Auf die Berufung der Beklagten wird der Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Kiel vom 30. August 2022 geändert und die Klage insgesamt abgewiesen.

Kosten sind im Klage- und Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Streitig ist ein Kostenerstattungsanspruch für eine stationäre Rehabilitationsbehandlung im Ausland.

Der 2004 geborene bei der Beklagten versicherte Kläger hat nach frühkindlicher Hirnschädigung multiple Behinderungen (infantile Zerebralparese, spastische Tetraplegie, psychosprachliche Entwicklungsverzögerungen sowie Muskelkontrakturen). Ihm wurden ein GdB von 100 sowie die Merkzeichen G, aG und H zuerkannt. Er erhielt jeweils im Frühjahr 2013 bzw 2014 neuropädiatrische Komplexbehandlungen bzw Rehabilitationsbehandlungen in der Helios-Klinik G.... In deren Abschlussbericht vom 7. März 2014 wurde keine Empfehlung für eine erneute Vorstellung, jedoch für die weitere Behandlung mit Logopädie, Ergotherapie, Physiotherapie und Reittherapie jeweils zweimal wöchentlich ausgesprochen. Der Kläger war mit den Hilfsmitteln NF-Walker, Rollstuhl, Therapiestuhl, Beinorthesen und Kommunikationsgerät versorgt.

Der Kläger wurde in den Jahren 2016 / 2017 ambulant mit Ergotherapie, Logopädie, Physiotherapie und Reittherapie behandelt (Antrag 4. Mai 2015; Bericht Ergotherapie C. P. vom 27. September 2016; Antrag Rehabilitation vom 24. November 2016; Therapieempfehlungen der behandelnden Ärzte der Orthopädischen Klinik der MHH im A... im Jahr 2017).

Die Antragstellung im November 2016 auf einen rehabilitativen stationären Aufenthalt im in der Slowakei gelegenen A. M. Center begründete der Kläger mit einer entsprechenden Empfehlung der behandelnden Ärztin für die dort angebotene "europaweit einzigartige gezielte Spezialtherapie" zur Behandlung einer vermehrten Spastik, welche ihn massiv einschränke und mit dem Verlust bereits erworbener Fähigkeiten einhergehe (Dipl.-Med. M... vom 13. Oktober 2016, Verordnung vom 24. November 2016; Arztbrief Dr. H..., Orthopädische Klinik der MHH im A... vom 22. Februar 2017; Ärztliche Bescheinigung Dr. T..., Orthopädische Klinik der MHH im A... vom 5. April 2017).

Der mit der Prüfung beauftragte MDK verneinte die Rehabilitationsfähigkeit (realistische Ziele und positive Prognose) des Versicherten und einen Rehabilitationsbedarf. Seit den bereits 2013 und 2014 durchgeführten Rehabilitationsbehandlungen sei für die spastisch-bilaterale Zerebralparese keine vorzeitige Rehabilitationsbehandlung erforderlich. Auch die im Februar 2017 zur Behandlung beidseitig dekompensierter Knickfüße und eines Streckdefizites nach einem Wachstumsschub durchgeführte Versteifung des Talonavikulargelenkes bds mit Verlängerung von Muskulatur und Sehnen begründe keinen Bedarf für eine mehrdimensionale interdisziplinäre stationäre Behandlung; vielmehr sei eine ambulante wohnortnahe Heilmitteltherapie im Rahmen eines Gesamtbehandlungskonzepts ausreichend und fortzuführen. Ungeklärt seien ferner der Umfang und Standard der beabsichtigten Behandlung in der Slowakei. Im Hinblick auf die angestrebte Verbesserung der Gehfähigkeit werde angemerkt, dass der Versicherte bereits vor der Operation rollstuhlmobil und seine Gehfähigkeit eingeschränkt gewesen sei. Die ärztlicherseits angestrebte Reduktion der Spastik sei mit ambulant-kurativer nervenärztlicher und medikamentöser Behandlung zu erzielen (MDK-Gutachten vom 14. Dezember 2016). Auf dieser Grundlage lehnte die Beklagte den Antrag ab (Bescheid vom 21. Dezember 2016).

Dennoch nahm der Kläger vom 17. Juli bis 29. Juli 2017 an einem Rehabilitationskurs im in der Slowakei gelegenen A. M. Center teil. Er erhielt Massagen mit Wärme- bzw Kältetherapie, Warmpackungen, Manuelle Therapie, sensomotorisch perzeptive Behandlung, Teilkörpermassagen Oberkörper/Beine/Arme, KG ZNS, Logopädie, KG ZNS nach Bobath, Gerätegestützte KG als Einzelbehandlung, KG einschließlich Atemtherapie als Einzelbehandlung und Ultraschall-Wärmetherapie, für die ein Behandlungserfolg beschrieben wird. Angewandt wurden auch Kryokontrasttherapie, Schwefelschlammbehandlung, Sauerstofftherapie und Magnettherapie. Die Behandler beschrieben – ohne Auflistung der Bewegungsausmaße bei Aufnahme und Entlassung – eine Verbesserung der allgemeinen motorischen Funktionen und der Ausdauer des Klägers, eine Stärkung seiner Muskulatur und eine Verbesserung seiner Beweglichkeit der Gelenke. Eine ärztliche Behandlung wurde weder beschrieben noch abgerechnet (Aufstellung Maßnahmen Rechnung vom 29. Juli 2017; Bericht A. M. Center vom 29. Juli 2017). Nachbehandelnde Ärzte beschrieben, der Kläger habe von der Behandlung sehr profitiert (Arzt B..., D... A... vom 25. August 2017). Für die benannten Behandlungen wurden 3.078 Euro in Rechnung gestellt. Diesen Betrag sowie die Kosten für die Unterkunft (2.147,40 Euro) und die Flüge (761,94 Euro) machte der Kläger in einem Gesamtbetrag iHv 5.987,34 Euro zur Erstattung geltend.

Auf den im Widerspruchsverfahren zwischenzeitlich gestellten Antrag auf Kostenübernahme wies die Beklagte den Widerspruch zurück, da die im A. M. Center durchgeführten Maßnahmen der Heilmitteltherapie (Krankengymnastik und physikalische Therapie) – weiterhin – wohnortnah ambulant durchführbar gewesen seien. Ein mehrdimensionaler, interdisziplinärer Therapieansatz einer stationären Rehabilitationsmaßnahme sei nicht erforderlich gewesen und im A. M. Center auch nicht durchgeführt worden. Überdies sei keine Verschlimmerung des Gesundheitszustands eingetreten, die einen Anspruch auf eine – vor Ablauf von vier Jahren seit März 2014 – vorzeitige Rehabilitationsbehandlung begründe (Widerspruchsbescheid vom 30. Oktober 2017 aufgrund der MDK-Gutachten jeweils nach Aktenlage vom 19. April 2017; 26. Juli 2017, 25. August 2017, 20. September 2017).

Dagegen hat der Kläger am 23. November 2017 vor dem Sozialgericht (SG) Kiel Klage erhoben, da seines Erachtens die Behandlung notwendig gewesen sei, er von der Behandlung profitiert habe und die Behandlungen zum GKV-Leistungskatalog gehören würden. Das Behandlungsteam werde – nach den Angaben des Internetauftritts – durch einen Neurologen angeführt. Der Kläger hat zudem auf eine Kostenübernahmeerklärung der Beklagten für eine im April 2019 durchgeführte zweiwöchige Behandlung im A. M. Center verwiesen (Bescheid vom 4. April 2019, Bericht A. M. Center vom 27. April 2019).

Die Beklagte hat darauf hingewiesen, die Bewilligung im April 2019 einmalig als Einzelfallentscheidung erteilt zu haben; vorliegend sei jedoch auf die Situation im Jahr 2017 abzustellen. Die Behandlung im A. M. Center baue auf neurophysiologischen Behandlungen in einem ADELI-Anzug auf, der jedoch keine Leistung der GKV sei. Ebenfalls keine GKV-Leistung zur Behandlung des Erkrankungsbildes des Klägers sei die hyperbare Sauerstofftherapie.

Das SG Kiel hat der Klage im Wesentlichen stattgegeben und die Beklagte zur Kostenerstattung iHv 5.733,36 Euro verurteilt; nur im Übrigen hat es die Klage abgewiesen. Die Voraussetzungen eines Anspruchs auf neurologische Kinderrehabilitation seien dem Grunde nach erfüllt gewesen und der Kläger habe – in Ausübung seines Wunsch- und Wahlrechts – eine Versorgung in dem slowakischen ADELI-Medical-Center durchführen lassen können. Da die Beklagte im Zeitpunkt der Entscheidung fehlerhaft eine Rehabilitationsfähigkeit des Klägers verneint habe, habe sie fehlerhaft keine Ermessensentscheidung getroffen. In solchen Fällen komme eine Ermessensreduktion auf Null in Betracht mit der Folge, dass ein Anspruch auf Selbstbeschaffung bestehe. Davon gehe die Kammer aus. Auch die Wartezeit des § 40 Abs 3 Satz 4 SGB V stehe einem Anspruch nicht entgegen, da diese bei der Ausnahmekonstellation "Kindern mit chronischen Erkrankungen und Behinderungen" regelmäßig nicht einzuhalten sei und der Gesundheitszustand des Klägers sich nach einer Operation im Februar 2017 verschlimmert habe. Allerdings habe keine Veranlassung zur Übernahme der Kosten für eine zweite Begleitperson bestanden; lediglich in diesem Umfang sei die Klage daher abzuweisen gewesen (Gerichtsbescheid vom 30. August 2022; zugestellt am 1. September 2022).

Ihre am 29. September 2022 eingegangene Berufung begründet die Beklagte im Wesentlichen mit ihrem bisherigen Vorbringen. Insbesondere sei nicht ersichtlich, warum bei unterstelltem Bedarf für eine stationäre Rehabilitationsbehandlung im Jahr 2017 eine Behandlung des Klägers in einer deutschen Rehabilitationseinrichtung nicht zielführend gewesen sei.

Die Beklagte beantragt,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Kiel vom 30. August 2022 zu ändern und die Klage insgesamt abzuweisen.

Der Kläger beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Der Kläger betont, dass wiederholt im A. M. Center durchgeführte Therapien zu einer Verbesserung seines Gesundheitszustandes geführt hätten. Innerhalb des Kostenerstattungsanspruchs nach § 13 Abs 4 SGB V bestehe keine Möglichkeit, auf inländische Angebote zu verweisen. § 40 regele insoweit nur das "Ob", nicht das "Wie" der Behandlung. Die medizinischen Versorgungsansätze eines Leistungserbringers in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union (EU) seien nicht dem deutschen SGB V zu unterwerfen und könnten den Erstattungsanspruch nicht einschränken.

Auf Nachfrage des Senats haben die behandelnden Ärzte Dr. S..._ und die Orthopädische Klinik der MHH im A... einen Auszug der Patientenakte bzw erstellte Befund- und Behandlungsberichte zur Akte gereicht, auf die Bezug genommen wird.

Der Senat hat als Sachverständigen den Neurologen und Neuropsychologen PD Dr. S1..._ gehört, der – zusammengefasst – die vom 17. Juli bis 29. Juli 2017 im A. M. Center in Anspruch genommene Behandlung nicht für erforderlich gehalten hat. Auf seine Ausführungen wird Bezug genommen (Gutachten vom 29. Januar 2025, ergänzende Stellungnahme vom 20. Februar 2025).

Dem Senat haben die Verwaltungsvorgänge der Beklagten sowie die Gerichtsakten vorgelegen. Für die weiteren Einzelheiten wird auf die aktenkundigen Unterlagen und Schriftsätze Bezug genommen.

Die Berufung der Beklagten ist zulässig – insbesondere form- und fristgerecht eingegangen (§ 151 Abs 1 Sozialgerichtsgesetz – SGG) und begründet.

1. Streitgegenstand ist die Entscheidung der Beklagten, auf die Verordnung einer stationären Rehabilitationsbehandlung vom 24. November 2016 mit Bescheid vom 16. Dezember 2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30. Oktober 2017 den – nach verneintem Sachleistungsanspruch und nicht erteilter Genehmigung – geltend gemachten Kostenerstattungsanspruch für die im Juli 2017 im A. M. Center in der Slowakei durchgeführte Behandlung abzulehnen. Die Klage ist zulässig, jedoch – entgegen der Entscheidung des SG Kiel, das die Voraussetzungen der maßgeblichen Rechtsgrundlagen für einen Sachleistungsanspruch einerseits und einen Kostenerstattungsanspruch andererseits vermischt hat – unbegründet. Die Beklagte lehnte eine Kostenerstattung zu Recht ab. Der Kläger hatte keinen Sachleistungsanspruch auf eine stationäre Rehabilitationsbehandlung im A. M. Center in der Slowakei. Nicht Gegenstand des Berufungsverfahrens ist jedoch die Klageabweisung betreffend die Kosten der Begleitperson, da für den Kläger keine Berufung gegen das Urteil des SG Kiel eingelegt wurde, so dass das Urteil des SG insoweit rechtskräftig geworden ist.

2. Rechtsgrundlage des Kostenerstattungsbegehrens für die vom 17. Juli bis 29. Juli 2017 in Anspruch genommene stationäre Behandlung im A. M. Center in der Slowakei ist § 13 Abs 4 SGB V (in der Fassung durch Gesetz vom 20. Februar 2013, BGBl I, Seite 277).

a) Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung (§ 13 Abs 4 Satz 1 SGB V). Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind (§ 13 Abs 4 Satz 2 SGB V). Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte (§ 13 Abs 4 Satz 3 SGB V). Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen (§ 13 Abs 4 Satz 6 SGB V).

b) Dabei führen die Vorgaben in § 13 Abs 4 Satz 1 und 3 SGB V im Regelfall nur dazu, dass der Versicherte mit Wohnsitz in Deutschland gegen seine Krankenkasse keinen Sachleistungsanspruch (vgl Grundsatz des § 2 Abs 2 Satz 1 SGB V) in Anspruch nimmt, den der Leistungserbringer im EU-Ausland erfüllt und mit der Krankenkasse im Wohnsitzstaat Deutschland abrechnet. Vielmehr gleicht der Versicherte im Regelfall den Rechnungsbetrag des im EU-Ausland tätig gewordenen Leistungserbringers aus und macht den Rechnungsbetrag bei der Krankenkasse seines Wohnsitzstaates Deutschland zur Kostenerstattung nach Maßgabe des § 13 Abs 4 Satz 3 SGB V geltend.

Die Regelung in § 13 Abs 4 SGB V erweitert damit zwar die Auswahl von Leistungserbringern zur Erfüllung des Behandlungsanspruchs nach Maßgabe des SGB V, dehnt jedoch nicht den Leistungskatalog aus, den ein Versicherter nach dem SGB V im Wohnsitzstaat Deutschland gegen seine Krankenkasse in Anspruch nehmen kann (vgl BSG, Urteil 27. September 2005 – B 1 KR 28/03 R zu extrakorporaler Stoßwellentherapie; BSG, Urteil vom 26. Mai 2020 – B 1 KR 21/19 R – juris Rn 25/26 zu einer CISIS-Behandlung; BSG, Beschluss vom 8. November 2024 – B 1 KR 29/24 BH; SG Augsburg, Urteil vom 3. Mai 2022 – S 3 KR 397/21 zur Sauerstofftherapie; Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 23. Januar 2020 – L 16 KR 667/14 – juris Rn 36 zu Delfintherapie)

c) Dabei besteht ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs 4 SGB V für eine stationäre Rehabilitationsleistung nach § 40 SGB V nur dann, wenn der Kläger nach der Verordnung vom 24. November 2016 einen Anspruch auf Genehmigung einer stationären Rehabilitationsbehandlung als Sachleistung hatte und die Beklagte bei ihrer Auswahlentscheidung nur eine Durchführung im A. M. Center in der Slowakei ohne Ermessensfehler (Ermessensreduktion auf "Null") hätte genehmigen dürfen (vgl § 40 Abs 3 Satz 3 SGB V) (vgl SG Darmstadt, Gerichtsbescheid vom 15. September 2021 – S 10 KR 498/17 – juris Rn 34). Diese Voraussetzungen für einen Kostenerstattungsanspruch für die im EU-Ausland in Anspruch genommene Leistung lagen hier aber nicht vor.

3. Der Kläger hatte im Juli 2017 gegen die beklagte Krankenkasse keinen Anspruch auf Genehmigung einer stationären Rehabilitationsbehandlung im A. M. Center in der Slowakei und kann daher keinen Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs 4 SGB V geltend machen.

a) Zwar geht der Senat davon aus, dass das A. M. Center iSv § 13 Abs 4 Satz 2 SGB V ein Leistungserbringer im nationalen System der Krankenversicherung der Slowakei und zur Versorgung der Versicherten berechtigt ist (vgl SG Köln, Urteil vom 24. Februar 2014 – S 29 KR 107/12 – juris Rn 41; "Das A. M. Center ist eine staatlich anerkannte, medizinische Einrichtung mit folgenden Tätigkeitsbereichen: therapeutische Rehabilitation, Neurologie, Pädiatrie, klinische Logopädie, Rheumatologie, Balneologie, Physiatrie (physikalische Medizin) und Intensivmedizin. Die Einrichtung verfügt über eine Lizenz als Pflegezentrum und hat bestehende Verträge mit Sozialversicherungsträgern, Krankenkassen und anderen Trägern im In- und Ausland. Staatliche Lizenzen im Original, slowakisch oder deutsch, und legalisiert von Gesundheits- oder Justizministerien, können zur Verfügung gestellt werden, falls Ihre Krankenversicherung das wünscht." https://adelicenter.com/rechtliches/rechtsstatus-und-patientenrechte/. Aufgerufen November 2024).

Allerdings lagen die Voraussetzungen für einen – einen Kostenerstattungsanspruch auslösenden – Sachleistungsanspruch, die § 40 SGB V (idF durch Gesetz vom 8. Dezember 2016, BGBl I, Seite 2838, bzw16. Juli 2015, BGBl I, Seite 1211) für eine stationäre Rehabilitationsbehandlung normiert, im Juli 2017 im Fall des Klägers nicht vor.

b) Reicht bei Versicherten eine ambulante Krankenbehandlung nicht aus, um die in § 11 Abs 2 SGB V beschriebenen Ziele zu erreichen, erbringt die Krankenkasse aus medizinischen Gründen erforderliche ambulante Rehabilitationsleistungen in Rehabilitationseinrichtungen, für die ein Versorgungsvertrag nach § 111c besteht (§ 40 Abs 2 Satz 1 SGB V); reicht die Leistung nach Absatz 1 nicht aus, erbringt die Krankenkasse stationäre Rehabilitation mit Unterkunft und Verpflegung in einer nach § 20 Abs 2a des Neunten Buches zertifizierten Rehabilitationseinrichtung, mit der ein Vertrag nach § 111 besteht (§ 40 Abs 2 Satz 1 SGB V). Nach § 40 Abs 3 Satz 1 SGB V bestimmt die Krankenkasse nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls unter Beachtung des Wunsch- und Wahlrechts der Leistungsberechtigten nach § 9 des Neunten Buches Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 sowie die Rehabilitationseinrichtung nach pflichtgemäßem Ermessen. Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 können nicht vor Ablauf von vier Jahren nach Durchführung solcher oder ähnlicher Leistungen erbracht werden, deren Kosten auf Grund öffentlich-rechtlicher Vorschriften getragen oder bezuschusst worden sind, es sei denn, eine vorzeitige Leistung ist aus medizinischen Gründen dringend erforderlich (§ 40 Abs 3 Satz 4 SGB V).

c) Zwar bejahte vorliegend der vom Senat gehörte Sachverständige PD Dr. S1..._ die Rehabilitationsfähigkeit des Klägers im Juli 2017 nach den Maßstäben des SGB V (vgl dazu §§ 7 Abs 1, 9 Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über Leistungen der medizinischen Rehabilitation idF vom 16. März 2004, zuletzt geändert am 16. März 2017) (Gutachten vom 29. Januar 2025, Seite 35). Allerdings lagen im Juli 2017 die weiteren Voraussetzungen eines Sachleistungsanspruchs auf eine stationäre Rehabilitationsbehandlung im A. M. Center nicht vor.

d) Zunächst lagen die temporären Voraussetzungen für eine Inanspruchnahme einer stationären Rehabilitationsbehandlung im Juli 2017 nicht vor.

aa) Die maßgebliche Frist von vier Jahren für eine erneute Rehabilitationsbehandlung iSv § 40 Abs 3 Satz 4 SGB V beginnt mit dem auf die (frühere) Entlassung aus der Maßnahme folgenden Tag. Sie endet mit Ablauf des diesem entsprechenden Tag (vgl Noftz in: Hauck/Noftz SGB V, 7. Ergänzungslieferung 2024, § 40 SGB V, Rn 64: §§ 26 Abs 1 SGB X, 187 Abs. 1, 188 Abs 2 BGB). Vorzeitige Leistungen, also Leistungen nach § 40 Absatz 1 oder 2 SGB V vor Ablauf der Vierjahresfrist dürfen nach § 40 Abs 3 Satz 4 SGB V zweiter Halbsatz erbracht werden, wenn sie aus medizinischen Gründen dringend erforderlich sind. Dringend erforderlich ist eine Maßnahme zB nach einer vorhergegangenen schweren Krankheit, die zu einer noch anhaltenden erheblichen Schwächung der Gesundheit führt (vgl. Amtl. Begr. des RegE eines BeschFG 1985, BT-Drs. 10/2102 S. 33 zur Änderung des § 187 Abs. 2 RVO; Waßer in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 40 SGB V (Stand: 1. April 2025), Rn 119) oder wenn andernfalls – dh bei Durchführung der Rehabilitationsbehandlung erst nach Ablauf von vier Jahren – die unmittelbare Gefahr erheblicher gesundheitlicher Nachteile besteht, die vorzeitige erneute Rehabilitation also unaufschiebbar ist (Noftz in: Hauck/Noftz SGB V, 7. Ergänzungslieferung 2024, § 40 SGB V, Rn 62, 64; SG Köln, Urteil vom 24. Februar 2014 – S 29 KR 107/12 – juris Rn 43). Bei Kindern und Jugendlichen kann aus entwicklungsneurologischer/neuropädiatrischer Sicht ein Lebensalter mit hoher Dynamik in der Entwicklung des Gehirns einen vorzeitigen Anspruch begründen, um für die Behandlung die natürliche Hirnentwicklung zu nutzen (SG Köln, Urteil vom 24. Februar 2014 – S 29 KR 107/12 – juris Rn 43).

bb) Die seit Abschluss der Rehabilitationsbehandlung in der HELIOS Klinik G..._ am 4. März 2014 begonnene vierjährige Frist endete im März 2018, so dass die Durchführung einer stationären Rehabilitationsbehandlung im Juli 2017 vorzeitig im oben genannten Sinne in Anspruch genommen wurde. Dafür gab es allerdings keine medizinischen Gründe, da dem Kläger ohne diese Maßnahme keine schwerwiegenden gesundheitlichen Nachteile drohten. Diese Einschätzung stützt der Senat nach freier Beweiswürdigung (§ 128 SGG) auf die MDK-Gutachten vom 19. April 2017, 26. Juli 2017, 22. August 2017 und das Gutachten des Sachverständigen PD Dr. S1.... PD Dr. S1..._ verneinte nachvollziehbar, dass dem Kläger für die bestehenden Einschränkungen aufgrund der infantilen Zerebralparese ohne eine vorzeitige Rehabilitationsbehandlung im Juli 2017 ein gesundheitlicher Schaden oder Nachteile gedroht hätten. Auch die Operationen an den Beinen in den Jahren 2016 und 2017 begründeten angesichts der durchgeführten ambulanten Heilmittelbehandlungen keinen vorzeitigen Anspruch. Die Verordnungen und eine stationäre Rehabilitationsbehandlung im A. M. Center befürwortenden Stellungnahmen der den Kläger behandelnden Ärzte sind insoweit nur ärztliche Stellungnahmen, binden jedoch weder die beklagte Krankenkasse noch das Gericht (vgl BSG, Beschluss vom 2. Juli 2020 – B 3 KR 42/19 B – juris Rn 15).

e) Ferner steht einem Erstattungsanspruch des Klägers nach § 13 Abs 4 SGB V auch entgegen, dass ein solcher nur besteht, wenn der Versicherte durch die in einem Mitgliedstaat der EU in Anspruch genommene Rehabilitationsbehandlung eine Sachleistung erhält, die dem SGB V-Standard für im Inland erbrachte Sachleistungen entspricht. Auch das war hier nicht der Fall.

aa) Eine Behandlung im Ausland muss – auch unter Berücksichtigung der Patientenrichtlinie (Richtlinie 2011/24/EU des Europäischen Parlaments und des Rates vom 9. März 2011 über die Ausübung der Patientenrechte in der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung, ABl 2011 L 88/45 vom 4. April 2011) – den Standard (Qualitätsgebot iSv § 2 Abs 1 Satz 3 SGB V) an eine Behandlung aufweisen, der im Inland nach dem SGB V von den Versicherten beansprucht werden kann und daher genehmigungsfähig ist (vgl BSG – Urteil 27. September 2005 – B 1 KR 28/03 R zu extrakorporaler Stoßwellentherapie; BSG, Urteil vom 26. Mai 2020 – B 1 KR 21/19 R – juris Rn 25/26 zu einer CISIS-Behandlung; BSG, Beschluss vom 8. November 2024 – B 1 KR 29/24 BH; SG Augsburg S 3 KR 397/21 zur Sauerstofftherapie; Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 23. Januar 2020 – L 16 KR 667/14 – juris Rn 36 zu Delfintherapie). Wenn dieser Standard nicht erreicht wird, wird im EU-Ausland keine "Ersatzleistung" für eine im Inland zu beanspruchende Leistung erbracht; der Leistungskatalog wird durch die Regelung in § 13 Abs 4 SGB V nicht ausgeweitet. Daher gelten für eine stationäre Rehabilitationsbehandlung, die im EU-Ausland durchgeführt wird, dieselben Voraussetzungen und Qualitätsanforderungen wie für eine im Inland durchgeführte Rehabilitationsbehandlung. Dem erforderlichen Standard wurde die Behandlung im A. M. Center im Juli 2017 nicht gerecht.

bb) Die nach dem SGB V beanspruchbaren Leistungen der medizinischen Rehabilitation stützen sich inhaltlich auf die rehabilitations-wissenschaftlichen Erkenntnisse und Definitionen von Zielen, Inhalten, Methoden und Verfahren der ambulanten und stationären Leistungen der medizinischen Rehabilitation nach den Prinzipien Finalität, Komplexität, Interdisziplinarität und Individualität (§ 4 Abs 2 Rehabilitations-Richtlinie). Die Deutsche Gesellschaft für Sozialpädiatrie und Jugendmedizin (DGSPJ) fasst in ihrem "Behandlungskonzept bei Kindern mit infantiler Zerebralparese" vom 25. Juni 2004 den medizinischen Umgang mit dieser Erkrankung zusammen. Danach ist eine kausale Heilung bei einer Zerebralparese nicht möglich, allerdings können zur Linderung und Vorbeugung sekundärer Komplikationen sehr unterschiedliche und in dem Behandlungskonzept beschriebene Heilmittel des Heilmittelkatalogs (Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie, Manualtherapie) sowie psycho-emotionale und psychosoziale Betreuung zB in Therapiepraxen oder in kinderneurologisch-sozialpädiatrischen Rehabilitationskliniken eingesetzt werden. Vergleichbare Behandlungspfade (Heilmittel wie Physiotherapie, Logopädie und Ergotherapie) werden auch in anderen fachmedizinischen Zusammenfassungen genannt (Publikation am 1. März 2007; www.dgspj.de/wp-content/uploads/qualitaetssicherung-papiere-cerebralparese-2007.pdf, recherchiert am 24. Juni 2024). Ferner werden auch in "Das Altöttinger Papier – Grundlagen und Zielvorgaben für die Arbeit in Sozialpädiatrischen Zentren – Mehrdimensionale Bereichsdiagnostik Sozialpädiatrie" der DGSPJ (verfügbar Stand 2014) ua Heilmittel aufgeführt, die in einer Rehabilitationseinrichtung durchgeführt werden können.

cc) Gemessen an diesen für das Erkrankungsbild des Klägers relevanten medizinisch-wissenschaftlichen Grundsätzen wurde die im Juli 2017 im A. M. Center durchgeführte Behandlung den nach dem SGB V relevanten Maßstäben nicht gerecht. In Deutschland ist die hyperbare Sauerstofftherapie bereits keine zur Behandlung der infantilen Zerebralparese zugelassene Therapie; gleiches gilt für die Magnettherapie, die Schwefelschlammtherapie und eine – eventuell durchgeführte – Behandlung mit dem ADELI-Anzug. Die passiven Behandlungen wie Ganzkörpermassage und Magnetfeldtherapie waren zur funktionellen Verbesserung der Motorik und der Koordination im Rahmen der Behandlung eines neurologischen Krankheitsbildes überdies nicht geeignet; für die Wirkung einer Magnetfeldtherapie und einer Sauerstofftherapie fehlt außerdem die medizinisch-wissenschaftliche Evidenz. Die Behandlung im Juli 2017 entsprach damit keinem mehrdimensionalen, interdisziplinären Therapieansatz einer medizinischen Rehabilitation gemäß den deutschen Qualitätsanforderungen. Der Senat stützt diese Einschätzung auch auf die sachverständige Bewertung von PD Dr. S1... (Gutachten vom 25. Januar 2025, Seite 14 ff) und die gutachterliche Stellungnahme des MDK (insbesondere Gutachten vom 25. August 2017).

dd) Soweit sich aus dem Bericht des A. M. Center vom 29. Juli 2017 und seiner Kostenaufstellung vom 29. Juli 2017 nur Maßnahmen der Heilmittelbehandlung ergeben, jedoch keine abgerechnete ärztliche Behandlung, ist zudem fraglich, ob eine solche überhaupt stattgefunden hat. Ein Nachweis ärztlicher Behandlungsleitung bei der Versorgung des Klägers wurde – trotz Hinweises der Beklagten – nicht erbracht. Ein im Einzelfall erstellter ärztlicher Behandlungsplan ist jedoch Bestandteil einer stationären Rehabilitationsbehandlung iSv § 40 SGB V (vgl § 111 Abs 2 iVm § 107 Abs 2 Nr 3 SGB V idF durch Gesetz vom 19. Juni 2001: "ständige ärztliche Verantwortung"; "ärztlicher Behandlungsplan"); die bloße Kombination einzelner kurativer Versorgungsleistungen (zB Heilmittel und Hilfsmittel) stellt für sich allein noch keine Leistung zur medizinischen Rehabilitation im Sinne der Richtlinie für die Versorgung nach dem SGB V dar (§ 4 Abs 3 Rehabilitations-Richtlinie) und genügt dem Standard des § 2 Abs 1 Satz 3 SGB V somit nicht. Ein Rehabilitationsplan (§ 13 Abs 1 Rehabilitations-Richtlinie) wurde auch nicht erstellt. Auf diesen Umstand hat auch der Sachverständige PD Dr. S1...__ in seinem Gutachten überzeugend hingewiesen (Gutachten vom 25. Januar 2025, Seite 14 ff)

ee) Die im April 2016 und Februar 2017 durchgeführten Operationen begründeten ebenfalls keinen Anspruch auf eine stationäre Rehabilitationsbehandlung. Dabei berücksichtigt der Senat, dass der Kläger zur Behandlung der Folgen bereits ambulante Physiotherapie erhielt und weder die hyperbare Sauerstofftherapie noch die Magnetfeld- und Schwefelschlammtherapie medizinisch-wissenschaftlich erwiesenermaßen die Heilung der Operationsfolgen an den Füßen / Beinen zu unterstützen geeignet waren (Gutachten PD Dr. S1...___ vom 29. Januar 2025, Seite 12; Gutachten des MDK vom 19. April 1017 und 25. August 2017).

4. Anders als vom Kläger geltend gemacht, ergibt sich ein Kostenerstattungsanspruch schließlich auch nicht aus den Regelungen in § 13 Abs 3 SGB V. Insoweit ist bereits der Anspruch auf sachleistungsersetzende Kostenerstattung nach § 13 Abs 4 SGB V einschlägig, der den maßgeblichen Beschaffungsweg für in einem Mitgliedstaat der EU in Anspruch genommene Leistungen beschreibt und bereits ein Anspruch auf Geldleistung ist (vgl BSG, Urteil vom 26. Mai 2020 – B 1 KR 21/19 R – juris Rn 31, 32). Selbst wenn § 13 Abs 3 SGB V für einen Geldleistungsanspruch anwendbar wäre (verneinend: BSG aaO), fehlt es – wie bereits ausgeführt – an einem für einen Kostenerstattungsanspruch von § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V vorausgesetzten Anspruch des Klägers auf die begehrte Sachleistung (stRspr, vgl BSG vom 11. Juli 2017 – B 1 KR 30/16 R – juris Rn 8 mwN), der im Ausland hätte realisiert werden können, so dass mit dem Bescheid vom 21. Dezember 2016 auch keine rechtswidrige Leistungsablehnung vorlag.

5. Außerdem begründet auch das Recht der EU keinen Anspruch des Klägers auf die begehrte Sachleistung oder den beantragten Kostenerstattungsanspruch.

a) Art 20 EGV 883/2004 (Reisen zur Inanspruchnahme von Sachleistungen) begrenzt den sekundärrechtlich begründeten Leistungsanspruch für nach dem SGB V Versicherte wie den Kläger auf die im GKV-Leistungskatalog enthaltenen Leistungen (vgl BSG, Urteil vom 18. November 2014 – B 1 KR 19/13 R – juris Rn 25). Die Regelung lautet: Sofern in dieser Verordnung nichts anderes bestimmt ist, muss ein Versicherter, der sich zur Inanspruchnahme von Sachleistungen in einen anderen Mitgliedstaat begibt, die Genehmigung des zuständigen Trägers einholen (Abs 1). Ein Versicherter, der vom zuständigen Träger die Genehmigung erhalten hat, sich in einen anderen Mitgliedstaat zu begeben, um eine seinem Zustand angemessene Behandlung zu erhalten, erhält Sachleistungen, die vom Träger des Aufenthaltsorts nach den für ihn geltenden Rechtsvorschriften für Rechnung des zuständigen Trägers erbracht werden, als ob er nach diesen Rechtsvorschriften versichert wäre. Die Genehmigung wird erteilt, wenn die betreffende Behandlung Teil der Leistungen ist, die nach den Rechtsvorschriften des Wohnmitgliedstaats der betreffenden Person vorgesehen sind, und ihr diese Behandlung nicht innerhalb eines in Anbetracht ihres derzeitigen Gesundheitszustands und des voraussichtlichen Verlaufs ihrer Krankheit medizinisch vertretbaren Zeitraums gewährt werden kann (Abs 2).

Diese Voraussetzungen erfüllt der Kläger mit der von ihm beantragten und später in Anspruch genommenen Leistung nicht. Nach den maßgeblichen Rechtsvorschriften des Wohnmitgliedstaats des Klägers – dem SGB V – hatte der Kläger im Juli 2017 keinen Anspruch auf eine Behandlungsmaßnahme, wie sie im A. M. Center in Anspruch genommen wurde .

b) Aus dem europäischen Primärrecht ergeben sich im vorliegenden Fall neben den durch § 13 Abs 4 und 5 SGB V kodifizierten Ansprüchen keine weitergehenden Ansprüche. § 13 Abs 4 und 5 SGB V setzen das europäische Primärrecht hinreichend um (BSG, Urteil vom 26. Mai 2020 – B 1 KR 21/19 R – juris Rn 27).

6. Abschließend kann der Kläger sich auch nicht darauf berufen, dass die Beklagte später im April 2019 – nach dem hier streitigen erstmaligen Aufenthalt des Klägers im A. M. Center – die dortige Durchführung einer Rehabilitationsbehandlung genehmigte. Grundsätze zur (Ir-)Relevanz widersprüchlichen Verhaltens bei der Genehmigungspraxis einer Krankenkasse sind daher nicht bedeutsam. Im Übrigen wird über einen Leistungsanspruch regelmäßig individuell und nach erneuter Prüfung im Einzelfall entschieden (vgl BSG, Urteil vom 25. Juni 2009 – B 3 KR 2/08 R – juris Rn 16 zur Hilfsmittelversorgung).

7. Nach alledem hatte der Kläger keinen Anspruch gegen die Beklagte auf Kostenerstattung. Das Urteil des SG Kiel konnte daher im Wesentlichen keinen Bestand haben; es war auf die Berufung der Beklagten hin zu ändern und die Klage insgesamt abzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs 1 SGG.

Gründe für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs 2 SGB V) liegen nicht vor.