(Fundstelle des Originaltextes: BGBl. I 2003, 2593;
bzgl. der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote)

               
              

              ------------------------------------------------------------------------
              

              I  1 I Familienname - ggf. auch Geburtsname -, Vornamen                I
              

              I    I                                                                 I
              

              I    I-----------------------------------------------------------------I
              

              I    I                   I Tag I Monat I  Jahr I                       I
              

              I  2 I Geburtsdatum      I  I  I   I   I I I I I Geburtsort            I
              

              I    I-----------------------------------------------------------------I
              

              I  3 I Ich bin im Besitz eines     I Ausweisnummer I                   I
              

              I    I                             I-----------------------------------I
              

              I    I ( ) gültigen                I ausgestellt   I von (ausstellende I
              

              I    I     Identitätsausweises     I am            I Behörde)          I
              

              I    I                             I-----------------------------------I
              

              I    I ( ) Reisepasses             I zuletzt       I von (ausstellende I
              

              I    I                             I verlängert    I Behörde)          I
              

              I    I                             I am            I                   I
              

              I    I-----------------------------------------------------------------I
              

              I  4 I 
              Ich versichere gegenüber der Gemeindebehörde an Eides statt:
               *) I
              

              I    I                                                                 I
              

              I  5 I - Ich besitze die Staatsangehörigkeit folgenden Mitgliedstaates I
              

              I    I   der Europäischen Union ...................................... I
              

              I    I-----------------------------------------------------------------I
              

              I  6 I - Meine derzeitige (Haupt-)Wohnung (Straße, Hausnummer,         I
              

              I    I   Postleitzahl, Ort) in der Bundesrepublik Deutschland          I
              

              I    I                                                                 I
              

              I    I-----------------------------------------------------------------I
              

              I  7 I - Vor meinem Fortzug war ich im Herkunfts-Mitgliedstaat im      I
              

              I    I   (Wähler-)Verzeichnis folgender Gemeinde/Stadt                 I
              

              I    I   (Gebietskörperschaft/folgenden Wahlkreises) eingetragen       I
              

              I    I                                                                 I
              

              I    I-----------------------------------------------------------------I
              

              I    I   Ich bin fortgezogen am            nach (Ort, Staat)           I
              

              I    I   (Datum der Abmeldung)                                         I
              

              I    I                                                                 I
              

              I    I-----------------------------------------------------------------I
              

              I  8 I - Ich bin im Herkunfts-Mitgliedstaat nicht vom Wahlrecht        I
              

              I    I   ausgeschlossen.                                               I
              

              I    I-----------------------------------------------------------------I
              

              I  9 I - Ich habe in der Bundesrepublik Deutschland oder in einem      I
              

              I    I   anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union seit             I
              

              I    I   mindestens 3 Monaten eine Wohnung inne oder halte mich dort   I
              

              I    I   sonst gewöhnlich auf.                                         I
              

              I    I-----------------------------------------------------------------I
              

              I 10 I - Ich habe das 18. Lebensjahr vollendet.                        I
              

              I    I                                                                 I
              

              I    I-----------------------------------------------------------------I
              

              I    I Datum                                                           I
              

              I    I-----------------------------------------------------------------I
              

              I    I                                                                 I
              

              I    I Unterschrift des Antragstellers (Vor- und Familienname)         I
              

              ------------------------------------------------------------------------