Der Beklagte wird verpflichtet, dem Kläger weitere Beihilfe in Höhe von 1.846,92 EUR zu gewähren.
Der Bescheid des Landesamtes für Besoldung und Versorgung vom 23.06.2008 sowie der Widerspruchsbescheid vom 06.08.2008 werden aufgehoben, soweit sie entgegenstehen.
Der Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.
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Der Kläger ist beihilfeberechtigter Beamter des Beklagten mit einem Bemessungssatz von 50 %. Mit Antrag vom 17.06.2008 begehrte er u.a. die Gewährung von Beihilfe gemäß Rechnung der M. Klinik F. vom 31.05.2008 für physiotherapeutische Behandlungen während seiner Anschlussheilbehandlung in Höhe von 3.693,84 EUR. Bereits mit Schreiben vom 25.04.2008 teilte das Landesamt für Besoldung und Versorgung (LBV) dem Kläger mit, dass die Kosten seiner 29-tägigen stationären Behandlung in der M. Klinik nach Maßgabe der BVO und der nachfolgenden Hinweise dem Grunde nach als beihilfefähig anerkannt werde. In den Hinweisen zu dem Schreiben war ausgeführt, dass die Klinik einen Versorgungsvertrag nach § 111 SGB V und damit einen Tagessatz für Sozialversicherte anerkannt habe; die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen sei auf die Höhe dieses Tagessatzes beschränkt. Lediglich gesondert in Rechnung gestellte ärztliche Leistungen könnten daneben dem Grunde nach beihilfefähig sein. Eventuell gesondert berechnete Leistungen für ärztlich verordnete Arzneimittel und Heilbehandlungen seien deshalb nur bis zur Höhe des Tagessatzes für Sozialversicherte beihilfefähig.
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Mit Bescheid vom 23.06.2008 lehnte der Beklagte die Anerkennung der Aufwendungen für die physiotherapeutischen Leistungen mit der Begründung ab, diese seien zusammen mit Unterkunft, Verpflegung und Pflege sowie mit Arzneimitteln nur bis zur Höhe des für Sozialversicherte vereinbarten Tagessatzes der Einrichtung beihilfefähig.
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Der Kläger widersprach mit Schreiben vom 29.06.2008 und bezog sich darauf, dass der Tagessatz in Höhe von 125,78 EUR ausdrücklich nur Unterkunft, Verpflegung und Pflege beinhalte. Er legte eine Bestätigung der M. Klinik vom 30.05.2008 vor, wonach der vereinbarte Tagessatz mit dem Sozialversicherungsträger 125,78 EUR betrage und im Falle des Klägers die Leistungen Pflege, Unterkunft und Verpflegung beinhalte.
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Mit Widerspruchsbescheid vom 06.08.2008 wies das LBV den Widerspruch zurück und verwies auf die Begrenzung der Erstattungsfähigkeit gemäß § 7 Abs. 4 Satz 4 BVO.
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Der Kläger hat am 04.09.2008 Klage beim Verwaltungsgericht Stuttgart erhoben. Er beruft sich darauf, dass die M. Klinik in ihrem Tagessatz lediglich Unterkunft, Verpflegung, Pflege erfasse und nicht sonstige Leistungen, wie Heilbehandlungen. Dagegen spreche auch der äußerst niedrige Tagessatz. Im Übrigen habe der Beklagte für den vorangegangenen Aufenthalt in der M. Klinik die Aufwendungen für Heilbehandlungen erstattet.
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den Beklagten zu verpflichten, ihm weitere Beihilfeleistungen in Höhe von 1.846,92 EUR zu gewähren und den Bescheid des LBV vom 23.06.2008 sowie dessen Widerspruchsbescheid vom 06.08.2009 aufzuheben, soweit diese entgegenstehen.
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Er verweist auf die ergangenen Bescheide sowie darauf, dass aus der vorangegangenen Anerkennung der Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für Heilbehandlungen ein Vertrauensschutz nicht erwachse.
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Die Beteiligten haben auf mündliche Verhandlung verzichtet und einer Entscheidung durch die Berichterstatterin zugestimmt.
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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakten sowie die dem Gericht vorliegenden Akten des Beklagten verwiesen.
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Die zulässige Klage ist begründet. Der Kläger hat Anspruch auf Gewährung weiterer Beihilfeleistungen in der geltend gemachten Höhe. Insoweit waren die angefochtenen Bescheide rechtswidrig und aufzuheben (§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO).
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Nach § 5 Abs. 1 der Verordnung des Finanzministeriums über die Gewährung von Beihilfe in Geburts-, Krankheits-, Pflege- und Todesfällen i. d. F. vom 28.07.1995 (GBl S. 561) in der geänderten Fassung vom 17.02.2004 (Art. 10 des Haushaltsstrukturgesetzes, GBl 66), gültig ab 01.04.2004 bis 31.12.2008, sind Aufwendungen beihilfefähig, wenn sie dem Grunde nach notwendig und soweit sie der Höhe nach angemessen sind. Nach § 7 Abs. 1 Beihilfeverordnung - BVO - sind Aufwendungen für die stationäre Behandlung in Einrichtungen für Anschlussheilbehandlungen (Ziff. 2) nach Maßgabe der folgenden Absätze beihilfefähig. Bei der M. Klinik in F. handelt es sich unstreitig um eine solche Einrichtung, denn sie ist auf medizinische Rehabilitationsmaßnahmen besonders spezialisiert und erfüllt die Voraussetzungen für entsprechende stationäre Maßnahmen der Träger der Sozialversicherung (vgl. Abs. 3).
§ 7 Abs. 7 S. 2 BVO
bestimmt, welche Aufwendungen für gesondert erbrachte und berechnete Leistungen beihilfefähig sind, nämlich u.a. nach Ziff. 1 Leistungen gemäß § 6 Abs. 1 Nr. 1 (ärztliche Leistungen) - hier unstreitig -, nach Ziff. 2 solche gemäß § 6 Abs. 1 Nr. 2 (ärztlich verordnete Arzneimittel, Verbandmittel und dergleichen) und nach Nr. 3 (ärztlich verordnete Heilbehandlungen). Nach § 7 Abs. 7 S. 2 Ziff. 3 BVO sind beihilfefähig auch gesondert erbrachte und berechnete Leistungen für Aufwendungen für Unterkunft, Verpflegung und Pflege.
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In Streit stehen im vorliegenden Fall die dem Kläger entstandenen Aufwendungen für Heilbehandlungen. Der Beklagte hat deren Erstattung im Rahmen der Beihilfegewährung unter Hinweis auf die Vorschrift des § 7 Abs. 7 Satz 4 BVO mit der Begründung abgelehnt, diese Aufwendungen seien mit dem pauschal von der Klinik in Rechnung gestellten Tagessatz für Unterkunft, Pflege und Verpflegung abgegolten. Dies gelte - sinngemäß - auch dann, wenn der dem Kläger in Rechnung gestellte Tagessatz die Aufwendungen für Heilbehandlungen nicht beinhalte, denn dieser Tagessatz entspreche demjenigen, der mit einem Sozialversicherungsträger im Sinne von § 111 Abs. 2 SGB V vereinbart gewesen sei. Deshalb komme die Begrenzungsvorschrift des § 7 Abs. 7 Satz 4, 2. Halbsatz BVO zur Anwendung, wonach darüber hinausgehende Leistungen nicht gewährt würden.
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Nach
§ 7 Abs. 7 S. 4 BVO
(in der hier maßgebenden, bis 31.12.2008 geltenden Fassung, s.o.) sind Pauschalpreise und Tagessätze von Einrichtungen nach Absatz 3 bis 5, die Leistungen nach Satz 2 Nr. 2 oder 3 betreffen, nur insoweit beihilfefähig, als sie einer Preisvereinbarung dieser Einrichtung mit einem Sozialversicherungsträger entsprechen; die Beihilfefähigkeit darüber hinausgehender Aufwendungen nach Satz 2 Nr. 2 und 3 ist ausgeschlossen. Vorliegend betrug ausweislich des sich in der Akte befindlichen Fragebogens (vgl. AS 5 der Beihilfeakten) der zwischen der M. Klinik und einem Träger der Sozialversicherung vereinbarte Tagessatz 125,78 EUR. Dem Kläger wurde von der Klinik dieser Tagessatz in Rechnung gestellt und beinhaltete als Leistungen „Pflege, Unterkunft und Verpflegung“. Die Aufwendungen für therapeutische Leistungen der Klinik waren von diesem Tagessatz nicht erfasst; für diese gab es auch keinen sonstigen Tagessatz, vielmehr wurden diese von der Klinik separat und einzeln abgerechnet. Entgegen der Auffassung des Beklagten erfasst der Anwendungsbereich des § 7 Abs. 7 Satz 4 BVO nicht alle vom Kläger geltend gemachten Aufwendungen. Diese Bestimmung bezieht sich auf Pauschalpreise und Tagessätze nur insoweit, als diese Leistungen nach Satz 2 Nrn. 2
oder
3 umfassen. Dementsprechend ist die Einschränkung nach Abs. 4, 2. Halbsatz dahin zu verstehen, dass sie sich nur auf die durch die Pauschalpreise und Tagessätze konkret erfassten Leistungen bezieht.
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Im konkreten Fall wurde dem Kläger lediglich ein Tagessatz für Leistungen nach Satz 2 Nr. 3, nämlich für Pflege, Unterkunft und Verpflegung in Rechnung gestellt mit der Folge, dass die Erstattungsbegrenzung nach Abs. 4, 2. Halbsatz sich lediglich hierauf bezieht. Die Erstattungsfähigkeit dieses Tagessatzes im Rahmen der Beihilfe ist der Höhe nach auf den mit einem Sozialversicherungsträger vereinbarten Tagessatz begrenzt; der Umstand, dass dieser nach § 111 Abs. 2 SGB V vereinbarte Tagessatz mutmaßlich (vgl. § 107 Abs. 2 SGB V) weitere Leistungen umfasst, ist beihilferechtlich unbeachtlich. Dafür spricht auch, dass es nicht „einen“ einheitlichen, für sämtliche Sozialversicherungsträger geltenden Tagessatz bzw. einheitliche Pauschalpreise gibt, sondern jeder Sozialversicherungsträger gesonderte Versorgungsverträge aushandelt bzw. durch Landesverbände aushandeln lässt (vgl. Kruse/Hänlein, Sozialgesetzbuch V, 3. Aufl. 2009, § 111 RdNr. 17 ff.). Für die im Falle des Klägers nicht im Tagessatz enthaltenen Aufwendungen im Sinne des § 7 Abs. 7 Satz 2 Ziff. 2 BVO - physiotherapeutische Leistungen - gilt die Beschränkung nach § 7 Abs. 7 Satz 4, 2. Halbsatz BVO hingegen nicht, denn insoweit ist der Tatbestand des Halbsatzes 1 schon nicht eröffnet, weil diese Leistungen weder über eine Pauschale noch über einen Tagessatz abgerechnet werden noch im Tagessatz für Pflege, Unterkunft und Verpflegung enthalten sind. Danach bleibt es bei der grundsätzlichen Regelung des § 7 Abs. 7 Satz 2 BVO, wonach gesondert erbrachte und abgerechnete Leistungen - hier nach § 6 Abs. 1 Nr. 2 und 3 BVO - beihilfefähig sind.
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Weitere Umstände sprechen dafür, dass der Verordnungsgeber die Vorschrift des § 7 Abs. 7 Satz 4 BVO in dem oben dargelegten Umstand verstanden wissen will. Denn im „Rundschreiben des Finanzministeriums betr. Verwaltungsvorschrift des Finanzministeriums zur Beihilfeverordnung“ vom 23.04.1996, gültig ab 28.06.1996 bis 31.12.2003 (P 1852/16, GABl 1996, 370) heißt es zur Vorschrift des § 7 Abs. 7 Satz 4 BVO: „
Soweit
Kosten für Leistungen nach § 6 Abs. 1 Nr. 2 oder 3 pauschaliert sind,
ggf. zusammen
mit dem Preis für Unterkunft einschl. Kurtaxe, Pflege und Verpflegung, unterfallen sie mit diesem der Begrenzung auf die Pauschal- oder Tagessätze für Sozialversicherte in dieser Einrichtung“. In diesem Sinne hatte die Beihilfestelle offenbar auch über Jahre hinweg ihre Verwaltungspraxis ausgerichtet. Die anderslautende Auffassung der 4. Kammer des erkennenden Gerichts zur Auslegung des § 7 Abs. 7 Satz 4 BVO (Urteile vom 06.04.2009 - 4 K 197/09 - und vom 14.04.2009 - 4 K 4695/08 -) vermag aus den dargelegten Gründen nicht zu überzeugen.
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Nachdem die Höhe der von der M. Klinik in Rechnung gestellten Kosten für die ärztlich verordneten Therapieleistungen zwischen den Beteiligten nicht streitig sind, hat der Kläger entsprechend seinem Beihilfesatz Anspruch auf Erstattung weiterer Beihilfeleistungen in Höhe von 1.846,92 EUR.
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Die zulässige Klage ist begründet. Der Kläger hat Anspruch auf Gewährung weiterer Beihilfeleistungen in der geltend gemachten Höhe. Insoweit waren die angefochtenen Bescheide rechtswidrig und aufzuheben (§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO).
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Nach § 5 Abs. 1 der Verordnung des Finanzministeriums über die Gewährung von Beihilfe in Geburts-, Krankheits-, Pflege- und Todesfällen i. d. F. vom 28.07.1995 (GBl S. 561) in der geänderten Fassung vom 17.02.2004 (Art. 10 des Haushaltsstrukturgesetzes, GBl 66), gültig ab 01.04.2004 bis 31.12.2008, sind Aufwendungen beihilfefähig, wenn sie dem Grunde nach notwendig und soweit sie der Höhe nach angemessen sind. Nach § 7 Abs. 1 Beihilfeverordnung - BVO - sind Aufwendungen für die stationäre Behandlung in Einrichtungen für Anschlussheilbehandlungen (Ziff. 2) nach Maßgabe der folgenden Absätze beihilfefähig. Bei der M. Klinik in F. handelt es sich unstreitig um eine solche Einrichtung, denn sie ist auf medizinische Rehabilitationsmaßnahmen besonders spezialisiert und erfüllt die Voraussetzungen für entsprechende stationäre Maßnahmen der Träger der Sozialversicherung (vgl. Abs. 3).
§ 7 Abs. 7 S. 2 BVO
bestimmt, welche Aufwendungen für gesondert erbrachte und berechnete Leistungen beihilfefähig sind, nämlich u.a. nach Ziff. 1 Leistungen gemäß § 6 Abs. 1 Nr. 1 (ärztliche Leistungen) - hier unstreitig -, nach Ziff. 2 solche gemäß § 6 Abs. 1 Nr. 2 (ärztlich verordnete Arzneimittel, Verbandmittel und dergleichen) und nach Nr. 3 (ärztlich verordnete Heilbehandlungen). Nach § 7 Abs. 7 S. 2 Ziff. 3 BVO sind beihilfefähig auch gesondert erbrachte und berechnete Leistungen für Aufwendungen für Unterkunft, Verpflegung und Pflege.
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In Streit stehen im vorliegenden Fall die dem Kläger entstandenen Aufwendungen für Heilbehandlungen. Der Beklagte hat deren Erstattung im Rahmen der Beihilfegewährung unter Hinweis auf die Vorschrift des § 7 Abs. 7 Satz 4 BVO mit der Begründung abgelehnt, diese Aufwendungen seien mit dem pauschal von der Klinik in Rechnung gestellten Tagessatz für Unterkunft, Pflege und Verpflegung abgegolten. Dies gelte - sinngemäß - auch dann, wenn der dem Kläger in Rechnung gestellte Tagessatz die Aufwendungen für Heilbehandlungen nicht beinhalte, denn dieser Tagessatz entspreche demjenigen, der mit einem Sozialversicherungsträger im Sinne von § 111 Abs. 2 SGB V vereinbart gewesen sei. Deshalb komme die Begrenzungsvorschrift des § 7 Abs. 7 Satz 4, 2. Halbsatz BVO zur Anwendung, wonach darüber hinausgehende Leistungen nicht gewährt würden.
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Nach
§ 7 Abs. 7 S. 4 BVO
(in der hier maßgebenden, bis 31.12.2008 geltenden Fassung, s.o.) sind Pauschalpreise und Tagessätze von Einrichtungen nach Absatz 3 bis 5, die Leistungen nach Satz 2 Nr. 2 oder 3 betreffen, nur insoweit beihilfefähig, als sie einer Preisvereinbarung dieser Einrichtung mit einem Sozialversicherungsträger entsprechen; die Beihilfefähigkeit darüber hinausgehender Aufwendungen nach Satz 2 Nr. 2 und 3 ist ausgeschlossen. Vorliegend betrug ausweislich des sich in der Akte befindlichen Fragebogens (vgl. AS 5 der Beihilfeakten) der zwischen der M. Klinik und einem Träger der Sozialversicherung vereinbarte Tagessatz 125,78 EUR. Dem Kläger wurde von der Klinik dieser Tagessatz in Rechnung gestellt und beinhaltete als Leistungen „Pflege, Unterkunft und Verpflegung“. Die Aufwendungen für therapeutische Leistungen der Klinik waren von diesem Tagessatz nicht erfasst; für diese gab es auch keinen sonstigen Tagessatz, vielmehr wurden diese von der Klinik separat und einzeln abgerechnet. Entgegen der Auffassung des Beklagten erfasst der Anwendungsbereich des § 7 Abs. 7 Satz 4 BVO nicht alle vom Kläger geltend gemachten Aufwendungen. Diese Bestimmung bezieht sich auf Pauschalpreise und Tagessätze nur insoweit, als diese Leistungen nach Satz 2 Nrn. 2
oder
3 umfassen. Dementsprechend ist die Einschränkung nach Abs. 4, 2. Halbsatz dahin zu verstehen, dass sie sich nur auf die durch die Pauschalpreise und Tagessätze konkret erfassten Leistungen bezieht.
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Im konkreten Fall wurde dem Kläger lediglich ein Tagessatz für Leistungen nach Satz 2 Nr. 3, nämlich für Pflege, Unterkunft und Verpflegung in Rechnung gestellt mit der Folge, dass die Erstattungsbegrenzung nach Abs. 4, 2. Halbsatz sich lediglich hierauf bezieht. Die Erstattungsfähigkeit dieses Tagessatzes im Rahmen der Beihilfe ist der Höhe nach auf den mit einem Sozialversicherungsträger vereinbarten Tagessatz begrenzt; der Umstand, dass dieser nach § 111 Abs. 2 SGB V vereinbarte Tagessatz mutmaßlich (vgl. § 107 Abs. 2 SGB V) weitere Leistungen umfasst, ist beihilferechtlich unbeachtlich. Dafür spricht auch, dass es nicht „einen“ einheitlichen, für sämtliche Sozialversicherungsträger geltenden Tagessatz bzw. einheitliche Pauschalpreise gibt, sondern jeder Sozialversicherungsträger gesonderte Versorgungsverträge aushandelt bzw. durch Landesverbände aushandeln lässt (vgl. Kruse/Hänlein, Sozialgesetzbuch V, 3. Aufl. 2009, § 111 RdNr. 17 ff.). Für die im Falle des Klägers nicht im Tagessatz enthaltenen Aufwendungen im Sinne des § 7 Abs. 7 Satz 2 Ziff. 2 BVO - physiotherapeutische Leistungen - gilt die Beschränkung nach § 7 Abs. 7 Satz 4, 2. Halbsatz BVO hingegen nicht, denn insoweit ist der Tatbestand des Halbsatzes 1 schon nicht eröffnet, weil diese Leistungen weder über eine Pauschale noch über einen Tagessatz abgerechnet werden noch im Tagessatz für Pflege, Unterkunft und Verpflegung enthalten sind. Danach bleibt es bei der grundsätzlichen Regelung des § 7 Abs. 7 Satz 2 BVO, wonach gesondert erbrachte und abgerechnete Leistungen - hier nach § 6 Abs. 1 Nr. 2 und 3 BVO - beihilfefähig sind.
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Weitere Umstände sprechen dafür, dass der Verordnungsgeber die Vorschrift des § 7 Abs. 7 Satz 4 BVO in dem oben dargelegten Umstand verstanden wissen will. Denn im „Rundschreiben des Finanzministeriums betr. Verwaltungsvorschrift des Finanzministeriums zur Beihilfeverordnung“ vom 23.04.1996, gültig ab 28.06.1996 bis 31.12.2003 (P 1852/16, GABl 1996, 370) heißt es zur Vorschrift des § 7 Abs. 7 Satz 4 BVO: „
Soweit
Kosten für Leistungen nach § 6 Abs. 1 Nr. 2 oder 3 pauschaliert sind,
ggf. zusammen
mit dem Preis für Unterkunft einschl. Kurtaxe, Pflege und Verpflegung, unterfallen sie mit diesem der Begrenzung auf die Pauschal- oder Tagessätze für Sozialversicherte in dieser Einrichtung“. In diesem Sinne hatte die Beihilfestelle offenbar auch über Jahre hinweg ihre Verwaltungspraxis ausgerichtet. Die anderslautende Auffassung der 4. Kammer des erkennenden Gerichts zur Auslegung des § 7 Abs. 7 Satz 4 BVO (Urteile vom 06.04.2009 - 4 K 197/09 - und vom 14.04.2009 - 4 K 4695/08 -) vermag aus den dargelegten Gründen nicht zu überzeugen.
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Nachdem die Höhe der von der M. Klinik in Rechnung gestellten Kosten für die ärztlich verordneten Therapieleistungen zwischen den Beteiligten nicht streitig sind, hat der Kläger entsprechend seinem Beihilfesatz Anspruch auf Erstattung weiterer Beihilfeleistungen in Höhe von 1.846,92 EUR.
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