Die Beteiligten streiten wegen der Kostenübernahme der stationären  Behandlungskosten für den bei der Beklagten versicherten Beigeladenen.

Der 1943 geborene Beigeladene befand sich vom 3. Juni bis 17. Juni 1997 in  stationärer Behandlung in der von den Klägern betriebenen Orthopädischen  Klinik E. Die Verordnung von Krankenhausbehandlung erfolgte am 29. Mai 1997  durch den Facharzt für Orthopädie F. Dieser verordnete die stationäre  Krankenhausbehandlung wegen therapieresistenter Beschwerden bei  abgelaufener 1. LWK (Lendenwirbelkörper) –fraktur im Januar 1997 (vgl  Befundbericht F. vom 9. März 1998). Bei der stationären Aufnahme am 3. Juni  1997 stellte der untersuchende Facharzt für Orthopädie G. ua Druckschmerzen  mit deutlicher Schmerzangabe im Bereich der Dornfortsätze Th 12/L1 und im  Bereich der paravertebralen Muskulatur der Übergangsregion von BWS  (Brustwirbelsäule) und LWS (Lendenwirbelsäule) fest, ferner Myogelosen und  Blockierung im BWS-LWS-Übergangsbereich sowie Druckschmerzen im Bereich  beider Darmbeinkämme und der Iliosakralgelenke beidseits. Der  Finger-Bogen-Abstand war bei der Aufnahmeuntersuchung schmerzbedingt nicht  überprüfbar. Die Seitneigung und Rotation von BWS und LWS waren  schmerzbedingt auf 10/0/10 Grad eingeschränkt, Pseudo-Laseque deutlich  beidseits positiv. Der Beigeladene klagte über verstärkte  BWS-LWS-Schmerzen, die ständig vorhanden seien und sich bei geringsten  Belastungen deutlich verstärkten und in den Bereich beider Beckenkämme und  im Bereich beider Oberschenkel ausstrahlten; er könne keine Drehbewegungen  mit der LWS machen und sich zur Zeit nicht selbst versorgen, da er sich  schmerzbedingt auch nicht bücken könne (vgl Bericht H., Fachärzte für  Orthopädie, vom 3. Juni 1997).

Am 4. Juni 1997 beantragten die Kläger gegenüber der Beklagten die  Übernahme der Krankenhauspflegekosten. Nach dem Vorbringen der Kläger hätte  die Sachbearbeiterin der Beklagten in einem Telefonat am 4. Juni 1997 ihnen  gegenüber eine “Krankenhausbegutachtung” angekündigt (Schreiben der Kläger  vom 25. Juni 1997). Dies bestritt die Beklagte, denn es sei lediglich die  Einholung einer Stellungnahme bei dem Medizinischen Dienst der  Krankenversicherung (MDK) angekündigt worden. Diese erfolgte dann nach  Aktenlage am 10. Juni 1997.

Mit Schreiben vom 20. Juni 1997 und 8. Juli 1997 lehnte die Beklagte  gegenüber den Klägern die Kostenübernahme der stationären Behandlung für  den Beigeladenen ab, da der MDK in seinem Gutachten zu dem Ergebnis  gekommen sei, dass sich eine medizinische Notwendigkeit der stationären  Behandlung nicht erkennen lasse. Nach der Begutachtung am 30. Mai 1997 sei  lediglich die Durchführung einer stationären Rehabilitations-Maßnahme  empfohlen worden. Mit Schreiben vom 25. Juni und vom 14. Juli 1997  widersprachen die Kläger der Auffassung der Beklagten. Die Notwendigkeit  einer stationären Behandlung sei im Rahmen einer ganz ausführlichen  Aufnahmeuntersuchung festgestellt worden. Das Gutachten des MDK habe ihnen  erst am 26. Juni 1997 vorgelegen.

Die Kläger haben am 15. September 1997 Klage vor dem Sozialgericht (SG)  Hannover erhoben. Sie haben vorgetragen, der Beigeladene sei durch den  Facharzt für Orthopädie F. an die Kläger zur stationären Behandlung  überwiesen worden. Es habe eine Eingangsuntersuchung stattgefunden, die die  stationäre Behandlung notwendig begründet habe. Die stationäre Behandlung  sei bis zum 17. Juni 1997 erfolgt. An diesem Tag sei der Beigeladene auf  seinen eigenen Wunsch entlassen worden. Die Kläger haben die Befundberichte  vom 3. Juni 1997 (Aufnahmebefund H.) und vom 23. Juni 1997 (Bericht an F.,  unvollständig, ohne Unterschrift) sowie die Verordnung von  Krankenhausbehandlung des F. vom 29. Mai 1997 vorgelegt.

Das SG hat einen Befundbericht bei F. (9. März 1998) eingeholt. Außerdem  liegt das vom MDK – I., Arzt für Chirurgie – erstellte Gutachten vom 25.  März 1999 vor.

Das SG hat die Beklagte mit Urteil vom 24. August 1999 verurteilt, an die  Kläger 2.000,78 DM nebst 4 vH Zinsen seit dem 15. September 1997 zu zahlen.  Die zulässige Klage sei begründet, denn vor dem Hintergrund des  Vertrauensschutzes im Zusammenhang mit der Bewilligung bzw Verordnung von  Krankenhauspflege (BSG, Urteil vom 23. April 1996 – 1 RK 20/95 und Urteil  vom 21. August 1996 – 3 RK 2/96) und vor dem Hintergrund, dass der  Vergütungsanspruch des Krankenhausträgers gegen die Krankenkasse bei  Krankenhausbehandlung grundsätzlich unmittelbar durch die Inanspruchnahme  der Sachleistung durch den Versicherten entstehe (LSG Niedersachsen, Urteil  vom 18. November 1998 – L 4 KR 13/97), sei dem prozessualen  Zahlungsbegehren voll inhaltlich Rechnung zu tragen. Hierbei komme es nach  Auffassung der Kammer nicht darauf an, ob die materiellen Voraussetzungen  der Krankenhauspflegebedürftigkeit im vorliegenden Fall erfüllt gewesen  seien – wie die Kläger vorgetragen hätten – oder nicht.

Gegen dieses ihr am 15. September 1999 zugestellte Urteil hat die Beklagte  am 1. Oktober 1999 Berufung vor dem Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen  eingelegt. Sie trägt vor, das erstinstanzliche Urteil stehe nicht in  Übereinstimmung mit der obergerichtlichen Rechtsprechung; das Krankenhaus  hafte, wenn bei ex-ante-Betrachtung die Krankenhausbehandlung nicht  notwendig gewesen sei. Das LSG Niedersachsen gehe in seinem Urteil vom 18.  November 1998 – L 4 KR 13/97 – zutreffend davon aus, dass die Krankenkasse  gegenüber dem Krankenhaus die Einrede der Nichterforderlichkeit der  Krankenhausbehandlung geltend machen könne. Ausweislich des MDK-Gutachtens  vom 10. Juni 1997 sei in dem hier strittigen Fall stationäre Behandlung  nicht notwendig gewesen; diese Feststellung sei vom MDK mit Gutachten vom  25. März 1999 bestätigt worden.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 24. August 1999 aufzuheben und  die Klage abzuweisen.

Die Kläger beantragen,

die Berufung zurückzuweisen.

Entgegen der Ansicht der Berufungsklägerin sei die Krankenhausbehandlung  erforderlich und notwendig gewesen. Aus dem Befundbericht des F. vom 9.  März 1999 ergäbe sich eindeutig, dass er die Krankenhausbehandlung deshalb  für notwendig erachtet habe, weil die bisherigen ambulanten Behandlungen  ohne Erfolg geblieben seien. Besondere Bedeutung habe zudem, dass der  Beigeladene über akute Schmerzen geklagt und angegeben habe, er habe keine  Drehbewegung mit der LWS machen und sich nicht selbst versorgen können. Die  insgesamt (später) erfolgten Begutachtungen/Untersuchungen durch den MDK  vom 10. Juni 1997 und 25. März 1999 seien nicht stichhaltig. Die bei der  Aufnahmeuntersuchung (3. Juni 1997) von dem Beigeladenen geäußerten  Probleme und die damit verbundenen Schmerzen seien nicht entsprechend  gewürdigt worden.

Der Beigeladene hat keinen Antrag gestellt.

Der Senat hat die Verwaltungsakte der Beklagten und die  Behandlungsunterlagen der Kläger beigezogen. Wegen der weiteren  Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf  den Inhalt der Prozessakten des ersten und zweiten Rechtszuges sowie auf  den der beigezogenen Akten ergänzend Bezug genommen.

Die gemäß §§ 143 f Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthafte Berufung ist  form- sowie fristgerecht eingelegt worden und auch im Übrigen zulässig.  Insbesondere ist die Klage als (echte) Leistungsklage nach § 54 Abs 5 SGG  zulässig; denn es geht um einen sogenannten Parteienstreit im  Gleichordnungsverhältnis, in dem ein Verwaltungsakt der Beklagten gegen die  Kläger nicht ergehen musste und auch nicht ergangen ist. Das  Gleichordnungsverhältnis ist bereits durch den am 1. November 1992 in Kraft  getretenen öffentlich-rechtlichen Sicherstellungsvertrag nach § 112 Abs 2  Sozialgesetzbuch – Gesetzliche Krankenversicherung – SGB V – zwischen der  Niedersächsischen Krankenhausgesellschaft und den Landesverbänden der  Krankenkassen (SVtr) entstanden. Ein Vorverfahren war mithin nicht  durchzuführen (vgl BSG, Urteil vom 17. Mai 2000 – B 3 KR 33/99 R mwN).

Das Rechtsmittel ist im tenorierten Umfang begründet. Die Beklagte hat die  außergerichtlichen Kosten der Kläger und des Beigeladenen zu tragen. Im  Übrigen ist die Berufung zurückzuweisen.

Der Anspruch auf Zahlung des Betrages von 2.000,78 DM ergibt sich aus § 109  Abs 4 Satz 3 SGB V iVm dem am 1. November 1992 in Kraft getretenen SVtr  nach § 112 Abs 2 SGB V zwischen der Niedersächsischen  Krankenhausgesellschaft und den Landesverbänden der Krankenkassen. Nach § 109 Abs 4 Satz 2 SGB V ist das zugelassene Krankenhaus im Rahmen seines  Versorgungsauftrages zur Krankenhausbehandlung der Versicherten  verpflichtet; Satz 3 der Vorschrift verpflichtet die Krankenkassen, mit den  zugelassenen Krankenhäusern Pflegesatzverhandlungen zu führen und setzt  damit die Vergütungspflicht als selbstverständlich voraus. Der SVtr regelt  ua Voraussetzungen und Modalitäten der Zahlungspflichten der Krankenkassen.  Der Anspruch des Versicherten gegenüber seiner Krankenkasse auf  Krankenhausbehandlung ergibt sich dagegen aus § 39 Abs 1 Satz 2 SGB V (vgl  ua BSG, Urteil vom 17. Mai 2000 aaO, S 5 des Urteilumdrucks). Der  Zahlungsanspruch des Krankenhauses korrespondiert mit dem Anspruch des  Versicherten auf Krankenhausbehandlung. Das bedeutet vor allem, dass beim  Versicherten bei Aufnahme in das Krankenhaus grundsätzlich die  versicherungsrechtlichen Voraussetzungen für die Inanspruchnahme von  Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung und  Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit vorliegen müssen, wobei unter  Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit ein Krankheitszustand zu verstehen ist,  dessen Behandlung den Einsatz der besonderen Mittel eines Krankenhauses  erforderlich macht.

Der im Gesetz geregelte Anspruch des Versicherten auf Krankenhausbehandlung  wird durch die Entscheidung des Krankenhausarztes über die Aufnahme  erstmalig und durch die jeweils geplanten und durchgeführten  Behandlungsschritte fortlaufend – wenn auch nicht hoheitlich –  konkretisiert und erfüllt, und die Krankenkasse ist auf Grund des  Sachleistungsprinzips verpflichtet, die entstehenden Kosten zu tragen (BSG,  Urteil vom 17. Mai 2000 aaO unter Bezugnahme auf BSG SozR 3-2500 § 39 Nr 3;  Urteil des Senats vom 18. November 1998 – L 4 Kr 159/97 -). Die vom  Vertragsarzt verordnete Krankenhausbehandlung ist deshalb vom  Krankenhausarzt zunächst auf ihre Notwendigkeit zu überprüfen. Das  zugelassene Krankenhaus und dessen Ärzte entscheiden nach den vertraglichen  Vereinbarungen mit den Kassen mit Wirkung für die Krankenkasse und über die  Krankenhausaufnahme des Versicherten sowie die erforderlichen  Behandlungsmaßnahmen. Stellt sich die Entscheidung nachträglich –  vollständig oder in einzelnen Teilen – als unrichtig heraus, ist die  Krankenkasse dann nicht an die Entscheidung des Krankenhausarztes gebunden,  wenn dieser vorausschauend ("ex ante") hätte erkennen können, dass die  geklagten Beschwerden nicht die Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung  begründeten, de lege artis also eine Fehlentscheidung getroffen wurde (BSG  aaO, S 6 des Urteilumdruckes).

Die Krankenkasse ist nach der Krankenhausaufnahme berechtigt, die  Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit zu überprüfen und davon eine  Kostenübernahmeerklärung abhängig zu machen. Nach § 4 Abs 1 SVtr hat das  Krankenhaus unverzüglich nach der Aufnahme des Versicherten eine  Aufnahmeanzeige (§ 20 SVtr) an die Krankenkasse zu senden. Die Krankenkasse  hat danach, falls sie in Kenntnis der Verordnung des behandelnden  Vertragsarztes und der Aufnahmeanzeige Zweifel an der Erforderlichkeit der  Krankenhausbehandlung hegt, die Möglichkeit, zur Klärung den MDK  einzuschalten (§ 276 Abs 4 SGB V) oder eine Kostenübernahmeerklärung  zunächst zu befristen. Das Recht der Krankenkasse zur Prüfung der  Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit durch den MDK ist auch in § 7 SVtr  vereinbart.

Mit der vorbehaltlosen Kostenübernahmeerklärung erkennt die Krankenkasse  ihre Zahlungspflicht dem Grunde nach an. Die Erklärung ist allerdings für  die Entstehung der Zahlungspflicht nicht konstitutiv; diese entsteht  bereits mit der Inanspruchnahme der Leistungen des Krankenhauses durch den  Versicherten (BSG, aaO, S 7 des Urteils). Aus der Tatsache, dass die  Partner des SVtr eine besondere Kostenübernahmeerklärung für erforderlich  hielten, wird deutlich, dass sie ihr eine eigenständige Bedeutung  beigemessen haben. Das Krankenhaus soll im Interesse einer zügigen  Durchführung der Krankenhausbehandlung davon ausgehen können, dass die bei  Abgabe der Kostenzusage feststellbaren Voraussetzungen der Eintrittspflicht  der Krankenkasse vorliegen, zu denen insbesondere die  Versicherteneigenschaft des Patienten zählt. Mit der  Kostenübernahmeerklärung wird das Vorliegen bestimmter, den  Vergütungsanspruch des Krankenhauses begründender  Tatbestandsvoraussetzungen vorab festgestellt. Die Kostenübernahmeerklärung  hat damit die Wirkung eines sogenannten deklaratorischen  Schuldanerkenntnisses im Zivilrecht (BSG ebda).

Vorliegend ist von den Klägern die Krankenhausaufnahme des Beigeladenen  unverzüglich angezeigt worden. Nach erfolgter Krankenhausaufnahme am 3.  Juni 1997 ist die Anzeige und der Antrag auf Kostenübernahme am 4. Juni  1997 bei der Beklagten eingegangen. Im Anschluss daran hat die Beklagte das  nach § 4 Abs 1, Abs 2 SVtr vorgesehene Verfahren nicht eingehalten. Denn  sie hat es versäumt, der Klägerseite umgehend nach Eingang der  Aufnahmeanzeige und des Antrages auf Kostenübernahme ihre Entscheidung in  schriftlicher Form mitzuteilen. Diese Entscheidung erfolgte erst mit  Schreiben der Beklagten vom 20. Juni 1997 (Eingang bei der Beklagten am 24.  Juni 1997; vgl Krankenakten der Beklagten) und damit nicht mehr “umgehend”  (§ 4 Abs 1 S 5 SVtr). Zu diesem Zeitpunkt war der Beigeladene bereits aus  der stationären Behandlung entlassen worden. Die Entlassung war am 17. Juni  1997 erfolgt.

In dem Verhalten der Beklagten liegt eine Verletzung des SVtr, denn die  nach § 4 des Vertrages vorgesehene Kostenübernahmeerklärung hat umgehend  schriftlich zu erfolgen. Liegen die oben genannten Voraussetzungen für  einen Anspruch des Versicherten auf Krankenhausbehandlung vor, nachdem  diese von dem Vertragsarzt verordnet und von dem Krankenhaus auf  Notwendigkeit überprüft wurde, führt dies grundsätzlich zur  Einstandspflicht der Krankenkasse. Diese hat dann grundsätzlich in  entsprechender Anwendung von § 4 Abs 2 Satz 3 des SVtr die Kosten bis zum  Eingang der schriftlichen Mitteilung über die Kostenübernahme bzw Ablehnung bei dem Krankenhaus bzw dem Versicherten zu übernehmen. Diese  Rechtsfolge ergibt sich aus dem SVtr.

Zwar enthält der SVtr insoweit keine ausdrückliche Regelung. Die damit  bestehende Regelungslücke ist jedoch in entsprechender Anwendung der  Grundsätze des § 157 Bürgerliches Gesetzbuch durch Ermittlung des  hypothetischen Willens der Vertragspartner zu schließen. Maßgebend ist,  welche Regelung die Parteien bei einer angemessenen Abwägung ihrer  Interessen nach Treu und Glauben als redliche Vertragsparteien vereinbart  hätten, wenn sie den nicht geregelten Fall bedacht hätten (BSG SozR 3-2500  § 39 Nr 4 mwN). Dabei kann unterstellt werden, dass die Vertragsparteien  nur solche Regelungen vereinbart hätten, die dem geltenden Recht  entsprechen und eventuelle Interessenkonflikte zwischen Versicherten,  Krankenkasse und Krankenhaus sachgerecht und vernünftig lösen.

In der gesetzlichen Krankenversicherung entsteht die Zahlungsverpflichtung  der gesetzlichen Krankenkasse unabhängig von einer Kostenzusage  grundsätzlich unmittelbar durch die Inanspruchnahme der Sachleistung  seitens des Versicherten. Damit kommt es im Bereich der  Krankenhausbehandlung dem Krankenhausarzt eine “Schlüsselstellung” zu, denn  das zugelassene Krankenhaus und dessen Ärzte sind auf Grund des  Sachleistungsprinzips gesetzlich ermächtigt, mit Wirkung für die  Krankenkasse über die Aufnahme sowie die erforderlichen  Behandlungsmaßnahmen und damit konkludent auch über den Leistungsanspruch  des Versicherten zu entscheiden; die Krankenkasse ist dann grundsätzlich an  diese Entscheidung gebunden (BSG ebda). Wie bereits ausgeführt, gilt dies  nur dann nicht, wenn sich die Entscheidung nachträglich - vollständig oder  in einzelnen Teilen – als unrichtig herausstellt. Die Krankenkasse ist nur  dann nicht an die Entscheidung des Krankenhausarztes gebunden, wenn dieser  vorausschauend (“ex ante”) hätte erkennen können, dass die geklagten  Beschwerden nicht die Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung  begründeten, de lege artis also eine Fehlentscheidung getroffen hat. Auf  das Fehlen einer Kostenübernahmeerklärung der Krankenkasse kommt es dagegen  nicht an (BSGE 70, 20, 22 = SozR 3-2500 § 39 Nr 1). Vor dem Hintergrund  dieser Rechtsbeziehungen zwischen Krankenhaus und Krankenkasse erscheint  eine Regelung sachgerecht, die § 4 Abs 2 Satz 3 SVtr auch auf die Fälle  anwendet, in denen – wie hier – bis zur Entlassung des Versicherten aus dem  Krankenhaus keine Mitteilung der Krankenkasse trotz erfolgter  Aufnahmeanzeige (§ 4 Abs 1 SVtr) erfolgt. Bis zum Eingang ihrer  schriftlichen Mitteilung bei dem Krankenhaus bleibt die Krankenkasse  einstandspflichtig. Damit waren die Krankenhauspflegekosten bis zum Ende  des stationären Aufenthaltes am 17. Juni 1997 grundsätzlich von der  Beklagten zu übernehmen.

Eine andere Beurteilung könnte sich nur für den Fall ergeben, dass der  Krankenhausarzt vorausschauend (“ex ante”), also bei der Aufnahme des  Beigeladenen, hätte erkennen können, dass die geklagten Beschwerden des  Beigeladenen nicht die Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung  begründeten, de lege artis also eine Fehlentscheidung getroffen hätte (vgl  BSG SozR 3-2500 § 39 Nr 4). Dafür ergeben sich jedoch hier keine  Anhaltspunkte. Der untersuchende Krankenhausarzt der orthopädischen Klinik  J. konnte auf Grund klinischer Befunderhebung Druckschmerzen mit deutlicher  Schmerzangabe im Bereich der Dornfortsätze Th 12/L 1 und im Bereich der  paravertebralen Muskulatur der Übergangsregion von BWS und LWS feststellen.  Es bestanden Myogelosen und Blockierung im BWS-LWS-Übergangsbereich sowie  zusätzlich Druckschmerzen im Bereich beider Darmbeinkämme und der  Iliosakralgelenke beidseits. Der Finger-Boden-Abstand war bei der  Aufnahmeuntersuchung schmerzbedingt nicht überprüfbar. Auf Grund dieser  “hoch akuten LWS-Symptomatik” wurde der Beigeladene zur konsequenten  Ruhigstellung und physikalischen Therapie stationär eingewiesen (vgl  Bericht K. vom 3. Juni 1997). Diese Beurteilung wird dem Grunde nach durch  das Gutachten des MDK vom 2. Juni 1997 bestätigt, wonach auf Grund der  erhobenen Befunde die Durchführung eines Heilverfahrens vorgeschlagen  wurde. Demnach ging selbst der Gutachter des MDK seinerzeit auf Grund der  durchgeführten körperlichen Untersuchung des Beigeladenen davon aus, dass  eine ambulante Behandlung für den Beigeladenen nicht ausreiche. Schließlich  wurde von dem behandelnden Arzt F., der die Krankenhauspflege verordnete,  ausführlich die Beschwerdesymptomatik und die Therapieresistenz bei dem  Beigeladenen geschildert. Unter Berücksichtigung dieser Befunde und des  Beschwerdebildes bleibt es dem Krankenhausarzt überlassen, über die  Erforderlichkeit und Art der Krankenhausbehandlung autonom zu entscheiden.

In Ansehung dieser Rechtslage kann dahingestellt bleiben, inwieweit das  grundsätzliche der Beklagten zustehende Prüfungsverfahren über die  Notwendigkeit der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit auf Grund  nachträglich bekannt gewordener Umstände zu einer anderen Einschätzung  führen könnte; rechtlich wirkt sich dieses auf den anhängigen Streitfall  hier nicht aus.

Der Zinsanspruch ergibt sich aus § 13 Abs 7 SVtr.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Ein gesetzlicher Grund, die Revision zuzulassen, hat nicht bestanden (§ 160  Abs 2 Nrn 1, 2 SGG).