Urteil vom Landessozialgericht NRW - L 11 KA 12/08

Tenor

Auf die Berufung der Beklagten wird der Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Düsseldorfs vom 18.01.2008 abgeändert. Die Klage wird abgewiesen. Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits in beiden Rechtszügen. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten darüber, wie der Ausgleich einer Doppelbelastung durch Honorarabzüge wegen degressionsbedingter Punktwertabsenkungen einerseits und wegen Überschreitens individueller Bemessungsgrenzen andererseits im Rahmen der Jahresschlussabrechnung zu erfolgen hat.

Die Klägerin ist als Kieferorthopädin in X niedergelassen.

Im Quartal III/2003 nahm die Beklagte wegen Überschreitung der der Klägerin auf der Grundlage des § 85 Abs. 4b ff Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zustehenden degressionsfreien Punktmenge Honorarabzüge vor (Honorarabrechnung vom 15.01.2004). Dagegen legte die Klägerin Widerspruch mit der Begründung ein, dass der vorläufige Honorareinbehalt nicht korrekt sei.

Mit Abrechnung des Quartals IV/2003 (dem Honorarbescheid vom 13.04.2004 beigfügte Belastungsanzeige vom 05.04.2004) stellte die Beklagte für das Jahr 2003 bei von der Klägerin insgesamt abgerechneten 883.048 Punkten eine Überschreitung der degressionsfreien Punktmenge in Höhe von (i.H.v.) 374.549 Punkten um 508.499 Punkte und darauf beruhend einen Honorarabzug i.H.v. 58.317,86 Euro fest, der den beteiligten Krankenkassen gutgeschrieben wurde. Gleichzeitig (Belastungsanzeigen vom 31.03.2004) setzte sie endgültige Honorareinbehalte gemäß § 4 Abs. 1 a ihres Honorarverteilungsmaßstabes (HVM) i.H.v. von insgesamt 36.717,33 Euro (19.680,68 Euro/Primärkassen und 17.036,65 Euro/Ersatzkassen) fest, die sich aus der Überschreitung der Abrechnungswerte für KFO und alle übrigen Leistungsarten gegenüber den individuellen Honorargrenzen ergaben. Auch hiergegen legte die Klägerin Widerspruch ein.

Unter dem 17.05.2004 erteilte die Beklagte der Klägerin vor dem Hintergrund, dass nach mehreren Entscheidungen des Bundessozialgerichts (BSG) vom 21.05.2003 bei der Ermittlung der Vergütungsminderungen gemäß § 85 Abs. 4b SGB V nicht vergütete Punkte aus der Honorarverteilung nicht zu berücksichtigen seien, eine "Gutschriftsanzeige" über 14.784,84 Euro. Zur Berechnung der Gutschrift zog sie die in 58.342 Punkte umgerechneten HVM-Einbehalte i.H.v. 36.717,33 Euro von der degressionswirksamen Punktmengenüberschreitung ab. Auf der Grundlage der damit auf 450.157 Punkte reduzierten Punktmengenüberschreitung verringerte sich der Honorabzug von 58.317,86 Euro auf 43.533,02 Euro.

Die weitergehenden Widersprüche der Klägerin gegen die vorläufigen Honorareinbehalte in der Quartalsabrechnung vom 15.01.2004 und gegen die endgültigen Honorareinbehalte in der Quartalsabrechnung vom 13.04.2004 wies die Beklagte mit am 12.11.2004 zugestellten Widerspruchsbescheiden vom 10.11.2004 zurück: Mit Gutschriftsanzeige vom 17.05.2004 habe die Klägerin für das Jahr 2003 eine Erstattung aufgrund Doppelbelastung (HVM/Degression) in Höhe von 14.784,84 Euro erhalten. Nach sachlich/rechnerischer Überprüfung ergäben sich keine abweichenden endgültigen Honorareinbehalte.

Mit am Montag, dem 13.12.2004, erhobener Klage hat die Klägerin sinngemäß im Wesentlichen vorgetragen, die Beklagte habe nur die Degressionskürzungen unter Anrechnung der HVM-Kürzungen neu berechnet und habe damit die Berechnungen des BSG in seinen Urteilen vom 21.05.2003 - B 6 KA 25/02 R, B 6 KA 31/01 R und B 6 KA 35/02 R - nicht umgesetzt. Die Beklagte hätte zunächst die Degressionsabzüge ermitteln und sodann die sich errechnenden Beträge mit dem Budget abgleichen müssen. Bei richtiger Berechnung ergäbe sich eine noch bestehende Doppelbelastung i.H.v. 21.932,49 Euro.

Das Sozialgericht (SG) Düsseldorf ist von dem Antrag der Klägerin ausgegangen,

die Bescheide der Beklagten vom 15.01.2004 und vom 13.04.2004 in der Gestalt der Widerspruchsbescheide vom 10.11.2004 aufzuheben und die Beklagte zur Rückzahlung der zu viel einbehaltenen 21.932,49 Euro zuzüglich Zinsen zu verurteilen.

Die Beklagte hat schriftsätzlich beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat die Auffassung vertreten, mit ihrer Berechnung habe sie den Vorgaben des BSG entsprochen und eine Doppelbelastung vermieden. Sie habe eine Neuberechnung der Vergütungsminderung wegen Punktmengendegression in der Form vorgenommen, dass sie die der Degressionsberechnung zugrunde gelegten Punktmengen um die im Rahmen der Honorarverteilungsregelungen zu berücksichtigenden Punkte reduziert habe. Dazu habe sie einen zahnarztindividuellen Punktwert errechnet, indem sie das von der Klägerin angemeldete Honorar durch die insgesamt abgerechneten Punkte nach Maßgabe des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes dividiert habe. Die so ermittelten "Kürzungspunkte nach HVM" seien von der der Vergütungsminderung wegen Punktmengendegression nach § 85 Abs. 4b SGB V zugrundeliegenden Grenze abgezogen worden. Dadurch habe sich eine geringere - fiktive - Punktmengenüberschreitung ergeben.

Das Sozialgericht (SG) Düsseldorf hat die Beklagte mit Gerichtsbescheid vom 18.01.2008 unter Abweisung der Klage der im Übrigen verurteilt, der Klägerin unter Abänderung des Honorarbescheides IV/2003 vom 13.04.2004 und der Gutschriftsanzeige vom 17.05.2004 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10.11.2004 betreffend die endgültigen Honorareinbehalte für das Jahr 2003 eine neue Honorarabrechnung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu erteilen: Die Entscheidung der Beklagten sei zwar im Ansatz zutreffend; eine Berücksichtigung des Degressionsabzugs im Rahmen der Honorarverteilung sei mit der Neuberechnung aber nicht erfolgt. Da der Klägerin durch die Degressionseinbehalte immer noch ein Betrag von 45.533,02 Euro entzogen werde, sei insoweit die honorarmäßige Grundlage beseitigt worden. Dies sei bei der erforderlichen Neuberechnung der endgültigen Honorareinbehalte nach § 4 Abs. 1a HVM zu berücksichtigen. Eine Verurteilung zur Zahlung der von der Klägerin begehrten Erstattung scheide aus, da mehrere Berechnungsmodelle möglich seien.

Gegen den ihr am 25.01.2008 zugestellten Gerichtsbescheid hat die Beklagte am 29.01.2008 Berufung eingelegt. Die Klägerin, der der Gerichtsbescheid am 24.01.2008 zugestellt worden ist, hat am 14.02.2008 Berufung eingelegt.

Die Beklagte vertieft ihr erstinstanzliches Vorbringen: Sie habe zunächst die Punktwertminderung im Rahmen der Degression nach Maßgabe der Vereinbarung gemäß § 85 Absatz 4 e Satz 5 SGB V ermittelt und die sich daraus ergebenden Beträge an die Krankenkassen ausgezahlt. Der sich danach ergebende Degressionsabzug stehe nicht zu ihrer Disposition und sei nach ihrem Verständnis der Rechtsprechung des BSG auch nicht bei der Ermittlung von HVM-Einbehalten vollständig in Abzug zu bringen. Dies würde ansonsten letztlich zu einer "Solidarisierung der Degressionsregelung" führen und im Widerspruch zur Gesetzessystematik stehen.

Die Beklagte beantragt,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Düsseldorf vom 18.01.2008 abzuändern und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung der Beklagten zurückzuweisen.

Sie ist der Auffassung, die vorrangigen Degressionskürzungen, die letztlich zu einem verringerten Punktwert führten, seien bei der bei der Honorarverteilung zu berücksichtigen.

Wegen des Sach- und Streitstandes im Übrigen wird auf den Inhalt der Gerichtsakten sowie der Verwaltungsvorgänge der Beklagten, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren, Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Berufung der Beklagten ist begründet.

Das SG hat die Beklagte zu Unrecht zur Neuentscheidung verurteilt; denn die angegriffene Entscheidung der Beklagten ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin deshalb nicht in seinen Rechten (§ 54 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG)).

Streitgegenstand der nur noch von der Beklagten geführten Berufung ist allein die Frage, ob die Beklagte feststehende Kürzungen aufgrund der Degressionsregelungen des § 85 Abs. 4b SGB V einerseits und HVM-bedingte Kürzungen anderseits in ihrem Honorarbescheid vom 13.04.2004 unter Einschluss des Bescheides vom 17.05.2004 (Gutschriftsanzeige) in der Gestalt des die endgültigen Honorareinbehalte im Jahr 2003 betreffenden Widerspruchsbescheides in einer Form verrechnet hat, dass eine so genannte Doppelbelastung der Klägerin ausgeschlossen ist. Nicht in Frage steht dabei die Richtigkeit des von der Beklagten in der Belastungsanzeige vom 05.04.2004 errechneten Degressionsabzugs i.H.v. 58.317,86 Euro bzw. der Honorarkürzungen aufgrund ihres HVM i.H.v. 36.717,33 Euro. Die Degressionsvorschriften des § 85 Abs. 4 b bis 4 f SGB V, die u.a. eine Verringerung des vertragszahnärztlichen Vergütungsanspruchs bei Überschreiten bestimmter Punktmengen vorsehen, sind mit dem Grundgesetz (GG) vereinbar (z.B. BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 22; SozR 3-2500 § 85 Nr. 46; SozR 4-2500 § 85 Nr. 2; BVerfG NJW 2000, 3413; NVwZ-RR 2002, 802). Es ist auch nicht ersichtlich, dass die Beklagte die Punktwertminderung im Rahmen der Degression nach Maßgabe der - für sie nicht disponiblen - Vereinbarung gemäß § 85 Absatz 4 e Satz 5 SGB V unzutreffend umgesetzt haben könnte.

Die Frage, ob und wie die Beklagte mögliche Doppelbelastungen aufgrund Degressions- und HVM-Kürzungen zu vermeiden hat, war bereits Gegenstand des vom BSG entschiedenen Rechtsstreit B 6 KA 35/02 R. In dem dort ergangenen Urteil vom 21.05.2003 wurde zunächst klargestellt, dass Honorarbegrenzungen durch die Regelungen über die Punktwertdegression nicht ausgeschlossen sind. Allerdings fordere die für die Honorarverteilung maßgebende Bestimmung des § 85 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. dem aus Art. 12 i.V.m. Art. 3 Abs. 1 GG abzuleitenden Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit, dass bei HVM-Begrenzungsmaßnahmen die Verringerung des Honoraranspruchs auf Grund der Punktwertdegression berücksichtigt wird. Es sei sachwidrig, von einem Honoraranspruch, der bereits durch die Degression vermindert ist, ohne Rücksicht hierauf zusätzlich einen Honorarabzug durch eine HVM-Begrenzung vorzunehmen.

Weiter heißt es dann: "Die KZÄV muss bei der Anwendung von HVM-Honorarbegrenzungen beachten, ob bzw inwieweit sie hierdurch die honorarmäßige Grundlage für einen Degressionsabzug beseitigt, und ggf den Degressionsabzug mit dem HVM-Honorarabzug verrechnen, dh diesen vermindern."

Die Beklagte ist diesen Vorgaben entsprechend verfahren: Sie hat in ihrer Berechnung berücksichtigt, dass sie bei der Anwendung von HVM-Honorarbegrenzungen ohne die von ihr vorgenommene Verrechnung die honorarmäßige Grundlage für den Degressionsabzug zumindest zum Teil beseitigen würde und insoweit eine Verrechnung von Degressions- und HVM-Abzug vorgenommen.

Sie hat dabei - auch wenn es ggf. den Anschein erwecken könnte - nicht den Degressionseinbehalt neu festgesetzt, sondern wie sich aus der Überschrift ihres Bescheides vom 17.05.2004 (Gutschriftsanzeige) ergibt, die "Erstattung von Honorareinbehalten 2003 wegen der Doppelbelastung durch Vergütungsminderung aufgrund Punktmengenüberschreitungen (§ 85 Abs. 4b SGB V) und durch Honorareinbehalte gemäß § 4 Abs. 1a HVM" berechnet.

Die Berechnung der Beklagten ist nach der o.a. Maßgabe nicht zu beanstanden: Die Klägerin hat im Jahr 2003 ein Honorar von insgesamt 532.086,33 Euro angefordert. Da ihre Honorargrenze 495.369,00 Euro betrug, sind 36.717,33 Euro einbehalten worden. Diese aufgrund der "auf der Anwendung von HVM-Honorarbegrenzungen" (s.o.) beruhende Kürzung hat die "honorarmäßige Grundlage für einen Degressionsabzug beseitigt", und zwar insoweit, als bei der Berechnung der Degressionsüberschreitung auch die Punkte eingeflossen sind, für die die Klägerin infolge der HVM-bedingten Kürzung letztlich keine Vergütung erhält. Folgerichtig hat die Beklagte die HVM-Kürzung in Punkte umgerechnet und die sich so ergebenden 58.342 Punkte von der ursprünglichen Punktmengenüberschreitung i.S.d. § § 85 Abs. 4b SGB V i.H.v. 508.499 Punkten in Abzug gebracht. Dadurch reduzierte sich die Punktmengenüberschreitung auf 450.157 Punkte und ergab sich - bei gleichem Abzugsprozentsatz (39,99 %) - ein Honorarabzug von 43.533,02 Euro (statt 58.317,86 Euro) und mithin eine Gutschrift von 14.784,84 Euro.

Die Klägerin wurde faktisch damit so gestellt, als wenn ihr Gesamthonoraranspruch insoweit nicht der Degression unterliegt, wie er aufgrund der Mengenbegrenzungsregelungen des HVM zu mindern ist. Für eine andere Berechnungsweise ergibt sich kein Anhaltspunkt. Insbesondere sieht der Senat keinen Ansatzpunkt für die - sich auch aus der Berechnung der Klägerin unter Berücksichtigung der bereits erteilten Gutschrift ergebende - Forderung, im Ergebnis die HVM-Kürzung i.H.v. 36.717,33 Euro durch Verrechnung des Degressionseinbehalts von 58.317,86 Euro faktisch aufzuheben. Berechnungsgrundlage des Degressionseinbehalts sind nach § 85 Abs. 4 b SGB V die vor Eingreifen des HVM abgerechneten Punkte. Nur insoweit, wie diese Punktmenge bei HVM-bedingten Kürzungen (in Punkten) verringert wird, ist dies zu berücksichtigen.

Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus der Entscheidung des BSG vom 21.05.2003 in dem Rechtsstreit B 6 KA 25/06 R. In dem dort entschiedenen Fall entfiel zwar die Degressionskürzung wegen Doppelbelastung durch HVM-Kürzungen vollständig. Es lagen aber andere Kürzungsvolumina zugrunde. HVM-Kürzungen i.H.v. ca. 110.00 Punkten standen deutlich geringere Degressionskürzungen (ca. 40.000 Punkte) gegenüber. Die Anrechnung der 110.000 Punkte aus der HVM-Kürzung im Rahmen der - fiktiven - Neuberechnung der Degression führte schlicht dazu, dass für eine Degressionskürzung keine Grundlage mehr bestand und dass deshalb zur Vermeidung einer Doppelbelastung der sich zunächst errechnete Kürzungsbetrag aufgrund der Degressionsregelungen auf die HVM-bedingte Honorarkürzung in vollem Umfang anzurechnen war.

Im Übrigen würde die Auffassung der Klägerin dazu führen, dass Vertragszahnärzte, die neben einer Degressionskürzung auch einer HVM-Kürzung unterliegen, besser gestellt würden, als die Vertragszahnärzte, die nur der Degressionskürzung unterliegen. Denn dann könnten nur die Vertragszahnärzte, die neben der - gesetzlich vorgegebenen - Degressionskürzung darüber hinaus auch ihr Budget / Kontingent überschreiten, den Degressionsabzug verrechnen, während es bei den Vertragszahnärzten, die nur der Degressionskürzung unterliegen und ansonsten die Mengenbegrenzungsregelungen des HVM beachten, bei dieser Kürzung verbleibt. Die von der Klägerin zu ihren Gunsten geforderte Verrechnung hätte letztlich zur Folge, dass die sich aus den Degressionsregelungen ergebenden Kürzungsbeträge, die bereits vorab durch ihre an die Krankenkassen zwingend zu erfolgende Abführung die Gesamtvergütung gemindert haben, sich ein weiteres Mal zu Lasten des HVM-Topfes und damit zu Lasten aller übrigen Vertragszahnärzte auswirkten.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG in Verbindung mit §§ 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung.

Die Revision ist zuzulassen, da der Senat der Frage, wie der Ausgleich einer Doppelbelastung durch Honorarabzüge wegen degressionsbedingter Punktwertabsenkungen einerseits und wegen Überschreitens individueller Bemessungsgrenzen andererseits zu erfolgen hat, trotz der Entscheidungen des BSG vom 21.05.2003 weiterhin grundsätzliche Bedeutung zumisst (§ 160 Abs. Nr. 1 SGG).

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