Urteil vom Landessozialgericht NRW - L 11 KA 85/12

Tenor

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 11.07.2012 abgeändert. Die Klage wird abgewiesen. Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits in beiden Rechtszügen. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Die Klägerin, eine Berufsausübungsgemeinschaft einer Fachärztin und eines Facharztes für Neurochirurgie mit Sitz in N, begehrt die Erhöhung des Fallwerts im Regelleistungsvolumen (RLV).

Die Beklagte rechnete das Honorar der Klägerin für das Quartal I/2009 mit Bescheid vom 28.07.2009, für das Quartal II/2009 mit Bescheid vom 27.10.2009, für das Quartal III/2009 mit Bescheid vom 26.01.2010 und für das Quartal IV/2009 mit Bescheid vom 27.04.2010 ab. Gegen die Bescheide für die Quartale I/2009 bis III/2009 legte die Klägerin Widerspruch ein. Im Widerspruchsverfahren hinsichtlich des Quartals I/2009 zeigten die Bevollmächtigten der Klägerin ihre Beauftragung an (Schreiben vom 15.09.2009).

Die Beklagte wies die Widersprüche gegen die Honorarabrechnungsbescheide für die Quartale I/2009 bis III/2009 mit zwei jeweils unmittelbar an die Berufsausübungsgemeinschaft gerichteten Widerspruchsbescheiden vom 21.09.2011 zurück. In der Rechtsbehelfsbelehrung heiß es jeweils u.a. "Gegen diesen Bescheid kann innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe Klage erhoben werden."

Bereits zuvor, nämlich mit Schreiben ihrer Bevollmächtigten vom 15.09.2009 und 01.10.2009, hatte die Klägerin für die Quartale I/2009 bis IV/2009 u.a. die Gewährung von Zuschlägen auf den durchschnittlichen Fallwert der Arztgruppe "Fachärzte für Chirurgie, für Kinderchirurgie, für plastische Chirurgie, für Herzchirurgie, für Neurochirurgie" bzw. auf das arztbezogene RLV beantragt. Ihr RLV-Fallwert läge über 30% höher als der durchschnittliche Fallwert der zugewiesenen Arztgruppe. Ihre, der Klägerin, besondere fachliche Spezialisierung ergebe sich aus einem Vergleich der Abrechnungsfrequenzen "klassischer" Chirurgen mit ihrem Leistungsspektrum.

Die Beklagte lehnte den Antrag ab (Bescheid vom 18.11.2009 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23.06.2010). Die geltend gemachten Praxisbesonderheiten nach den Nrn. 16230, 16232, 16233, 30712 und 30731 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes würden ausweislich der Frequenztabelle gegenüber der Vergleichsgruppe teilweise unterschritten. Sowohl unter dem Gesichtspunkt der Praxisbesonderheit als auch aus Sicherstellungsgründen seien die Voraussetzungen für die Gewährung eines Fallwertzuschlags nicht gegeben.

Mit ihrer Klage vom 21.07.2010 hat die Klägerin u.a. vorgetragen, den RLV-Fallwerten für die Arztgruppe der Fachärzte für Chirurgie, Kinderchirurgie und Neurochirurgie von 30,88 EUR (I/2009), 25,96 EUR (II/2009), 28,78 EUR (III/2009) und 28,32 EUR (IV/2009) müssten individuelle Fallwerte aus den jeweiligen Vorjahresquartalen gegenüber gestellt werden. Da in diesen Quartalen noch keine Honorarverteilung nach RLV vorgenommen worden sei, müssten die Honorarbescheide dahin bereinigt werden, dass nur diejenigen Leistungen berücksichtigt würden, die jetzt dem RLV zugeordnet worden seien und nicht als sog. freie Leistungen außerhalb des RLV vergütet würden. Davon ausgehend ergäben sich praxisindividuelle Fallwerte von 57,22 EUR (I/2008), 53,73 EUR (II/2008), 57,69 EUR (III/2008) und 63,81 EUR (IV/2008), die den durchschnittlichen Fallwert der vorgenannten Arztgruppe um mehr als 30% überschritten. Im Übrigen sei ihr Leistungsspektrum ausweislich der Fallwerte nahezu identisch mit dem der Fachärzte für Neurologie. Der Hinweis der Beklagten, die Abrechnungsfrequenz bestimmter Ziffern werde gegenüber der Vergleichsgruppe teilweise unterschritten, sei unzutreffend; zudem habe die Beklagte eine fehlerhafte Vergleichsgruppe gewählt.

Die Klägerin hat beantragt,

der Bescheid über die Nichtgewährung von Zuschlägen auf die Regelleistungs-volumina in den Quartalen I/2009 bis IV/2009 vom 18.11.2009 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides der Beklagten vom 23.06.2010 wird aufgehoben und die Beklagte verpflichtet, die Klägerin bezüglich der Festsetzung der Regelleistungsvolumina für die Quartale I/2009 bis IV/2009 unter Beachtung der Rechts-auffassung des Gerichtes neu zu bescheiden.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat die Auffassung vertreten, die Klage sei mangels Rechtsschutzinteresses bereits unzulässig; die Honorarbescheide für die Quartale I bis IV/2009 seien in Bestandskraft erwachsen.

Das Sozialgericht (SG) Düsseldorf hat die Beklagte verurteilt (Urteil vom 11.07.2012), die Klägerin bezüglich der Festsetzung der Regelleistungsvolumina für die Quartale I/2009 bis IV/2009 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichtes neu zu bescheiden: Die Honorarbescheide für das Jahr 2009 stünden dem Begehren der Klägerin nicht entgegen. Die beiden Widerspruchsbescheide vom 21.09.2011 seien an die Klägerin selbst und nicht an ihre anwaltlichen Bevollmächtigten gerichtet worden. Die hieraus folgende Unwirksamkeit der Zustellung verhindere den Eintritt der Bestandskraft. Soweit gegen den Abrechnungsbescheid für das Quartal IV/2009 kein ausdrücklicher Widerspruch eingelegt worden sei, wäre bei sachgerechter Auslegung des klägerischen Begehrens der Widerspruch gegen die Ablehnung des Antrages auf Erhöhung/Änderung des RL V auch als Widerspruch gegen den Honorarbescheid auszulegen gewesen. Die Klägerin sei durch die angefochtenen Bescheide beschwert, weil sie einen Anspruch auf Neubescheidung ihres Antrags auf Erhöhung des durchschnittlichen Fallwertes ihrer Arztgruppe bzw. auf das RLV habe. Die Beklagte sei nämlich zur Prüfung verpflichtet, ob bei der Klägerin gemessen an der Arztgruppe "Fachärzte für Chirurgie, für Kinderchirurgie, für Plastische Chirurgie, für Herzchirurgie und für Neurochirurgie" bzw. "Fachärzte für Chirurgie, Kinder- und Neurochirurgie" ein besonderer Versorgungsauftrag oder eine besondere für die Versorgung bedeutsame Spezialisierung vorliege.

Mit ihrer gegen das am 27.07.2012 zugestellte Urteil eingelegten Berufung vom 24.08.2012 hat die Beklagte vorgetragen, der Klägerin fehle ein Rechtsschutzbedürfnis. Zwar seien der Honorarfestsetzung vorausgehende Entscheidungen über die Höhe des Honoraranspruchs selbstständig anfechtbar; das gelte aber nur, soweit der Honorarbescheid noch nicht bestandskräftig sei. Hier sei der Honorarbescheid aber bestandskräftig geworden. Die Widerspruchsbescheide zu den Honorarbescheiden seien bekanntgegeben worden, damit liege dann auch kein Zustellungsverstoß vor. Im Übrigen wären spätestens durch die in der mündlichen Verhandlung vom 11.07.2012 erfolgte Übergabe der Widerspruchsbescheide an die Bevollmächtigten der Klägerin etwaige Zustellungsfehler geheilt. Nicht gefolgt werden könne der Auffassung, auch wenn gegen den Honorarbescheid für das Quartal IV/2009 kein ausdrücklicher Widerspruch eingelegt worden sei, müsse das Begehren der Klägerin auf Erhöhung bzw. Änderung des RLV als Widerspruch gegen den Honorarbescheid angesehen werden. Es liege eine eindeutige Trennung der Verwaltungsverfahren vor. Der Bescheid über die Ablehnung des Antrags auf Erhöhung des RLV datiere vom 18.11.2009; zu diesem Zeitpunkt sei der Honorarbescheid noch nicht einmal bekanntgegeben worden.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 11.07.2012 abzuändern und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung der Beklagten zurückweisen.

Sie trägt hinsichtlich des Quartals I/2009 vor, sie habe erstmals in der mündlichen Verhandlung vom 11.07.2012 über ihre Prozessbevollmächtigten Kenntnis von dem Widerspruchsbescheid vom 21.09.2011 erlangt. An diesem Tag sei der Widerspruchsbescheid übergeben worden. Da die Rechtsmittelbelehrung des Widerspruchsbescheides fehlerhaft sei, laufe die Jahresfrist des § 66 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG). Sie habe am 21.09.2012 Klage erhoben; der Honorarbescheid für das Quartal I/2009 sei damit nicht bestandskräftig. Gleiches gelte für die Honorarabrechnungsbescheide für die Quartale II/2009 und III/2009. Auch der sich darauf beziehende Widerspruchsbescheid sei ihr erstmalig in der mündlichen Verhandlung vom 11.07.2012 zur Kenntnis gebracht worden. Sie habe dagegen am 25.09.2012 Klage erhoben. Hinsichtlich des Quartals IV/2009 sei dem SG unter zusätzlichem Hinweis darauf zu folgen, dass auch Vertrauensschutz greife. Im Hinblick auf die uneinheitliche Rechtsprechung sei es nicht erforderlich gewesen, Honorarbescheide gesondert anzugreifen, weil laufende Antragsverfahren mittelbar als Widersprüche gegen die Ablehnungsbescheide zu werten seien.

Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte, die Verwaltungsvorgänge der Beklagten sowie die Akten den SG Düsseldorf S 33 KA 468/12 und S 33 KA 478/12 Bezug genommen. Diese sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Berufung der Beklagten ist begründet.

Das SG hat der Klage zu Unrecht stattgegeben, denn der Bescheid der Beklagten vom 18.11.2009 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23.06.2010 ist im Ergebnis rechtmäßig und beschwert die Klägerin nicht (§ 54 Abs. 2 Satz 1 SGG).

Die Klägerin hat keinen Anspruch auf eine Neubescheidung über die Gewährung von Zuschlägen auf die Regelleistungsvolumina in den Quartalen I/2009 bis IV/2009. Einem solchen Begehren steht die Bestandskraft der Honorarbescheide für das Jahr 2009 entgegen.

Die Auffassung der Klägerin und des SG, die Widerspruchsbescheide vom 21.09.2011 seien wegen Zustellungsfehlern nicht bestandskräftig geworden, trifft nicht zu. Es wird dabei nämlich verkannt, dass die Widerspruchsbescheide von der Beklagten nicht zur Zustellung, d.h. der Übermittlung in der im Verwaltungszustellungsgesetz (VwZG) vor-geschriebenen Form (vgl. § 65 Abs. 1 Satz 1 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X), gegeben worden sind, sondern dass eine Bekanntgabe i.S.d. § 37 SGB X erfolgt ist. Insoweit ist ausreichend, dass die Behörde willentlich dem Adressaten der Entscheidung von deren Inhalt Kenntnis verschafft (Engelmann in von Wulffen, SGB X, 8. Auflage, 2014, § 37 Rdn. 3a); ZusteIlungserfordernisse bestehen anders als bei der Zustellung nicht. Es gelten insbesondere nicht die Regelungen des § 7 Abs. 1 Satz 2 VwZG, nach denen Zustellungen an den bestellten Bevollmächtigten, der eine schriftliche Vollmacht vorgelegt hat, zu richten sind. Es gilt vielmehr § 37 Abs. 1 Satz 2 SGB X, nach dem die Bekanntgabe einem bestellten Bevollmächtigten gegenüber erfolgen kann (aber nicht muss). Auch bei Bestellung eines Bevollmächtigten lässt die Bekanntgabe an den Adressaten den Verwaltungsakt wirksam werden (vgl. Engelmann a.a.O., Rdn. 10a; Frehse in Jansen, Sozialgerichtsgesetz, 4. Auflage, 2012, § 85 SGG Rdn. 13).

Der Klägerin wurden die Widerspruchsbescheide vom 21.09.2011 bereits nach eigenem Vorbringen durch Übergabe in der mündlichen Verhandlung vor dem SG Düsseldorf am 11.07.2012 bekanntgegeben. Dieser Vortrag ist zugrundezulegen, denn die Beklagte kann eine frühere Bekanntgabe nicht nachweisen. Zwar enthält § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB X die Zugangsfiktion, dass ein schriftlicher Verwaltungsakt, der im Inland durch die Post übermittelt wird, am dritten Tag nach der Aufgabe zur Post als bekannt gegeben gilt. Diese Fiktion greift aber nicht, wenn der Zugang des Verwaltungsakts bestritten wird. In diesen Fällen hat die Behörde den Zugang und den Zeitpunkt des Zugangs nachzuweisen (vgl. § 37 Abs. 2 Satz 3 SGB X). Insofern reicht auch in den Fällen, in denen der Adressat eines angeblich nicht eingetroffenen Briefes den Nichtzugang des Briefes geltend macht, "einfaches" Bestreiten aus. Denn es ist im Regelfall schon aus logischen Gründen nicht möglich, näher darzulegen, ein als einfacher Brief übersandtes Schreiben sei nicht zugegangen (Engelmann a.a.O., Rdn. 13a m.w.N.).

Die der Klägerin erstmals am 11.07.2012 bekanntgegebenen Widerspruchsbescheide vom 21.09.2011 sind bestandskräftig geworden, weil sie nicht fristgerecht angegriffen worden sind. Entsprechend den in den Widerspruchsbescheiden enthaltenen Rechtsbehelfsbelehrungen hätte die Klägerin binnen eines Monats nach Bekanntgabe Klage erheben müssen (§ 87 Abs. 1 Satz 1 SGG). Klage hat sie aber erst am 21.09.2012 bzw. 25.09.2012 erhoben. Soweit sie sich auf § 66 Abs. 2 SGG bezieht, führt das nicht weiter, da Rechtsbehelfsbelehrungen weder unterblieben noch ihr unrichtig erteilt worden sind. Die entgegenstehende Behauptung der Klägerin ist nicht nachvollziehbar.

Der Honorarbescheid für das Quartal IV/2009 vom 27.04.2010 wurde nicht mit Wider-spruch angefochten und ist deshalb ebenfalls bestandskräftig.

Diese Bestandskraft wirkt sich auf den vorliegend streitigen Anspruch auf Erhöhung des Fallwerts bzw. auf Zuschläge auf den durchschnittlichen Fallwert der Arztgruppe bzw. das RLV insofern aus, als damit ein Rechtsschutzbedürfnis für dieses Begehren der Klägerin nicht mehr besteht (BSG, Urteile vom 03.02.2010 - B 6 KA 31/08 R - und vom 15.08.2012 - B 6 KA 38/11 R-). Auch wenn einzelne Vorfragen der Honorarfestsetzung ausnahmsweise losgelöst von der Anfechtung des konkreten Honorarbe-scheids geklärt werden können, gilt dies nach dieser Rechtsprechung, der sich der Senat anschließt, jedenfalls dann nicht mehr, wenn der Honorarbescheid nicht mehr angefochten werden kann. Dies gilt auch für die Frage, ob Zuschläge auf den durchschnittlichen Fallwert der Arztgruppe bzw. auf das RLV zu gewähren sind, weil Praxisbesonderheiten, die sich aus einem besonderen Versorgungsauftrag oder einer besonderen, für die Versorgung bedeutsamen fachlichen Spezialisierung ergeben, zu einer Überschreitung des durchschnittlichen Fallwertes der Arztgruppe von mindestens 30% geführt haben, vorliegen (vgl. § 6 Abs. 3 des zwischen der Beklagten und den Krankenkassen pp geschlossenen und ab 01.01.2009 geltenden Vertrages über die Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen im Jahr 2009 im Geltungsbereich Nordrhein gemäß §§ 87 ff. SGB V = Rheinisches Ärzteblatt 1/2009, 58 ff.). Das gilt in Fällen wie dem vorliegenden schon deshalb erst recht, weil es sich hier nicht einmal um eine zukunftsgerichtete, d.h. nicht um eine vorab zu klärende Vorfrage zur späteren Honorarabrechnung handelt. Es ist vielmehr das gerade aktuelle Honorar betroffen, so dass die Frage, ob darauf Zuschläge aufgrund von Praxisbesonderheiten zu gewähren sind, spätestens im Rahmen der Honorarabrechnung geklärt werden muss. Wird aber der Honorarabrechnungsbescheid wie vorliegend bestandskräftig, besteht für diese Frage kein Raum mehr. Auch hier kann sich keine Änderung der Honorarsituation mehr ergeben.

Soweit die Klägerin sich auf Vertrauen beruft, trägt das nicht. Das BSG hat im Urteil vom 15.08.2012 a.a.O. auf die Möglichkeit hingewiesen, dass Vertragsärzten, die im Vertrauen auf die (ältere) Rechtsprechung des Senats von einer gleichzeitigen Anfechtung der Honorarbescheide abgesehen haben, Vertrauensschutz zu gewähren sein kann. Ein solches Vertrauen erfordert im vorliegenden Fall Anhaltspunkte dafür, dass die Klägerin deshalb von einem Vorgehen gegen die Widerspruchsbescheide vom 21.09.2011 bzw. gegen den Honorarbescheid für das Quartal IV/2009 vom 27.04.2010 abgesehen hat, weil sie bereits mit Schreiben vom 15.09.2009 und 01.10.2009 für die Quartale I/2009 bis IV/2009 u.a. Zuschläge auf den durchschnittliche Fallwert der zugewiesenen Arztgruppe beantragt hat.

Das ist hinsichtlich der Widerspruchsbescheide vom 21.09.2011 für die Quartale I/2009 bis III/2009 schon deshalb nicht zu erkennen, weil die Klägerin diese nach ihrem Vorbringen zunächst gar nicht erhalten hat. Soweit ihr die Widerspruchsbescheide vom 21.09.2011 am 11.07.2012 bekanntgegeben worden sind, besteht ebenfalls kein Anhaltspunkt dafür und ist auch von der Klägerin nicht vorgetragen, geschweige denn nachgewiesen worden, dass sie nun aus Vertrauensgesichtspunkten von einer Klageerhebung abgesehen hat. Sie hat gerade unter Berücksichtigung ihres Vorbringens im vorliegenden Rechtsstreit vielmehr von einer Klage binnen Monatsfrist abgesehen, weil sie fälschlicherweise davon ausgegangen ist, dass die Klagefrist entgegen der ihr erteilten Belehrung ein Jahr beträgt. Darauf, dass die Beklagte schon im Juni 2012 darauf hingewiesen hat, dass die Honorarbescheide mangels Anfechtung bereits bestandskräftig seien, und dass damit schon keine Grundlage für ein späteres Vertrauen, es sei trotz anderslautender Rechtsbehelfsbelehrung keine Klage zu erheben, mehr bestand, kommt es damit nicht weiter an.

Gleiches gilt hinsichtlich des Honorarbescheids vom 27.04.2010 für das Quartal IV/2009. Auch hier besteht kein Anhaltspunkt dafür und ist auch von der Klägerin nicht vorgetragen bzw. nicht nachgewiesen, dass sie aus Vertrauensgesichtspunkten von der Einlegung eines Widerspruchs gegen diesen Bescheid abgesehen hat. Darauf, dass sie mit Schreiben vom 15.09.2009 und 01.10.2009 für die Quartale I/2009 bis IV/2009 Zuschläge auf den durchschnittliche Fallwert der zugewiesenen Arztgruppe beantragt hat und dass sie deshalb vertrauensvoll davon ausgegangen sei, zur Wahrung ihrer Rechte gegen den Honorarbescheid vom 27.04.2010 keinen Widerspruch mehr einlegen zu müssen, kann sie sich nicht mit Erfolg berufen. Denn die Klägerin hat trotz ihres Antrags vom 15.09.2009 bzw. 01.10.2009 gegen die Honorarbescheide für das Quartal II/2009 vom 27.10.2009 und für das Quartal III/2009 vom 26.01.2010 am 18.11.2009 bzw. 22.02.2010 Widerspruch eingelegt. Dafür bestand indes kein Anlass, wenn schon, wie die Klägerin jetzt glauben machen will, ihr Antrag vom 15.09.2009 bzw. 01.10.2009 Vertrauensschutz begründet hätte. Mit ihrem widersprüchlichen Verhalten widerlegt die Klägerin sogar ihr jetziges Vorbringen. Nachgewiesen wird es damit erst recht nicht.

Von einer Aussetzung des Rechtsstreits bis zur rechtskräftigen Entscheidung über die Klagen der Klägerin in den Rechtsstreitigkeiten S 33 KA 468/12 und S 33 KA 478/12 SG Düsseldorf, in denen über die Honorarbescheide I/2009 bis III/2009 gestritten wird, hat der Senat abgesehen. Die beim SG anhängigen Verfahren sind im Wesentlichen dem vorliegenden Rechtsstreit nachrangig, weil dort die Honorarbescheide deshalb angefochten sind, weil die hier streitigen Zuschläge nicht berücksichtigt worden sind, mithin das SG ungeachtet der Frage der Zulässigkeit der Klagen in der Sache erst nach Abschluss des vorliegenden Rechtsstreits entscheiden könnte.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG iV.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung. Danach trägt der unterliegende Teil die Kosten des Verfahrens.

Die Voraussetzung für die Zulassung der Revision liegen nicht vor (§ 160 Abs. 2 SGG).

Referenzen

Dieser Inhalt enthält keine Referenzen.