologischer Eingriff der Kategorie H5 entsprechend Anhang 2, fakultativer Leistungsinhalt: ein postoperativer Arzt-Patienten-Kontakt, 385,63 EUR/10905 Punkte“ bzw. „385,60 EUR/3856 Punkte“. In Anlage 2 des EBM ist als Eingriff der Kategorie H5 die Prozedur nach der OPS 5-482.10 („Peranale lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Rektums: Submuköse Exzision: Peranal“) verzeichnet, die damit Bestandteil der Leistungslegende der GOP wird. Der Eingriff nach OPS 5-493.2 [„Operative Behandlung von Hämorrhoiden: Exzision (z.B. nach Milligan-Morgan)“] ist dagegen der Kategorie H3 zugeordnet. Proktologische Eingriffe der Kategorie H3 werden nach GOP 31173 EBM vergütet (219,60 EUR/6210 Punkte bzw. 219,60 EUR/2196 Punkte).

bb) Der Senat legt den Vortrag des Klägers zu seiner Operationsmethode seiner Entscheidung zugrunde, die von der Beklagten nicht bestritten wurde. Danach behandelte der Kläger in den streitgegenständlichen Behandlungsfällen Hämorrhoidenleiden mittels minimalinvasiver Laserchirurgie, bei der die Lasersonde submukös an das erkrankte Gewebe herangeführt und durch Freigabe der Laserenergie das Gewebe lokal begrenzt hochfokussiert koaguliert und/oder durch Dosierung der Gesamtenergie durchtrennt wird. Im Gegensatz zu den offenen Hämorrhoiden-Operationsverfahren, bei denen von kaudal nach kranial vorgegangen wird, führt der Kläger eine modifizierte Laserhämorrhoidenplastie, die ebenfalls ihren Zugang von kaudal nimmt, durch. Die Modifikation besteht darin, dass er in seinem Verfahren peranal vom asensiblen gefäßzuführenden Gewebe kranial des Corpus cavernosum recti und damit jenseits der linea dentata nach kaudal vorgeht, im Sinne eines „Liftings“. Durch die dosierte peranale submuköse Abgabe der Laserenergie über die Lasersonde im distalen Rektum auf Höhe der zuführenden arteriellen Gefäßäste und des pathologisch longierten Aufhängeapparates wird das erkrankte Gewebe des distalen Rektums durch Denaturierung des Eiweißes destruiert. Durch die Schrumpfung des destruierten Gewebes wird eine Reposition und Refixation des nach kaudal dislozierten Corpus cavernosum recti erreicht. Zusätzlich werden durch submuköse Laserkoagulation im Corpus cavernosum recti selbst die krankhaft dilatierten Gefäßanteile geschrumpft und damit eine Verkleinerung erzielt. Dafür hat er in Zusammenarbeit mit der Herstellerfirma eine spezielle Einmalsonde entwickelt. Das von ihm angewandte Verfahren kann grundsätzlich auch mit einem Skalpell oder elektrischen Messer und chirurgischen Nähten ausgeführt werden. Es findet eine Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe ausschließlich des Rektums statt. Das zerstörte Gewebe ist Teil der Hämorrhoide, die sich anatomisch im Rektum befindet, aber krankheitsbedingt in den Bereich des Analkanals reinragen bzw. vorfallen kann. Auch bei Standardoperationen wird der Teil der Hämorrhoide der sich im Rektum befindet, operiert.

cc) Die Subsumtion dieses Sachverhalts unter die oben genannten GOP ergibt, dass sowohl die GOP 31173 EBM als auch die GOP 31175 EBM dem Wortlaut nach erfüllt sind.

Der Kläger hat in den streitgegenständlichen Behandlungsfällen peranal (d.h. durch den Anus) Gewebestrukturen unterhalb der Schleimhaut (submukös) im Rektum herausgeschnitten bzw. zerstört im Sinne einer Exzision bzw. Destruktion (zu den Begrifflichkeiten s. Pschyrembel online). Damit handelt es sich dem Wortlaut nach um eine Prozedur nach OPS 5-482.10 und damit um einen proktologischen Eingriff der Kategorie H5 im Sinne der GOP 31175 EBM. Ebenso hat der Kläger in den streitgegenständlichen Fällen aber auch Hämorrhoiden operativ durch Exzision behandelt und damit dem Wortlaut nach eine Prozedur nach OPS 5-493.2, die nach Anlage 2 des EBM einen Eingriff der Kategorie H3 darstellt und nach GOP 31173 EBM abgerechnet wird. Dass er dabei nicht die Methode nach Milligan-Morgan angewandt hat, ist nach dem Wortlaut des OPS unschädlich, weil diese nur beispielhaft genannt wird („z.B.“). Ebenso unschädlich ist, dass der Kläger einen Laser zur Exzision bzw. Destruktion eingesetzt hat. Die GOP macht insoweit keine Vorgaben. Es steht dem Chirurgen vielmehr frei, was er „zum Schneiden“ verwendet (Laser, elektrisches Messer oder Skalpell).

dd) Die Frage, welche GOP anzusetzen ist, wenn dem Wortlaut nach mehrere erfüllt sind, lösen die Regelungen der Präambeln und auch die allgemeinen Bestimmungen des EBM nicht. Nach Ziff. 7 der Präambel ergibt sich die Zuordnung der Eingriffe entsprechend des OPS aus Anhang 2. Es gelten zusätzlich die in der Präambel zu Anhang 2 sowie zu den einzelnen Unterabschnitten aufgelisteten Rahmenbedingungen. Die Zuordnung der definierten GOP zu Unterabschnitten des Abschnitts 31.2 ist nicht gebietsspezifisch, sondern erfolgt nach Organsystem, OP-Ausstattung und Art des Eingriffs. Danach handelt es sich sowohl bei der GOP 31173 EBM als auch bei der GOP 31175 EBM um proktologische Eingriffe des Unterabschnitts 31.2.6 „Definierte operative visceralchirurgische Eingriffe“ des Kap. 31.2 („Ambulante Operationen“). Die Präambel des Anhangs 2 enthält in Ziff. 2 eine Konkurrenzregel für den Fall, dass unter einer Diagnose zwei Prozeduren durchgeführt werden. In diesem Fall kann nur der höher bewertete Eingriff abgerechnet werden. Vorliegend steht jedoch keine Nebeneinanderabrechnung im Raum. Der Kläger hat nicht zwei (zeitgleiche) Eingriffe vorgenommen, sondern nur einen.

ee) Da die reine Wortlautauslegung die Abrechnungsfrage somit nicht klärt, ist nach der Rechtsprechung des BSG eine systematische Interpretation im Sinne einer Gesamtschau der in innerem Zusammenhang stehenden vergleichbaren oder ähnlichen Leistungstatbestände vorzunehmen. Danach ergibt eine Gesamtschau des EBM nebst Anhang 2 mit der Systematik des OPS, dass der OPS 5-493.2 und damit die GOP 31173 EBM für die operative Behandlung von Hämorrhoiden spezieller ist, als der OPS 5-482.10 bzw. die diesem zugeordnete GOP 31175 EBM. Der OPS 5-482.10 („Peranale lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Rektums: Submuköse Exzision: Peranal“) ist weiter gefasst, weil er keine Einschränkung hinsichtlich des behandelten Gewebes des Rektums beinhaltet. Der OPS 5-493.2 betrifft dagegen die Behandlung des speziellen, die Hämorrhoiden betreffenden Gewebes.

Aus der Systematik des OPS ergibt sich dagegen nicht, dass es bei der operativen Behandlung von Hämorrhoiden darauf ankommt, wo der Eingriff (Rektum oder Anus, oberhalb oder unterhalb der linea dentata) erfolgt und ob er von kaudal nach kranial oder umgekehrt vorgenommen wird. Zwar ist der OPS 5-493 im Unterabschnitt „Operationen am Anus“ aufgeführt. Die systematische Interpretation des Kap. 5 des OPS („Operationen“) ergibt aber, dass sämtliche operative Behandlungen von Hämorrhoiden in OPS 5-493 eingruppiert sind, unabhängig davon, ob der Eingriff im Rektum oder im Anus erfolgt. Unter OPS 5-493 „Operative Behandlung von Hämorrhoiden“ werden nämlich Ligatur, Sklerosierung, Exzision (z.B. nach Milligan-Morgan), Destruktion, mit Stapler, wobei die operative Behandlung eines Prolapses von Rektummukosa und/oder Anoderm im Rahmen einer Hämorrhoidenoperation nach Longo im Kode enthalten ist, Exzision mit plastischer Rekonstruktion (z.B. nach Fansler, Arnold, Parks), Ligatur einer arteria haemorrhoidalis mit und ohne recto-anal-repair aufgezählt. Über den Auffangtatbestand OPS 5-493.x („sonstige“) werden darüber hinaus alle, nicht ausdrücklich genannten, sonstigen operativen Behandlungen von Hämorrhoiden erfasst. Gestützt wird diese Auslegung von dem im Unterabschnitt „Operationen am Rektum“ aufgeführten OPS 5-489.0 für „andere Operationen am Rektum, Ligatur“. Denn die Ligatur von Hämorrhoiden ist ausdrücklich ausgenommen [„Exkl.: Ligatur von Hämorrhoiden (5-493.0)“]. Dass einzelne operative Behandlungen von Hämorrhoiden nicht dem ambulanten Bereich zugeordnet sind, weil sie nicht im Anhang 2 des EBM aufgeführt werden, führt dabei nicht zu einer anderen systematischen Auslegung, sondern nur dazu, dass diese Eingriffe für den Vertragsarzt nicht abrechenbar sind.

Diese systematische Interpretation des OPS entspricht auch den Anwendungshinweisen des Herausgebers DIMDI (jetzt Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte). Nach dem „Basiswissen Kodieren“ (überarbeitete Neuauflage, Stand 2010; abgerufen im Internet am 14.04.2021 unter https://www.dimdi.de/static/.downloads/deutsch/basiswissen-kodieren-2010.pdf) ist derjenige Kode auszuwählen, der der gesuchten Prozedur „möglichst genau“ entspricht (S. 29 der Broschüre). Das bedeutet, dass der speziellere gegenüber dem allgemeineren Kode Vorrang hat.

Im Übrigen hat der Kläger selbst bestätigt, dass auch bei Standardoperationen der Teil der Hämorrhoide, der sich im Rektum befindet, operiert wird. Die „echten“ Hämorrhoiden befinden sich zudem anatomisch im Rektum, oberhalb der linea dentata. Dass sie mit dem OPS 5-493 dem Unterabschnitt „Operationen am Anus“ zugeordnet werden, rührt daher, dass die unterhalb der linea dentata liegenden Perianalvenen als „unechte“ Hämorrhoiden bezeichnet werden. Dass nur die operative Behandlung dieser „unechten“ Hämorrhoiden von OPS 5-493 erfasst wäre, ergibt sich aus den dort genannten Behandlungsmethoden indes nicht.

Das Auslegungsergebnis wird darüber hinaus mit Blick auf die der Leistung zugeordneten Kalkulations- und Prüfzeiten bestätigt. Die Kalkulationszeit nach GOP 31175 EBM beträgt 110 Minuten. Bei der GOP 31173 EBM ist die Kalkulationszeit mit 59 Minuten angegeben. Nach den vom Kläger im Verwaltungsverfahren vorgelegten OP-Berichten betrug die Operationsdauer in den streitgegenständlichen Fällen zwischen 20 und 40 Minuten. Die vom Kläger durchgeführte Operation entspricht hinsichtlich ihres zeitlichen Aufwandes deshalb eher der GOP 31173 EBM.

ff) Ein Sachverständigengutachten war entgegen der Auffassung des Klägers nicht einzuholen. Über die Auslegung des von den zuständigen Gremien erlassenen Regelwerks für die Vergütung vertragsärztlicher Leistungen muss im Streitfall das Gericht im Wege der Rechtsanwendung, nämlich der Anwendung der nach der Rechtsprechung des BSG hierfür maßgeblichen Auslegungsregeln, entscheiden. Die Frage, wann eine GOP Anwendung findet, ist dem Beweis durch Sachverständige nicht zugänglich (BSG, Urteil vom 16.05.2018 - B 6 KA 16/17 R -, in juris). Bei der Auslegung einer Leistungslegende handelt es sich um eine Rechtsfrage und nicht um eine medizinische Frage (Urteil des Senats vom 24.02.2016 - L 5 KA 5799/11 -, in juris, unter Verweis auf BSG, Beschluss vom 12.12.2012 - B 6 KA 31/12 B -; BSG, Beschluss vom 10.03.2004 - B 6 KA 118/03 B -, beide in juris). Soweit es auf die Auslegung medizinischer Begrifflichkeiten im EBM ankommt, kann dies anhand allgemein zugänglicher medizinischer Erkenntnisse erfolgen, für die es keiner größeren ärztlichen Sachkunde bedarf, als sie ohnehin jeder kassenarztrechtliche Spruchkörper schon aufgrund seiner Zusammensetzung gemäß § 12 Abs. 3 SGG hat.

gg) Es ist somit insgesamt nicht zu beanstanden, dass die Beklagte die vom Kläger abgerechnete GOP 31175 EBM in die GOP 31173 EBM sowie die damit in Verbindung stehenden GOP 31175/K EBM in die GOP 31173/K EBM und die GOP 31506 EBM und GOP 31627 EBM jeweils in die GOP 31505 EBM bzw. 31625 EBM für die Quartale 2/2013 bis 4/2013 berichtigte und daraus einen Berichtigungsbetrag von 106.653,11 EUR errechnete.

4. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung.

5. Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 52 Abs. 3 Gerichtskostengesetz und berücksichtigt, dass die streitgegenständliche Berichtigung einem Wert von 106.653,11 EUR entspricht.

6. Gründe für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 SGG) liegen nicht vor.

Gründe