Beschluss vom Oberverwaltungsgericht Nordrhein-Westfalen - 13 A 2508/13

Tenor

Der Antrag der Klägerin auf Zulassung der Berufung gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts Arnsberg vom 13. September 2013 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Zulassungsverfahrens.

Der Streitwert wird auch für das Zulassungsverfahren auf 50.000 Euro festgesetzt.

G r ü n d e :

Der Antrag auf Zulassung der Berufung bleibt ohne Erfolg.

Die Berufung ist gemäß § 124a Abs. 4 Satz 4 und Abs. 5 Satz 2 VwGO nur zuzulassen, wenn einer der Gründe des § 124 Abs. 2 VwGO dargelegt ist und vorliegt. Das ist hier nicht der Fall.

1. Die Berufung ist nicht wegen ernstlicher Zweifel an der Richtigkeit des angefochtenen Urteils (Zulassungsgrund gemäß § 124 Abs. 2 Nr. 1 VwGO) zuzulassen. Solche Zweifel wären nur dann anzunehmen, wenn die Angriffe gegen die Entscheidungsgründe zugleich Zweifel an der Richtigkeit des Entscheidungsergebnisses begründeten. Hieran fehlt es.

Das Verwaltungsgericht hat im Wesentlichen ausgeführt, der Klägerin stehe der geltend gemachte Anspruch, das beklagte Land unter Aufhebung des Bescheides der Bezirksregierung B. vom 20. Juli 2011 zu verpflichten, eine Stroke Unit mit 4 Betten bei dem Krankenhaus St. C. B1. im Krankenhausplan durch Erlass eines Feststellungsbescheides auszuweisen, hilfsweise den hierauf gerichteten Antrag neu zu bescheiden, nicht zu. Die Klinik der Klägerin sei zur Bedarfsdeckung ungeeignet. Ihr fehle die nach Ziffer II 1 des Erlasses zu den „Grundlagen zur Anerkennung von Behandlungseinheiten zur Schlaganfallversorgung (Stroke Units) im Krankenhausplan Nordrhein-Westfalen" vom 11. Mai 2005 erforderliche Fachabteilung für Neurologie. Nur im Falle regionaler Besonderheiten, insbesondere in strukturschwachen Gebieten, in denen diese Anforderung von keiner der vorhandenen Einrichtungen umsetzbar sei, könne die Kooperation mit einer neurologischen oder internistischen Fachabteilung eines benachbarten Krankenhauses genügen. Die Teilnahme an einem teleneurologischen Netzwerk, wie auch immer sie konkret ausgestaltet sei, reiche für den Betrieb einer Stroke Unit nicht. Erforderlich sei eine Kooperation der Klinik der Klägerin mit einer neurologischen Hauptabteilung eines benachbarten Krankenhauses. Aber auch diese genüge vorliegend nicht, da es an einer „regionalen Besonderheit“ fehle, weil das im maßgeblichen Versorgungsgebiet 16 vorhandene Kreisklinikum T. die Strukturvorgaben des Erlasses erfülle und innerhalb einer Stunde, nachdem die Behandlungsnotwendigkeit in einer Stroke Unit festgestellt worden sei, von allen Orten des Versorgungsgebiets 16 aus erreichbar sei.

Auch für den Fall, dass das Krankenhaus der Klägerin als grundsätzlich geeignet angesehen werde, sei im Rahmen der dann zu treffenden Auswahlentscheidung berücksichtigungsfähig, dass das Krankenhaus der Klägerin keine eigene Fachabteilung für Neurologie vorweisen und somit den vorhandenen Bedarf - anders als das Kreisklinikum T. - nicht (selbst) decken könne.

Die hiergegen gerichteten Einwendungen der Klägerin bleiben erfolglos.

Das Verwaltungsverfahren zur Aufnahme in den Krankenhausplan gliedert sich auch nach dem Inkrafttreten des Krankenhausgestaltungsgesetzes am 29. Dezember 2007 (GV. NRW. 2007, 702) und dem Wegfall der für Stroke Units geltenden Schwerpunktfestlegungen nach § 15 KHG NRW in zwei Stufen.

Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 17. Januar 2013 - 13 A 1197/12 -, GesR 2013, 314 = juris, Rn. 16.

Auf der ersten Stufe kommt es darauf an, welche vorhandenen Krankenhäuser für eine bedarfsgerechte Versorgung mit leistungsfähigen Krankenhäusern zu sozial tragbaren Pflegesätzen geeignet sind (vgl. § 1 Abs. 1 KHG, § 12 Abs. 2 KHGG NRW). Bei der Beurteilung dieser Kriterien steht der zuständigen Landesbehörde weder ein Planungs- noch ein Beurteilungsspielraum zu.

Vgl. BVerfG, Beschluss vom 4. März 2004 - 1 BvR 88/00 -, NJW 2004, 1648 = juris, Rn. 3; BVerwG, Urteil vom 18. Dezember 1986 - 3 C 67.85 -, NJW 1987, 2318 = juris, Rn. 61 ff.; OVG NRW, Beschluss vom 5. Oktober 2010 - 13 A 2070/09 -, NWVBl. 2011, 106 = juris, Rn. 40.

Auf der zweiten Stufe wird dem einzelnen Krankenhaus gegenüber festgestellt, ob es in den Krankenhausplan aufgenommen wird oder nicht (§ 8 KHG). Die Feststellung ergeht durch Bescheid (§ 8 Abs. 1 Satz 3 KHG, § 16 Abs. 1 Satz 1 KHGG NRW). Soweit die Zahl der in diesen Krankenhäusern vorhandenen Betten den Bedarf übersteigt, ergibt sich auf der zweiten Entscheidungsstufe die Notwendigkeit einer Auswahl zwischen den in Betracht kommenden Krankenhäusern. Erst bei der Frage, welches von mehreren in gleicher Weise bedarfsgerecht, leistungsfähig sowie wirtschaftlich betriebenen Krankenhäusern im Rahmen einer Auswahlentscheidung in den Plan aufgenommen wird, besteht ein Beurteilungsermessen (§ 8 Abs. 2 Satz 2 KHG).

Vgl. BVerfG, Beschluss vom 4. März 2004 - 1 BvR 88/00 -, a. a. O., juris, Rn. 3; OVG NRW, Beschluss vom 5. Oktober 2010 - 13 A 2070/09 -, a. a. O., juris, Rn. 44.

Ein Krankenhaus ist leistungsfähig, wenn sein Leistungsangebot die Anforderungen erfüllt, die nach dem Stand der Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft an ein Krankenhaus der betreffenden Art zu stellen sind. Das Maß der erforderlichen Versorgung bestimmt sich nach der Art der Versorgung, der das Krankenhaus dienen soll.

Vgl. BVerwG, Urteile vom 25. März 1993 - 3 C 69.90 -, DVBl 1993, 1218 = juris, Rn. 34, vom 18. Dezember 1986 - 3 C 67.85 -, NJW 1987, 2318 = juris, Rn. 69; OVG NRW, Beschluss vom 22. September 2010 - 13 A 2146/09 -, juris, Rn. 18, vom 22. Januar 2009 - 13 A 2578/08 -, juris, Rn. 24; Stollmann, in: Huster/Kaltenborn, 2010, Krankenhausrecht, § 4 Rn. 47 ff.

Für diese Versorgung muss die nach den medizinischen Erkenntnissen erforderliche personelle, räumliche und medizinische Ausstattung des Krankenhauses auf Dauer so angelegt sein, dass die Leistungsfähigkeit konstant erhalten bleibt.

Vgl. BVerfG, Beschluss vom 12. Juni 1990 - 1 BvR 355/86 -, juris, Rn. 72; BVerwG, Urteil vom 25. März 1993 - 3 C 69.90 -, a. a. O,, juris, Rn. 34.

Die für die Anerkennung von Behandlungseinheiten zur Schlaganfallversorgung (Stroke Units) im Krankenhausplan erforderlichen Voraussetzungen bestimmt der Erlass zu den „Grundlagen zur Anerkennung von Behandlungseinheiten zur Schlaganfallversorgung (Stroke Units) im Krankenhausplan Nordrhein-Westfalen“ (vgl. nunmehr Anhang F zum Krankenhausplan NRW 2015).

Nach den unter II. 2. 2.1 benannten Strukturvorgaben ist für die Ausweisung einer Stroke Unit eine Fachabteilung für Innere Medizin und Neurologie Voraussetzung. Bei regionalen Besonderheiten kommt auch die Kooperation mit einer neurologischen oder internistischen Fachabteilung eines benachbarten Krankenhauses in Betracht.

Krankenhäuser, die nicht über eine eigene Fachabteilung für Neurologie verfügen, können demnach im Falle einer Kooperation mit einem benachbarten Krankenhaus grundsätzlich als leistungsfähig angesehen werden. Dies setzt voraus, dass sie auf Grund der Kooperation den nach den medizinischen Erkenntnissen an eine Stroke Unit zu stellenden personellen, räumlichen und medizinischen Anforderungen genügen. Ihre Leistungsfähigkeit ist dagegen nicht abhängig vom Vorliegen einer regionalen Besonderheit im Sinne der Ziffer II. 2. 2.1 der Strukturvorgaben. Die Anforderungen an die personelle, räumliche und medizinische Ausstattung einer Stroke Unit bestimmen sich auch im Falle einer regionalen Besonderheit ausschließlich nach dem Stand der Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft.

Ist ein kooperierendes Krankenhaus als geeignet anzusehen, ist im Rahmen der Auswahlentscheidung auf der zweiten Stufe zu berücksichtigen, dass die Ausweisung einer Stroke Unit nur ausnahmsweise, nämlich bei Vorliegen regionaler Besonderheiten, in Betracht zu ziehen ist.

Regionale Besonderheiten liegen insbesondere dann vor, wenn die Erreichbarkeit der nächsten Stroke Unit von Orten, welche zum Einzugsgebiet des antragstellenden Krankenhauses gehören, nicht innerhalb des vorgesehenen Zeitfensters sichergestellt ist. Dies ist der Fall, wenn die Zielvorgabe des Erlasses - die Erreichbarkeit einer Stroke Unit innerhalb einer Stunde nach Benachrichtigung des Rettungsdienstes (vgl. Ziffer I. Beschreibung der Rahmenbedingungen) - nicht erfüllt werden kann. Nach dem Wortlaut des Erlasses beginnt die Frist nicht mit der Entscheidung des Rettungsdienstes bzw. des Arztes über die Erforderlichkeit einer Aufnahme in eine Stroke Unit, sondern bereits mit der Benachrichtigung, sodass die Anfahrtszeit des Rettungsdienstes bei der Frage der Erreichbarkeit binnen einer Stunde Berücksichtigung zu finden hat.

Das Vorliegen einer regionalen Besonderheit führt allerdings nicht zwingend zur Ausweisung einer Stroke Unit. Sie ist vielmehr nur „in Betracht zu ziehen“. Dies erlaubt der zuständigen Behörde in Ausübung ihres Beurteilungsermessens die Ausweisung einer Stroke Unit etwa dann abzulehnen, wenn eine Stroke Unit eines anderen Krankenhauses mit Fachabteilung für Neurologie und Innere Medizin zwar nicht innerhalb einer Stunde, aber doch in einem medizinisch noch akzeptablen Zeitraum erreichbar ist. Dies rechtfertigt sich aus dem Umstand, dass mit der Vorhaltung einer eigenen neurologischen Hauptabteilung ein deutlich geringerer Zeitaufwand und eine intensivere Zusammenarbeit mit den vor Ort anzutreffenden Ärzten zu erwarten ist als bei einer Kooperation mit einem benachbarten Krankenhaus, weil diese sich unmittelbar vor Ort einen persönlichen Eindruck von der klinischen Situation machen können und in der Lage sind, unmittelbar verantwortlich einzugreifen. In Abwägung zwischen Erreichbarkeit und medizinischer Qualität (vgl. auch Krankenhausplan NRW 2015, Ziffer 2.2.2.1 Versorgungsqualität a) Vorbemerkungen, sowie Planungsgrundsatz 4.) kann deshalb der medizinischen Qualität im Rahmen der Auswahlentscheidung der Vorrang eingeräumt werden.

Ausgehend hiervon rechtfertigt das Vorbringen der Klägerin weder die Annahme, der Klägerin stehe der geltend gemachte Anspruch auf Ausweisung einer Stroke Unit mit vier Betten zu, noch zeigt es auf, dass der Klägerin - anders als vom Verwaltungsgericht angenommen - ein Anspruch auf Neubescheidung zustehen könnte.

Dass die im Erlass benannten personellen, räumlichen und medizinischen Anforderungen an die Ausstattung des Krankenhauses, insbesondere das Vorhandensein einer Fachabteilung für Innere Medizin und Neurologie sachgerecht sind, wird von der Klägerin nicht in Frage gestellt. Über eine solche Fachabteilung für Neurologie verfügt die Klägerin aber nicht. Anders als sie meint, genügt die zwischenzeitlich erfolgte Einstellung eines Neurologen den Vorgaben des Erlasses nicht. Aus dem Umstand, dass das Verfahren betreffend die künftige Ausweisung einer Neurologie-Fachabteilung noch nicht abgeschlossen ist, kann die Klägerin zu ihren Gunsten ebenfalls nichts herleiten. Der Ausgang dieses Verfahrens ist ungewiss. Anders als die Klägerin befürchtet, steht dies einer zukünftigen Ausweisung einer Stroke Unit an ihrem Krankenhaus nicht entgegen. Ein die Planaufnahme anstrebendes qualifiziertes Krankenhaus hat grundsätzlich die Möglichkeit, seinen Planaufnahmeanspruch unabhängig von einem die Planaufnahme eines konkurrierenden Krankenhauses feststellenden Bescheid (gerichtlich) weiterzuverfolgen.

Vgl. BVerwG, Urteil vom 14. April 2011 - 3 C 17.10 -, DVBl 2011, 895 = juris, Rn. 28, OVG NRW, Urteil vom 5. Oktober 2010 - 13 A 2070/09 -, a. a. O., juris, Rn. 70, sowie Beschluss vom 18. Juli 2002 - 13 B 1186/02 -, NVwZ 2003, 630 = juris, Rn. 10.

Dementsprechend hat auch die Bezirksregierung ausgeführt, dass trotz erfolgter (bestandskräftiger) Ausweisung weiterer vier Stroke Unit- Betten an dem mit der Klägerin im Versorgungsgebiet 16 konkurrierenden Kreisklinikum T. über die Ausweisung einer Stroke Unit nach Ausweisung einer Fachabteilung für Neurologie neu verhandelt werden könne. Den Ausführungen des Verwaltungsgerichts ist Abweichendes nicht zu entnehmen.

Die Klägerin hat ihre Leistungsfähigkeit auch nicht mit der Erklärung dargelegt, sie wolle mit dem Kreisklinikum in T. kooperieren. Ob und wie diese Kooperation aussehen soll, ist nicht näher dargetan worden.

Weshalb die im Verwaltungsverfahren vorgetragene teleradiologische Versorgung des Krankenhauses der Klägerin durch das Universitätsklinikum H. und N. GmbH zur Bejahung der Leistungsfähigkeit führen müsste, hat die Klägerin mit ihrer Zulassungsbegründung ebenso wenig dargetan.

Selbst wenn die Leistungsfähigkeit des Krankenhauses zu bejahen wäre, wäre die Entscheidung der Beklagten nicht deshalb zu beanstanden, weil - so die Klägerin - von den nördlich und östlich von B1. gelegenen Gebieten, die zum Einzugsgebiet der Klinik gehören, eine Stroke Unit nicht innerhalb einer Stunde nach Benachrichtigung des Rettungsdienstes erreicht werden könne.

Die Bezirksregierung hat hierzu im angefochtenen Bescheid ausgeführt, eine teleneurologische Konsultation sei nicht mit einer neurologischen Präsenz gleichwertig, desweiteren befänden sich in zeitlich akzeptabler Nähe zum Krankenhaus der Klägerin Krankenhäuser mit ausgewiesener Stroke Unit. In ihrem Schriftsatz vom 17. April 2013 heißt es ergänzend, von den von der Klägerin benannten Regionen aus (südlicher Hochsauerlandkreis und Südwestfalen) seien ausgewiesene Stroke Units in M. , B. - O. (Versorgungsgebiet 15) oder T. (Versorgungsgebiet 16) in akzeptabler Zeit erreichbar. Durch das Fehlen der Fachabteilung für Neurologie unterscheide sich das Krankenhaus der Klägerin grundlegend vom Klinikum in T. und den Krankenhäusern in der Region, die Stroke Units vorhielten. Nach Einschätzung des Verwaltungsgerichts ist die Stroke Unit im Kreisklinikum in T. von allen Orten im Versorgungsgebiet 16 innerhalb einer Fahrzeit von einer Stunde erreichbar. Dass die Erreichbarkeit der Krankenhäuser mit Stroke Unit auch unter Hinzurechnung der Anfahrzeit für den Rettungsdienst von Orten aus, die zum Einzugsgebiet der Klägerin gehören, medizinisch nicht mehr vertretbar ist, behauptet auch die Klägerin nicht. Hierfür ist auch ansonsten nichts ersichtlich, zumal nach den vom Verwaltungsgericht zitierten Erkenntnissen,

vgl. insoweit etwa: Kathmann, Schlaganfall: Zeitfenster für Lyse jetzt größer, www.aerztezeitung.de/ extras/druckansicht/?sid=557429&pid=563921; ferner: Deutsche Gesellschaft für Neurologie, Leitlinie „Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls“, Stand September 2012 (gültig bis Dezember 2014),

das Zeitfenster ab Beginn der Symptome nicht nur bei bis zu 3, sondern bis zu 4,5 Stunden bis zu einer notwendigen rtPA-Lyse beträgt.

Die Auswahlentscheidung hat auch nicht deshalb zu Gunsten der Klägerin auszufallen, weil es in dem zum Versorgungsgebiet 16 gehörenden Kreis P. an einer ausgewiesenen Stroke Unit fehlt. Für eine flächendeckende Versorgung und die Erreichbarkeit der Stroke Unit innerhalb einer Stunde nach Benachrichtigung des Rettungsdienstes ist die Vorhaltung einer Stroke Unit im jeweiligen Kreisgebiet nicht erforderlich. Eine Vorgabe zur Errichtung mindestens einer Stroke Unit pro Kreis oder kreisfreier Stadt ist deshalb auch weder dem Erlass noch den Krankenhausplänen NRW 2001 oder 2015 zu entnehmen. Aus dem Senatsbeschluss vom 22. Januar 2009 - 13 A 2578/08 - folgt nichts anderes. In jenem Fall hatte der Senat das Vorliegen einer regionalen Besonderheit verneint mit der Begründung, mindestens eines der mit dem Kläger um die Anerkennung einer Stroke Unit konkurrierenden Krankenhäuser im Kreis weise eine eigene Neurologie-Abteilung auf.

Aus dem Grundsatz der Trägervielfalt (§ 1 Abs. 2 Satz 1 KHG, § 12 Abs. 2 Satz 2 KHGG NRW), der es verbietet, den staatlichen oder kommunalen Krankenhäusern einen grundsätzlichen Vorrang vor gemeinnützigen und privaten Krankenhäusern einzuräumen,

vgl. BVerfG, Beschluss vom 4. März 2004 - 1 BvR 88/00 -, a. a. O., juris Rn. 4; BVerwG, Beschluss vom 18. Dezember 1986 - 3 C 67.85 -, a. a. O., juris, Rn. 75.

kann die Klägerin ebenso wenig für sich herleiten. Dieser verpflichtet die Beklagte nicht dazu, einem weniger geeigneten privaten Krankenhaus den Vorzug zu geben. Nur bei gleicher Eignung der Krankenhäuser ist er geeignet, das Auswahlermessen der Beklagten einzuschränken.

Vgl. Prütting, Krankenhausgestaltungsgesetz NRW, 3. Aufl. 2009, § 12 Rn. 54.

Erfolglos bleibt der Zulassungsantrag schließlich auch, soweit die Klägerin meint, der - aktuell zu berechnende - Bedarf sei unzureichend ermittelt worden. Ungeprüft sei der Bedarf aus dem Jahr 2005 zu Grunde gelegt worden. Tatsächlich seien 350 Schlaganfälle pro 100.000 Einwohner zu Grunde zu legen, sodass der Bedarf an Planbetten für eine Stroke Unit im Versorgungsgebiet 16 nicht mit sechs bis neun, sondern mit mindestens 12 bis 15 Planbetten anzusetzen sei.

Stroke Units wurden auf der Grundlage des Krankenhausplans 2001 als Schwerpunktfestlegungen nach § 15 KHG NRW ausgewiesen (Ziffer 3.6.1.10). Sie waren nach Nr. 7 der Planungsgrundsätze (Ziffer 3.3) von dem üblichen Berechnungsverfahren nach Hill-Burton ausgenommen; für diese Leistungsbereiche sollten gesundheitspolitische Kriterien und Aspekte der medizinischen Entwicklung besonders berücksichtigt werden.

An diesen Vorgaben änderte die Neuplanung auf der Basis des Erlasses vom 11. Mai 2005 im Wege der regionalen Planungskonzepte gemäß § 16 KHG NRW nichts, da Stroke Units weiterhin als besondere Aufgabe angesehen wurden, die zwar - erweiternd - flächendeckend, aber nicht als Leistung der Krankenhaus-Grundversor-gung geplant werden sollten. Die dargestellten Vorgaben zur Bedarfsberechnung auf der Grundlage der zu diesem Zeitpunkt vorhandenen Einschätzungen der einschlägigen Fachleute und -institute waren planungsrechtlich vorgegeben.

Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 5. Oktober 2010 - 13 A 2070/09 -, a.a.O., juris, Rn. 62.

Nach dem Krankenhausplan NRW 2015 werden Stroke Units nunmehr als Versorgungsschwerpunkt (Ziffer 2.2.2.3 a)) separat unter Ziffer 5.3.4 ausgewiesen. Der Krankenhausplan NRW 2015 geht von einer mittlerweile bestehenden leistungsfähigen und flächendeckenden Versorgung mit Stroke Units aus, ohne einen künftigen Handlungsbedarf bei sich deutlich verändernder Inzidenz auszuschließen. Vorrangig ist der Ausbau vorhandener Standorte (Ziffer 2.2.2.3 a)). Nach Maßgabe des Erlasses vom 11. Mai 2005, den der Krankenhausplan NRW 2015 in Bezug nimmt (Ziffer 5.3.4.2.), sollen Stroke Units nicht alle Schlaganfallpatienten versorgen können. Indikationen für Akutbehandlungen außerhalb von Stroke Units werden insbesondere gesehen bei Patienten mit schon länger bestehender stabiler neurologischer Symptomatik und bei bereits bestehender Pflegebedürftigkeit. Zugrunde gelegt wird ein Bedarf von einem Stroke Unit Bett pro 100 bis 130 Schlaganfallpatienten. Ausgewiesen werden sollen nach den dort aufgeführten Strukturvorgaben Behandlungseinheiten mit mindestens vier Betten.

Diese planungsrechtlichen Vorgaben sind grundsätzlich nicht zu beanstanden. Das Krankenhausrecht geht von der Zulässigkeit - auch gesundheitspolitischen Zielen dienender - Planungen aus, soweit dadurch nicht die Grundversorgung der Bevölkerung in Frage gestellt wird. Darum geht es bei den Kompetenzzentren für die Erstversorgung bestimmter Schlaganfallpatienten aber nicht.

Vgl. VG Gelsenkirchen, Urteil vom 8. Juli 2009 - 7 K 3246/07 -, juris, Rn. 34, sowie dazu OVG NRW, Beschluss vom 5. Oktober 2010 - 13 A 2070/09 -, a.a.O., juris, Rn. 62.

Dies zu Grunde gelegt, führen die Einwände der Klägerin nicht zum Erfolg des Zulassungsantrags. Dass die im Krankenhausplan NRW 2015 unter F. Anhang (Stroke Unit) - Krankenhausfälle – (Erhebungen des Landeszentrums für Gesundheit (LZG)) aufgeführte Behandlungsrate je 100.000 Einwohner 343,8 Frauen/ 345,4 Männer beträgt, rechtfertigt die Annahme eines höheren Bedarfs nicht, weil diese für sich gesehen nichts über die Indikation für eine Behandlung in einer Stroke Unit aussagt. Die Zahlen lassen wegen Mehrfachzählungen infolge von Verlegungen und Wiederaufnahmen auch keinen Rückschluss auf die Zahl der zu verzeichnenden Schlaganfälle zu (vgl. Anhang F (Stroke Units) - Inzidenz -). Nach den dortigen Ausführungen lässt sich die Häufigkeit von Schlaganfällen aufgrund fehlender flächendeckender Register zudem nur eingeschränkt abschätzen. Die Häufigkeitsraten einzelner lokaler Register bzw. Studien bewegen sich danach zwischen 182 und 266 Fällen je 100.000 Einwohner. Nach den Ausführungen des Verwaltungsgerichts betrug die Schlaganfallhäufigkeit für den gesamten Kreis P. , in dem das Haus der Klägerin liegt, und das damit einen erheblichen Teil des Versorgungsgebiets ausmacht, für das Jahr 2006 auch nur 237 auf 140.000 Einwohner. Sie wies damit die geringste Fallzahl in ganz NRW auf. Ausgehend davon lassen sich dem Zulassungsvorbringen keine konkreten Anhaltspunkte für die Annahme entnehmen, die Bezirksregierung sei bei ihrer Bedarfsberechnung fehlerhaft von einer Schlaganfallhäufigkeit von 200 je 100.000 Einwohnern ausgegangen. Ebenso wenig zeigt es auf, dass im Einzugsgebiet der Klägerin ein ungedeckter Bedarf an mindestens vier weiteren Stroke Unit Betten bestehen könnte.

2. Die Rechtssache weist keine besonderen rechtlichen Schwierigkeiten im Sinne des § 124 Abs. 2 Nr. 2 VwGO auf. Besondere Schwierigkeiten liegen dann vor, wenn die Angriffe des Rechtsmittelführers gegen die erstinstanzliche Entscheidung begründeten Anlass zu Zweifeln an der Richtigkeit der Entscheidung geben, die sich nicht ohne weiteres im Zulassungsverfahren klären lassen, sondern die Durchführung eines Berufungsverfahrens erfordern; der Ausgang des Rechtsstreits muss offen erscheinen. Das ist aus den unter 1. dargelegten Erwägungen nicht der Fall.

3. Die Berufung ist ferner nicht wegen der geltend gemachten grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache nach § 124 Abs. 2 Nr. 3 VwGO zuzulassen. Eine Rechtssache hat grundsätzliche Bedeutung im Sinne dieser Vorschrift, wenn sie eine konkrete noch nicht geklärte Rechts- oder Tatsachenfrage aufwirft, deren Beantwortung sowohl für die Entscheidung des Verwaltungsgerichts von Bedeutung war als auch für die Entscheidung im Berufungsverfahren erheblich sein wird und die über den konkreten Fall hinaus wesentliche Bedeutung für die einheitliche Anwendung oder für die Weiterentwicklung des Rechts hat. Dabei ist zur Darlegung des Zulassungsgrundes die Frage auszuformulieren und substantiiert anzuführen, warum sie für klärungsbedürftig und entscheidungserheblich gehalten und aus welchen Gründen ihr Bedeutung über den Einzelfall hinaus zugemessen wird.

Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 21. Dezember 2012 - 1 A 394/11 -, juris, Rn. 8.

Diesen Anforderungen genügt das Zulassungsvorbringen nicht. Die Klägerin hat weder eine grundsätzlich bedeutsame Frage formuliert, noch hat sie eine solche mit dem Hinweis auf das Fehlen einer neurologischen Fachabteilung in Krankenhäusern des Kreises P. dargetan.

4. Im Hinblick auf den geltend gemachten Zulassungsgrund der Divergenz (§ 124 Abs. 2 Nr. 4 VwGO) werden die Darlegungsanforderungen verfehlt. Hierzu muss ein die angefochtene Entscheidung tragender abstrakter, aber inhaltlich bestimmter Rechtssatz aufgezeigt werden, der zu einem ebensolchen Rechtssatz in einer Entscheidung eines der in der Vorschrift genannten Gerichte - mithin des Oberverwaltungsgerichts, des Bundesverwaltungsgerichts, des gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts - in Widerspruch steht. Die Klägerin zeigt indes mit ihrer Zulassungsbegründung keinen das angefochtene Urteil tragenden abstrakten Rechtssatz auf, der von einem Rechtssatz eines der oben genannten Gerichte abweicht. Eine nach Auffassung der Klägerin unrichtig erfolgte Rechtsanwendung genügt nicht.

5. Schließlich lässt das Zulassungsvorbringen auch keinen zur Zulassung der Berufung führenden Verfahrensmangel erkennen (§ 124 Abs. 2 Nr. 5 VwGO), soweit die Klägerin einen Begründungsmangel geltend macht.

Nach § 108 Abs. 1 Satz 2 VwGO sind in dem Urteil die Gründe anzugeben, die für die richterliche Überzeugung leitend gewesen sind. Das Gericht ist verpflichtet, in den Urteilsgründen die tatsächlichen Umstände und rechtlichen Erwägungen wiederzugeben, die es bestimmt haben, die Voraussetzungen für seine Entscheidung als erfüllt anzusehen. Das Urteil muss erkennen lassen, dass das Gericht den ermittelten Tatsachenstoff wertend gesichtet hat und in welchen konkreten Bezug es ihn zu den angewandten Rechtsnormen gesetzt hat. Aus den Entscheidungsgründen muss sowohl für die Beteiligten als auch für das Rechtsmittelgericht nachvollziehbar sein, aus welchen Gründen des materiellen Rechts oder des Prozessrechts nach Meinung des Gerichts dem Tatsachenvortrag eines Beteiligten, jedenfalls soweit es sich um einen zentralen Punkt seiner Rechtsverfolgung handelt, nicht zu folgen ist. Allerdings ist das Gericht nicht verpflichtet, auf Vortrag oder Fragen einzugehen, die für seine Entscheidung - aus Gründen des formellen oder materiellen Rechts - nicht von Bedeutung gewesen sind.

Vgl. BVerwG, Beschluss vom 10. April 2014 - 2 B 36.13 -, juris, Rn. 16 ff.

Diesen Anforderungen wird das Berufungsurteil gerecht. Dass die Klägerin die dargelegten Gründe für unzutreffend hält oder meint, das Verwaltungsgericht sei von einem fehlerhaften Sachverhalt ausgegangen, begründet keinen Begründungsmangel im o.g. Sinn.

Der Beschluss ist unanfechtbar. Mit der Ablehnung des Zulassungsantrags wird das angefochtene Urteil rechtskräftig (§ 124a Abs. 5 Satz 4 VwGO).

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