Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 26.03.2024 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 07.08.2024 verpflichtet, über den Antrag des Klägers auf Befreiung vom Ärztlichen Bereitschaftsdienst unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichtes erneut zu entscheiden.

Die Beklagte hat die Gerichtskosten sowie die außergerichtlichen Kosten des Klägers zu tragen.

Der Kläger begehrt die Befreiung vom Ärztlichen Bereitschaftsdienst (ÄBD) der Beklagten aufgrund seiner Tätigkeit im Rahmen der Methadonsubstitution.

Der Kläger ist Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie mit Sitz in A-Stadt. Er ist vertragsärztlich tätig, wobei der Schwerpunkt seiner Praxis in der suchtmedizinischen Versorgung inklusive der Substitutionsbehandlung liegt.

Der Kläger stellte am 03.11.2023 einen Antrag auf Befreiung vom ÄBD. Diesen begründete er mit der suchtmedizinischen Versorgung in seiner Praxis, wodurch die Praxis 7-Tage die Woche und 365-Tage im Jahr für die Substitutionsbehandlung geöffnet sei. Die Hauptvergabezeiten für das Substitut sei am Vormittag ab 07:00 Uhr und teilweise auch am Nachmittag für die berufstätigen Patienten im Schichtdienst. Die Vergabe einer Dosierung unter Sicht und die Ausgabe des BtM-Folgerezeptes bei Take-Home-Patienten müsse durch ihn kontinuierlich ärztlich überwacht werden. Eine zusätzliche zeitliche Dienstverpflichtung im ärztlichen Bereitschaftsdienst, wäre für ihn aktuell nicht planbar und umsetzbar, ohne Abstriche in der Qualitätssicherung der Substitutionsbehandlung, speziell hinsichtlich der BtmVV § 5. Auf Grund dessen und der Tatsache, dass er aktuell nach der kurzen Zeit der Niederlassung (Niederlassung seit dem 01.01.2022) noch keinen dauerhaft planbaren ärztlichen Vertreter mit entsprechender Suchtqualifikation habe, bitte er die Beklagte ihn von der Dienstverpflichtung im ärztlichen Bereitschaftsdienst zu befreien.

Die Beklagte lehnte den Antrag mit Bescheid vom 26.03.2024 ab. Zur Begründung führte sie aus, auf Grundlage seines Antrages komme eine Befreiung wegen eines sonstigen, im Einzelfall darzulegenden, schwerwiegenden Grundes nach § 3 Abs. 8 e) der BDO in Betracht. Andere Befreiungsgründe seien seinem Antrag nicht zu entnehmen. Die Tätigkeit des Klägers stelle jedoch keinen schwerwiegenden Grund für eine Befreiung von der Teilnahme am ÄBD im Sinne von § 3 Abs. 8 e) der BDO dar. Es bestehe grundsätzlich eine bundesrechtliche Verpflichtung aller Vertragsärztinnen/ Vertragsärzte zum gleichwertigen Mittragen der Belastungen infolge des ÄBD. Es sei daher nicht geboten, einzelne Kassenärztinnen/ Kassenärzte aufgrund ihrer fachlichen Ausrichtung oder allein aufgrund einer Mehrbelastung, im Rahmen ihrer beruflichen Einbindung, zu Lasten ihrer Kolleginnen/ Kollegen von kassenärztlichen Pflichten freizustellen. Selbstverständlich stehe es dem Kläger frei, auf eigene Kosten eine geeignete Vertretung für seine Dienste im ÄBD zu beauftragen.

Der Kläger legte anwaltlich vertreten Widerspruch ein und trug vor, in seinem Fall würden so schwerwiegende Besonderheiten vorliegen, dass eine Befreiung von der Teilnahme am ÄBD erforderlich erscheine. Anders als Praxen anderer Fachgruppen müsse seine Substitutionspraxis mit ca. 130 Patienten im Hinblick auf die besonderen Anforderungen der BTM-VV an 365 Tagen im Jahr geöffnet sein, also an allen Wochenenden, an allen Feiertagen und allen Brückentagen; da eine Delegation auf Mitarbeiter nicht in Betracht kommt, ist in der Regel die persönliche Anwesenheit meines Mandanten erforderlich. Konkret behandele er an Wochenenden bzw. Feiertagen in den frühen Morgenstunden sowie am späten Vormittag Patienten. Die Substitution finde an Wochentagen zwischen 7:30 und 10:00 Uhr, 10:30 Uhr und 12:00 Uhr sowie nach Vereinbarung statt. Samstags und sonntags und an Feiertagen erfolge zwischen 9:00 Uhr und 10:00 Uhr die Vergabe, wobei jeweils Vor- und Nachbereitungszeiten anfallen würden. Jede urlaubsbedingte und sonstige Abwesenheit müsse lange im Voraus geplant und mit der ständigen Praxisvertreterin abgestimmt werden. Spontane Abwesenheiten seien damit praktisch nicht möglich, übliche Erholungszeiten an den Wochenenden und im Urlaub seien stark eingeschränkt. Eine Vertretung sei, anders als bei Ärzten anderer Fachrichtungen, nicht einfach durch Überweisung möglich, vielmehr erfordere die Behandlung der zu Substituierenden spezielle Sicherungsvorkehrungen und eine besondere Dokumentation, die zuverlässig nur in der Praxis selbst gewährleistet werden könne, um Missbrauch zu vermeiden. Dies führe aber dazu, dass im Krankheitsfall – häufig sehr kurzfristig – die Vertretung von einem kleinen Kreis von Personen zusätzlich geleistet werden müsse. Der angespannten Versorgungslage entspreche die 50%ige Sonderzulassung Substitution. Die Öffnung an allen Tagen des Jahres führe schließlich zu erhöhten Personal- und Praxiskosten für Heizung und Strom. Die beschriebenen Belastungen eines Quasi-Bereitschaftsdienstes würden sich deutlich von den normalen Belastungen anderer Arztgruppen unterscheiden und müssten gerade im Hinblick auf den vom BSG in ständiger Rechtsprechung hervorgehobenen Gleichbehandlungsgrundsatz (keine gleiche Heranziehung von Ärzten mit vollen o. halben Versorgungsauftrag, keine Überproportionale Beanspruchung des Arztes) zwingend Berücksichtigung finden. Er könne auch nicht einfach auf die Vertretungsmöglichkeit verwiesen werden. Dies würde daraus hinauslaufen, dass eine Befreiung vom Bereitschaftsdienst praktisch nie zu erteilen wäre, da es fast immer Mittel und Wege gebe, der Verpflichtung zur Teilnahme am Bereitschaftsdienst nachzukommen. Dies wäre aber mit dem Befreiungstagbestand in § 3 BDO nicht vereinbar.

Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 07.08.2024 zurück. Bei Würdigung der Antragsgründe seien die Voraussetzungen nach § 3 Abs. 8 lit. e) BDO nicht erfüllt. Bevor eine Entscheidung über eine vollständige oder teilweise, ggf. auch zeitlich begrenzte Freistellung erfolge, sei auch zu prüfen, ob dem betreffenden Arzt eine ärztliche Tätigkeit anderer Art im Rahmen der organisierten Bereitschaftsdienste zugemutet werden könne. Als solche Tätigkeiten könnten Dienste in Betracht kommen, die für den Kläger flexiblere Planungsmöglichkeiten bieten würden. Eine ersatzlose Befreiung vom Notfalldienst komme nur in Betracht, sofern gesundheitliche oder ähnlich schwerwiegende Gründe die Praxistätigkeit eines Arztes einschränken und ihm deshalb die Finanzierung eines Vertreters nicht mehr zugemutet werden könne. Durch die Möglichkeit der Bestellung eines Vertreters auf eigene Kosten könne jeder Arzt – von wirtschaftlichen Härtefällen abgesehen – zur Teilnahme am Bereitschaftsdienst herangezogen werden, wobei es seiner eigenen Entscheidung obliege, ob er dieser Verpflichtung persönlich oder durch Beauftragung eines Vertreters nachkomme. Eine solche Regelung folge maßgeblich aus dem Status als freiberuflich tätiger Vertragsarzt, der als Selbstständiger auch Verpflichtungen nachzukommen bzw. für deren Erfüllung zu sorgen habe. Soweit ausgeführt werde, dass die Teilnahme am ÄBD zu einer überproportionalen und damit unzumutbaren Belastung führe, sei festzuhalten, dass die Heranziehung zum ÄBD der KVH einem niedergelassenen Arzt keine neuen Pflichten auferlege, sondern nur die in der Berufsordnung genannte Pflicht, die Versorgung seiner Patienten auch in den sprechstundenfreien Zeiten („rund um die Uhr“) sicherzustellen (§ 26 BO), im Rahmen der ärztlichen Berufsausübung näher konkretisiere. Die Organisation eines ÄBD sei nicht nur eine Aufgabe der Vertragsärzte, sondern eine gemeinsame Aufgabe aller Ärzte. Der ÄBD entlaste in den sprechstundenfreien Zeiten jeden einzelnen Arzt.

Der Kläger beantragt,

1. den Bescheid der Beklagten vom 26.03.2024 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 07.08.2024 aufzuheben,

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie wiederholt im Wesentlichen das Vorbringen aus dem Widerspruchsbescheid. Ergänzend trägt sie vor, der Einwand, dass die Substitutionspraxis des Klägers im Vergleich zu Praxen andere Fachgruppen 365 Tage im Jahr geöffnet sein müsse und der Kläger im Vergleich zu seinen ärztlichen Kollegen dadurch einer evidenten Mehrbelastung auch an den Wochenenden ausgesetzt wäre, überzeuge nicht, weil es dem Kläger nach wie vor unbenommen bleibe, einen Vertreter für die Erbringung der Dienste im ÄBD zu bestellen. Weiter verweist sie auf die BSG-Urteile zu der Einbeziehung von Privatärzten.

1 Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen, der Gegenstand der Entscheidungsfindung gewesen ist.

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Die Kammer hat in der Besetzung mit einer ehrenamtlichen Richterin und einem ehrenamtlichen Richter aus den Kreisen der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten verhandelt und entschieden, weil es sich um eine Angelegenheit des Vertragsarztrechts handelt (§ 12 Abs. 3 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz – SGG).

Die Klage ist zulässig und begründet.

Der Bescheid vom 26.03.2024 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 07.08.2024 ist rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten. Er hat einen Anspruch auf Befreiung von der Teilnahme am Ärztlichen Bereitschaftsdienst.

Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben die vertragsärztliche Versorgung in dem in § 73 Abs. 2 bezeichneten Umfang sicherzustellen und den Krankenkassen und ihren Verbänden gegenüber die Gewähr dafür zu übernehmen, dass die vertragsärztliche Versorgung den gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen entspricht (§ 75 Abs. 1 Satz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch - SGB V -). Die den Kassenärztlichen Vereinigungen obliegende Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung umfasst gemäß § 75 Abs. 1 Satz 1 SGB V auch die Versorgung zu den sprechstundenfreien Zeiten (Notdienst). Ein Vertragsarzt übernimmt als Mitglied der Kassenärztlichen Vereinigung mit seiner Zulassung die Verpflichtung, in zeitlicher Hinsicht umfassend für die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung zur Verfügung zu stehen. Mit der Heranziehung zum Notfalldienst werden den Vertragsärzten daher keine neuen, im Gesetz nicht vorgesehenen Berufspflichten auferlegt; vielmehr wird lediglich eine der vertragsärztlichen Tätigkeit von vornherein immanente Einschränkung der Berufsfreiheit näher konkretisiert (BSG, Urteil vom 12.10.1994, - 6 RKa 29/93 -, Juris Rn. 10). Diese Verpflichtung umfasst auch die Zeiten außerhalb der Sprechstunde. Der einzelne Arzt wird dadurch, dass die gesamte Ärzteschaft einen Notfalldienst organisiert, von der täglichen Dienstbereitschaft rund um die Uhr entlastet, muss dafür aber den Notfalldienst gleichwertig mittragen, solange er in vollem Umfang vertragsärztlich tätig ist (BSG, Urteil vom 12.12.2018 - B 6 KA 50/17 R -, Juris Rn. 32).

Die Beklagte kann auf Grund ihres Auftrags zur Sicherstellung der ärztlichen Versorgung den Bereitschaftsdienst im Rahmen ihrer Satzungsautonomie selbständig regeln (BSG, Urteil vom 12.10.1994, - 6 RKa 29/93 -, Juris Rn. 9). Dieser Aufgabe ist die Beklagte durch Erlass der Bereitschaftsdienstordnung (BDO) in der von der Vertreterversammlung am 25.05.2013 beschlossenen Fassung, zuletzt geändert durch Beschluss der Vertreterversammlung vom 10.05.2025, nachgekommen. Diese Notdienstordnung hat Satzungsqualität.

Der Kläger wiederum ist als vertragsärztlich tätiger Arzt im Ausgangspunkt zur Teilnahme am Bereitschaftsdienst der Beklagten verpflichtet. Dies ergibt sich aus § 3 Abs. 1 BDO, wonach am ÄBD grundsätzlich alle Arztsitze im Umfang ihres Versorgungsauftrages teilnehmen. Für den Kläger bedeutet dies eine grundsätzliche Heranziehung im Umfang seiner Zulassung durch die Grundsätze der BDO.

Zur Überzeugung der Kammer liegt jedoch in seinem Fall ein Befreiungsgrund nach § 3 Abs. 8 Satz 3 lit. e) BDO vor.

§ 3 Abs. 8 BDO regelt die Möglichkeit einer Befreiung von der Teilnahme am ÄBD, wobei nach Satz 1 vorrangig vor einer Befreiung sich der Arzt eigenständig und zu eigenen Lasten einen geeigneten Vertreter zu suchen hat. Nach Satz 2 kann eine ggf. befristete, teilweise bzw. vollständige Befreiung von der Teilnahme am ÄBD auf schriftlichen Antrag von der KVH ausgesprochen werden.

§ 3 Abs. 8 Satz 3 BDO regelt dafür die folgenden Befreiungsgründe:

„Befreiungsgründe können sein

a) gesundheitliche Gründe (Krankheit oder Behinderung), so dass der Arzt nicht zur Teilnahme am ÄBD in der Lage ist, und dies wesentliche Auswirkungen auf seine sonstige tägliche vertragsärztliche Tätigkeit hat

b) die Vollendung des 65. Lebensjahres

c) Schwangerschaft für Ärztinnen ab dem Zeitpunkt der Bekanntgabe ihrer Schwangerschaft und bis zu 12 Monate nach der Entbindung sowie für weitere 24 Monate, soweit nicht der andere Elternteil die Versorgung des Kindes gewährleistet

d) Elternzeit für Ärztinnen und Ärzte ab dem Tag der Geburt des Kindes für einen Zeitraum von 36 Monaten, soweit nicht der andere Elternteil die Versorgung des Kindes gewährleistet

e) sonstige im Einzelfall darzulegende, schwerwiegende Gründe, aufgrund deren eine Teilnahme am ÄBD auf Zeit oder dauernd nicht zugemutet werden kann.“

Bei dem Kläger bestehen durch seine Tätigkeit als Substitutionsarzt schwerwiegende Gründe im Sinne von § 3 Abs. 8 Satz 3 lit. e) BDO, aufgrund deren ihm eine Teilnahme am ÄBD nicht zugemutet werden kann.

Die Behandlung von Substitutionspatienten unterliegt Besonderheiten, die eine Teilnahme am ÄBD nach Auffassung der Kammer unzumutbar macht. Der Kläger hat diese Besonderheiten und Erschwernisse in der mündlichen Verhandlung nachvollziehbar und nachdrücklich geschildert. So muss seine Praxis an 365 Tagen im Jahr geöffnet sein. Die Behandlung von Substitutionspatienten erfolgt auch an Feiertagen und an Wochenenden. Er hält in seiner Praxis – zumeist in den Morgenstunden, aber teilweise auch am Nachmittag – Sprechstunden frei, in denen die Methadonvergabe erfolgen kann. Die regelmäßige und planbare Versorgung zu festen Zeiten ist notwendiger Bestandteil der Behandlung und für die Patienten von hoher Bedeutung, bereits eine Verspätung um wenige Minuten wird von vielen Patienten nicht bzw. nur schwer toleriert. Die von der Beklagten angenommene Flexibilität bei der Einbestellung der Patienten besteht zur Überzeugung der Kammer nicht. Stattdessen ist eine kontinuierliche Behandlung zu den vereinbarten und gewohnten Zeiten erforderlich, die sich teilweise mit den Zeiten des ÄBD überschneiden. Zwar erfolgt die Substitutionsbehandlung an den jeweiligen Tagen nur an wenigen Stunden, jedoch erfolgt sie an jedem Tag im Jahr, auch an Wochenende und Feiertagen. Die Vielzahl seiner Patienten erscheint täglich, die sogenannten Take-Home-Patienten, die nur einmal die Woche in die Praxis kommen müssen, sind in der Minderheit und auch bei diesen Patienten liegt dieser Tag häufig am Wochenende. Hieraus folgt, dass der Kläger bei einer Einteilung zum ÄBD eine Vertretung für seine eigene Tätigkeit organisieren muss, wobei sich dieselben Schwierigkeiten wie bei den sonstigen Urlaubs- bzw. Abwesenheitszeiten ergeben. Denn als Praxisvertreter kommen nur andere Substitutionsärzte in Betracht, da spezielle Sicherungsvorkehrungen und Dokumentationspflichten bestehen. Seine Substitutionspatienten können weder im ÄBD noch im Krankenhaus behandelt werden, dazu muss die Vertretung in seiner eigenen Praxis erfolgen. Aufgrund der geringen Anzahl von in Betracht kommenden Substitutionsärzten erfordert die Inanspruchnahme einer Vertretung einen erheblichen Planungsaufwand. Die gegenseitige Vertretung der Substitutionsärzte und die dafür notwendige Organisation stellt sich wie ein eigener Bereitschaftsdienst dar und zeigt, dass der Kläger durch die Teilnahme am ÄBD der Beklagten doppelt belastet ist und für seine Tätigkeit als Substitutionsarzt keine Entlastung durch den ÄBD eintritt, sondern eine – gerade im Hinblick zu anderen Facharztgruppen – erhöhte Belastung besteht. Zu berücksichtigen ist dabei auch, dass durch die geringe Anzahl von Substitutionsärzten, die bei einer Vertretung einbezogen werden können, das gesamte Konstrukt der Vertretungsabsprache instabil ist. Bei (bspw. krankheitsbedingten) Ausfällen kann es passieren, dass die vereinbarte Vertretung nicht funktioniert und der Kläger doch kurzfristig wieder für seine eigenen Patienten verfügbar sein muss. Ist er in diesen Zeiten aber bereits für den ÄBD eingeteilt, tritt – je kurzfristiger die Problematik auftritt – eine Situation ein, die sich nicht ohne Schaden für die Patienten oder den Kläger auflösen lässt. Dies zeigt nach Ansicht der Kammer nachdrücklich die Unzumutbarkeit der Verpflichtung zur Einbeziehung in den ÄBD.

Es liegt eine überproportionale Belastung auf Seiten des Klägers vor, die nicht durch die grundsätzliche Verpflichtung aller Ärzte zur Teilnahme am Notdienst gerechtfertigt ist. Durch den Umstand, dass seine Substitutionspatienten nicht von dem eingerichteten ÄBD der Beklagten umfasst werden und er sich zusammen mit dem kleinen Kreis an Substitutionsärzten selbst um eine Versorgung außerhalb der Sprechzeiten und bei Abwesenheit kümmern muss, ist das Interesse der Gemeinschaft an seiner Teilnahme am ÄBD geringer einzuschätzen als das Interesse des Klägers an einer funktionierenden Behandlung seiner eigenen Patienten. Es ist insoweit ausreichend, dass der Kläger weiterhin finanziell an den Belastungen des Bereitschaftsdienstes beteiligt ist. In dieser Hinsicht hat er auch noch einmal in der mündlichen Verhandlung betont, dass sich sein Antrag alleine gegen die persönliche Teilnahmeverpflichtung richtet und ihm daran gelegen ist, dass eine Vertretersuche – wie früher praktiziert – gegen Entrichtung eines Geldbetrages auf die Beklagte verlagert werden könnte.

Soweit die Beklagte insoweit darauf verweist, dass sich der Kläger wie in § 3 Abs. 8 Satz 1 BDO als vorrangig vorgesehen, selbst einen Vertreter für den Dienst im ÄBD suchen könne, verfängt dieses Argument nicht. Bei der Vertretersuche im Sinne von § 3 Abs. 8 Satz 1 BDO bleibt der Kläger in der Verantwortung für die Wahrnehmung des Dienstes, was bedeutet, dass bei einem kurzfristigen Ausfall oder einer kurzfristigen Absage er selbst wieder den Dienst wahrnehmen müsste. Zudem gestaltet sich die Vertretersuche häufig als langwierig und ist nicht immer von Erfolg gekrönt. Durch die bestehenden Unwägbarkeiten wäre der Kläger auch bei dieser Variante gezwungen, Vorkehrungen für den Fall der erfolglosen Vertretersuche zu treffen, was wiederum auf die aufwendige Absprache der Organisation einer kurzfristigen Vertretung für die eigenen Patienten hinauslaufen würde. Dadurch ist der Verweis auf die Vertretersuche für den Dienst im ÄBD nach Ansicht der Kammer im Fall des Klägers ebenfalls unzumutbar. Gleiches gilt für die anderen Bereitschaftsdienstarten, die im ÄBD angeboten werden, da etwa im Hintergrundbereitschaftsdienst die Möglichkeit besteht, dass der Kläger kurzfristig einspringen müsste, was dann dieselben Probleme wie bei einem kurzfristigen Ausfall des bestellten Vertreters nach sich ziehen würde.

Nicht ausschlaggebend ist die Häufigkeit der Einbeziehung in den ÄBD, da die Gründe für die Unzumutbarkeit bereits bei einer einmaligen Einbeziehung zum Tragen kommen.

Die mit der Substitutionsbehandlung einhergehenden Belastungen sind folglich als schwerwiegende Gründe im Sinne von § 8 Abs. 8 Satz 3 lit. e) BDO anzuerkennen. Sie führen zu einer Ermessensreduzierung auf Null, sodass die Beklagte für den Kläger die vollständige Befreiung von der Teilnahmepflicht vom ÄBD auszusprechen hat.

Übereinstimmend mit dem klägerischen Antrag war dennoch nur zur Neubescheidung unter Berücksichtigung der Rechtsauffassung des Gerichtes zu verurteilen, da der Beklagten noch ein Ermessensspielraum verbleibt, was die Ausgestaltung und dabei insbesondere die zeitliche Dauer der Befreiung anbetrifft. Denn durch Umstand, dass die gerichtlicherseits ausgesprochene Befreiung von der Teilnahmepflicht an die Ausübung der Tätigkeit als Substitutionsarzt gekoppelt ist, kann sie auch nur solange gelten, wie die Tätigkeit von dem Kläger ausgeübt wird.

Der Klage war daher stattzugeben.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V. m. § 154 Absatz 1 VwGO. Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

Die Zulässigkeit der Berufung ergibt sich aus §§ 143, 144 SGG.