Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 18.03.2024 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 03.07.2024 verpflichtet, über den Antrag der Klägerin auf Befreiung vom Ärztlichen Bereitschaftsdienst unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichtes erneut zu entscheiden.

Die Beklagte hat die Gerichtskosten sowie die außergerichtlichen Kosten der Klägerin zu tragen.

Die Klägerin begehrt die Befreiung von der Teilnahmepflicht am ärztlichen Bereitschaftsdienst der Beklagten (ÄBD).

Die Klägerin ist als Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie mit eigener Praxis in A-Stadt vertragsärztlich niedergelassen. Sie führt in ihrer Praxis Methadonsubstitutionen durch.

Mit Schreiben vom 09.11.2023 stellte die Klägerin bei der Beklagten einen Antrag auf Befreiung vom Bereitschaftsdienst und teilte darin mit, dass sie aufgrund der Aufrechterhaltung der Methadonsubstitution an 365 Tagen im Jahr in den Praxen in A-Stadt und als Vertretungsärztin in B-Stadt die Befreiung vom Bereitschaftsdienst beantrage.

Die Beklagte lehnte ihren Antrag mit Bescheid vom 18.03.2024 ab. Zur Begründung führte sie aus, auf Grundlage des Antrages der Klägerin komme nur eine Befreiung wegen eines sonstigen, im Einzelfall darzulegenden, schwerwiegenden Grundes nach § 3 Abs. 8 e) der BDO in Betracht. Die Tätigkeit im Rahmen der Methadonsubstitution stelle jedoch keinen schwerwiegenden Grund für eine Befreiung von der Teilnahme am ÄBD im Sinne von § 3 Abs. 8 e) der BDO dar. Es bestehe grundsätzlich eine bundesrechtliche Verpflichtung aller Vertragsärztinnen/ Vertragsärzte zum gleichwertigen Mittragen der Belastungen infolge des ÄBD. Es sei daher nicht geboten, einzelne Kassenärztinnen/ Kassenärzte aufgrund ihrer fachlichen Ausrichtung oder allein aufgrund einer Mehrbelastung, im Rahmen ihrer beruflichen Einbindung, zu Lasten ihrer Kolleginnen/ Kollegen von kassenärztlichen Pflichten freizustellen. Selbstverständlich stehe es Ihnen frei, auf eigene Kosten eine geeignete Vertretung für Ihre Dienste im ÄBD zu beauftragen.

Die Klägerin legte mit anwaltlichem Schreiben vom 18.04.2024 Widerspruch ein und trug vor, anders als Praxen anderer Fachgruppen müsse ihre Substitutionspraxis im Hinblick auf die besonderen Anforderungen der BTM-VV an 365 Tagen im Jahr geöffnet sein, also an allen Wochenenden und an allen Feiertagen und Brückentagen. Auch wenn sie nicht zwingend an allen Tagen persönlich anwesend sein müsse, bedeutet dies doch eine erhebliche Mehrbelastung. Konkret behandele sie an mindestens 40% der Wochenenden bzw. Feiertagen in den frühen Morgenstunden Patienten. Zudem müsse sie jede urlaubsbedingte und sonstige Abwesenheit lange im Voraus planen und mit ihrem ständigen Praxisvertreter, Herrn S. aus B-Stadt, abstimmen, der seinerseits 365 Tage im Jahr in die Versorgung seiner eigenen Patienten eingebunden sei. Spontane Abwesenheiten seien damit praktisch nicht möglich, übliche Erholungszeiten an den Wochenenden und im Urlaub seien sehr eingeschränkt. Eine Vertretung sei, anders als bei Ärzten anderer Fachrichtungen, nicht einfach durch Überweisung möglich, vielmehr erfordere die Behandlung der zu Substituierenden spezielle Sicherungsvorkehrungen und eine besondere Dokumentation, die zuverlässig nur in der Praxis selbst gewährleistet werden könne, um Missbrauch zu vermeiden. Der Kreis der potentiellen Vertreter sei von vornherein sehr klein, da infolge der ungünstigen Arbeitsbedingungen kaum Kollegen bereit seien, in dem Bereich zu arbeiten. Dies führe neben der geringen Flexibilität dazu, dass im Krankheitsfall – häufig sehr kurzfristig – die Vertretung von einem kleinen Kreis von Personen zusätzlich geleistet werden müsse. Sogar, wenn eine Arzthelferin kurzfristig ausfalle, müsse sie einspringen, um die Patientenversorgung sicherzustellen. Leider bestehe auch nicht die Möglichkeit, die Versorgung der durchschnittlich 30 Patienten täglich am Wochenende beispielsweise einer Apotheke zu überlassen. Es gebe in A-Stadt und Umgebung keine derartige Alternative. Die Öffnung an allen Tagen des Jahres führe schließlich zu erhöhten Personal- und Praxiskosten für Heizung und Strom. Die beschriebenen Belastungen eines Quasi-Bereitschaftsdienstes würden sich deutlich von den normalen Belastungen anderer Arztgruppen unterscheiden und müssten gerade im Hinblick auf den vom BSG in ständiger Rechtsprechung hervorgehobenen Gleichbehandlungsgrundsatz zwingend Berücksichtigung finden. Gemessen hieran führe im vorliegenden Fall ihre Heranziehung zu den allgemeinen Bereitschaftsdiensten zu einer überproportionalen und damit unzumutbaren Belastung. Sie sei daher vom ÄBD vollständig zu befreien. Sie könne auch nicht einfach auf die Vertretungsmöglichkeit verwiesen werden. Dies würde daraus hinauslaufen, dass eine Befreiung vom Bereitschaftsdienst praktisch nie zu erteilen sei, da es fast immer Mittel und Wege gebe, der Verpflichtung zur Teilnahme am Bereitschaftsdienst nachzukommen. Dies sei aber mit dem Befreiungstatbestand in § 3 BDO nicht vereinbar.

Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 03.07.2024 als unbegründet zurück. Grundsätzlich seien alle in Hessen niedergelassenen Ärzte in eigener Praxis zur Teilnahme am ÄBD geeignet. Der Anspruch eines Arztes beschränke sich darauf, im Rahmen der Gleichbehandlung nicht öfter zum Notfalldienst herangezogen zu werden als die übrigen Ärzte. Da sie nur mit einem halben Versorgungsauftrag niedergelassen sei, sei die Häufigkeit der Teilnahme am ÄBD entsprechend geringer als bei einem Arzt mit vollem Versorgungsauftrag. Zudem bestünden bei einem halben Versorgungsauftrag längere Erholungszeiten. Da die Dienste des ÄBD in den typischen sprechstundenfreien Zeiten liegen würden, müsste die Klägerin auch keine Vertretung für ihre Substitutionspraxis organisieren. Darüber hinaus könne sie selbst bestimmen, wann sie z.B. am Wochenende die Patienten in ihre Substitutionspraxis einbestelle und könne somit ihre Praxistätigkeit mit einem ÄBD-Dienst am Wochenende abstimmen. Die je nach Fachrichtung unterschiedlich hohen Praxiskosten würden keinen Aspekt darstellen, der eine Befreiung von der Teilnahme am ABD rechtfertigen könnten, da grundsätzlich alle Vertragsärzte unabhängig vom Fachgebiet zur Sicherstellung des ABD beitragen müssten. Im Falle einer Dienstplaneinteilung habe sie daher vorrangig vor einer Befreiung von der Teilnahme am ÄBD, eigenständig und zu eigenen Lasten einen geeigneten Vertreter zu suchen (§ 3 Abs. 8 Satz 1 BDO).

Anschließend hat die Klägerin Klage am Sozialgericht Marburg erhoben. Sie ist der Auffassung, die Beklagte verletze den Gleichheitsgrundsatz aus Art. 3 GG, indem sie die besonderen Belastungen im Bereich der Methadonsubstitution nicht bzw. nicht mehr als schwerwiegenden Grund für eine Befreiung werte. Gemessen an der BSG-Rechtsprechung würde ihre Heranziehung zu einer überproportionalen und damit unzumutbaren Belastung führen, denn keine andere Facharztgruppe müsse die Praxis an 365 Tagen im Jahr geöffnet halten, um die Patientenversorgung sicherzustellen. Aufgrund einer Regelungslücke seien derzeit zudem sämtliche Privatärzte von einer verpflichtenden Teilnahme am ÄBD freigestellt, was die Ungleichbehandlung innerhalb der Ärzteschaft noch vergrößere. De facto sei sie nahezu täglich für die Substitutionspatienten erreichbar und erfahre keinerlei Entlastung durch das Angebot des ÄBD. Die Patienten der Substitutionsärzte würden niemals den ärztlichen Bereitschaftsdienst aufsuchen, da sie ausschließlich von Substitutionsärzten - oder in Notfällen im Krankenhaus - versorgt werden dürften. Die psychiatrischen Patienten würden ebenfalls nicht den ärztlichen Bereitschaftsdienst aufsuchen, sondern die Institutsambulanten der Psychiatrie.

Die Klägerin beantragt,

den Bescheid der Beklagten vom 18.03.2024 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 03.07.2024 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin einen neuen Bescheid unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu erteilen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie weist noch einmal darauf hin, dass es sich bei der eigenständigen Suche nach einem Vertreter gemäß § 3 Abs. 8 Satz 1 BDO um die Suche nach einem Vertreter für die Dienste im ÄBD handele und gerade nicht für die Dienste in der eigenen Praxis der Klägerin. Erhöhte Praxiskosten würden keinen im Einzelfall schwerwiegenden Befreiungsgrund im Sinne von § 3 Abs. 8 Satz 2 i.V.m. Satz 3 e) BDO darstellen. Alle in Hessen niedergelassenen Ärzte in eigener Praxis seien zur Teilnahme am ÄBD geeignet und verpflichtet, unabhängig davon, welcher Fachrichtung sie angehören und welchen praxisbezogenen Kosten sie ausgesetzt seien.

1 Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen, der Gegenstand der Entscheidungsfindung gewesen ist.

Die Kammer hat in der Besetzung mit einer ehrenamtlichen Richterin und einem ehrenamtlichen Richter aus den Kreisen der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten verhandelt und entschieden, weil es sich um eine Angelegenheit des Vertragsarztrechts handelt (§ 12 Abs. 3 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz – SGG).

Die Klage ist zulässig und begründet.

Der Bescheid vom 18.03.2024 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 03.07.2024 ist rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten. Sie hat einen Anspruch auf Befreiung von der Teilnahme am Ärztlichen Bereitschaftsdienst.

Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben die vertragsärztliche Versorgung in dem in § 73 Abs. 2 bezeichneten Umfang sicherzustellen und den Krankenkassen und ihren Verbänden gegenüber die Gewähr dafür zu übernehmen, dass die vertragsärztliche Versorgung den gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen entspricht (§ 75 Abs. 1 Satz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch - SGB V -). Die den Kassenärztlichen Vereinigungen obliegende Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung umfasst gemäß § 75 Abs. 1 Satz 1 SGB V auch die Versorgung zu den sprechstundenfreien Zeiten (Notdienst). Ein Vertragsarzt übernimmt als Mitglied der Kassenärztlichen Vereinigung mit seiner Zulassung die Verpflichtung, in zeitlicher Hinsicht umfassend für die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung zur Verfügung zu stehen. Mit der Heranziehung zum Notfalldienst werden den Vertragsärzten daher keine neuen, im Gesetz nicht vorgesehenen Berufspflichten auferlegt; vielmehr wird lediglich eine der vertragsärztlichen Tätigkeit von vornherein immanente Einschränkung der Berufsfreiheit näher konkretisiert (BSG, Urteil vom 12.10.1994, - 6 RKa 29/93 -, Juris Rn. 10). Diese Verpflichtung umfasst auch die Zeiten außerhalb der Sprechstunde. Der einzelne Arzt wird dadurch, dass die gesamte Ärzteschaft einen Notfalldienst organisiert, von der täglichen Dienstbereitschaft rund um die Uhr entlastet, muss dafür aber den Notfalldienst gleichwertig mittragen, solange er in vollem Umfang vertragsärztlich tätig ist (BSG, Urteil vom 12.12.2018 - B 6 KA 50/17 R -, Juris Rn. 32).

Die Beklagte kann auf Grund ihres Auftrags zur Sicherstellung der ärztlichen Versorgung den Bereitschaftsdienst im Rahmen ihrer Satzungsautonomie selbständig regeln (BSG, Urteil vom 12.10.1994, - 6 RKa 29/93 -, Juris Rn. 9). Dieser Aufgabe ist die Beklagte durch Erlass der Bereitschaftsdienstordnung (BDO) in der von der Vertreterversammlung am 25.05.2013 beschlossenen Fassung, zuletzt geändert durch Beschluss der Vertreterversammlung vom 10.05.2025, nachgekommen. Diese Notdienstordnung hat Satzungsqualität.

Die Klägerin wiederum ist als vertragsärztlich tätige Ärztin im Ausgangspunkt zur Teilnahme am Bereitschaftsdienst der Beklagten verpflichtet. Dies ergibt sich aus § 3 Abs. 1 BDO, wonach am ÄBD grundsätzlich alle Arztsitze im Umfang ihres Versorgungsauftrages teilnehmen. Für die Klägerin, die einen halben Versorgungsauftrag besitzt, bedeutet dies eine entsprechende grundsätzliche Heranziehung durch die Grundsätze der BDO.

Zur Überzeugung der Kammer liegt jedoch in ihrem Fall ein Befreiungsgrund nach § 3 Abs. 8 Satz 3 lit. e) BDO vor.

§ 3 Abs. 8 BDO regelt die Möglichkeit einer Befreiung von der Teilnahme am ÄBD, wobei nach Satz 1 vorrangig vor einer Befreiung sich der Arzt eigenständig und zu eigenen Lasten einen geeigneten Vertreter zu suchen hat. Nach Satz 2 kann eine ggf. befristete, teilweise bzw. vollständige Befreiung von der Teilnahme am ÄBD auf schriftlichen Antrag von der KVH ausgesprochen werden.

§ 3 Abs. 8 Satz 3 regelt dafür die folgenden Befreiungsgründe:

„Befreiungsgründe können sein

a) gesundheitliche Gründe (Krankheit oder Behinderung), so dass der Arzt nicht zur Teilnahme am ÄBD in der Lage ist, und dies wesentliche Auswirkungen auf seine sonstige tägliche vertragsärztliche Tätigkeit hat

b) die Vollendung des 65. Lebensjahres

c) Schwangerschaft für Ärztinnen ab dem Zeitpunkt der Bekanntgabe ihrer Schwangerschaft und bis zu 12 Monate nach der Entbindung sowie für weitere 24 Monate, soweit nicht der andere Elternteil die Versorgung des Kindes gewährleistet

d) Elternzeit für Ärztinnen und Ärzte ab dem Tag der Geburt des Kindes für einen Zeitraum von 36 Monaten, soweit nicht der andere Elternteil die Versorgung des Kindes gewährleistet

e) sonstige im Einzelfall darzulegende, schwerwiegende Gründe, aufgrund deren eine Teilnahme am ÄBD auf Zeit oder dauernd nicht zugemutet werden kann.“

Bei der Klägerin bestehen durch ihre Tätigkeit als Substitutionsärztin schwerwiegende Gründe im Sinne von § 3 Abs. 8 Satz 3 lit. e) BDO, aufgrund derer ihr eine Teilnahme am ÄBD nicht zugemutet werden kann.

Die Behandlung von Substitutionspatienten unterliegt Besonderheiten, die eine Teilnahme am ÄBD nach Auffassung der Kammer unzumutbar macht. Die Klägerin hat diese Besonderheiten und Erschwernisse in der mündlichen Verhandlung nachvollziehbar und nachdrücklich geschildert. So muss ihre Praxis an 365 Tagen im Jahr geöffnet sein. Die Behandlung von Substitutionspatienten erfolgt auch an Feiertagen und an Wochenenden. Sie hält in ihrer Praxis – zumeist in den Morgenstunden, aber teilweise auch am Nachmittag – Sprechstunden frei, in denen die Methadonvergabe erfolgen kann. Die regelmäßige und planbare Versorgung zu festen Zeiten ist notwendiger Bestandteil der Behandlung und für die Patienten von hoher Bedeutung, bereits eine Verspätung um wenige Minuten wird von vielen Patienten nicht bzw. nur schwer toleriert. Die von der Beklagten angenommene Flexibilität bei der Einbestellung der Patienten besteht zur Überzeugung der Kammer nicht. Stattdessen ist eine kontinuierliche Behandlung zu den vereinbarten und gewohnten Zeiten erforderlich, die sich teilweise mit den Zeiten des ÄBD überschneiden. Zwar erfolgt die Substitutionsbehandlung an den jeweiligen Tagen nur an wenigen Stunden, jedoch erfolgt sie an jedem Tag im Jahr, auch an Wochenende und Feiertagen. Die Vielzahl ihrer Patienten erscheint täglich, die sogenannten Take-Home-Patienten, die nur einmal die Woche in die Praxis kommen müssen, sind in der Minderheit und auch bei diesen Patienten liegt dieser Tag häufig am Wochenende. Hieraus folgt, dass die Klägerin bei einer Einteilung zum ÄBD eine Vertretung für ihre eigene Tätigkeit organisieren muss, wobei sich dieselben Schwierigkeiten wie bei den sonstigen Urlaubs- bzw. Abwesenheitszeiten ergeben. Denn als Praxisvertreter kommen nur andere Substitutionsärzte in Betracht, da spezielle Sicherungsvorkehrungen und Dokumentationspflichten bestehen. Ihre Substitutionspatienten können weder im ÄBD noch im Krankenhaus behandelt werden, dazu muss die Vertretung in ihrer eigenen Praxis erfolgen. Aufgrund der geringen Anzahl von in Betracht kommenden Substitutionsärzten erfordert die Inanspruchnahme einer Vertretung einen erheblichen Planungsaufwand. Die gegenseitige Vertretung der Substitutionsärzte und die dafür notwendige Organisation stellt sich wie ein eigener Bereitschaftsdienst dar und zeigt, dass die Klägerin durch die Teilnahme am ÄBD der Beklagten doppelt belastet ist und für ihre Tätigkeit als Substitutionsärztin keine Entlastung durch den ÄBD eintritt, sondern eine – gerade im Hinblick zu anderen Facharztgruppen – erhöhte Belastung besteht. Zu berücksichtigen ist dabei auch, dass durch die geringe Anzahl von Substitutionsärzten, die bei einer Vertretung einbezogen werden können, das gesamte Konstrukt der Vertretungsabsprache instabil ist. Bei (bspw. krankheitsbedingten) Ausfällen kann es passieren, dass die vereinbarte Vertretung nicht funktioniert und die Klägerin doch kurzfristig wieder für ihre eigenen Patienten verfügbar sein muss. Ist sie in diesen Zeiten aber bereits für den ÄBD eingeteilt, tritt – je kurzfristiger die Problematik auftritt – eine Situation ein, die sich nicht ohne Schaden für die Patienten oder die Klägerin auflösen lässt. Dies zeigt nach Ansicht der Kammer nachdrücklich die Unzumutbarkeit der Verpflichtung zur Einbeziehung in den ÄBD.

Es liegt eine überproportionale Belastung auf Seiten der Klägerin vor, die nicht durch die grundsätzliche Verpflichtung aller Ärzte zur Teilnahme am Notdienst gerechtfertigt ist. Durch den Umstand, dass ihre Substitutionspatienten nicht von dem eingerichteten ÄBD der Beklagten umfasst werden und sie sich zusammen mit dem kleinen Kreis an Substitutionsärzten selbst um eine Versorgung außerhalb der Sprechzeiten und bei Abwesenheit kümmern muss, ist das Interesse der Gemeinschaft an ihrer Teilnahme am ÄBD geringer einzuschätzen als das Interesse der Klägerin an einer funktionierenden Behandlung ihrer eigenen Patienten. Es ist insoweit ausreichend, dass die Klägerin weiterhin finanziell an den Belastungen des Bereitschaftsdienstes beteiligt ist. In dieser Hinsicht hat sie auch noch einmal in der mündlichen Verhandlung betont, dass sich ihr Antrag alleine gegen die persönliche Teilnahmeverpflichtung richtet und ihr daran gelegen ist, dass eine Vertretersuche – wie früher praktiziert – gegen Entrichtung eines Geldbetrages auf die Beklagte verlagert werden könnte.

Soweit die Beklagte insoweit darauf verweist, dass sich die Klägerin wie in § 3 Abs. 8 Satz 1 BDO als vorrangig vorgesehen, einen Vertreter für den Dienst im ÄBD suchen könne, verfängt dieses Argument nicht. Bei der Vertretersuche im Sinne von § 3 Abs. 8 Satz 1 BDO bleibt die Klägerin in der Verantwortung für die Wahrnehmung des Dienstes, was bedeutet, dass bei einem kurzfristigen Ausfall oder einer kurzfristigen Absage sie selbst wieder den Dienst wahrnehmen müsste. Zudem gestaltet sich die Vertretersuche häufig als langwierig und ist nicht immer von Erfolg gekrönt. Durch die bestehenden Unwägbarkeiten wäre die Klägerin auch bei dieser Variante gezwungen, Vorkehrungen für den Fall der erfolglosen Vertretersuche zu treffen, was wiederum auf die aufwendige Absprache der Organisation einer kurzfristigen Vertretung für die eigenen Patienten hinauslaufen würde. Dadurch ist der Verweis auf die Vertretersuche nach Ansicht der Kammer im Fall der Klägerin ebenfalls unzumutbar. Gleiches gilt für die anderen Bereitschaftsdienstarten, die im ÄBD angeboten werden, da etwa im Hintergrundbereitschaftsdienst die Möglichkeit besteht, dass die Klägerin kurzfristig einspringen müsste, was dann dieselben Probleme wie bei einem kurzfristigen Ausfall des bestellten Vertreters nach sich ziehen würde.

Nicht ausschlaggebend ist die Häufigkeit der Einbeziehung in den ÄBD, da die Gründe für die Unzumutbarkeit bereits bei einer einmaligen Einbeziehung zum Tragen kommen.

Die mit der Substitutionsbehandlung einhergehenden Belastungen sind folglich als schwerwiegende Gründe im Sinne von § 8 Abs. 8 Satz 3 lit. e) BDO anzuerkennen. Sie führen zu einer Ermessensreduzierung auf Null, sodass die Beklagte für die Klägerin die vollständige Befreiung von der Teilnahmepflicht vom ÄBD auszusprechen hat.

Übereinstimmend mit dem klägerischen Antrag war dennoch nur zur Neubescheidung unter Berücksichtigung der Rechtsauffassung des Gerichtes zu verurteilen, da der Beklagten noch ein Ermessensspielraum verbleibt, was die Ausgestaltung und dabei insbesondere die zeitliche Dauer der Befreiung anbelangt. Denn durch den Umstand, dass die gerichtlicherseits ausgesprochene Befreiung von der Teilnahmepflicht an die Ausübung der Tätigkeit als Substitutionsärztin gekoppelt ist, kann sie auch nur solange gelten, wie die Tätigkeit von der Klägerin ausgeübt wird.

Der Klage war daher stattzugeben.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V. m. § 154 Absatz 1 VwGO. Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

Die Zulässigkeit der Berufung ergibt sich aus §§ 143, 144 SGG.