(Fundstelle des Originaltextes: BGBl. I 2003, 2582;
bzgl. der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote)

               
              

              -------------------------------------------------------------------------------
              

              I            ----------------------------------------------                   I
              

              I            I Verlorene Wahlscheine werden nicht ersetzt I                   I
              

              I            ----------------------------------------------                   I
              

              I                                                          Datum              I
              

              I  Wahlschein für die Wahl zum Europäischen Parlament am ..........           I
              

              I  (Zu den Ziffern 1) bis 4 finden Sie Hinweise in den Erläuterungen)         I
              

              I                                                                             I
              

              I  Herr/Frau                    Nur gültig für den Kreis/die kreisfreie Stadt I
              

              I  ....................         ----------------------------------------------I
              

              I  ....................         I Wahlschein-Nr. ......................       I
              

              I  ....................         I Wählerverzeichnis-Nr. ...............       I
              

              I                               I oder vorgesehener Wahlbezirk ........       I
              

              I                               I .....................................       I
              

              I                               I oder                                        I
              

              I                               I ( ) 1) Wahlschein gem. § 24 Abs. 2 EuWO.    I
              

              I                               ----------------------------------------------I
              

              I                                                                             I
              

              I                               ----------------------------------------------I
              

              I                               I geboren am ..........................       I
              

              I-----------------------------------------------------------------------------I
              

              I  2) wohnhaft in (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort) ............... I
              

              I  kann mit diesem Wahlschein an der Wahl in dem obengenannten Kreis/der      I
              

              I  kreisfreien Stadt teilnehmen                                               I
              

              I  1. gegen Abgabe des Wahlscheins und unter Vorlage eines Personalausweises  I
              

              I     - Unionsbürger eines Identitätsausweises - oder Reisepasses durch       I
              

              I     Stimmabgabe im Wahlraum in einem beliebigen Wahlbezirk des              I
              

              I     oben genannten Kreises/der oben genannten kreisfreien Stadt             I
              

              I     oder                                                                    I
              

              I  2. durch Briefwahl.                                                        I
              

              I     Ort, Datum               Die Gemeindebehörde                            I
              

              I                   (Dienst-                                                  I
              

              I                    siegel)  ..............................................  I
              

              I                             (Unterschrift des mit der Erteilung des         I
              

              I                              Wahlscheines beauftragten Bediensteten der     I
              

              I                              Gemeinde/kann bei automatischer Erstellung     I
              

              I                                      des Wahlscheins entfallen)             I
              

              I-----------------------------------------------------------------------------I
              

              I   I Achtung !                                                            I  I
              

              I   I Bitte nachfolgende Erklärung vollständig ausfüllen und               I  I
              

              I   I unterschreiben. Dann den Wahlschein in den roten Wahlbriefumschlag   I  I
              

              I   I stecken.                                                             I  I
              

              I-----------------------------------------------------------------------------I
              

              I               Versicherung an Eides statt zur Briefwahl 3)                  I
              

              I  Ich versichere gegenüber dem Kreiswahlleiter/Stadtwahlleiter/der mit der   I
              

              I  Durchführung der Briefwahl betrauten Gemeindebehörde an Eides statt,       I
              

              I  dass ich den beigefügten Stimmzettel persönlich - als Hilfsperson 4)       I
              

              I  gemäß dem erklärten Willen des Wählers - gekennzeichnet habe.              I
              

              I                                                                             I
              

              I                                                                             I
              

              I      Unterschrift des Wählers   - oder -   Unterschrift der Hilfsperson 4)  I
              

              I  .............................. --------   ...............................  I
              

              I  Datum, Vor- und Familienname      I       Datum, Vor- und Familienname     I
              

              I                                    I       Weitere Angaben in Blockschrift! I
              

              I                                    I       ................................ I
              

              I                                    I       Vor- und Familienname            I
              

              I                                    I       ................................ I
              

              I                                    I       Straße, Hausnummer               I
              

              I                                    I       ................................ I
              

              I                                    I       Postleitzahl, Wohnort            I
              

              -------------------------------------------------------------------------------
            

1)

Falls erforderlich, von der Gemeindebehörde ankreuzen.

2)

Nur ausfüllen, wenn Versandanschrift nicht mit der Wohnung übereinstimmt.

3)

Auf die Strafbarkeit einer falsch abgegebenen Versicherung an Eides statt wird hingewiesen.

4)

Wähler, die des Lesens unkundig oder wegen einer körperlichen Beeinträchtigung gehindert sind, den Stimmzettel zu kennzeichnen, können sich der Hilfe einer anderen Person bedienen. Die Hilfsperson muss das 16. Lebensjahr vollendet haben. Sie hat die "Versicherung an Eides statt zur Briefwahl" zu unterzeichnen. Außerdem ist die Hilfsperson zur Geheimhaltung der Kenntnisse verpflichtet, die sie durch die Hilfestellung bei der Wahl des gehinderten Wählers erlangt hat. Nicht Zutreffendes streichen.