BWO 1985 Anlage 16 (zu § 34 Abs. 5 Nr. 2 und § 39 Abs. 4 Nr. 2)

( Fundstelle: Anlageband zum BGBl. I Nr. 26 vom 26. April 2002, S. 27; bzgl. der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote )

Bescheinigung der Wählbarkeit

für die Wahl zum Deutschen Bundestag

am .................................

Herr/Frau

Familienname: ......................................................

Vornamen: ..........................................................

Geburtsdatum: ......................................................

Geburtsort: ........................................................

Anschrift (Hauptwohnung)

Straße, Hausnummer: ................................................

Postleitzahl, Wohnort: .............................................

ist am Wahltag nach den heute vorliegenden Erkenntnissen Deutsche(r) im Sinne des

Artikels 116 Abs. 1 des Grundgesetzes und nicht nach § 15 Abs. 2 des

Bundeswahlgesetzes von der Wählbarkeit ausgeschlossen.

......................., den ...............

(Dienstsiegel) Die Gemeindebehörde

............................................

------------------------------------------------------------------------

Ich bin damit einverstanden, dass für mich eine Bescheinigung der

Wählbarkeit eingeholt wird. *)

......................., den ...............

............................................

(Persönliche und handschriftliche

Unterschrift des Bewerbers)

-----

*) Wenn der Bewerber die Bescheinigung seiner Wählbarkeit selbst

einholt, streichen.