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Zwischen den Beteiligten ist die Rückforderung von Honoraransprüchen des Klägers im Umfang von 7.672,07 DM aufgrund einer Berichtigung der Gesamtabrechnung des Quartals 2/01 umstritten.
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Der Kläger nimmt als Facharzt für Psychiatrie mit Sitz in S. an der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten teil.
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Durch Bescheid vom 11.10.2001 setzte die Kassenärztliche Vereinigung Nord-Württemberg (KV NW), die Rechtsvorgängerin der Beklagten, das Honorar des Klägers für das Quartal 2/01 auf 118.124,36 DM fest.
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Mit Rundschreiben vom 08.11.2001 informierte der Vorstand der KV NW deren Mitglieder, eine nachgehende interne Überprüfung der Punktwertermittlung für das Quartal 2/01 habe einen Fehler bei der Anwendung des Einzelleistungskorrekturfaktors innerhalb der jeweiligen Fachgruppentöpfe ergeben. Dies habe zu einem zu hohen Punktwert für die Freien Leistungen ("rote Leistungen") und einem überwiegend zu niedrigen Punktwert für Leistungen der Praxis- und Zusatzbudgets ("grün/gelbe Leistungen") geführt. Bei den nicht budgetierten Fachgruppen hätten sich Korrekturen bei den Einzelleistungsanteilen ergeben. Die Aufteilung der Gesamtvergütungen auf einen hausärztlichen und einen fachärztlichen Teil sei hiervon nicht betroffen. Zugleich kündigte die KV NW auf der Basis entsprechender Nachberechnungen geänderte Honorarbescheide an.
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Unter Bezugnahme auf dieses Rundschreiben änderte die KV NW durch Berichtigungsbescheid vom 26.11.2001 den Gesamthonorarabrechnungsbescheid vom 11.10.2001 ab. Zugleich forderte sie von dem Kläger unter Abzug eines Verwaltungskostenanteils Honorar im Umfang von 7.672,07 DM zurück.
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Zur Begründung seines dagegen erhobenen Widerspruchs trug er Kläger im wesentlichen vor, eine Kürzung seiner Honoraransprüche zugunsten anderer Arztgruppen sei nicht gerechtfertigt, eine sich hierdurch ergebende Bevorzugung anderer Arztgruppen bei der Honorierung nicht zu tolerieren. Rechtlich stünden ihm die gleichen Punktwerte wie anderen Arztgruppen zu.
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Der Vorstand der KV NW wies den Widerspruch zurück: Bei der Abrechnung des Quartals 1/01 habe die KV NW festgestellt, die vom Gesetzgeber vorgesehene Trennung der budgetierten Gesamtvergütung in einen hausärztlichen und einen fachärztlichen Anteil führe in der Form, wie sie der Beschluss des Bewertungsausschusses vom 16.02.2000 vorgesehen habe, in deren Zuständigkeitsbereichen zu nicht mehr sachgerechten Ergebnissen, sondern zu Verwerfungen. Anders als noch in den Jahren 1996 bis 1999 vergüte die KV NW zwischenzeitlich eine Vielzahl von Leistungen, insbesondere aus dem fachärztlichen Bereich, als Einzelleistungen. In diesem Fall seien aufgrund entsprechender vertragsärztlicher Bestimmungen mit den Krankenkassen die budgetierten Gesamtvergütungen um die Einzelleistungen zu vermindern. Andernfalls werde dieselbe Leistung "doppelt" bezahlt. Werde die verminderte budgetierte Gesamtvergütung des Jahres 2001 mit dem Korrekturfaktor, bei dessen Ermittlung die aktuelle Einzelleistungssituation keine Rolle gespielt habe, aufgeteilt, werde diejenige Arztgruppe benachteiligt, die im Jahr 2001 weniger Einzelleistungen abrechnen könne, weil der ihr zukommende Anteil aus der budgetierten Gesamtvergütung kleiner werde und ein Ausgleich über Einzelleistungen nicht möglich sei. Die KV NW habe deshalb den Beschluss des Bewertungsausschusses der tatsächlichen Entwicklung anpassen müssen. Rechtsgrundlage hierfür sei der Interpretationsbeschluss Nr. 58 des Arbeitsausschusses des Bewertungsausschusses vom 13.11.2001. Dieser sei bereits im Entwurf bekannt und unstrittig gewesen, habe jedoch wegen der Verbindung mit anderen noch streitigen Sachverhalten erst am 13.11.2001 mit Wirkung ab dem 01.01.2001 gefasst werden können. Bereits bei Abrechnung des Quartals 1/01 habe die KV NW einen korrigierten Aufteilungsfaktor angewandt. Darüber hinaus sehe der Honorarverteilungsmaßstab (HVM) nicht nur eine Aufteilung der budgetierten Gesamtvergütung in zwei Töpfe (Hausärzte und Fachärzte), sondern insbesondere weitere "Untertöpfe" für die einzelnen Honorargruppen vor. Wegen der unterschiedlichen Betroffenheit der einzelnen Gruppen von der Einzelleistungsvergütung seien auch die "Untertöpfe" so anzupassen, dass dieser Umstand berücksichtigt werde. Die konsequente Umsetzung des Interpretationsbeschlusses Nr. 58 auf die Honorargruppen innerhalb der Haus- und Fachärzte habe wegen der Gefährdung des geplanten Schlusszahlungstermins der Abrechnung des Quartals 1/01 noch nicht erfolgen können. Vielmehr habe die KV NW die Differenzen mit Abrechnung des Quartals 2/01 ausgleichen wollen. Bei Abrechnung dieses Quartals sei jedoch ein systematischer Fehler insoweit aufgetreten, als die Anpassung um den jeweiligen Einzelleistungsanteil innerhalb des Praxis- und Zusatzbudgets einerseits sowie der Freien Leistungen andererseits unterblieben sei. Dies habe zu einem geringen Punktwert innerhalb der Praxis- und Zusatzbudgets sowie zu einem zu hohen Punktwert für die Freien Leistungen geführt. Diesen Fehler habe die KV NW durch den Berichtigungsbescheid vom 26.11.2001 behoben. Eine nachfolgend von ihr eingeleitete Sonderprüfung durch eine unabhängige Wirtschaftsprüfungsgesellschaft habe keine Einwendungen ergeben. Der Rechtmäßigkeit des Berichtigungsbescheides stehe die fehlende Anhörung des Klägers vor dessen Erlass nicht entgegen, denn dieser Mangel sei geheilt, weil er im Widerspruchsverfahren Gelegenheit gehabt habe, sich entsprechend zu äußern. Rechtsgrundlage des Rückforderungsbegehrens seien die bundesmantelvertraglichen Bestimmungen über die sachlich-rechnerische Berichtigung der Honorarforderung der Vertragsärzte. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) seien solche Richtigstellungen nicht auf Fälle beschränkt, in denen der Fehler der Honorarabrechnung in der Sphäre des Vertragsarztes liege, sondern generell unabhängig vom Grund der sachlich-rechnerischen Unrichtigkeit möglich. Das BSG messe dem ursprünglichen Honorarbescheid den Charakter eines nur vorläufigen Verwaltungsakts bei. Die KV NW sei zudem auch aufgrund der bei der Anpassung des Einzelleistungskorrekturfaktors im Quartal 2/01 entstandenen Fehlers berechtigt gewesen, eine sachlichrechnerische Berichtigung der Honoraransprüche des Klägers vorzunehmen (Widerspruchsbescheid vom 07.10.2002).
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Deswegen erhob der Kläger am 16.10.2002 Klage zum Sozialgericht Stuttgart. Zu deren Begründung verweist er auf sein Widerspruchsvorbringen.
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Das Gericht hat zunächst auf Antrag beider Beteiligter das Ruhen des Verfahrens angeordnet (Beschluss vom 08.11.2002). Mit Schriftsatz vom 21.03.2005 hat die Beklagte den Rechtsstreit unter Hinweis auf das Urteil des Landessozialgerichts (LSG) Baden-Württemberg vom 13.10.2004 (L 5 KA 4756/03) wieder angerufen.
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Der Kläger beantragt – sinngemäß –,
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den Bescheid vom 26. November 2001 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 07. Oktober 2002 aufzuheben.
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Sie erachtet die angefochtenen Bescheide für zutreffend.
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Mit Schreiben vom 27.04.2005 hat das Gericht den Beteiligten mitgeteilt, es erwäge eine Entscheidung ohne mündliche Verhandlung durch Gerichtsbescheid, und ihnen Gelegenheit zur Stellungnahme eingeräumt.
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Zur weiteren Darstellung des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der vorliegenden Verwaltungsakte der Beklagten sowie den der Prozessakte Bezug genommen.
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Die form- und fristgerecht sowie beim sachlich und örtlich zuständigen Sozialgericht erhobene Klage ist unbegründet. Die angefochtenen Bescheide sind rechtmäßig und verletzen den Kläger nicht in seinen Rechten. Die Berichtigung seiner Honoraransprüche für das Quartal 2/01 ist rechtmäßig. Hierüber konnte die Kammer gemäß § 105 Abs. 1 Satz 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) ohne mündliche Verhandlung durch Gerichtsbescheid entscheiden, weil sie der Auffassung ist, dass die Sache keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist, und der Sachverhalt geklärt ist.
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Der Berichtigungsbescheid der KV NW vom 26.11.2001 ist nicht wegen fehlender oder unzureichender Anhörung (formell) rechtswidrig. Eine solche Rechtswidrigkeit hätte das Gericht (von Amts wegen) auch dann zu berücksichtigten, wenn sich – wie vorliegend – der Kläger hierauf nicht beruft (vgl. BSG SozR 3-1300 § 24 Nr. 6). Die nach § 24 Abs. 1 des Sozialgesetzbuches – Verwaltungsverfahren – erforderliche Anhörung des Klägers erfolgte mit Rundschreiben des Vorstands der KV NW vom 08.11.2001. In diesem unterrichtete die KV NW ihre Mitglieder, und damit auch den Kläger (§ 77 Abs. 3 Satz 1 des Sozialgesetzbuches – Gesetzliche Krankenversicherung – ), über den Fehler in der Honorarverteilung des Quartals 2/01 und kündigte neue Honorarbescheide an. Aus diesem Schreiben war zwar für den Kläger nicht ersichtlich, ob er konkret mit einer Honorarrückforderung zu rechnen hatte; er musste eine solche aufgrund des Inhalts des Rundschreibens aber zumindest in Betracht ziehen.
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Im übrigen wäre, selbst wenn das Rundschreiben vom 08.11.2001 keine ordnungsgemäße Anhörung darstellte, dieser Verfahrensfehler durch das Widerspruchsverfahren gemäß § 41 Abs. 1 Nr. 3 SGB X geheilt (vgl. insoweit u. a. BSG SozR 3-1300 § 24 Nr. 7 und SozR 3-4100 § 117 Nr. 11 sowie BVerwGE 66, 111, 114). Denn im Berichtigungsbescheid vom 26.11.2001 hat die KV NW dem Kläger durch die Bezugnahme auf das Rundschreiben vom 08.11.2001 die für die Entscheidung erheblichen Tatsachen mitgeteilt. Damit war dem Kläger im Widerspruchsverfahren eine sachgerechte Äußerung möglich.
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Rechtsgrundlage des Berichtigungsbescheides vom 26.11.2001 sind die Vorschriften über die sachlich-rechnerische Berichtigung von Honorarbescheiden im Vertragsarztrecht (§§ 45 Abs. 2 Satz 1 des Bundesmantelvertrages-Ärzte und 34 Abs. 4 Sätze 1 und 2 des Arzt-/Ersatzkassenvertrages ). Nach diesen Bestimmungen obliegt der Kassenärztlichen Vereinigung die Prüfung der von den Vertragsärzten vorgelegten Abrechnungen ihrer vertragsärztlichen Leistungen hinsichtlich der sachlich-rechnerischen Richtigkeit. Dies gilt insbesondere für die Anwendung des Regelwerks. Die Kassenärztliche Vereinigung berichtigt die Honorarforderung des Vertragsarztes bei Fehlern hinsichtlich der sachlich-rechnerischen Richtigkeit. Diese Berichtigungsbefugnis beschränkt sich nicht auf Honorarkorrekturen von Fehlern in der Sphäre des Vertragsarztes; vielmehr berechtigen die Vorschriften die Kassenärztliche Vereinigung generell zur Rücknahme unrichtiger und rechtswidriger Honorarbescheide, weil einzige tatbestandliche Voraussetzung für das Berichtigungsrecht aus § 45 Abs. 2 BMV-Ä und § 34 Abs. 4 Sätze 1 und 2 EKV-Ä nach deren jeweiligen Wortlaut die sachlich-rechnerische Unrichtigkeit des Honorarbescheides ist, ohne Rücksicht darauf, in wessen Verantwortungsbereich diese Unrichtigkeit fällt (vgl. BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 sowie vom 12.12.2001 – B 6 KA 3/01 R – und vom 26.06.2002 – B 6 KA 24/01 R –). Soweit der Fehler der Honorarabrechnung, und damit die Unrichtigkeit von Honorarabrechnungsbescheiden, in der Sphäre der Kassenärztlichen Vereinigung liegt, ist weiter ohne Belang, ob es sich um eine individuell fehlerhafte Rechtsanwendung im Honorarabrechnungsbescheid nur eines Vertragsarztes oder um Fehler bei den generellen Grundsätzen der Honorarverteilung handelt (vgl. hierzu BSG, MedR 2005, 52 einerseits und SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 sowie vom 26.06.2002 – B 6 KA 26/01 R – andererseits). In diesen Fällen ist die Berichtigungsbefugnis der Kassenärztlichen Vereinigung jedoch im Hinblick auf den gebotenen Vertrauensschutz des Vertragsarztes zu begrenzen.
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Die Interessen des einzelnen Vertragsarztes an der Kalkulierbarkeit seiner Einnahmen aus vertragsärztlicher Tätigkeit einerseits und die Angewiesenheit der Kassenärztliche Vereinigung auf die Weitergabe von nachträglichen Änderungen der rechtlichen Grundlagen der Honorarverteilung an alle Vertragsärzte andererseits müssen zu einem Ausgleich gebracht werden. Das schließt zunächst aus, dass die Kassenärztliche Vereinigung ohne konkreten Anlass generell Honorarbescheide unter einen pauschalen Berichtigungsvorbehalt für den Fall stellt, dass die insgesamt in einem Quartal zu honorierende Punktemenge sich gegenüber den Annahmen, die der ursprünglichen Honorarverteilung zugrunde liegen, nachträglich z. B. infolge gerichtlicher Entscheidungen ändert. Ein solcher genereller Berichtigungsvorbehalt nähme dem Honorarbescheid nahezu vollständig den Regelungscharakter. Um einen sachgerechten Ausgleich der widerstreitenden Interessen zu erreichen, ist zunächst in formeller Hinsicht erforderlich, dass aufgrund entsprechender Hinweise der Kassenärztliche Vereinigung hinreichend deutlich ist oder sich zumindest aus den dem Vertragsarzt bekannten Gesamtumständen hinreichend deutlich ergibt, unter welchen konkreten Voraussetzungen und in welchem ungefähren Umfang sie sich auf eine Vorläufigkeit des Bescheides berufen und ihn ggf. nachträglich korrigieren will. Weiterhin darf sich die Vorläufigkeit des Honorarbescheides ihrem Gegenstand nach nur auf begrenzte Teile des Honorarbescheides bzw. – wirtschaftlich betrachtet – kleinere Anteile der Honorarforderung des Vertragsarztes beziehen. Eine Vorläufigkeit, die es ermöglichen würde, das vertragsärztliche Honorar für ein bestimmtes Quartal auf die Hälfte des Betrages zu reduzieren, der sich aus dem Honorarbescheid zunächst ergibt, nähme diesem Bescheid den Charakter als Regelung des Honoraranspruchs des Vertragsarztes für ein Kalendervierteljahr, weil dem Arzt in der Sache lediglich eine Abschlagszahlung zugebilligt würde (vgl. BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 42).
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Soweit Berechnungsfehler der Kassenärztliche Vereinigung dazu geführt haben, dass alle oder zumindest zahlreiche Honorarbescheide unrichtig und demgemäß auch Nachzahlungen zu leisten sind, die nicht über Schadensersatzansprüche gegen Dritte – etwa die Lieferanten fehlerhafter Abrechnungssoftware – ausgeglichen werden können, kann auf den Rückgriff gegen die durch den Berechnungsfehler begünstigten Ärzte nicht von vornherein verzichtet werden. Die Eigengesetzlichkeit eines auf das einzelne Quartal ausgerichteten Gesamtvergütungssystems und die Notwendigkeit, den Ausgleich von Über- und Nachzahlungen aus einem Quartal möglichst allein unter den in diesem Quartal tätigen Ärzten und aus der für dieses Quartal zur Verfügung stehenden Gesamtvergütung vorzunehmen, steht einem entsprechenden generellen Verzicht entgegen. Der naheliegende Einwand der zu Rückzahlungen verpflichteten Ärzte, allein die Kassenärztliche Vereinigung sei für die Fehler verantwortlich, ist verständlich, aber nicht durchgreifend. Bei wirtschaftlicher Betrachtung ist die Kassenärztliche Vereinigung nämlich nichts anderes als die Gesamtheit ihrer Mitglieder, und Nachzahlungen für vergangene Zeiträume kann sie nur aus Rücklagen oder aus den ihr aktuell zufließenden Gesamtvergütungen leisten. Soweit sich die Kassenärztliche Vereinigung aus Gerechtigkeitserwägungen entschließt, zur Finanzierung von Nachzahlungen nicht auf Rücklagen oder auf die laufende Gesamtvergütung zurückzugreifen, oder dies wegen des Nachzahlungsvolumens nicht möglich ist, können die Belange der von einer Korrektur der ursprünglichen Honorarbescheide betroffenen Ärzte durch eine zeitliche Streckung etwaiger Rückzahlungen und durch Sonderregelungen für Härtefälle ausreichend gewahrt werden.
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Vorliegend handelt es sich nicht um einen individuellen, gerade bei der Honorarabrechnung des Klägers aufgetretenen Fehler, sondern um eine alle Vertragsärzte betreffende fehlerhafte Verteilung der Gesamtvergütung des Quartals 2/01 als Folge neu abgeschlossener Einzelleistungsvereinbarungen zwischen der KV NW und den Landesverbänden der Krankenkassen. Damit setzt die nachträgliche Berichtigung des Gesamthonorarabrechnungsbescheides vom 11.10.2001 voraus, dass dieser Bescheid rechtswidrig war und Vertrauensschutzerwägungen auf Seiten des Klägers nicht entgegenstehen.
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Der Honorarabrechnungsbescheid vom 11.10.2001 war rechtswidrig:
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Wie die Beklagte im Widerspruchsbescheid im Einzelnen dargelegt hat, wurde der jeweilige Einzelleistungsanteil bei der Anpassung der "Töpfe" für die Praxis- und Zusatzbudgetleistungen einerseits und für die Freien Leistungen andererseits nicht berücksichtigt. Dass es notwendig ist, den jeweiligen Einzelleistungsanteil zu berücksichtigen, um zu vermeiden, dass dieselbe Leistung sowohl über die begrenzte Gesamtvergütung als auch über die Einzelleistungsvergütung "doppelt" bezahlt wird, hat die Beklagte im Widerspruchsbescheid zutreffend dargelegt. Dies hat der Kläger auch nicht in Abrede gestellt. Insoweit nimmt die Kammer auf die Begründung des Widerspruchsbescheides vom 07.10.2002 Bezug und sieht von einer weiteren Darstellung ihrer Entscheidungsgründe ab (§ 136 Abs. 3 SGG).
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Unbestritten ist auch die rechnerische Festsetzung des Erstattungsbetrages, denn der Kläger hat insoweit keine substantiierten Einwände erhoben.
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Ebenso stehen Vertrauensschutzerwägungen auf Seiten des Klägers der nachträglichen Berichtigung der Abrechnung des Quartals 2/01 nicht entgegen:
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Ob und in welcher Weise Vertrauensschutzerwägungen bei einer nachträglichen Honorarberichtigung Berücksichtigung finden müssen, hängt zunächst davon ab, ob die Fehlerhaftigkeit des ursprünglichen Honorarbescheides auf Fehlern aus der Sphäre des Vertragsarztes oder auf Fehlern bei den generellen Grundlagen der Honorarverteilung beruht oder sich nachträglich herausstellt, dass die vertragsärztlichen Leistungen technisch nicht richtig erfasst oder dass die alle Ärzte betreffenden Berechnungen generell unzutreffend durchgeführt worden sind, ohne dass dies für die Kassenärztliche Vereinigung vorab erkennbar war (vgl. zuletzt BSG, MedR 2005, 52 ff.). Im vorliegenden Fall kommt nur letzteres in Betracht, denn die Abrechnung des Quartals 2/01 war gegenüber allen Vertragsärzten, die über die KV NW in diesem Quartal abgerechnet haben, wegen des Fehlers bei der Anpassung der Honorartöpfe fehlerhaft. In diesen Fällen kann sich die Kassenärztliche Vereinigung aus Gerechtigkeitserwägungen dazu entschließen, zur Finanzierung von Nachzahlungen nicht auf Rücklagen oder auf die laufende Gesamtvergütung zurück zu greifen. Vielmehr ist die Entschließung der KV NW, in vorliegendem Fall die Abrechnung völlig neu zu berechnen, nicht zu beanstanden. Auch stehen Vertrauensschutzerwägungen einer Rückforderung nach der Neuberechnung nicht entgegen (vgl. hierzu LSG Baden-Württemberg vom 13.10.2004 – L 5 KA 4756/03 –).
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Der bei der Erstellung der Abrechnung des Quartals 2/01 unterlaufene Fehler hatte zur Folge, dass ein Teil der Vertragsärzte wie etwa der Kläger eine höhere Vergütung und ein anderer Teil der Vertragsärzte eine geringere Vergütung erhielt, als ihnen eigentlich zugestanden hätte. Denjenigen Vertragsärzten, die wegen der fehlerhaften Berechnung eine zu geringe Vergütung erhalten hatten, hätte die Beklagte die richtig berechnete Vergütung auszahlen müssen. Da mit der Abrechnung die für das Quartal 2/01 vorgesehene Gesamtvergütung insgesamt verteilt worden ist und – da die KV NW zunächst von der Richtigkeit der erstellten Abrechnung ausging – Rückstellungen insoweit nicht vorhanden waren, hätten die für die Nachzahlungen anfallenden finanziellen Mittel aus der für das nachfolgende Quartal vorgesehenen Gesamtvergütung entnommen werden müssen. Dies hätte zur Folge gehabt, dass für dieses nachfolgende Quartal von vornherein ein geringerer Betrag für die Verteilung an die Vertragsärzte zur Verfügung gestanden hätte. Damit wären für die Nachzahlungen infolge eines sinkenden Punktwertes auch solche Vertragsärzte in Anspruch genommen worden, die im Quartal 2/01 im Zuständigkeitsbereich der KV NW noch nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen waren und wären solche Vertragsärzte, die ihre Zulassung mit Ablauf des Quartals 2/01 aufgegeben haben oder deren Zulassung zum Beispiel aus Altersgründen endete, trotz eines überhöhten Honorars "verschont" geblieben. Hätte die KV NW zudem nur Nachzahlungen an diejenigen Vertragsärzte, die aufgrund der fehlerhaften Berechnung eine zu geringe Vergütung erhielten, vorgenommen und auf jede Rückforderung bei den Vertragsärzten, die aufgrund der fehlerhaften Berechnung eine zu hohe Vergütung erhielten, verzichtet, hätten letztere von dem Berechnungsfehler zu Lasten anderer Vertragsärzte profitiert. Hinzu kommt, dass der Berechnungsfehler sich nur auf einen Teil der Honorarverteilung beschränkte, nämlich die Punktwerte für die "grünen/gelben" und "roten" Leistungen. Deswegen stand bei der richtigen Berechnung für die "grünen/gelben" Leistungen mehr Geld zur Verfügung, so dass der Punktwert für diese Leistungen nach der Neuberechnung höher gelegen haben muss, was auch dem Kläger rechnerisch zugute gekommen ist.
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Schließlich kann auch nicht unbeachtet bleiben, dass der Erstattungsbetrag das Gesamteinkommen des Klägers im streitigen Quartal nicht wesentlich vermindert hat. Denn der Erstattungsbetrag umfasste mit 7.672,07 DM nur rund 6,5 % des Gesamthonorars des Klägers für das Quartal 2/01 von 118.124,36 DM und bleibt, bezogen auf ein (hochgerechnetes) Jahreshonorar des Klägers von rund 472.000,– DM (= 118.000,– DM x 4), bei lediglich rund 1,6 %. Kürzungen in dieser Größenordnung sind jedoch nach Auffassung des erkennenden Gerichts nicht geeignet, die finanzielle Disposition des Klägers nennenswert zu beeinträchtigen. Ein konkreter Vertrauensschaden wird bei typisierender Betrachtungsweise durch Kürzungen in dieser Größenordnung regelmäßig ausgeschlossen sein und ist hier vom Kläger konkret auch nicht geltend gemacht.
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Angesichts dessen kommt dem Interesse der KV NW an der Korrektur der fehlerhaften Abrechnungsbescheide für das Quartal 2/01 Vorrang zu vor dem Vertrauen des Klägers darauf, dass ihm überwiesene Honorar dauerhaft behalten zu dürfen (so für einen gleichgelagerten Sachverhalt auch LSG Baden-Württemberg vom 13.10.2004 – L 5 KA 4756/03 –).
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Aus eben diesen Gründen musste das Begehren des Klägers erfolglos bleiben.
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Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a Abs. 1 SGG i. V. m. § 154 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung.
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Die form- und fristgerecht sowie beim sachlich und örtlich zuständigen Sozialgericht erhobene Klage ist unbegründet. Die angefochtenen Bescheide sind rechtmäßig und verletzen den Kläger nicht in seinen Rechten. Die Berichtigung seiner Honoraransprüche für das Quartal 2/01 ist rechtmäßig. Hierüber konnte die Kammer gemäß § 105 Abs. 1 Satz 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) ohne mündliche Verhandlung durch Gerichtsbescheid entscheiden, weil sie der Auffassung ist, dass die Sache keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist, und der Sachverhalt geklärt ist.
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Der Berichtigungsbescheid der KV NW vom 26.11.2001 ist nicht wegen fehlender oder unzureichender Anhörung (formell) rechtswidrig. Eine solche Rechtswidrigkeit hätte das Gericht (von Amts wegen) auch dann zu berücksichtigten, wenn sich – wie vorliegend – der Kläger hierauf nicht beruft (vgl. BSG SozR 3-1300 § 24 Nr. 6). Die nach § 24 Abs. 1 des Sozialgesetzbuches – Verwaltungsverfahren – erforderliche Anhörung des Klägers erfolgte mit Rundschreiben des Vorstands der KV NW vom 08.11.2001. In diesem unterrichtete die KV NW ihre Mitglieder, und damit auch den Kläger (§ 77 Abs. 3 Satz 1 des Sozialgesetzbuches – Gesetzliche Krankenversicherung – ), über den Fehler in der Honorarverteilung des Quartals 2/01 und kündigte neue Honorarbescheide an. Aus diesem Schreiben war zwar für den Kläger nicht ersichtlich, ob er konkret mit einer Honorarrückforderung zu rechnen hatte; er musste eine solche aufgrund des Inhalts des Rundschreibens aber zumindest in Betracht ziehen.
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Im übrigen wäre, selbst wenn das Rundschreiben vom 08.11.2001 keine ordnungsgemäße Anhörung darstellte, dieser Verfahrensfehler durch das Widerspruchsverfahren gemäß § 41 Abs. 1 Nr. 3 SGB X geheilt (vgl. insoweit u. a. BSG SozR 3-1300 § 24 Nr. 7 und SozR 3-4100 § 117 Nr. 11 sowie BVerwGE 66, 111, 114). Denn im Berichtigungsbescheid vom 26.11.2001 hat die KV NW dem Kläger durch die Bezugnahme auf das Rundschreiben vom 08.11.2001 die für die Entscheidung erheblichen Tatsachen mitgeteilt. Damit war dem Kläger im Widerspruchsverfahren eine sachgerechte Äußerung möglich.
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Rechtsgrundlage des Berichtigungsbescheides vom 26.11.2001 sind die Vorschriften über die sachlich-rechnerische Berichtigung von Honorarbescheiden im Vertragsarztrecht (§§ 45 Abs. 2 Satz 1 des Bundesmantelvertrages-Ärzte und 34 Abs. 4 Sätze 1 und 2 des Arzt-/Ersatzkassenvertrages ). Nach diesen Bestimmungen obliegt der Kassenärztlichen Vereinigung die Prüfung der von den Vertragsärzten vorgelegten Abrechnungen ihrer vertragsärztlichen Leistungen hinsichtlich der sachlich-rechnerischen Richtigkeit. Dies gilt insbesondere für die Anwendung des Regelwerks. Die Kassenärztliche Vereinigung berichtigt die Honorarforderung des Vertragsarztes bei Fehlern hinsichtlich der sachlich-rechnerischen Richtigkeit. Diese Berichtigungsbefugnis beschränkt sich nicht auf Honorarkorrekturen von Fehlern in der Sphäre des Vertragsarztes; vielmehr berechtigen die Vorschriften die Kassenärztliche Vereinigung generell zur Rücknahme unrichtiger und rechtswidriger Honorarbescheide, weil einzige tatbestandliche Voraussetzung für das Berichtigungsrecht aus § 45 Abs. 2 BMV-Ä und § 34 Abs. 4 Sätze 1 und 2 EKV-Ä nach deren jeweiligen Wortlaut die sachlich-rechnerische Unrichtigkeit des Honorarbescheides ist, ohne Rücksicht darauf, in wessen Verantwortungsbereich diese Unrichtigkeit fällt (vgl. BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 sowie vom 12.12.2001 – B 6 KA 3/01 R – und vom 26.06.2002 – B 6 KA 24/01 R –). Soweit der Fehler der Honorarabrechnung, und damit die Unrichtigkeit von Honorarabrechnungsbescheiden, in der Sphäre der Kassenärztlichen Vereinigung liegt, ist weiter ohne Belang, ob es sich um eine individuell fehlerhafte Rechtsanwendung im Honorarabrechnungsbescheid nur eines Vertragsarztes oder um Fehler bei den generellen Grundsätzen der Honorarverteilung handelt (vgl. hierzu BSG, MedR 2005, 52 einerseits und SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 sowie vom 26.06.2002 – B 6 KA 26/01 R – andererseits). In diesen Fällen ist die Berichtigungsbefugnis der Kassenärztlichen Vereinigung jedoch im Hinblick auf den gebotenen Vertrauensschutz des Vertragsarztes zu begrenzen.
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Die Interessen des einzelnen Vertragsarztes an der Kalkulierbarkeit seiner Einnahmen aus vertragsärztlicher Tätigkeit einerseits und die Angewiesenheit der Kassenärztliche Vereinigung auf die Weitergabe von nachträglichen Änderungen der rechtlichen Grundlagen der Honorarverteilung an alle Vertragsärzte andererseits müssen zu einem Ausgleich gebracht werden. Das schließt zunächst aus, dass die Kassenärztliche Vereinigung ohne konkreten Anlass generell Honorarbescheide unter einen pauschalen Berichtigungsvorbehalt für den Fall stellt, dass die insgesamt in einem Quartal zu honorierende Punktemenge sich gegenüber den Annahmen, die der ursprünglichen Honorarverteilung zugrunde liegen, nachträglich z. B. infolge gerichtlicher Entscheidungen ändert. Ein solcher genereller Berichtigungsvorbehalt nähme dem Honorarbescheid nahezu vollständig den Regelungscharakter. Um einen sachgerechten Ausgleich der widerstreitenden Interessen zu erreichen, ist zunächst in formeller Hinsicht erforderlich, dass aufgrund entsprechender Hinweise der Kassenärztliche Vereinigung hinreichend deutlich ist oder sich zumindest aus den dem Vertragsarzt bekannten Gesamtumständen hinreichend deutlich ergibt, unter welchen konkreten Voraussetzungen und in welchem ungefähren Umfang sie sich auf eine Vorläufigkeit des Bescheides berufen und ihn ggf. nachträglich korrigieren will. Weiterhin darf sich die Vorläufigkeit des Honorarbescheides ihrem Gegenstand nach nur auf begrenzte Teile des Honorarbescheides bzw. – wirtschaftlich betrachtet – kleinere Anteile der Honorarforderung des Vertragsarztes beziehen. Eine Vorläufigkeit, die es ermöglichen würde, das vertragsärztliche Honorar für ein bestimmtes Quartal auf die Hälfte des Betrages zu reduzieren, der sich aus dem Honorarbescheid zunächst ergibt, nähme diesem Bescheid den Charakter als Regelung des Honoraranspruchs des Vertragsarztes für ein Kalendervierteljahr, weil dem Arzt in der Sache lediglich eine Abschlagszahlung zugebilligt würde (vgl. BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 42).
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Soweit Berechnungsfehler der Kassenärztliche Vereinigung dazu geführt haben, dass alle oder zumindest zahlreiche Honorarbescheide unrichtig und demgemäß auch Nachzahlungen zu leisten sind, die nicht über Schadensersatzansprüche gegen Dritte – etwa die Lieferanten fehlerhafter Abrechnungssoftware – ausgeglichen werden können, kann auf den Rückgriff gegen die durch den Berechnungsfehler begünstigten Ärzte nicht von vornherein verzichtet werden. Die Eigengesetzlichkeit eines auf das einzelne Quartal ausgerichteten Gesamtvergütungssystems und die Notwendigkeit, den Ausgleich von Über- und Nachzahlungen aus einem Quartal möglichst allein unter den in diesem Quartal tätigen Ärzten und aus der für dieses Quartal zur Verfügung stehenden Gesamtvergütung vorzunehmen, steht einem entsprechenden generellen Verzicht entgegen. Der naheliegende Einwand der zu Rückzahlungen verpflichteten Ärzte, allein die Kassenärztliche Vereinigung sei für die Fehler verantwortlich, ist verständlich, aber nicht durchgreifend. Bei wirtschaftlicher Betrachtung ist die Kassenärztliche Vereinigung nämlich nichts anderes als die Gesamtheit ihrer Mitglieder, und Nachzahlungen für vergangene Zeiträume kann sie nur aus Rücklagen oder aus den ihr aktuell zufließenden Gesamtvergütungen leisten. Soweit sich die Kassenärztliche Vereinigung aus Gerechtigkeitserwägungen entschließt, zur Finanzierung von Nachzahlungen nicht auf Rücklagen oder auf die laufende Gesamtvergütung zurückzugreifen, oder dies wegen des Nachzahlungsvolumens nicht möglich ist, können die Belange der von einer Korrektur der ursprünglichen Honorarbescheide betroffenen Ärzte durch eine zeitliche Streckung etwaiger Rückzahlungen und durch Sonderregelungen für Härtefälle ausreichend gewahrt werden.
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Vorliegend handelt es sich nicht um einen individuellen, gerade bei der Honorarabrechnung des Klägers aufgetretenen Fehler, sondern um eine alle Vertragsärzte betreffende fehlerhafte Verteilung der Gesamtvergütung des Quartals 2/01 als Folge neu abgeschlossener Einzelleistungsvereinbarungen zwischen der KV NW und den Landesverbänden der Krankenkassen. Damit setzt die nachträgliche Berichtigung des Gesamthonorarabrechnungsbescheides vom 11.10.2001 voraus, dass dieser Bescheid rechtswidrig war und Vertrauensschutzerwägungen auf Seiten des Klägers nicht entgegenstehen.
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Der Honorarabrechnungsbescheid vom 11.10.2001 war rechtswidrig:
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Wie die Beklagte im Widerspruchsbescheid im Einzelnen dargelegt hat, wurde der jeweilige Einzelleistungsanteil bei der Anpassung der "Töpfe" für die Praxis- und Zusatzbudgetleistungen einerseits und für die Freien Leistungen andererseits nicht berücksichtigt. Dass es notwendig ist, den jeweiligen Einzelleistungsanteil zu berücksichtigen, um zu vermeiden, dass dieselbe Leistung sowohl über die begrenzte Gesamtvergütung als auch über die Einzelleistungsvergütung "doppelt" bezahlt wird, hat die Beklagte im Widerspruchsbescheid zutreffend dargelegt. Dies hat der Kläger auch nicht in Abrede gestellt. Insoweit nimmt die Kammer auf die Begründung des Widerspruchsbescheides vom 07.10.2002 Bezug und sieht von einer weiteren Darstellung ihrer Entscheidungsgründe ab (§ 136 Abs. 3 SGG).
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Unbestritten ist auch die rechnerische Festsetzung des Erstattungsbetrages, denn der Kläger hat insoweit keine substantiierten Einwände erhoben.
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Ebenso stehen Vertrauensschutzerwägungen auf Seiten des Klägers der nachträglichen Berichtigung der Abrechnung des Quartals 2/01 nicht entgegen:
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Ob und in welcher Weise Vertrauensschutzerwägungen bei einer nachträglichen Honorarberichtigung Berücksichtigung finden müssen, hängt zunächst davon ab, ob die Fehlerhaftigkeit des ursprünglichen Honorarbescheides auf Fehlern aus der Sphäre des Vertragsarztes oder auf Fehlern bei den generellen Grundlagen der Honorarverteilung beruht oder sich nachträglich herausstellt, dass die vertragsärztlichen Leistungen technisch nicht richtig erfasst oder dass die alle Ärzte betreffenden Berechnungen generell unzutreffend durchgeführt worden sind, ohne dass dies für die Kassenärztliche Vereinigung vorab erkennbar war (vgl. zuletzt BSG, MedR 2005, 52 ff.). Im vorliegenden Fall kommt nur letzteres in Betracht, denn die Abrechnung des Quartals 2/01 war gegenüber allen Vertragsärzten, die über die KV NW in diesem Quartal abgerechnet haben, wegen des Fehlers bei der Anpassung der Honorartöpfe fehlerhaft. In diesen Fällen kann sich die Kassenärztliche Vereinigung aus Gerechtigkeitserwägungen dazu entschließen, zur Finanzierung von Nachzahlungen nicht auf Rücklagen oder auf die laufende Gesamtvergütung zurück zu greifen. Vielmehr ist die Entschließung der KV NW, in vorliegendem Fall die Abrechnung völlig neu zu berechnen, nicht zu beanstanden. Auch stehen Vertrauensschutzerwägungen einer Rückforderung nach der Neuberechnung nicht entgegen (vgl. hierzu LSG Baden-Württemberg vom 13.10.2004 – L 5 KA 4756/03 –).
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Der bei der Erstellung der Abrechnung des Quartals 2/01 unterlaufene Fehler hatte zur Folge, dass ein Teil der Vertragsärzte wie etwa der Kläger eine höhere Vergütung und ein anderer Teil der Vertragsärzte eine geringere Vergütung erhielt, als ihnen eigentlich zugestanden hätte. Denjenigen Vertragsärzten, die wegen der fehlerhaften Berechnung eine zu geringe Vergütung erhalten hatten, hätte die Beklagte die richtig berechnete Vergütung auszahlen müssen. Da mit der Abrechnung die für das Quartal 2/01 vorgesehene Gesamtvergütung insgesamt verteilt worden ist und – da die KV NW zunächst von der Richtigkeit der erstellten Abrechnung ausging – Rückstellungen insoweit nicht vorhanden waren, hätten die für die Nachzahlungen anfallenden finanziellen Mittel aus der für das nachfolgende Quartal vorgesehenen Gesamtvergütung entnommen werden müssen. Dies hätte zur Folge gehabt, dass für dieses nachfolgende Quartal von vornherein ein geringerer Betrag für die Verteilung an die Vertragsärzte zur Verfügung gestanden hätte. Damit wären für die Nachzahlungen infolge eines sinkenden Punktwertes auch solche Vertragsärzte in Anspruch genommen worden, die im Quartal 2/01 im Zuständigkeitsbereich der KV NW noch nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen waren und wären solche Vertragsärzte, die ihre Zulassung mit Ablauf des Quartals 2/01 aufgegeben haben oder deren Zulassung zum Beispiel aus Altersgründen endete, trotz eines überhöhten Honorars "verschont" geblieben. Hätte die KV NW zudem nur Nachzahlungen an diejenigen Vertragsärzte, die aufgrund der fehlerhaften Berechnung eine zu geringe Vergütung erhielten, vorgenommen und auf jede Rückforderung bei den Vertragsärzten, die aufgrund der fehlerhaften Berechnung eine zu hohe Vergütung erhielten, verzichtet, hätten letztere von dem Berechnungsfehler zu Lasten anderer Vertragsärzte profitiert. Hinzu kommt, dass der Berechnungsfehler sich nur auf einen Teil der Honorarverteilung beschränkte, nämlich die Punktwerte für die "grünen/gelben" und "roten" Leistungen. Deswegen stand bei der richtigen Berechnung für die "grünen/gelben" Leistungen mehr Geld zur Verfügung, so dass der Punktwert für diese Leistungen nach der Neuberechnung höher gelegen haben muss, was auch dem Kläger rechnerisch zugute gekommen ist.
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Schließlich kann auch nicht unbeachtet bleiben, dass der Erstattungsbetrag das Gesamteinkommen des Klägers im streitigen Quartal nicht wesentlich vermindert hat. Denn der Erstattungsbetrag umfasste mit 7.672,07 DM nur rund 6,5 % des Gesamthonorars des Klägers für das Quartal 2/01 von 118.124,36 DM und bleibt, bezogen auf ein (hochgerechnetes) Jahreshonorar des Klägers von rund 472.000,– DM (= 118.000,– DM x 4), bei lediglich rund 1,6 %. Kürzungen in dieser Größenordnung sind jedoch nach Auffassung des erkennenden Gerichts nicht geeignet, die finanzielle Disposition des Klägers nennenswert zu beeinträchtigen. Ein konkreter Vertrauensschaden wird bei typisierender Betrachtungsweise durch Kürzungen in dieser Größenordnung regelmäßig ausgeschlossen sein und ist hier vom Kläger konkret auch nicht geltend gemacht.
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Angesichts dessen kommt dem Interesse der KV NW an der Korrektur der fehlerhaften Abrechnungsbescheide für das Quartal 2/01 Vorrang zu vor dem Vertrauen des Klägers darauf, dass ihm überwiesene Honorar dauerhaft behalten zu dürfen (so für einen gleichgelagerten Sachverhalt auch LSG Baden-Württemberg vom 13.10.2004 – L 5 KA 4756/03 –).
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Aus eben diesen Gründen musste das Begehren des Klägers erfolglos bleiben.
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Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a Abs. 1 SGG i. V. m. § 154 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung.
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