Tenor

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 31.01.2023 wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

1

Tatbestand:

2

Die Beteiligten streiten über einen Anspruch des Klägers auf Versorgung mit Medizinal-Cannabisblüten sowie Erstattung der hierfür aufgewendeten Kosten.

3

Der 00.00.0000 geborene Kläger ist bei der Beklagten krankenversichert. Er leidet nach den insoweit unstreitigen ärztlichen Unterlagen an einer psychischen Erkrankung (Posttraumatische Belastungsstörung - PTBS -, depressive Störung), einem chronischen Schmerzsyndrom, Wirbelsäulensyndrome etc. und ist als schwerbehinderter Mensch mit einem Grad der Behinderung (GdB) von 50 anerkannt (Feststellungsbescheid vom 02.02.2021). Seit dem Jahr 2013 ist er im öffentlichen Dienst beschäftigt.

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Am 26.06.2018 stellte der Kläger bei der Beklagten einen Antrag auf Kostenübernahme für Cannabisblüten unter Vorlage des Arztfragebogens zu Cannabinoiden von Frau R., Ärztin für Allgemeinmedizin, vom 14.06.2018. Die Beklagte beauftragte daraufhin den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der medizinischen Prüfung des Antrages. Dieser stellte mit Gutachten vom 19.07.2018 fest, dass das Vorliegen einer schwerwiegenden Erkrankung beim Kläger nicht ausgeschlossen werden könne. Vorrangig sollte bei dem Krankenbild PTBS jedoch eine traumaspezifische Psychotherapie neben weiteren nichtmedikamentösen und medikamentösen Therapien durchgeführt werden. Der Nutzen von Cannabisblüten bei einer PTBS sei nicht belegt.

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Basierend auf diesem Gutachten lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 25.07.2018 den Antrag auf Kostenübernahme für Cannabisblüten ab.

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Am 31.07.2018 legte der Kläger unter Vorlage eines ärztlichen Befundberichts von dem Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Herrn B. vom 23.08.2018 und eines Attests von Frau R. vom 18.08.2018 Widerspruch gegen die Ablehnung ein. Die Beklagte legte die ärztlichen Stellungnahmen dem MDK vor, der in seinen Gutachten vom 16.01.2019 und 13.03.2019 bei der bisher vertretenen Auffassung blieb und ausführte, es sei ein schädigendes psychiatrisches Krankheitsbild feststellbar, ohne Hinweise auf eine lange Behandlung mit weiteren Maßnahmen wie z.B. Tagesklinik, stationäre Klinikbehandlung oder Reha-Maßnahmen. Eine umfassende psychopharmakologische Behandlung der PTBS sei nicht belegt. Die von der Hausärztin begründend genannten Diagnosen HWS-Syndrom und LWS-Syndrom seien nicht als schwerwiegende Erkrankungen darstellbar. Mit Widerspruchsbescheid vom 23.07.2019 wies die Beklagte den Widerspruch daraufhin zurück.

7

Am 28.04.2020 stellte der Kläger erneut einen Antrag auf Kostenübernahme für Cannabisblüten unter Vorlage der ärztlichen Stellungnahme von Frau R. vom 22.04.2020.

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Mit Schreiben vom 29.04.2020 teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass sie den MDK um eine sozialmedizinische Beurteilung gebeten habe. Mit Schreiben vom 30.04.2020 forderte die Beklagte nach Anforderung durch den MDK bei der Ärztin Frau R. einen Arztfragebogen zu Cannabinoiden an. Mit Schreiben vom 25.05.2020 teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass sie dem Kostenübernahmeantrag nicht entsprechen könne. Aus den verfügbaren Unterlagen sei nicht nachvollziehbar zu entnehmen, dass alle zugelassenen Handlungsoptionen bereits ausgeschöpft worden seien und der erhoffte Nutzen des beantragten Arzneimittels dessen Risiken überwiege.

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Unter Berücksichtigung des Arztfragebogens von Frau R. vom 07.05.2020 erstellte der MDK unter dem 02.07.2020 ein weiteres Gutachten und führte aus, aufgrund mangelnder Plausibilität der die Verordnung begründenden Einschätzung der behandelnden Ärztin zur Nichtgeeignetheit von Therapiealternativen könne die Kostenübernahme sozialmedizinisch nicht empfohlen werden.

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Mit Bescheid vom 03.07.2020 teilte die Beklagte dem Kläger unter Verweis auf das eingeholte MDK-Gutachten erneut mit, dass sie die Kosten für die Behandlung mit Cannabisblüten nicht übernehmen könne. Den hiergegen eingelegten Widerspruch des Klägers wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 16.12.2020 unter Verweis auf das Gutachten des MDK zurück.

11

Der Kläger hat am 02.08.2019 zunächst gegen den Widerspruchsbescheid vom 23.07.2019 und am 20.01.2021 gegen den Widerspruchsbescheid vom 16.12.2020 Klage (S 21 KR 89/21) bei dem Sozialgericht Köln (SG) erhoben. Das SG hat die Verfahren mit Beschluss vom 04.03.2021 zur gemeinsamen Entscheidung und Verhandlung verbunden und unter dem Aktenzeichen S 21 KR 1170/19 fortgeführt.

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Zur Begründung der Klage hat der Kläger im Wesentlichen geltend gemacht, er leide unter mehreren Erkrankungen, die erhebliche Schmerzen verursachen würden. Von der Hausärztin Frau R. sei ausführlich dargelegt und begründet worden, warum sie eine Versorgung mit Cannabis für geboten halte. Diese umfassende Einschätzung der behandelnden Ärztin habe Vorrang vor der Begutachtung durch den MDK nach Aktenlage. Inzwischen habe die behandelnde Fachärztin Frau W. ihm medizinisches Cannabis auf Privatrezept verordnet und die erwartete Besserung seines Allgemeinzustandes sei eingetreten.

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Der Kläger hat beantragt,

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den Bescheid vom 25.07.2018 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23.07.2019 und den Bescheid vom 25.05.2020 unter Einbeziehung des Bescheides vom 03.07.2020 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16.12.2020 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm antragsgemäß die Versorgung mit medizinischem Cannabis zu gewähren sowie die Kosten für selbstbeschafftes medizinisches Cannabis zu erstatten.

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Die Beklagte hat beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Sie hat auf die Ausführungen in den angefochtenen Bescheiden Bezug genommen. Ergänzend hat die Beklagte darauf hingewiesen, dass weitere medizinische Feststellungen nicht erforderlich seien, da es bereits an einer begründeten Einschätzung des behandelnden Vertragsarztes zur Notwendigkeit der Cannabisversorgung mit einer geeigneten Risiko-Nutzen-Abwägung fehle.

18

Zur weiteren Aufklärung des Sachverhaltes hat das SG Befundberichte von den behandelnden Ärzten des Klägers Herrn B. vom 27.08.2020; Frau R. vom 15.10.2020; Frau J. vom 15.03.2021; Frau W. vom 24.03.2021; Herrn P. vom 12.04.2021 und Herrn U. vom 26.04.2021 eingeholt. Der Kläger hat ergänzend ein Attest des behandelnden Urologen Herrn F. vom 31.05.2021 zu den Akten gereicht.

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Auf Grundlage der eingeholten Befundberichte von Herrn B. und Frau R. hat die Beklagte ein weiteres Gutachten des MDK eingeholt, welches unter dem 01.03.2021 erstattet worden ist. Der MDK hat seine bisherige Auffassung bestätigt, wonach die Behandlung mit Cannabis nicht alternativlos sei. Bezogen auf das chronische Schmerzsyndrom mit somatischen und psychischen Faktoren stünden eine stationäre Schmerzbehandlung bzw. stationäre Rehabilitation im Rahmen einer Schmerztherapie als weitere Behandlungsoptionen zur Verfügung, damit sei der Einsatz von Cannabis nicht erforderlich. Auch in Bezug auf die PTBS bzw. komplexe Störung bestehe keine Indikation für den Einsatz eines Cannabinoids. Es stünden Behandlungsmöglichkeiten in Form einer medikamentösen Therapie und einer psychosomatischen Rehabilitation z.B. tagesklinische Behandlung zur Verfügung. Zudem gebe es nur eine sehr geringe Evidenz für den Einsatz von Cannabinoiden bei einer PTBS. Das Nierensteinleiden erfordere keine Dauermedikation mit Cannabinoiden.

20

Das SG hat zur weiteren Sachverhaltsaufklärung ein Gutachten bei dem Facharzt für Neurologie und Psychiatrie G. beigezogen. Dieser hat mit Gutachten vom 09.06.2022 festgestellt, der Kläger leide an einer komplexen (posttraumatischen) Belastungsstörung, einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung sowie einer rezidivierenden depressiven Störung gegenwärtig soeben mittelschwere Episode sowie muskulär bedingten Schmerzen im Rücken. Komplex traumatisierte Menschen - wie der Kläger - würden zumeist eine spezifische und qualifizierte Traumatherapie benötigen. Bei der vorliegenden komplexen posttraumatischen Belastungsstörung mit erheblichen Ich-strukturellen Defiziten und den rezidivierenden depressiven Phasen handele sich um eine schwerwiegende Erkrankung; nicht aber bei der psychogenen Schmerzstörung. In Bezug auf das psychogene Schmerzsyndrom stehe eine multimodale Schmerztherapie unter Einschluss von geeigneten Psychopharmaka, aber auch intensivierter psychotherapeutischer und physiotherapeutischer Maßnahmen als Alternative zu einer Cannabistherapie zur Verfügung. Angesichts der ausgeprägten Ich-strukturellen Defizite sei ein stationäres psychosomatisches Heilverfahren erforderlich und erfolgsversprechend unter Anpassung der bestehenden Medikation.

21

Zu dem Gutachten des G. hat der Kläger Stellungnahmen der behandelnden Ärzte Frau W. vom 26.08.2022, Frau R. vom 02.09.2022 und Herrn B. vom 10.09.2022 zu den Gerichtsakten gereicht.

22

Das SG hat hierauf eine ergänzende Stellungnahme des Sachverständigen G. angefordert, welche er unter dem 26.09.2022 erstattet und mit der er seine bisherige Einschätzung aufrechterhalten hat. Es bestünden noch weitere Behandlungsoptionen, die nicht ausgeschöpft seien.

23

Der Kläger hat hierzu vorgetragen, dass sein Arzt Herr B. in seinem Fall keine anderen zumutbaren bzw. sinnvollen Behandlungsmöglichkeiten sehe. Zudem hat der Kläger die Stellungnahme des Herrn B. vom 21.11.2022 zu den Gerichtsakten gereicht, zu der der Sachverständige G. eine weitere ergänzende Stellungnahme vom 12.12.2022 abgegeben hat, ohne seine bisherige Einschätzung zu ändern.

24

Mit Urteil vom 31.01.2023, dem Kläger zugestellt am 13.03.2023, hat das SG die Klage abgewiesen. Die zulässige Klage sei unbegründet. Der Kläger werde durch den Bescheid vom 25.07.2018 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23.07.2019 und den Bescheid vom 25.05.2020 unter Einbeziehung des Bescheides vom 03.07.2020 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16.12.2020 nicht beschwert nach § 54 SGG, denn die Bescheide seien rechtmäßig. Der Kläger könne von der Beklagten weder die Erstattung von Kosten für selbstbeschaffte Cannabisblüten (Privatrezepte von Frau W.) noch die Übernahme der Kosten für die Versorgung mit Cannabisblüten verlangen. Ein Kostenerstattungsanspruch aus § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V bestehe nicht. Dessen 1. Alternative - Unaufschiebbarkeit der Leistung - komme hier von vorneherein nicht in Betracht, denn Unaufschiebbarkeit sei nur bis zur Entscheidung der Krankenkasse gegeben; für die nach einer ablehnenden Entscheidung in Anspruch genommenen Leistungen komme nicht § 13 Abs. 3 Satz 1, 1. Alternative, sondern Alternative 2 in Betracht. Hier hätten vor der Selbstbeschaffung von Cannabisblüten ab 23.09.2020 mit den Bescheiden vom 25.07.2018, 25.05.2020 und 03.07.2020 bereits ablehnende Entscheidungen der Beklagten in Bezug auf die Kostenübernahme für Cannabisblüten vorgelegen. Auch die Voraussetzungen nach Alternative 2 lägen nicht vor, weil die Beklagte die beantragte Versorgung mit Cannabisblüten nicht zu Unrecht abgelehnt habe. Die Voraussetzungen des als Rechtsgrundlage einschlägigen § 31 Abs. 6 SGB V lägen nicht vor. Nach Würdigung der aktenkundigen ärztlichen Unterlagen stehe es zur Überzeugung des SG fest, dass die von dem Kläger begehrte Versorgung mit Cannabisblüten keine medizinisch notwendige Behandlung seiner Erkrankung sei, vielmehr für die Behandlung andere allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistungen zur Verfügung stehen würden und damit die Voraussetzungen nach § 31 Abs. 6 SGB V nicht erfüllt seien. Dies ergebe sich für das SG sowohl aus den Feststellungen des Sachverständigen G. in seinem Gutachten vom 09.06.2022 als auch aus den eingeholten Befundberichten der behandelnden Ärzte Herr B. vom 27.08.2020 und Frau W. vom 24.03.2021. Der Anspruch auf Versorgung mit Cannabis bestehe nur zur Behandlung einer schwerwiegenden Erkrankung. Eine solche liege nach der Rechtsprechung des BSG vor, wenn die Erkrankung lebensbedrohlich sei oder die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigt werde. Die bei dem Kläger vorliegende komplexe PTBS, die depressive Störung und das chronische Schmerzsyndrom würden in ihrer Gesamtheit eine schwerwiegende Erkrankung darstellen. Das ergebe sich bereits aus dem Umstand, dass der Kläger wegen dieser Erkrankungen als schwerbehinderter Mensch mit einem GdB von 50 anerkannt sei (Feststellungsbescheid vom 02.02.2021) und damit feststehe, dass der Kläger krankheitsbedingt auf Dauer in der Lebensqualität und Teilhabe an der Gesellschaft erheblich beeinträchtigt sei. Die Genehmigung einer Cannabis-Versorgung setze weiter voraus, dass eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung entweder nicht zur Verfügung stehe oder nach der begründeten Einschätzung des behandelnden Vertragsarztes nicht zur Anwendung kommen könne. Eine Standardtherapie stehe nicht zur Verfügung, wenn es sie generell nicht gebe, sie im konkreten Einzelfall ausscheide, weil der Versicherte sie nachgewiesenermaßen nicht vertrage oder erhebliche gesundheitliche Risiken bestünden oder sie trotz ordnungsgemäßer Anwendung im Hinblick auf das beim Patienten angestrebte Behandlungsziel ohne Erfolg geblieben seien. Im Fall des Klägers stünden zur Behandlung der PTBS, der Depression und der psychogenen Schmerzstörung noch Standardtherapien zur Verfügung. Der Sachverständige G. habe insoweit in seinem Gutachten vom 09.06.2022 festgestellt, dass bei dem Kläger wegen der psychogenen Schmerzstörung und angesichts der ausgeprägten Ich-strukturellen Defizite ein stationäres psychosomatisches Heilverfahren in Form einer multimodalen Schmerztherapie unter Einschluss von geeigneten Psychopharmaka erforderlich und erfolgsversprechend sei. Bei dem Kläger sei eine solche stationäre Behandlung noch nicht durchgeführt worden und sei damit vorrangig vor einer Versorgung mit Cannabisblüten. Auch intensivierte psychotherapeutische und physiotherapeutische Maßnahmen stünden noch als Alternative zur Therapie mit Cannabisblüten zur Verfügung. Das Gericht habe keine Zweifel an der Richtigkeit der Feststellungen des Sachverständigen zu den verfügbaren Standardtherapien. Denn auch die behandelnden Ärzte Herr B. und Frau W. bestätigten in ihren Befundberichten vom 27.08.2020 und 24.03.2021, dass im Fall des Klägers eine stationäre oder tagesklinische Behandlung/Schmerztherapie in Betracht komme. Die Ärztin Frau W. sehe zudem in einer begleitenden Psychotherapie und in einer Medikation mit Antidepressiva weitere Therapieoptionen und habe in ihrem Befundbericht mitgeteilt, dass die Behandlung mit Cannabisblüten nicht die Therapie erster Wahl sei. Aus dem Arztbericht von Frau W. vom 11.03.2021 ergebe sich zudem, dass sie im August 2020 mit dem Kläger die Ziele und Möglichkeiten der Schmerztherapie erörtert habe, die in der Folgezeit von dem Kläger offensichtlich nicht durchgeführt worden sei. Schließlich habe der MDK in seinem Gutachten vom 01.03.2021 bestätigt, dass noch anerkannte Behandlungsmöglichkeiten in Form einer medikamentösen Therapie und einer psychosomatischen Reha oder tagesklinischen Behandlung zur Verfügung stünden. Soweit der Arzt Herr B. in seiner Stellungnahme vom 21.11.2022 vertreten habe, eine Medikation mit Antidepressiva stehe im Fall des Klägers nicht zur Verfügung, da sie nicht indiziert sei, stelle dies eine Einzelmeinung dar. Im Ergebnis sei festzustellen, dass die Cannabistherapie im Fall des Klägers wegen Verfügbarkeit von Standardmethoden nicht alternativlos sei. Auch eine begründete Einschätzung des behandelnden Arztes, aus welchen Gründen eine andere Therapie nicht zur Anwendung kommen könne, liege nicht vor. Hierfür bedürfe es der begründeten Einschätzung der behandelnden Vertragsärzte, warum diese Standardmethoden unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes dennoch nicht zur Anwendung kommen könnten. Das Gesetz gestehe dem behandelnden Vertragsarzt insoweit eine Einschätzungsprärogative zu. An die begründete Einschätzung seien aber hohe Anforderungen zu stellen. Das ergebe sich aus der Geltung des Betäubungsmittelgesetzes (BtMG), die durch § 31 Abs. 6 SGB V nicht aufgehoben sei, aus einem Vergleich mit den Vorgaben des Arzthaftungsrechts für die Behandlung einer noch nicht allgemein anerkannten medizinischen Behandlungsmethode (sog. Neulandmethode) sowie aus Gründen des Patientenschutzes. Die begründete Einschätzung des Vertragsarztes müsse die mit Cannabis zu behandelnde Erkrankung und das Behandlungsziel benennen, die für die Abwägung der Anwendbarkeit verfügbarer Standardtherapien mit der Anwendung von Cannabis erforderlichen Tatsachen vollständig darlegen und eine Abwägung unter Einschluss möglicher schädlicher Wirkungen von Cannabis beinhalten. Die zu erwartenden oder bereits aufgetretenen Nebenwirkungen der zur Verfügung stehenden, allgemein anerkannten und dem medizinischen Standard entsprechenden Leistungen und der Krankheitszustand seien darzustellen. Der Vertragsarzt müsse dabei alle noch verfügbaren Standardtherapien benennen und deren zu erwartenden Erfolg im Hinblick auf das Behandlungsziel und die zu erwartenden Nebenwirkungen darlegen. Die verfügbaren Standardtherapien müssten dabei entweder vom Vertragsarzt bereits erfolglos angewendet worden sein oder in die Abwägung eingezogen werden. Seien diese Anforderungen spätestens im Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung der Tatsacheninstanz erfüllt, sei eine Überprüfung des Abwägungsergebnisses nur auf völlige Unplausibilität zulässig. Eine diesen Anforderungen entsprechende begründete Einschätzung des Vertragsarztes liege hier nicht vor. Die Hausärztin Frau R. habe in ihrem Fragebogen zu Cannabinoiden vom 14.06.2018 die Frage nach verfügbaren allgemein anerkannten, dem medizinischen Standard entsprechenden alternativen Behandlungsoptionen schlicht nicht beantwortet. Habe der Vertragsarzt in seiner begründeten Einschätzung grundsätzlich verfügbare Standardtherapien nicht aufgeführt - wie hier die (multimodale) Schmerztherapie -, erschöpfe sich die gerichtliche Überprüfung in der Feststellung, dass es weitere Standardtherapien gebe. In der (teilweise unleserlichen) Stellungnahme vom 18.08.2018 verweise die Hausärztin R. auf den Befundbericht des Arztes Herrn B. vom 23.08.2018 ohne selbst verfügbare Standardtherapien und mögliche Nebenwirkungen aufzulisten und eine Abwägung insoweit vorzunehmen. In dem Arztfragebogen zu Cannabinoiden vom 07.05.2020 verneine die Hausärztin die grundsätzliche Verfügbarkeit von Standardtherapien ohne jegliche Begründung, was nicht nachvollziehbar sei. Das Attest der Hausärztin vom 02.09.2022 erfülle die Mindestanforderungen einer begründeten Einschätzung i.S.d. § 31 Abs. 6 Satz 1 Nr. 1 SGB V nicht, denn hier werde lediglich mitgeteilt, dass sie keinen Hindernisgrund für die fachärztlicherseits verordnete Cannabistherapie sehe. Die Vertragsärztin Frau W., die dem Kläger seit September 2020 privatärztlich Cannabis rezeptiert habe, habe in ihrer ärztlichen Bescheinigung vom 26.08.2022 dem Sachverständigen G. in Bezug auf die verfügbaren Standardtherapien stationäre Therapie und Medikation (Antidepressiva) zugestimmt. Wenn sie weiter darlege, ein jetziger stationärer Aufenthalt könne die vom Kläger an der Abendschule durchgeführte Fortbildung verlängern oder behindern, was bei ihm Existenzängste auslöse, könnten diese Gründe nicht zur Unzumutbarkeit der stationären Therapie als Standardtherapie führen. Denn nur zu erwartende gesundheitliche Risiken bzw. Unverträglichkeiten könnten in die Abwägung einfließen, wobei diese Nebenwirkungen nach höchstrichterlicher Rechtsprechung das Ausmaß einer behandlungsbedürftigen Erkrankung erreichen müssten. Solche schwerwiegenden gesundheitlichen Nebenwirkungen würden von der Ärztin W. nicht mitgeteilt, sondern persönliche bzw. soziale Gründe gegen eine stationäre Therapie aufgelistet, die in der Abwägung keine Berücksichtigung finden könnten. Ergänzend bleibe auszuführen, dass der Kläger im öffentlichen Dienst beschäftigt sei und als anerkannter schwerbehinderter Mensch Kündigungsschutz genieße, so dass die vorgetragenen Existenzängste wenig nachvollziehbar seien. Soweit die Vertragsärztin weiter mitgeteilt habe, die Cannabistherapie habe einen sehr positiven Einfluss auf die Schmerzen und die Stimmung des Klägers, könne dies nichts an dem gesetzlichen Erfordernis, dass vor dem Einsatz der Cannabistherapie die Standardtherapien auszuschöpfen seien, ändern. Der im Verwaltungsverfahren vorgelegte Befundbericht des Vertragsarztes Herr B. vom 23.08.2018 erfülle nicht die Anforderungen einer begründeten ärztlichen Einschätzung. Insoweit fehle es bereits an der Mitteilung, ob sämtliche verfügbaren Standardtherapien im Fall des Klägers bereits erfolglos angewendet worden oder welche schwerwiegenden Nebenwirkungen bei Durchführung der Standardmethoden zu erwarten seien. Auch die Stellungnahmen von Herrn B. vom 10.09.2022 und 21.11.2022 würden keine begründete Einschätzung beinhalten. Soweit der Vertragsarzt die stationäre Therapie als Standardmethode für „denkbar“ bezeichne, also dem Grunde nach für anwendbar halte, diese Therapie aber wegen der „gegenwärtigen beruflichen Situation“ dem Kläger für „kaum zumutbar“ erachte, könne dies nicht zum Ausschluss der stationären Therapie als Standardtherapie führen. Eine Standardtherapie scheide nur aus, wenn diese Therapie bereits zu schwerwiegenden gesundheitlichen Nebenwirkungen geführt habe oder ein erhebliches Risiko solcher Nebenwirkungen im Fall des Patienten bestehe. Soweit der Arzt Herr B. angebe, der Kläger könne bei einer erneuten langen, krankheitsbedingten Fehlzeit erneut versetzt werden und seine Position als Platzwart verlieren, was für ihn eine erhebliche Belastung darstellen könnte, handele es sich hierbei zum einen um eine bloße Vermutung, zum anderen um berufliche bzw. soziale Gründe, welche in die Abwägung, warum die stationäre Therapie als Standardmethode bei dem Kläger nicht zur Anwendung kommen könne, nicht einfließen dürften. Da kein Sachleistungsanspruch des Klägers aus § 31 Abs. 6 SGB V bestehe, sei weder eine Kostenerstattung noch eine Versorgung des Klägers mit Cannabisblüten auf Kosten der Beklagten begründet.

25

Mit der am 13.03.2023 eingelegen Berufung verfolgt der Kläger sein Ziel auf Übernahme der Kosten für die Versorgung mit Cannabisblüten und Erstattung der selbstbeschafften Medikamente weiter. Er wiederholt und vertieft seinen erstinstanzlichen Vortrag. Insbesondere hätten die ihn behandelnden Ärzte in den eingereichten Stellungnahmen die Verordnung der Cannabisblüten umfangreich begründet und dargelegt, aus welchen Gründen andere Maßnahmen nicht in gleicher Weise zielführend seien. In dem Sachverständigengutachten von G. sei nicht berücksichtigt worden, dass er neben den psychischen Erkrankungen auch an Nierensteinen, einem Reizdarmsyndrom und einer Herzerkrankung leide. Insoweit stünde eine Standarttherapie gerade nicht zur Verfügung, da er die standardmäßig verordneten Schmerzmittel aufgrund der bestehenden Vorerkrankungen nicht vertrage. Es sei auch nicht verständlich, welche weiteren Stellungnahmen oder Ausführungen von seinen Ärzten noch erwartet würden. Diese hätten sich umfangreich zu allen Gesichtspunkten geäußert und seien zu dem Ergebnis gekommen, dass eine Standardtherapie nicht zur Verfügung stünde.

26

Nach Aufforderung des Senats hat der Kläger mit Schreiben vom 08.02.2024 den geltend gemachten Erstattungsbetrag auf 4.277,63 € bestehend aus 3.955,36 € Verordnung von Cannabis und 322,27 € für den Kauf des notwendigen Vaporisators beziffert und zum Nachweis der Aufwendungen die entsprechenden Verordnungen und Rechnungen eingereicht.

27

In der mündlichen Verhandlung am 26.06.2025 hat der Kläger ausgeführt, er beziehe nach wie vor Medizinal-Cannabis auf Privatrezept. Unter der Behandlung habe sich sein Gesundheitszustand deutlich gebessert. Er habe den Schulabschluss nachgeholt und mit seinem Arbeitgeber eine Vereinbarung getroffen, wonach er auch das Abitur nachholen könne.

28

Der Kläger beantragt,

29

das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 31.01.2023 zu ändern und den Bescheid vom 25.07.2018 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23.07.2019 und den Bescheid vom 25.05.2020 unter Einbeziehung des Bescheides vom 03.07.2020 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16.12.2020 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm antragsgemäß die Versorgung mit medizinischem Cannabis zu gewähren sowie die Kosten für selbstbeschafftes medizinisches Cannabis i.H.v. 4.277,63 € zu erstatten.

30

Die Beklagte beantragt,

31

die Berufung zurückzuweisen.

32

Sie hält die erstinstanzliche Entscheidung im Ergebnis für zutreffend und ist der Auffassung, dass unabhängig davon, ob bei dem Kläger eine schwerwiegende Erkrankung bestehe, die Voraussetzungen für die Übernahme der Kosten für Cannabisblüten bereits deshalb nicht vorlägen, weil die zugrundeliegenden Verordnungen nicht den von dem BSG in dem Urteil vom 20.03.2024, Az. B 1 KR 24/22 R, aufgestellten Grundsätzen entsprechen würden. Weitere Anträge auf Kostenübernahme von Medizinal-Cannabis über die streitgegenständlichen Anträge hinaus habe der Kläger bei der Beklagten nicht eingereicht.

33

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Streitakte in papier- und elektronischer Form sowie die Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen, deren Inhalt Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.

34

Entscheidungsgründe:

35

Die zulässige Berufung des Klägers ist unbegründet.

36

I.

37

Die Klage ist, soweit der Kläger sich gegen den Bescheid vom 25.07.2018 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23.07.2019 wendet und die Gewährung der Kostenübernahme für die Beschaffung von Cannabisblüten geltend macht, bereits unzulässig.

38

Der insoweit geltend gemachte Sachleistungsanspruch für einen - wie hier - ausschließlich in der Vergangenheit liegenden Zeitraum kann nicht mehr erfüllt werden, denn der streitgegenständliche Bescheid hat sich nach § 39 Abs. 2 SGB X durch den Erlass des nachfolgenden Bescheides vom 03.07.2020 erledigt und es fehlt dem Kläger insoweit an einem Rechtsschutzbedürfnis. Die Zulässigkeit der Klage hinsichtlich des Antrages auf Kostenerstattung für die selbstbeschafften Cannabisblüten bleibt hiervon unberührt.

39

II.

40

In zeitlicher und sachlicher Hinsicht hat sich auch durch das am 01.04.2024 in Kraft getretene Cannabisgesetz (CanG) vom 27.03.2024 (BGBl. I, Nr. 109, S. 1 ff.) keine Änderung ergeben. Mit Inkrafttreten des CanG sind Cannabis und Dronabinol - anders als Nabilon - keine Betäubungsmittel mehr. Die entsprechenden Positionen wurden aus der Anlage III des BtMG gestrichen (Art. 3 Nr. 8 CanG, BGBl. I, Nr. 109, S. 42). Dadurch unterfallen die gestrichenen Mittel weder § 13 Abs. 3 Satz 1 BtMG noch der Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung (BtMVV). Dies hat jedoch nicht zur Folge, dass die strengen Anforderungen an die begründete Einschätzung des Vertragsarztes abgesenkt oder modifiziert werden müssten (so auch: Müller-Götzmann in: BeckOGK, SGB V, Stand: 15.05.2025, § 31, Rn. 145 ff.). Der Einführung des CanG liegt eine neue Risikobewertung durch den Gesetzgeber zugrunde (vgl. BT-Drs. 20/8704, 68, 74, 93, 108). Allerdings hat der Gesetzgeber den Tatbestand des § 31 Abs. 6 SGB V nicht geändert, sodass seine Risikobewertung im Hinblick auf die Versorgung gesetzlich Krankenversicherter mit Cannabis unverändert geblieben ist (Müller-Götzmann, a.a.O., Rn. 146). Der Gesetzgeber hält ausdrücklich fest, dass die Regelungen im SGB V, die den Versicherten unter den dort genannten Voraussetzungen einen Anspruch auf Versorgung mit Cannabisarzneimitteln geben, unverändert blieben (BT-Drs. 20/8704, 2 f., 74; BR-Drs. 367/23, S. 2, 79). Für dieses Ergebnis spricht auch, dass das BSG im Rahmen des § 31 Abs. 6 Satz 1 Nr. 1b) SGB V unter anderem Bezug nimmt auf die Anforderungen des Betäubungsmittelrechts und der Gesetzgeber sich bei der Bewertung von Cannabis zu medizinischen Zwecken weiterhin an den Regelungen des BtMG orientiert (vgl. BT-Drs. 20/8704, 151). Selbst wenn man die betäubungsmittelrechtliche Argumentation des BSG für überholt hielte, sind die strengen Anforderungen des BSG auf die weiteren Begründungselemente zu stützen, namentlich die fehlende Evidenz zur Wirksamkeit der Therapie und die Gründe des Patientenschutzes (vgl. BSG, Beschluss vom 09.09.2024, B 1 KR 8/23 B, Rn. 5, juris; Müller-Götzmann, a.a.O., Rn. 148; vgl. LSG NRW, Urteil vom 06.11.2024, L 11 KR 393/22, Rn. 59, juris).

41

III.

42

Gegen den streitgegenständlichen Bescheid vom 25.07.2018 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23.07.2019 und die Bescheide vom 25.05.2020 und 03.07.2020 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16.12.2020 wendet sich der Kläger zutreffend mit der kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklage, soweit er die Erstattung bereits vorverauslagter Kosten für selbstbeschafftes Medizinal-Cannabis begehrt, und - in Bezug auf die Bescheide vom 25.05.2020 und 03.07.2020 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16.12.2020 - mit der kombinierten Anfechtungs- und Verpflichtungsklage, soweit es um die Verpflichtung der Beklagten zur Übernahme der Kosten für die Anschaffung des Medizinal-Cannabis als Sachleistung geht (§ 54 Abs. 1 Satz 1, Abs. 4 SGG i.V.m. § 56 SGG).

43

IV.

44

Die Berufung ist unbegründet.

45

Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Versorgung mit Medizinal-Cannabis bzw. auf Erstattung der Kosten für die Selbstbeschaffung der Produkte. Er ist daher durch den Bescheid vom 25.07.2018 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23.07.2018 sowie die Bescheide vom 25.05.2020 und vom 03.07.2020 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16.12.2020 nicht in seinen Rechten verletzt (§ 54 Abs. 2 Satz 1 SGG), denn die Bescheide sind rechtmäßig.

46

Der Senat verweist zur Vermeidung von Wiederholungen auf die zutreffenden Ausführungen des SG in dem Urteil vom 31.01.2023, denen er sich nach Prüfung der Sach- und Rechtslage vollumfänglich anschließt (§ 153 Abs. 2 SGG).

47

Der Berufungsvortrag des Klägers rechtfertigt keine andere Entscheidung in der Sache.

48

1.

49

Rechtsgrundlage für die begehrte Versorgung mit Cannabisblüten ist § 31 Abs. 6 Satz 1 SGB V (idF des Gesetzes zur Änderung betäubungsmittelrechtlicher und anderer Vorschriften vom 06.03.2017, BGBl I 403). Danach haben Versicherte mit einer schwerwiegenden Erkrankung Anspruch auf Versorgung mit Cannabis in Form von getrockneten Blüten oder Extrakten in standardisierter Qualität und auf Versorgung mit Arzneimitteln mit den Wirkstoffen Dronabinol und Nabilon, wenn erstens eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung entweder nicht zur Verfügung steht oder im Einzelfall nach der begründeten Einschätzung der behandelnden Vertragsärztin oder des behandelnden Vertragsarztes unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes der oder des Versicherten nicht zur Anwendung kommen kann, und zweitens eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome besteht. Die Leistung bedarf bei der ersten Verordnung der nur in begründeten Ausnahmefällen abzulehnenden Genehmigung der Krankenkasse, die vor Beginn der Leistung zu erteilen ist (§ 31 Abs. 6 Satz 2 SGB V ebenfalls i.d.F. des Gesetzes vom 06.03.2017, BGBl I 403).

50

a.

51

Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) darf die Erteilung einer Genehmigung nicht bereits deshalb versagt werden darf, weil der behandelnde Vertragsarzt noch keine Verordnung auf einem Rezept für Betäubungsmittel nach der Verordnung über das Verschreiben, die Abgabe und den Nachweis des Verbleibs von Betäubungsmitteln (BtMVV) ausgestellt hat. Für die Erteilung einer Genehmigung zur vertragsärztlichen Verordnung von Cannabis reicht es aus, dass der Vertragsarzt der Krankenkasse den Inhalt der geplanten Verordnung mitteilt oder der Versicherte der Krankenkasse eine entsprechende Erklärung des Vertragsarztes übermittelt (BSG, Urteil vom 10.11.2022 - B 1 KR 28/21 R -, Rn. 46 ff, juris).

52

b.

53

Nach den medizinischen Feststellungen des Sachverständigen G. in dessen Gutachten vom 09.06.2022 ist davon auszugehen, dass jedenfalls hinsichtlich der PTBS eine schwerwiegende Erkrankung vorliegt, weil sie die Lebensqualität des Klägers auf Dauer nachhaltig beeinträchtigt. Nach den vom BSG hierzu entwickelten Maßstäben kann hierfür an den bei dem Betroffenen festgestellten Grad der Schädigungsfolgen (GdS) bzw. GdB als Maßstab für die Beeinträchtigung der Teilhabe an der Gesellschaft angeknüpft werden. Entsprechen die Auswirkungen der Beeinträchtigung einem GdS bzw. GdB von 50, kann im Regelfall von einer schwerwiegenden Erkrankung ausgegangen werden (BSG, Urteil vom 10.11.2022 - B 1 KR 28/21 R -, Rn. 15 f., juris). Da bei dem Kläger ein GdB von 50 festgestellt worden ist (Feststellungsbescheid vom 02.02.2021), kann hier von einer schwerwiegenden Erkrankung auch im streitigen Zeitraum ausgegangen werden.

54

c.

55

Zutreffend hat das SG ausgeführt, dass jedoch bereits deswegen kein Anspruch des Klägers auf Erteilung der begehrten Genehmigung der vertragsärztlichen Verordnung von Cannabisblüten besteht, weil zur Behandlung seiner Erkrankung allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistungen zur Verfügung standen und stehen und für den streitigen Zeitraum keine begründete Einschätzung des behandelnden Vertragsarztes/der behandelnden Vertragsärztin vorlag, nach der diese Leistungen unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes des Versicherten nicht zur Anwendung kommen können.

56

Ob es zur Behandlung der Erkrankung und zur Erreichung des angestrebten Behandlungsziels eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Wissenschaft entsprechende Therapie überhaupt gibt, bestimmt sich nach den Grundsätzen der evidenzbasierten Medizin (BSG, Urteil vom 10.11.2022 - B 1 KR 28/21 R -, Rn. 23, juris). Eine Standardtherapie steht nicht zur Verfügung, wenn es sie generell nicht gibt, sie im konkreten Einzelfall ausscheidet, weil der Versicherte sie nachgewiesenermaßen nicht verträgt oder erhebliche gesundheitliche Risiken bestehen oder sie trotz ordnungsgemäßer Anwendung im Hinblick auf das beim Patienten angestrebte Behandlungsziel ohne Erfolg geblieben ist (BSG, Urteil vom 10.11.2022 - B 1 KR 28/21 R -, Rn. 22, juris).

57

Es kann nicht festgestellt werden, dass dem Kläger seit der erstmaligen Antragstellung im Jahr 2018 oder im Zeitraum danach eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung stand. Der Senat folgt insoweit den ausführlichen und überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen G. im Gutachten vom 09.06.2022 sowie in den ergänzenden Stellungnahmen vom 26.09.2022 und 12.12.2022, wonach komplex traumatisierte Menschen zumeist eine spezifische und qualifizierte Traumatherapie benötigen würden. In Bezug auf das psychogene Schmerzsyndrom stehe eine multimodale Schmerztherapie unter Einschluss von geeigneten Psychopharmaka, aber auch intensivierter psychotherapeutischer und physiotherapeutischer Maßnahmen als Alternative zu einer Cannabistherapie zur Verfügung. Angesichts der ausgeprägten Ich-strukturellen Defizite sei ein stationäres psychosomatisches Heilverfahren erforderlich und erfolgversprechend unter Anpassung der bestehenden Medikation. Aus den von den behandelnden Ärzten des Klägers beigezogenen Befundberichten folgt nichts anderes. Die von dem SG beigezogenen Befundberichte sind der Einschätzung des G. nicht substantiiert entgegengetreten und haben entweder keine Angaben zu möglichen Standardtherapien gemacht oder sind zwar dem Grunde nach von möglichen Standardtherapien ausgegangen, haben diese jedoch aufgrund außermedizinischer Gründe abgelehnt. Soweit der Kläger vorträgt, eine Standardtherapie sei aufgrund der anderen bei ihm vorliegenden Erkrankungen des Darms, des Herzens und der Niere nicht möglich, so hat er hierfür weder einen Beweis vorgelegt, noch einen solchen angeboten. Soweit die behandelnden Ärzte des Klägers Unverträglichkeiten einzelner Medikamente feststellen konnten, lässt dies keinen Rückschluss darauf zu, dass im Rahmen einer stationären Psychotherapie oder Schmerztherapie, bei der eine systematische und konsequente Testung und Überwachung der Therapien möglich ist, keine Erfolge erzielt werden könnten. So stellt insbesondere G. nicht vorrangig auf eine medikamentöse Therapie, sondern auf eine stationäre Psychotherapie ab, die ggf. mit einer medikamentösen Behandlung zu ergänzen ist. Insgesamt kann also nicht mit der erforderlichen Überzeugung des Senats festgestellt werden, dass im streitigen Zeitraum eine Standardtherapie für den Kläger nicht zur Verfügung stand.

58

d.

59

Stehen für die Behandlung der Erkrankungen des Klägers dem medizinischen Standard entsprechende, evidenzbasierte Leistungen mithin zur Verfügung, bedarf es einer begründeten Einschätzung des behandelnden Vertragsarztes, warum diese Therapien unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustands dennoch nicht zur Anwendung kommen können (§ 31 Abs. 6 Satz 1 Nr. 1 lit. B) SGB V; vgl. BSG, Urteil vom 10.11.2022 - B 1 KR 28/21 R -, Rn. 24, juris; BSG, Urteil vom 10.11.2022 - B 1 KR 9/22 R -, Rn. 24, juris; BSG, Urteil vom 20.03.2024 - B 1 KR 24/22 R -, Rn. 19 ff, juris). Hierzu hat das BSG in seiner Entscheidung vom 10.11.2022 (B 1 KR 28/21 R, Rn. 24 ff., juris) ausführlich begründet, dass dem behandelnden Vertragsarzt insoweit eine Einschätzungsprärogative zukommt. An die begründete Einschätzung sind aber wegen der Bestimmungen des BtMG, der Vorgaben des Arzthaftungsrechts für die Behandlung mit einer (noch) nicht allgemein anerkannten medizinischen Behandlungsmethode sowie aus Gründen des Patientenschutzes hohe Anforderungen zu stellen. Deshalb muss die begründete Einschätzung des Vertragsarztes die bestehenden Erkrankungen und bisher angewandten Behandlungskonzepte sowie das mit der Cannabis-Behandlung angestrebte Behandlungsziel benennen, die für die Abwägung der Anwendbarkeit verfügbarer Standardtherapien mit der Anwendung von Cannabis erforderlichen Tatsachen vollständig darlegen und eine Abwägung unter Einschluss möglicher schädlicher Wirkungen von Cannabis erkennen lassen. Sind diese Anforderungen spätestens zum Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung in der letzten Tatsacheninstanz erfüllt, ist eine Überprüfung des Abwägungsergebnisses nur auf völlige Unplausibilität zulässig (vgl. BSG, Urteil vom 20.03.2024 - B 1 KR 24/22 R -, Rn. 20, juris). Relevanter Aussteller der begründeten Einschätzung kann nur der verordnende Vertragsarzt sein (BSG, Beschluss vom 03.04.2023 - B 1 KR 112/21 B -, Rn. 5, juris, m.w.N.; LSG NRW, Urteil vom 06.11.2024 - L 11 KR 393/22 -, Rn. 54, juris).

60

An einer solchen begründeten Einschätzung der behandelnden Ärzte des Klägers einschließlich der verordnenden Ärztin W., deren Einschätzung nach der oben benannten Rechtsprechung des BSG maßgeblich wäre, fehlt es hier. Eine Abwägung von Nutzen und Risiken etwaiger Standardtherapien mit der (fortlaufenden) Verordnung von Cannabinoiden erfolgt in keiner der beigezogenen Befundberichte bzw. der von dem Kläger vorgelegten Stellungnahmen. Das SG hat sich mit diesen zutreffend und ausführlich auseinandergesetzt. Der Senat schließt sich diesen Ausführungen nach eigener Prüfung an (§ 153 Abs. 2 SGG). Die Ablehnung der von G. angeratenen stationären Therapie wird in diesen Befundberichten entweder nicht oder nur unter Hinweis auf außermedizinische Gründe (Nachteile im Beruf durch längere Ortsabwesenheit und damit einhergehenden psychischen Belastungen) begründet, die jedoch nicht relevant für die medizinische Frage erfolgversprechender alternativer Behandlungsmethoden jenseits der Cannabistherapie sind.

61

e.

62

Eine begründete Einschätzung der behandelnden Ärzte des Klägers lag auch bis zum Schluss der mündlichen Verhandlung trotz Hinweises des Senats zuletzt mit Verfügung 29.07.2024 unter gleichzeitiger Bezugnahme auf die Entscheidung des BSG vom 20.03.2024 (B 1 KR 24/22 R) nicht vor. Vielmehr ist der Kläger bei seiner Auffassung geblieben, die behandelnden Ärzte hätten in ausreichendem Umfang vorgetragen.

63

Eine weitere Befragung der behandelnden Ärzte des Klägers durch den Senat war nicht erforderlich (§ 103 SGG). Das Erfordernis einer begründeten Einschätzung des behandelnden Vertragsarztes ist eine sich bereits unmittelbar aus dem Wortlaut des § 31 Abs. 6 Satz 1 Nr. 1 lit. b) SGB V ergebende materiell-rechtliche Anspruchsvoraussetzung. Der gesamte Rechtsstreit wurde darum geführt, ob diese Anspruchsvoraussetzungen vorliegen. Das BSG hat in der Entscheidung vom 20.03.2024 (erneut) ausdrücklich entschieden, dass hierzu keine Verpflichtung des Gerichts zur weiteren Amtsermittlung besteht. Vielmehr obliegt die Beibringung der begründeten Einschätzung des behandelnden Vertragsarztes oder einer ggf. erforderlichen Ergänzung als Voraussetzung des Leistungsanspruchs allein dem Versicherten, hier dem Kläger (vgl. BSG, Urteile vom 20.03.2024 - B 1 KR 24/22 R -, Rn. 25, juris, und vom 10.11.2022 - B 1 KR 28/21 R -, Rn. 39; ).

64

Ein Anspruch auf Übernahme der Kosten für eine Versorgung des Klägers mit Cannabisblüten besteht somit nicht.

65

2.

66

Mangels eines Sachleistungsanspruches besteht auch kein Anspruch des Klägers auf Erstattung der bereits von ihm verauslagten Kosten für selbstbeschaffte Cannabisblüten.

67

Ein Kostenerstattungsanspruch für die in der Vergangenheit entstandenen Kosten kann weder auf § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V noch auf § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V gestützt werden.

68

a. Ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V besteht nicht. Nach dieser Vorschrift haben Versicherte Anspruch auf Erstattung von Kosten für eine notwendige, selbstbeschaffte Leistung, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte (Variante 1) oder sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat (Variante 2) und dem Versicherten dadurch für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden sind. Ein Anspruch nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V setzt in beiden Regelungsvarianten einen entsprechenden Primärleistungsanspruch voraus. Die selbst beschaffte Behandlung muss daher zu den Leistungen gehören, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (st. Rspr., vgl. etwa BSG, Urteil vom 24.09.1996 - 1 RK 33/95 - -Rn. 12, juris; BSG, Urteil vom 07.11.2006 - B 1 KR 24/06 R - -Rn. 11, juris, m.w.N.). Ein Sachleistungsanspruch besteht, wie voranstehend erörtert, nicht. Auf die weiteren Voraussetzungen des § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V kommt es daher nicht an.

69

b. Schließlich besteht auch kein Anspruch auf Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V. Nach § 13 Abs. 3a SGB V hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden (Satz 1). Wenn die Krankenkasse eine gutachterliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu informieren (Satz 2). Kann die Beklagte Fristen u.a. nach Satz 1 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit (Satz 5). Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (Satz 6). Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet (Satz 7).

70

Die Genehmigungsfiktion vermittelt dem Versicherten eine Rechtsposition sui generis. Diese erlaubt es ihm, sich die beantragte Leistung nach Fristablauf bei Gutgläubigkeit zu Lasten der Krankenkasse selbst zu beschaffen und verbietet es der Krankenkasse, nach erfolgter Selbstbeschaffung eine Kostenerstattung mit der Begründung abzulehnen, nach dem Recht der gesetzlichen Krankenversicherung bestehe kein Rechtsanspruch auf die Leistung (BSG, Urteil vom 26.05.2020 - B 1 KR 9/18 R - , Rn. 10 ff., juris; BSG, Urteil vom 10.03.2022 - B 1 KR 6/21 R -, Rn. 12 f., juris).

71

Der Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V setzt voraus, dass der Versicherte die Leistung hinreichend bestimmt beantragt hat, die Krankenkasse über den Leistungsantrag nicht fristgerecht entschieden hat, der Versicherte sich die beantragte Leistung nach Fristablauf selbst beschafft hat, ihm hierdurch Kosten entstanden sind, er im Zeitpunkt der Selbstbeschaffung keine Kenntnis oder grob fahrlässige Unkenntnis von einem etwaigen Nichtbestehen des materiellen Leistungsanspruchs hatte (BSG, Urteil vom 26.05.2020 - B 1 KR 9/18 R -, Rn. 22 ff., juris) und im Zeitpunkt der Selbstbeschaffung über den materiell-rechtlichen Leistungsanspruch noch nicht bindend entschieden wurde oder sich der Antrag anderweitig erledigt hat (vgl. LSG NRW, Urteil vom 06.11.2024, L 11 KR 393/22, Rn. 75 - 77, juris).

72

Der Senat kann offenlassen, ob die Voraussetzungen für eine Genehmigungsfiktion bereits dem Grunde nach deshalb nicht vorliegen, weil die dem jeweiligen Antrag des Klägers beigefügte Verordnung nicht hinreichend bestimmt war, um über die beantragte Verordnung „spiegelbildlich“ mit einem Bescheid zu entscheiden (s. hierzu: BSG Urteil vom 20.03.2024 - B 1 KR 24/22 R -, Rn. 27 ff, juris). Über den am 26.06.2018 gestellten Antrag des Klägers hat die Beklagte mit Bescheid vom 25.07.2018 nach Einschaltung des MDK und damit innerhalb der Frist des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V entschieden. Das gilt ebenso für den am 28.04.2020 gestellten Antrag des Klägers, über den die Beklagte mit den Bescheiden vom 25.05.2020 und vom 03.07.2020 entschieden hat. Dabei kann dahinstehen, wie es zu bewerten ist, dass der Bescheid vom 25.05.2020 innerhalb und der Bescheid vom 03.07.2020 außerhalb der gesetzlichen Prüffrist ergangen ist. Die Beklagte hat jedenfalls hinreichende Gründe für die späte Entscheidung dargelegt, indem sie den MDK erneut mit der Prüfung beauftragt, weitere medizinische Unterlagen des Klägers angefordert und diesen hierüber fortlaufend auch unterrichtet hat, so dass ein schutzwürdiger Vertrauenstatbestand nicht vorliegt.

73

3.

74

Mangels Anspruch auf Übernahme der Kosten für Cannabisblüten besteht auch kein Anspruch auf Erstattung der Kosten für den von dem Kläger angeschafften Vaporisator, der ausschließlich zu der Verdampfung der Cannabisblüten dienen sollte.

75

C.

76

Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 183, 193 SGG.

77

D.

78

Gründe für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 SGG) bestehen nicht.