Urteil vom Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg - 10 S 100/13

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts Karlsruhe vom 13. Juli 2011 - 4 K 2524/09 - wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Berufungsverfahrens einschließlich der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

 
1 
Die Klägerin wendet sich gegen einen Bescheid, mit welchem für die Klinik der Beigeladenen die Feststellung der Aufnahme von weiteren Betten im Fachbereich neurologische Frührehabilitation der Phase B in den Krankenhausplan des Landes Baden-Württemberg getroffen wurde.
2 
Die Klägerin betreibt ein Rehabilitationszentrum für Orthopädie, Rheumatologie, Neurologie und Kardiologie mit 315 Vertragsbetten (Stand: 01.03.2009). Die Klinik für Orthopädie/Rheumatologie umfasst 150, die Klinik für Kardiologe 50 Vertragsbetten. Die Klinik für Neurologie umfasst 115 Vertragsbetten; davon entfallen auf die Rehabilitationsphase C 60 Vertragsbetten und auf die Phase D 55 Vertragsbetten. Die Klinik der Klägerin steht seit dem 01.07.2009 in der Trägerschaft der ... GmbH; diese ist eine Tochterunternehmung der ... GmbH (...). Unternehmenszweck dieser Gesellschaft ist, die caritative Arbeit in den eigenen Einrichtungen zu sichern und dabei im Verbund mit kirchlichen Einrichtungen und Trägern zu kooperieren.
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Mit Schreiben vom 23.10.2007 beantragte die Klägerin die Aufnahme in den Krankenhausplan des Landes Baden-Württemberg mit 20 Betten für den Fachbereich Neurologie - neurologische Frührehabilitation Phase B. Zur Begründung legte sie ein Konzept vom 25.09.2007 nebst Erweiterung vom 12.11.2007 für die neurologische Rehabilitationsphase B vor. Nach Einholung einer Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen Baden-Württemberg stellten die Landesverbände der Krankenkassen und der Ersatzkassen mit Schreiben vom 10.03.2008 fest, dass das medizinisch-therapeutische Konzept der Klägerin den Anforderungen der Behandlungsphase B nur teilweise entspreche. Daraufhin legte die Klägerin ein überarbeitetes Konzept in der Fassung vom 07.05.2008 vor.
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Mit Bescheid vom 17.08.2009 stellte das Regierungspräsidium Karlsruhe fest, dass der Antrag der Klägerin auf Aufnahme mit 20 Betten für die Phase B (neurologische Frührehabilitation) in den Krankenhausplan des Landes Baden-Württemberg abgelehnt werde. Zur Begründung führte das Regierungspräsidium aus, Voraussetzung für die Planaufnahme sowie die daran anknüpfende Förderung sei, dass es sich bei der betreffenden Einrichtung um ein Krankenhaus im Sinne des Gesetzes handle. Die Klinik der Klägerin sei jedoch als Rehabilitationseinrichtung einzustufen; ihre personelle und sachliche Ausstattung entspreche den Bedürfnissen von Rehabilitationspatienten und nicht denen von Krankenhauspatienten. Gemäß § 5 Abs. 1 Nr. 7 KHG seien Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen im Sinne von § 107 Abs. 2 SGB V nicht nach dem Krankenhausgesetz förderfähig. Im Übrigen sei die Einrichtung der Klägerin auch bei materieller Betrachtungsweise nicht hinreichend leistungsfähig. Bei der neurologischen Frührehabilitation handle es sich um Krankenhausleistungen, die sehr hohe medizinische Ansprüche stellten; der personelle und sachliche Aufwand sei mit der Intensivmedizin vergleichbar, akute Zwischenfälle seien jederzeit möglich. Entsprechend hoch seien die Anforderungen an die Qualität und Erfahrung des Personals. Das von der Klägerin vorgelegte medizinisch-therapeutische Konzept könne ihre Leistungsfähigkeit nicht bestätigen; dies ergebe sich aus der negativen Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen vom 10.03.2008. Selbst wenn man die Klägerin im Hinblick auf die neurologische Frührehabilitation der Phase B als geeignet und leistungsfähig ansehen würde, käme sie bei der dann zu treffenden Auswahlentscheidung nicht zum Zug. Neben der Klägerin hätten auch die nächstgelegenen zugelassenen Einrichtungen, das ...-Klinikum ... und die Klinik der Beigeladenen in ..., Anträge auf Ausweisung von Krankenhausbetten der Phase B gestellt. Diese seien sowohl bei der Bedarfsprüfung zu berücksichtigen als auch bei der Auswahlentscheidung zu beachten. Soweit Bedarf unterstellt werde, könne dieser anderweitig gedeckt werden. Beim ...-Klinikum ... würden innerhalb der bereits zugelassenen Krankenhausbetten weitere Betten für die neurologische Frührehabilitation entsprechend der Zahl der bereits versorgten Fälle umgewidmet. Eine solche Umwidmung sei keine an Planbetten anknüpfende Aufnahme eines Krankenhauses in den Krankenhausplan. Bei den Kliniken der Beigeladenen sei zu berücksichtigen, dass diese zu den Pioniereinrichtungen im Land gehörten, was die neurologische Frührehabilitation von Patienten mit apallischem Syndrom betreffe, und über die größte Erfahrung verfügten. Im Übrigen sei aus Gründen der Leistungsfähigkeit und Wirtschaftlichkeit eine Konzentration auf wenige Standorte unverzichtbar, zumal die Fallzahl der Frührehabilitation Phase B mit landesweit rund 3000 Fällen pro Jahr eher gering sei. Die hiergegen erhobene Klage hat das Verwaltungsgericht Karlsruhe mit Urteil vom 13.07.2011 (4 K 2342/09) abgewiesen; die Berufung gegen dieses Urteil ist bei dem Senat unter dem Az. 10 S 96/13 anhängig.
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Die Beigeladene betreibt die „Kliniken ...“, ein neurologisches Fach- und Rehabilitationskrankenhaus, und innerhalb von Baden-Württemberg weitere Fach- und Rehabilitationskrankenhäuser auf dem Gebiet der Neurologie. Mit Schreiben vom 05.06.2007 beantragte sie für ihre ... Klinik die „Aufnahme“ von zunächst weiteren 20 Betten für den Fachbereich neurologische Frührehabilitation Phase B; mit Antrag vom 27.06.2008 erhöhte sie die begehrte Bettenzahl auf 25. Zur Begründung legte sie dar, dass sie mehr Anmeldungen von Patienten habe als Betten zur Verfügung stünden und errechnete anhand der durchschnittlichen Verweildauer der Patienten den zusätzlichen Bettenbedarf.
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Mit Änderungsfeststellungsbescheid des Regierungspräsidiums Karlsruhe vom 31.08.2009 wurde dem Antrag der Beigeladenen insoweit stattgegeben, als die Bettenzahl für den Fachbereich Neurologie von bisher 38 auf 52 Betten erhöht und festgestellt wurde, dass 47 Betten der Versorgung von Patienten mit apallischem Syndrom (2. Akutphase) dienten. Zur Begründung führte das Regierungspräsidium aus, die Stellungnahmen der Verbände der Krankenkassen hätten ergeben, dass die Zahl der Mehrfachanmeldungen nicht zu vernachlässigen sei; der Medizinische Dienst der Krankenkassen komme zu dem Schluss, dass die von der Beigeladenen vorgelegten Daten die Forderung nach weiteren Betten für die neurologische Frührehabilitation nicht zu begründen vermöchten. Da auf epidemiologischen Daten beruhende Anhaltszahlen für die Ermittlung des Bedarfs nicht vorlägen, sei eine einrichtungsbezogene Betrachtung angezeigt. Die Untersuchung des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen zeige bezogen auf die Klinik der Beigeladenen in ..., dass bei rund der Hälfte der von dort abgelehnten Fälle eine adäquate Behandlung nicht zweifelsfrei gesichert sei. Angesichts der Schwere der hier zu versorgenden Erkrankungen sei es angemessen, trotz noch bestehender Unsicherheit dem Antrag der Beigeladenen wenigstens teilweise stattzugeben. Nachdem der derzeitige Bestand sich auf 33 Betten belaufe, 25 Betten beantragt seien und hiervon ein Abschlag von 25 Prozent (11 Betten) vorzunehmen sei, ergebe sich eine angemessene Bettenzahl von 47. Der Antrag der Beigeladenen konkurriere teilweise hinsichtlich des Einzugsgebiets mit dem Antrag der Klägerin. Im Rahmen des Auswahlermessens sei daher zu entscheiden, ob dem Antrag der Klägerin zu Lasten der Beigeladenen ganz oder teilweise stattzugeben sei. Dabei sei zu entscheiden, welches der bestehenden und neuen Angebote am besten geeignet sei, den Bedarf zu decken. Es sei aus rechtlichen und medizinischen Gründen davon auszugehen, dass die Klägerin in ihrem Antrag Bedarf und Leistungsfähigkeit nicht hinreichend belegt habe. Daher sei keine Auswahlentscheidung zugunsten der Klägerin zu treffen.
7 
Die Klägerin hat am 01.10.2009 Klage zum Verwaltungsgericht Karlsruhe erhoben. Zur Begründung machte sie - mit der gleichen Argumentation wie im Verfahren 10 S 96/13 - geltend, dass sie einen Anspruch auf Aufnahme in den Krankenhausplan mit 20 Planbetten habe, da der Bedarf an Versorgung in der Frührehabilitation Phase B größer als das Angebot und sie zur Bedarfsdeckung geeignet sei. Die Klinik für Neurologie verfüge über alle räumlichen, technischen, diagnostischen und personellen Voraussetzungen, um eine an den individuellen Bedürfnissen der Patienten ausgerichtete qualifizierte Frührehabilitation (Phasen B, C und D) durchzuführen. Dies zeige sich nicht zuletzt daran, dass in ihrer Klinik in der Vergangenheit bereits Patienten im Übergangsbereich der Rehabilitationsphasen B und C behandelt worden seien. Der Bedarf an Versorgung in der Frührehabilitation der Phase B sei größer als das Angebot; der Beklagte unterlasse eine sinnvolle Bedarfsermittlung. Die vorgenommene Auswahlentscheidung zugunsten der Klinik der Beigeladenen sei ermessensfehlerhaft. Denn es sei nicht sachgerecht, darauf abzustellen, dass diese Kliniken zu den Pioniereinrichtungen im Land gehörten, da damit von vornherein der Zugang anderer geeigneter Träger zur Versorgung ausgeschlossen werde. Auch das Argument einer Standortkonzentration greife nicht; die Fachkonzeption des Landes beruhe auf einer ortsnahen Versorgung der Patienten und Patientinnen in der neurologischen Frührehabilitation Phase B. Die Klinik der Klägerin habe langjährige Erfahrung in der Rehabilitation schwerhirngeschädigter Patienten.
8 
Die Klägerin hat beantragt,
9 
den Änderungsfeststellungsbescheid des Regierungspräsidiums Karlsruhe vom 31.08.2009, betreffend die Kliniken ... (jetzt: Kliniken ...) aufzuheben, soweit der Beigeladenen weitere 14 Planbetten für die neurologische Frührehabilitation Phase B zugewiesen worden sind.
10 
Der Beklagte ist der Klage unter Bezugnahme auf die Begründung des angefochtenen Bescheids entgegengetreten. Ergänzend machte der Beklagte geltend, die Klage sei bereits unzulässig. Für eine sogenannte Drittanfechtungsklage fehlten der Klägerin die Klagebefugnis und das Rechtsschutzbedürfnis. Die Klägerin habe gegen den Ablehnungsbescheid Klage erhoben, die ebenfalls bei dem Verwaltungsgericht Karlsruhe anhängig sei. Diese Verpflichtungsklage „in eigener Sache“ biete hinreichenden Rechtsschutz für das Begehren der Klägerin. Eine flankierende Anfechtungsklage gegen den Bescheid zugunsten der Beigeladenen sei nicht erforderlich. Treffe die Behörde - wie hier - im Rahmen der Planaufnahme keine Auswahlermessensentscheidung, sondern stelle lediglich die Planaufnahme eines anderen Krankenhauses fest, sei eine hiergegen gerichtete Anfechtungsklage mangels entsprechender Drittbetroffenheit unzulässig. Der Konkurrent könne diese Entscheidung mangels einer ihn betreffenden Auswahlentscheidung nicht im Wege der Drittanfechtungsklage anfechten.
11 
Die Beigeladene hat beantragt,
12 
die Klage abzuweisen.
13 
Die Beigeladene macht geltend, die Leistungsfähigkeit der Klägerin sei durch das vorgelegte Konzept nicht belegt. Sie habe kein tragfähiges Konzept für die neurologische Frührehabilitation der Phase B. Ihr Konzept sei nicht auf diese Phase zugeschnitten, sondern stelle ein allgemeines Rehabilitationskonzept für die Phasen C und D dar.
14 
Mit Urteil vom 13.07.2011 hat das Verwaltungsgericht Karlsruhe die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat das Verwaltungsgericht ausgeführt, die Klage sei zulässig, insbesondere fehle es der Klägerin nicht an der notwendigen Klagebefugnis und dem allgemeinen Rechtsschutzinteresse. Die Klägerin könne sich auf die drittschützende Vorschrift des § 8 Abs. 2 KHG berufen. Zwar habe der Beklagte weder in dem die Feststellung der Aufnahme der Klinikbetten der Klägerin in den Krankenhausplan ablehnenden Bescheid vom 17.08.2009 noch im an die Beigeladene ergangenen Feststellungsbescheid vom 31.08.2009 eine ausdrückliche Auswahlentscheidung getroffen. Jedoch gehe die Behörde in diesem Feststellungsbescheid davon aus, dass der Antrag der Beigeladenen teilweise mit dem Antrag der Klägerin konkurriere und daher ein Auswahlermessen eröffnet sei. Nach dieser Formulierung komme es zumindest in Betracht, dass der Beklagte sich mit einer zu Lasten der Klägerin ausgegangenen Auswahlentscheidung befasst habe. Die Klage habe jedoch in der Sache keinen Erfolg, da der Klägerin kein Anspruch auf Aufnahme in den Krankenhausplan des Landes Baden-Württemberg zustehe. Zur weiteren Begründung nahm das Verwaltungsgericht auf die Urteilsgründe im Verfahren 4 K 2524/09 Bezug, mit dem es die auf Aufnahme in den Krankenhausplan gerichtete Verpflichtungsklage der Klägerin abgewiesen hat. Grundvoraussetzung für die Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan sei, dass es sich bei der ersuchenden Klinik um ein Krankenhaus handle. Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen seien gemäß § 5 Abs. 1 Nr. 7 KHG von der Krankenhausförderung ausgeschlossen; ihre Aufnahme in den Krankenhausplan sei nach § 2 Abs. 1 Satz 1 LKHG jedenfalls in Baden-Württemberg nicht möglich. Weder sei die Einrichtung der Klägerin derzeit als Krankenhaus im Sinne des § 107 Abs. 1 SGB V zu qualifizieren, noch habe die Klägerin dargelegt, dass eine Umwandlung der betreffenden Abteilung ihrer Klinik in ein Krankenhaus geplant sei. Voraussetzung hierfür sei, dass eine hinreichende Konkretisierung des Betriebskonzepts erfolge, insbesondere was das Verhältnis von ärztlichen und pflegerischen Leistungen anbelange. Eine Gesamtschau des Konzepts der Klägerin ergebe, dass im Wesentlichen pflegerische und therapeutische Anwendungen im Vordergrund stünden und mithin die ärztliche Behandlung nicht zumindest gleichwertig neben der pflegerischen Behandlung stehe.
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Mit Beschluss vom 11.01.2013 - der Klägerin zugestellt am 17.01.2013 - hat der damals zuständige 9. Senat die Berufung der Klägerin wegen ernstlicher Richtigkeitszweifel zugelassen. Mit einem am 27.02.2013 innerhalb der verlängerten Berufungsbegründungsfrist eingegangenen Schriftsatz hat die Klägerin ohne Stellung eines Antrags ihre Berufung begründet: Das Verwaltungsgericht habe in rechtsfehlerhafter Weise die Klinik der Klägerin als Rehabilitationseinrichtung und nicht als Krankenhaus im Sinne von § 107 Abs. 1 SGB V eingestuft. Ihre Einrichtung erfülle jedoch bereits heute sämtliche Eigenschaften eines Krankenhauses gemäß § 107 Abs. 1 SGB V; insbesondere stehe sie unter ständiger fachlicher ärztlicher Leitung, verfüge über dem Versorgungsauftrag entsprechende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten und arbeite nach wissenschaftlich anerkannten Methoden. In Abgrenzung zu einem Krankenhaus sei eine Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtung im Sinne des § 107 Abs. 2 SGB V darauf ausgerichtet, den Gesundheitszustand des Patienten nach einem ärztlichen Behandlungsplan vorwiegend durch die Anwendung von Heilmitteln einschließlich Krankengymnastik und Bewegungstherapie zu verbessern. Krankenhäuser seien dagegen darauf ausgerichtet, dass gleiche Ziel vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung zu erreichen; darüber hinaus müssten sie über ausreichende diagnostische Möglichkeiten verfügen. Die Ausstattung der klägerischen Klinik entspreche der eines Krankenhauses; tatsächlich erbringe sie im Bereich Neurologie Krankenhausleistungen sowohl für Privat- als auch für Kassenpatienten.
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Entgegen der Auffassung des Verwaltungsgerichts sei indes nicht entscheidungserheblich, ob die Einrichtung der Klägerin derzeit als Krankenhaus im Sinne des § 107 Abs. 1 SGB V zu qualifizieren sei. Entscheidend sei allein, ob die von der Klägerin geplante Klinik im Umfang von 20 Krankenhausbetten für den Fachbereich neurologische Frührehabilitation als Krankenhaus einzustufen sei. Ausgehend hiervon könne dem Krankenhaus der Klägerin auch die Leistungsfähigkeit nicht abgesprochen werden. Die Leistungsfähigkeit eines Krankenhauses hänge maßgeblich von der Zahl der hauptberuflich angestellten und weiter tätigen Fachärzte in den einzelnen Abteilungen sowie dem Verhältnis dieser Zahl zur Bettenzahl und dem Vorhandensein der erforderlichen räumlichen und medizinisch-technischen Einrichtungen ab. Dazu müsse das Krankenhaus die Gewähr für die Dauerhaftigkeit der zu erbringenden angebotenen pflegerischen und ärztlichen Leistungen bieten. Die Rechtsprechung folge daher eher einem quantitativen, denn einem qualitativen Begriffsinhalt. Es komme nicht - wie medizinisch geboten - auf die diagnostische und therapeutische Leistungsfähigkeit, mithin die Art und Qualität der Krankenhausbehandlung an. Vielmehr sei ein Krankenhaus bereits dann als leistungsfähig anzusehen, wenn es quantitativ die Anforderungen erfülle, die nach der Zahl, der Bedeutung und dem Umfang der Fachabteilungen im Hinblick auf die fachärztliche Versorgung gestellt würden. Weitergehende Anforderungen an die Leistungsfähigkeit seien für die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser weder geeignet noch erforderlich; sie widersprächen nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts daher dem Grundsatz der Verhältnismäßigkeit. Darüber hinausgehende Anforderungen dürften auch nicht bei einem - wie hier in Rede stehend - geplanten Krankenhaus gestellt werden. Insoweit müsse der Krankenhausträger zum Nachweis seiner Leistungsfähigkeit lediglich hinreichend konkretisierte Pläne vorlegen, aus denen sich insbesondere die räumliche und medizinisch-technische sowie die personelle Ausstattung ergebe. Auch insoweit dürften im Hinblick auf den Verhältnismäßigkeitsgrundsatz die Anforderungen an die Leistungsfähigkeit der geplanten Einrichtung nicht überspannt werden; etwa verbleibende Zweifelsfragen seien von der Behörde durch Nebenbestimmungen vor Inbetriebnahme des Krankenhauses auszuräumen. Gemessen hieran sei das von der Klägerin vorgelegte Konzept der geplanten Klinik für Neurologie im Umfang von 20 Krankenhausbetten für die neurologische Frührehabilitation Phase B als ausreichend zu bewerten. Entgegen der Auffassung des Verwaltungsgerichts sei dieses Konzept auf Patienten der Rehabilitationsphase B zugeschnitten, mithin auf eine Krankenhausbehandlung gerichtet. Das Verwaltungsgericht nehme für seine gegenteilige Auffassung eine ihm nicht zustehende medizinische Sachkunde in Anspruch und habe das Konzept der Klägerin ohne sachverständige Hilfe für nicht angemessen erachtet. Schließlich hätten das Verwaltungsgericht und der Beklagte verkannt, dass es sich bei Phase-B-Patienten nicht notwendig oder gar ausschließlich um „bewusstlose bzw. schwer bewusstseinsgestörte Patienten“ handle, die einer stationären Behandlung im Krankenhaus bedürften. Zwar möge dies bei der weit überwiegenden Zahl der Patienten der Fall sein, indessen gebe es aber unzweifelhaft der Phase B zuzurechnende Patienten mit weitgehend klarem Bewusstseinszustand, die ansprechbar und zu einer kooperativen Mitarbeit in der Lage seien. Diese Patienten könnten - wie in dem Konzept der Klägerin vorgesehen - im Hinblick auf die Therapieoptionen einem Facharzt vorgestellt werden und zum Teil auch die Aufenthaltsräume aufsuchen. Beispiele für derartige bewusstseinsklare Patienten seien ein Teil der Schlaganfallpatienten sowie am Guillain-Barré-Syndrom leidende Patienten, die trotz schwerwiegender Lähmungen und weiterhin bestehender Beatmungspflicht vollkommen bewusstseinsklar seien. Bei einer Gesamtschau des Konzepts ergebe sich mithin, dass die geplante Einrichtung der Klägerin auf eine intensive ärztliche und pflegerische Betreuung gerichtet sei, die mindestens der sonstigen Therapie gleichwertig sei.
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Die Klägerin beantragt,
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das Urteil des Verwaltungsgerichts Karlsruhe vom 13. Juli 2011 - 4 K 2524/09 - zu ändern und den Änderungsfeststellungsbescheid des Regierungspräsidiums Karlsruhe vom 31.08.2009, betreffend die Kliniken ... (jetzt: Kliniken ......) aufzuheben, soweit der Beigeladenen weitere 14 Planbetten für die neurologische Frührehabilitation der Phase B zugewiesen worden sind.
19 
Der Beklagte beantragt,
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die Berufung der Klägerin zurückzuweisen.
21 
Zur Begründung hebt der Beklagte darauf ab, das Verwaltungsgericht habe die von der Klägerin geplante Einrichtung zu Recht nicht als Krankenhaus qualifiziert. Das Konzept der Klinik der Klägerin ziele - wie vom Verwaltungsgericht zutreffend im Einzelnen festgestellt - auf die Rehabilitation von Patienten der Phase C, die keiner intensivmedizinischen Überwachung und Pflege mehr bedürften und enthalte nur einzelne Elemente einer Phase-B-Behandlung. Der Schwerpunkt des Konzepts und damit der geplanten Klinik liege eindeutig auf Leistungen der Rehabilitation im Sinne von § 40 SGB V und nicht auf einer Krankenhausbehandlung gemäß § 39 SGB V. Nach dem Konzept der klägerischen Klinik sei auch nicht davon auszugehen, dass diese gemäß § 107 Abs. 1 Nr. 2 SGB V nach den wissenschaftlich anerkannten Methoden im Bereich der Frührehabilitation Phase B arbeite. Die einschlägige Fachplanung des Landes in diesem Bereich basiere auf Anforderungen, die sich unmittelbar aus den BAR-Empfehlungen aus dem Jahr 1995 ergäben und entspreche dem Stand der medizinischen Wissenschaft. Im Interesse eines möglichst frühen Beginns rehabilitativer Maßnahmen zur Verbesserung der individuellen Prognose müssten in der neurologischen Frührehabilitation Phase B noch intensivmedizinische Behandlungsmöglichkeiten vorgehalten werden. In dieser Phase könnten auch kontrolliert und unterstützend beatmungspflichtige Patienten behandelt werden; die in der Phase A begonnenen kurativmedizinischen Maßnahmen müssten gleichzeitig neben den rehabilitativen Maßnahmen fortgeführt werden. Diesen Anforderungen genüge das Konzept der Klägerin nicht. So sei in der Konzeption die geforderte Ausstattung sämtlicher Betten als Intensiv-Überwachungseinheiten mit definierten Monitormöglichkeiten nicht erfüllt. Auch die Vorgabe, dass mindestens zwei Beatmungsplätze pro Einrichtung für Notfälle vorgehalten werden müssten, werde nicht eingehalten. Weitergehende Konzepte zur Notfallversorgung intensivpflichtiger Patienten fänden sich nicht; ferner seien der Konzeption keine Angaben zur geplanten ärztlichen Präsenz in der Phase-B-Einrichtung über 24 Stunden zu entnehmen. Auch zu geforderten Diagnostikmöglichkeiten, insbesondere der Erreichbarkeit eines Computertomogramms innerhalb von 60 Minuten und zur Möglichkeit einer Spirometrie und Bronchoskopie fänden sich keine ausreichenden Angaben im Konzept der Klägerin. Zusammengefasst mangle es an der parallelen Vorhaltung intensivmedizinischer Behandlungsmöglichkeiten in der geplanten Klinik, so dass diese nicht als leistungsfähig angesehen werden könne. Zu Recht sei das Verwaltungsgericht davon ausgegangen, dass die tendenziell größere Unsicherheit bei der Beurteilung der Leistungsfähigkeit und Bedarfsgerechtigkeit eines geplanten Krankenhauses zu Lasten der Klägerin gehe. Fehl gehe die Auffassung der Klägerin, das beklagte Land sei gehalten, durch die Verfügung von Nebenbestimmungen das Konzept der Klägerin schlüssig und damit leistungsfähig zu machen.
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Die Beigeladene beantragt,
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die Berufung der Klägerin zurückzuweisen.
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Zur Begründung macht die Beigeladene geltend, das Verwaltungsgericht habe zu Recht festgestellt, dass das klägerische Konzept nicht auf die Behandlung von Phase-B-Patienten zugeschnitten sei, für die die Aufnahme in den Krankenhausplan begehrt werde. Nach den Behandlungsmethoden und dem Hauptziel der Behandlung sei das Konzept ein solches für die Behandlung von Phase-C-Patienten; es enthalte lediglich einzelne Elemente einer Phase-B-Behandlung. Maßgeblich für die Prüfung sei das von der Klägerin ursprünglich mit Antragstellung vorgelegte Konzept, da in der vorliegenden Anfechtungskonstellation für die Beurteilung der Sach- und Rechtslage auf den Zeitpunkt des Erlasses der angefochtenen Behördenentscheidung abzustellen sei. Des Weiteren sei die Klägerin ausweislich ihres vorgelegten Konzepts nicht leistungsfähig für die geplante neurologische Krankenhausbehandlung der Phase B. Der rechtliche Ansatz der Klägerin, wonach allein ein quantitatives Verständnis des Begriffs der Leistungsfähigkeit geboten sei, entspreche nicht den höchstrichterlichen Vorgaben und gehe fehl. Ein geplantes Krankenhaus müsse zum Nachweis seiner Leistungsfähigkeit und Bedarfsgerechtigkeit ein methodengerechtes Behandlungskonzept vorlegen. Maßgeblich für die gerichtliche Prüfung seien nicht nur die im Konzept dargelegte personelle, medizinisch-technische und räumliche Ausstattung, sondern auch die Angaben zum Behandlungsplan. Nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts dürften bei der krankenhausplanerischen Bewertung der Leistungsfähigkeit lediglich keine über den aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft hinausgehenden Anforderungen verlangt werden, also kein erst noch anzustrebender künftiger medizinischer Standard; zulässig und geboten sei jedoch das Abstellen auf den Stand der derzeitigen medizinischen Erkenntnis. Bei einer hilfsweisen Betrachtung sei die von dem Beklagten zugunsten der Beigeladenen vorgenommene Auswahlentscheidung rechtlich nicht zu beanstanden. Die Beigeladene erfülle die Ziele der Leistungsfähigkeit, Bedarfsgerechtigkeit und Kostengünstigkeit deutlich besser als die Klägerin. Dies folge bereits daraus, dass die Beigeladene seit Jahrzenten über eine besondere Fachkompetenz in der Behandlung von neurologisch erkrankten Patienten, insbesondere der Phase B, verfüge.
25 
Im Verlaufe des gerichtlichen Verfahrens legte die Klägerin mit Schreiben vom 20.12.2013 (bei dem Beklagten eingegangen am 27.12.2013) ein neues Konzept für die geplante Abteilung der neurologischen Frührehabilitation der Phase B vor und wiederholte ihren Aufnahmeantrag. Mit Bescheid vom 29.08.2014 lehnte das Regierungspräsidium Karlsruhe den Antrag auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan für die neurologische Frührehabilitation der Phase B erneut ab. Die Klägerin hat diesen Ablehnungsbescheid im Wege der Klageänderung in das auf Verpflichtung zur Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan gerichtete Berufungsverfahren Az. 10 S 96/13 einbezogen.
26 
Dem Senat liegen die einschlägigen Akten des Verwaltungsgerichts sowie mehrere Bände Behördenakten vor. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird hierauf und auf die gewechselten Schriftsätze verwiesen.

Entscheidungsgründe

 
27 
Die vom Verwaltungsgerichtshof zugelassene und innerhalb der verlängerten Frist begründete Berufung der Klägerin ist zulässig. Dem steht nicht entgegen, dass der am 27.02.2013 eingegangene Berufungsbegründungsschriftsatz keinen ausdrücklichen Antrag enthält. Dem in § 124a Abs. 3 Satz 4 VwGO statuierten Erfordernis, dass die Begründung einen bestimmten Antrag enthalten muss, ist auch dann Genüge getan, wenn ein solcher Antrag zwar nicht ausdrücklich formuliert worden ist, sich aber das Ziel der Berufung aus dem fristgerecht eingereichten Schriftsatz deutlich ergibt. Erforderlich, aber auch ausreichend ist, dass hinreichend deutlich zum Ausdruck kommt, dass und weshalb der Berufungsführer an der Durchführung des zugelassenen Berufungsverfahrens festhalten will (vgl. BVerwG, Urteil vom 08.03.2004 - 4 C 6.03 - NVwZ-RR 2004, 541; Beschluss vom 17.05.2006 - 1 B 13.06 - Buchholz 310 § 124a VwGO Nr. 32). Im erstinstanzlichen Verfahren hat die Klägerin einen auf Aufhebung des Bescheids vom 31.08.2009 gerichteten Anfechtungsantrag formuliert. In der Berufungsbegründung hat die Klägerin im Wesentlichen den Vortrag aus der Zulassungsbegründung wiederholt und bereits damit hinreichend deutlich zum Ausdruck gebracht, dass sie das verwaltungsgerichtliche Urteil weiterhin im gleichen - nach der Auffassung des Verwaltungsgerichtshofs im Zulassungsbeschluss unbeschränkten - Umfang anfechten und weiterhin ihren in der ersten Instanz gestellten Antrag im Grundsatz auch im Berufungsverfahren weiter verfolgen wollte. Die Klägerin hat mit ihrer auf den Zulassungsantrag und den Zulassungsbeschluss Bezug nehmenden Berufungsbegründung hinreichend klargestellt, dass sie die Berufung - unter Weiterverfolgung ihres erstinstanzlichen Begehrens - durchführen will; dies genügt für eine ordnungsgemäße Berufungsbegründung. Die Berufung ist indes unbegründet. Die Klage ist zwar zulässig (dazu unter 1.), sie bleibt jedoch in der Sache ohne Erfolg (dazu unter 2.).
28 
1. Die Klage ist entgegen der Auffassung des Beklagten zulässig. Die Klägerin ist klagebefugt (dazu unter 1.1), auch steht ihr das erforderliche allgemeine Rechtsschutzbedürfnis zu (dazu unter 1.2).
29 
1.1 Die Klägerin ist klagebefugt im Sinne des § 42 Abs. 2 VwGO. Eine Verletzung von Rechten der Klägerin kann nicht offensichtlich und eindeutig nach jeder Betrachtungsweise ausgeschlossen werden (vgl. zu diesem Maßstab BVerwG, Urteile vom 17.12.2013 - 4 A 1.13 - NVwZ 2014, 669; sowie vom 22.02.1994 - 1 C 24.92 - BVerwGE 95, 133). Die Klägerin begehrt die Aufhebung des an die Beigeladene gerichteten Feststellungsbescheids vom 31.08.2009. Das setzt, da die Klägerin nicht Adressat des angefochtenen Bescheides ist, voraus, dass sie die Verletzung einer Vorschrift behauptet, die sie als Dritte zu schützen bestimmt ist (vgl. BVerwG, Urteil vom 25.09.2008 - 3 C 35.07 - BVerwGE 132, 64; VGH Bad.-Württ., Beschluss vom 20.12.2006 - 9 S 2182/06 - KHR 2007, 76). Hier steht § 8 Abs. 2 Satz 2 des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG) in der Fassung der Bekanntmachung vom 10.04.1991 (BGBl. I S. 886) in Rede. Nach dieser Vorschrift entscheidet die zuständige Landesbehörde bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren Krankenhäusern unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen, welches Krankenhaus den Zielen der Krankenhausplanung des Landes am besten gerecht wird. Soweit § 8 Abs. 2 Satz 2 KHG Maßstäbe für die behördliche Auswahlentscheidung aufstellt, handelt es sich um eine drittschützende Norm. Es liegt im Wesen einer Auswahlentscheidung, dass sie den Ausgewählten begünstigt und - als Kehrseite - seine Konkurrenten zurückweist. Wenn die Behörde zwischen mehreren Anbietern auswählt, betrifft ihre Entscheidung zwangsläufig die Rechte all dieser Anbieter (BVerwG, Urteil vom 25.09.2008 - 3 C 35.07 - a.a.O.; OVG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 05.10.2010 - 13 A 2071/09 - KHR 2010, 129). Voraussetzung ist jedoch, dass der Kläger für sich selbst eine Planaufnahme erstreiten und nicht lediglich die Planherausnahme eines begünstigten Dritten erreichen will. Nimmt die Behörde ein Krankenhaus in den Plan auf, ohne eine Auswahlentscheidung zum Nachteil eines anderen Krankenhauses zu treffen, so werden Rechte des anderen Krankenhauses nicht berührt; es besteht kein subjektives Recht eines Plankrankenhauses darauf, dass die Behörde eine rechtmäßige Auswahlentscheidung trifft und eine Überversorgung vermeidet oder abbaut (vgl. VGH Bad.-Württ., Beschluss vom 20.11.2001 - 9 S 1572/01 - NVwZ-RR 2002, 507). Notwendige Voraussetzung für die Statthaftigkeit einer Drittanfechtungsklage ist deshalb, dass die Behörde eine einheitliche Auswahlentscheidung zwischen mehreren Krankenhausträgern trifft, mithin einen Krankenhausträger aufgrund eines Leistungsvergleichs begünstigt und den anderen zurücksetzt.
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Gemessen hieran ist das Verwaltungsgericht zutreffend davon ausgegangen, dass die Klägerin selbst eine Aufnahme in den Krankenhausplan erstrebt, und eine Auswahlentscheidung zu ihren Lasten ergangen ist. Zwar ist der Beklagte sowohl in dem die Feststellung der Aufnahme der Klinikbetten der Klägerin in den Krankenhausplan ablehnenden Bescheid vom 17.08.2009 als auch im an die Beigeladene gerichteten begünstigenden Feststellungsbescheid vom 31.08.2009 davon ausgegangen, dass die Klägerin nicht leistungsfähig sei und deshalb bereits aus Rechtsgründen nicht in den Krankenhausplan aufgenommen werden könne. Allerdings hat das Regierungspräsidium in beiden Feststellungsbescheiden zumindest hilfsweise Ermessenserwägungen angestellt und in diesem Rahmen eine Auswahlentscheidung getroffen. So stellt der Beklagte unter Ziffer 1.4 des gegenständlichen Feststellungsbescheids vom 31.08.2009 darauf ab, dass der Antrag der Beigeladenen teilweise mit dem Antrag der Klägerin konkurriere und im Rahmen des Auswahlermessens entschieden werden müsse, ob dem Antrag der Klägerin zu Lasten der Beigeladenen ganz oder teilweise stattzugeben sei. Der Beklagte hat daher - trotz der missverständlichen Formulierung in Ziffer 1.4 des Bescheids vom 31.08.2009 - seine Entscheidung zumindest mittragend auf eine einheitliche Auswahlentscheidung zwischen der Klägerin und der Beigeladenen gestützt. Damit kann eine mögliche Verletzung der Klägerin in eigenen Rechten zumindest nicht ausgeschlossen werden.
31 
1.2 Schließlich kann der Klägerin auch das allgemeine Rechtsschutzbedürfnis für ihre Klage gegen den Feststellungsbescheid vom 31.08.2009 nicht abgesprochen werden. Das allgemeine Rechtsschutzinteresse fehlt nur, wenn die Klage für den Kläger offensichtlich keinerlei rechtliche oder tatsächliche Vorteile bringen kann; die Nutzlosigkeit muss also eindeutig sein (vgl. BVerwG, Urteil vom 29.04.2004 - 3 C 25.03 - BVerwGE 121, 1; Senatsurteil vom 30.10.2014 - 10 S 3450/11 - DVBl. 2015, 189). Im Ansatz zutreffend weist der Beklagte freilich darauf hin, dass bei Verfahren, die das Begehren der Aufnahme in den Krankenhausplan zum Gegenstand haben, grundsätzlich die Verpflichtungsklage „in eigener Sache“ vollständigen Rechtsschutz bietet (vgl. BVerwG, Urteil vom 25.09.2008 - 3 C 35.07 - a.a.O.; bestätigt durch BVerfG, Beschluss vom 23.04.2009 - 1 BvR 3405/08 - NVwZ 2009, 977). Die gerichtliche Überprüfung wird insbesondere nicht dadurch beschränkt, dass die Auswahlentscheidung nicht nur dem an den unterlegenen Bewerber gerichteten Feststellungsbescheid zugrunde liegt, sondern auch einem weiteren an einen Dritten gerichteten Feststellungsbescheid. Ebenso wenig könnte dem unterlegenen Bewerber entgegengehalten werden, dass die dem Dritten gewährte Begünstigung nicht mehr zurückgenommen werden könne. Sobald die erlangte Planposition des Dritten zugleich von einem Konkurrenten beansprucht wird, ist das Vertrauen des Plankrankenhauses in die Konkurrenzlosigkeit seiner Rechtsstellung zerstört. Zudem ist die Planposition eines Krankenhauses ohnehin kein unentziehbarer Besitzstand, sondern steht unter dem Vorbehalt fortlaufender Überprüfung (vgl. Rennert, GesR 2008, 344 <346>). Vor diesem Hintergrund kommt der Klage gegen den einen Dritten begünstigenden Bescheid lediglich eine Hilfsfunktion zu. Sie soll dem Umstand entgegenwirken, dass die Erfolgsaussichten der Klage gegen den „eigenen“ Feststellungsbescheid durch den zwischenzeitlichen Vollzug des den Dritten begünstigenden Bescheids faktisch geschmälert werden kann. Dies kommt insbesondere dann in Betracht, wenn der zurückgesetzte Bewerber die Planaufnahme erstrebt, in eigener Sache also eine Verpflichtungsklage auf Erlass eines begünstigenden Feststellungsbescheides erhebt oder erheben müsste. Denn auch wenn die von der Behörde getroffene Auswahlentscheidung fehlerhaft sein sollte, so führt diese Verpflichtungsklage häufig lediglich zu einer Neubescheidung, bei der die dann gegebene Sach- und Rechtslage einschließlich aller zwischenzeitlich eingetretenen Veränderungen zu berücksichtigen ist (vgl. hierzu BVerwG, Urteile vom 25.07.1985 - 3 C 25.84 - BVerwGE 72, 38; sowie vom 25.09.2008 - 3 C 35.07 - a.a.O.). In einer derartigen Fallkonstellation muss die Planungsbehörde mithin die tatsächlichen Veränderungen einbeziehen, die sich durch den Vollzug der Planaufnahme des Dritten zwischenzeitlich ergeben haben. Vor diesem Hintergrund kann der Klägerin das Rechtsschutzbedürfnis für eine gegen die Drittbegünstigung gerichtete Anfechtungsklage nicht abgesprochen werden.
32 
2. Die Klage ist unbegründet. Der an die Beigeladene gerichtete Änderungsfeststellungsbescheid des Regierungspräsidiums Karlsruhe vom 31.08.2009 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten (§ 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO).
33 
Der angefochtene Feststellungsbescheid vom 31.08.2009 findet seine Rechtsgrundlage in § 8 Abs. 1 und 2 i.V.m. § 1 KHG. Nach § 8 Abs. 1 Satz 1 KHG haben Krankenhäuser nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes Anspruch auf Förderung, soweit und solange sie in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind.
34 
Das der Aufnahme zugrunde liegende Verwaltungsverfahren gliedert sich in zwei Stufen. Auf der ersten Stufe stellt das Ministerium für Arbeit und Soziales des Landes (§ 4 Abs. 2 Landeskrankenhausgesetz - LKHG - vom 29.11.2007, GBl. 2008 S. 13) den Krankenhausplan des Landes auf (vgl. § 6 KHG), der von der Landesregierung beschlossen und im Staatsanzeiger bekannt gemacht wird (§ 4 Abs. 3 LKHG). Darin wird der landesweite Versorgungsbedarf in räumlicher, fachlicher und struktureller Gliederung beschrieben (Bedarfsanalyse), werden des Weiteren die zur Bedarfsdeckung geeigneten Krankenhäuser verzeichnet (Krankenhausanalyse) und wird schließlich festgelegt, mit welchen dieser Krankenhäuser der beschriebene Bedarf gedeckt werden soll (Versorgungsentscheidung). Dieser Plan hat nicht die Rechtsqualität eines allgemein verbindlichen Rechtssatzes, sondern lediglich einer innerdienstlichen Weisung (ständ. Rspr. des Bundesverwaltungsgerichts, vgl. Urteile vom 14.04.2011 - 3 C 17.10 - BVerwGE 139, 309; sowie vom 25.09.2008 - 3 C 35.07 - a.a.O.). Er gleicht insofern einer ministeriellen Verwaltungsvorschrift, welche die Entscheidung der nachgeordneten Behörden nach landesweit einheitlichen Gesichtspunkten steuert. Je detaillierter und zugleich je aktueller der Plan ist, desto dichter ist seine steuernde Wirkung; bei gröberen oder veralteten Plänen ist diese Wirkung geringer, bei fehlender oder fehlerhafter Planung fehlt sie ganz (vgl. BVerwG, Urteil vom 14.04.2011 - 3 C 17.10 - a.a.O.).
35 
Auf der zweiten Stufe stellt das hierfür zuständige Regierungspräsidium dem einzelnen Krankenhaus gegenüber fest, ob es in den Krankenhausplan aufgenommen wird oder nicht (§ 8 KHG). Der Bescheid nach § 8 Abs. 1 Satz 3 KHG verleiht dem Krankenhaus mit konstitutiver Wirkung den Status eines Plankrankenhauses (§ 8 Abs. 1 KHG), der seinerseits Voraussetzung für die Förderung der Investitionskosten aus öffentlichen Mitteln des Landes (vgl. §§ 6 und 9 ff. KHG) sowie für die Vergütung der Leistungen des Krankenhauses aus Pflegesätzen ist (§§ 16 ff. KHG; vgl. § 108 Nr. 2 SGB V). Dabei entscheidet das Regierungspräsidium danach, ob das Krankenhaus bedarfsgerecht und leistungsfähig ist sowie, ob es eigenverantwortlich wirtschaftet und zu sozial tragbaren Pflegesätzen beiträgt (vgl. § 1 Abs. 1 KHG). Dazu muss es den im Einzugsgebiet des Krankenhauses bestehenden Bedarf ermitteln, diesem Bedarf das Versorgungsangebot des Krankenhauses gegenüberstellen und dieses Angebot mit dem Versorgungsangebot konkurrierender Krankenhäuser vergleichen (§ 8 Abs. 2 Satz 2 KHG).
36 
Auch die Entscheidung des Regierungspräsidiums weist eine gestufte Struktur auf. Ungeachtet der gesetzlichen Regelung, dass ein Anspruch auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan nicht besteht (§ 8 Abs. 2 Satz 1 KHG; § 5 Abs. 3 Satz 1 LKHG), billigt das Bundesverwaltungsgericht mit Blick auf Art. 12 Abs. 1 GG in ständiger Rechtsprechung einem Krankenhaus einen entsprechenden Anspruch auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan dann zu, wenn es bedarfsgerecht, leistungsfähig und kostengünstig ist und zur Deckung des zu versorgenden Bedarfs kein anderes ebenfalls geeignetes Krankenhaus zur Verfügung steht. Diesen Anspruch prüft die Behörde auf der ersten Entscheidungsstufe (sog. Zulassungsanspruch auf der ersten Stufe). Erst wenn zur Bedarfsdeckung mehrere geeignete Krankenhäuser zur Verfügung stehen, entfällt ein Anspruch auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan. An seine Stelle tritt ein Anspruch auf eine fehlerfreie Auswahlentscheidung (sog. Auswahlentscheidungsanspruch auf der zweiten Entscheidungsstufe, vgl. BVerwG, Urteile vom 26.03.1981 - 3 C 134.79 - BVerwGE 62, 86; sowie vom 25.07.1985 - 3 C 25.84 - BVerwGE 72, 38). Während die auf der ersten Entscheidungsstufe maßgeblichen Kriterien der Bedarfsgerechtigkeit, Leistungsfähigkeit und Wirtschaftlichkeit als unbestimmte Rechtsbegriffe der vollen gerichtlichen Kontrolle unterliegen, ist die auf der zweiten Stufe im Rahmen des Auswahlermessens zu treffende Feststellungsentscheidung nur eingeschränkt gerichtlich dahingehend zu überprüfen, ob die Behörde ihr Auswahlermessen fehlerfrei ausgeübt hat. Dieser vom Bundesverfassungsgericht gebilligten Rechtsprechung (Beschluss vom 12.06.1990 - 1 BvR 355/86 -BVerfGE 82, 209; vgl. auch Kammerbeschluss vom 23.04.2009 - 1 BvR 3405/08 - a.a.O.) hat sich der erkennende Gerichtshof angeschlossen (Urteile vom 16.04.2002 - 9 S 1586/01 - NVwZ-RR 2002, 847; sowie vom 12.02.2013 - 9 S 1968/11 - MedR 2014, 39).
37 
Nach diesen Grundsätzen leidet die vom Regierungspräsidium in seinem Feststellungsbescheid vom 31.08.2009 hilfsweise vorgenommene Auswahlentscheidung nicht an einem Rechtsfehler zu Lasten der Klägerin. Diese ist durch die Ausweisung der Betten für neurologische Frührehabilitation der Phase B zugunsten der Beigeladenen nicht in eigenen Rechten verletzt. Zum maßgeblichen Zeitpunkt der Entscheidung des Regierungspräsidiums (dazu unter 2.1) war die Klägerin als ungeeignet für eine bedarfsgerechte Versorgung anzusehen (dazu unter 2.2).
38 
2.1 Maßgeblicher Zeitpunkt für die Beurteilung der Sach- und Rechtslage in der hier vorliegenden Drittanfechtungskonstellation ist derjenige der Entscheidung des Regierungspräsidiums am 31.08.2009. Nach ständiger Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts bestimmt sich der maßgebliche Zeitpunkt für die Beurteilung der Rechtmäßigkeit eines angefochtenen Verwaltungsakts nicht nach dem Prozessrecht, sondern richtet sich nach dem jeweiligen materiellen Recht. Im Zweifel ist bei Anfechtungsklagen der Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung maßgeblich (im Grundsatz ständ. Rspr., siehe etwa BVerwG, Urteil vom 06.04.2000 - 3 C 6.99 - DVBl. 2000, 1614; Senatsurteil vom 14.05.2012 - 10 S 2693/09 - VBlBW 2012, 431). Denn den mit dieser Klage verfolgten Anspruch auf Aufhebung eines belastenden Verwaltungsakts mit Wirkung ex tunc hat der Bürger im allgemeinen nur, wenn die angegriffene Entscheidung in dem genannten Zeitpunkt rechtswidrig war. Eine abweichende Regelung im materiellen Recht ist hier - worauf die Klägerin zutreffend hinweist - nicht gegeben. Der angefochtene Feststellungsbescheid ist kein Dauerverwaltungsakt, bei dessen Beurteilung Änderungen der Sach- und Rechtslage während des Verwaltungsprozesses zu berücksichtigen sind. Vielmehr setzt der Feststellungsbescheid nur ein bereits bei der zuständigen Planungsbehörde als bloßes Internum eingetretenes Faktum mit regelnder Wirkung nach außen um. Mit dem Faktum der Planaufnahme oder Planherausnahme ist die einmalige Begründung, gegebenenfalls Fortschreibung, oder die einmalige Aufhebung einer krankenhausrechtlichen Rechtsposition des betroffenen Krankenhauses verbunden. Ihre Bekundung nach außen an das betreffende Krankenhaus und die Kostenträger kann daher konsequenterweise auch lediglich eine einmalige und abgeschlossene, nicht aber eine sich dauerhaft wiederholende Regelung beinhalten. Ein Feststellungsbescheid, der bis zu seiner Fortschreibung rechtliche Folgen hat, ist daher gleichwohl kein Verwaltungsakt mit Dauerwirkung, so dass es mangels materiell-rechtlichen Anhaltspunkts für einen besonderen maßgeblichen Prüfungszeitpunkt bei der oben dargestellten allgemeinen Regel verbleibt (vgl. OVG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 30.10.2007 - 13 A 1570/07 - juris; VG Gelsenkirchen, Urteil vom 01.02.2012 - 7 K 5411/09 - AMK 2013, Nr. 2, 13). Dem kann unter Wertungsgesichtspunkten nicht entgegengehalten werden, dass für Verpflichtungsklagen auf Aufnahme in den Krankenhausplan nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts der Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung in der Tatsacheninstanz maßgeblich ist (vgl. hierzu BVerwG, Urteile vom 25.07.1985 - 3 C 25.84 - a.a.O.; vom 16.01.1986 - 3 C 37.83 - NJW 1986, 1561; sowie hinsichtlich der behördlichen Neubescheidungsverpflichtung Urteil vom 25.09.2008 - 3 C 35.07 - a.a.O.). Zwar kommt der Anfechtungsklage lediglich eine Hilfsfunktion bei der Durchsetzung des eigentlichen Rechtsschutzziels des unterlegenen Bewerbers zu; die Anfechtungsklage dient dazu, den Weg für die Verpflichtung zur Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan freizumachen. Das ändert aber nichts daran, dass der Anfechtungsstreit eine andere Fragestellung hat als die Verpflichtungsklage. Bei ersterem geht es allein um die Frage, ob die Behörde eine rechtmäßige Auswahlentscheidung zwischen mehreren Bewerbern getroffen hat. Im Rahmen der Verpflichtungsklage ist indes zu prüfen, ob dem unterlegenen Bewerber tatsächlich ein Anspruch auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan oder zumindest auf entsprechende Neubescheidung zusteht. Vor diesem Hintergrund leitet das Bundesverwaltungsgericht (Urteil vom 25.09.2008 - 3 C 35.07 - a.a.O.) das Rechtsschutzbedürfnis für eine Drittanfechtungsklage des unterlegenen Bewerbers nach dem oben Gesagten gerade aus dem Umstand her, dass die Verpflichtungsklage „in eigener Sache“ aufgrund der in dieser Konstellation zu berücksichtigenden negativen Veränderungen der Sach- und Rechtslage nicht den erforderlichen effektiven Rechtsschutz bietet. Im Übrigen führt eine erfolgreiche Drittanfechtungsklage lediglich dazu, dass die Behörde die Auswahlentscheidung erneut auf rechtmäßiger Grundlage zu treffen hat; bei dieser erneuten Ermessensentscheidung sind Veränderungen der Sach- und Rechtslage zu Lasten oder zu Gunsten sämtlicher Bewerber zu berücksichtigen.
39 
2.2 Im Ergebnis zu Recht ist das Verwaltungsgericht zu der Annahme gelangt, dass die von der Klägerin geplante Abteilung für neurologische Frührehabilitation der Phase B zum maßgeblichen Zeitpunkt der behördlichen Entscheidung am 31.08.2009 nicht leistungsfähig war.
40 
Der Begriff der Leistungsfähigkeit ist ein unbestimmter Rechtsbegriff, welcher der Auslegung bedarf. Im Grundsatz ist ein Krankenhaus dann als leistungsfähig anzusehen, wenn sein Leistungsangebot die Anforderungen erfüllt, die nach dem Stand der Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft an ein Krankenhaus der betreffenden Art zu stellen sind. Dies führt zunächst zu einer Differenzierung nach der Art des zu beurteilenden Krankenhauses, ob es sich also um ein Allgemeinkrankenhaus, ein Fachkrankenhaus oder ein Sonderkrankenhaus handelt (vgl. BVerwG, Urteil vom 22.05.1980 - 3 C 131.79 -Buchholz 451.731 Nr. 2). Während für die Leistungsfähigkeit eines Allgemeinkrankenhauses auch die Zahl, der Umfang und die Bedeutung der Fachabteilungen der verschiedenen Fachrichtungen von Bedeutung sein werden (vgl. BVerwG, Urteil vom 26.03.1981 - 3 C 134.79 - a.a.O.), kann dieser Gesichtspunkt bei einem Fachkrankenhaus keine Rolle spielen. Vielmehr kommt es bei einem solchen vor allem darauf an, ob die Zahl der hauptberuflich angestellten und weiteren angestellten oder zugelassenen Fachärzte und anderen Ärzte sowie das Verhältnis dieser Zahl zur Bettenzahl die Anforderungen erfüllt, die nach den medizinischen Erkenntnissen ein Krankenhaus dieser Fachrichtung erfüllen muss. Darüber hinaus kommt es für die Leistungsfähigkeit auch noch darauf an, ob das Krankenhaus die nach medizinischen Erkenntnissen erforderliche weitere personelle sowie räumliche und medizinisch-technische Ausstattung besitzt (vgl. BVerwG, Urteile vom 16.01.1986 - 3 C 37.83 - a.a.O.; sowie vom 18.12.1986 - 3 C 67.85 - NJW 1987, 2318). Des Weiteren muss der die Aufnahme einer Klinik in den Krankenhausplan begehrende Krankenhausträger nachweisen, dass das Krankenhaus die Gewähr für die Dauerhaftigkeit der zu erbringenden angebotenen pflegerischen und ärztlichen Leistungen bietet (vgl. OVG Niedersachsen, Urteil vom 03.02.2011 - 13 LC 125/08 - NZS 2011, 859). Weitergehende Anforderungen an die Leistungsfähigkeit eines Krankenhauses sind weder geeignet noch erforderlich; sie würden - worauf die Klägerin zutreffend hinweist - dem Grundsatz der Verhältnismäßigkeit widersprechen (vgl. BVerfG, Beschluss vom 12.06.1990 - 1 BvR 355/86 - a.a.O.).
41 
Entgegen der entscheidungstragenden Annahme des Verwaltungsgerichts kann in diesem Zusammenhang insbesondere nicht eingewandt werden, dass die Klinik der Klägerin bisher als Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtung nach § 107 Abs. 2 SGB V betrieben werde und als solche gemäß § 5 Abs. 1 Nr. 7 KHG von der Förderung und damit der Aufnahme in den Krankenhausplan ausgeschlossen sei. Die Klägerin möchte die Aufnahme ihrer Klinik in den Krankenhausplan nach der geplanten Neuerrichtung einer Akutabteilung für neurologische Frührehabilitation der Phase B erreichen. Im Übrigen ist selbst die Zulässigkeit des Begehrens, die Umwandlung von Betten, die vom Versorgungsauftrag gemäß § 111 SGB V erfasst sind, in Betten für die Akutversorgung zu erreichen, nicht zweifelhaft (vgl. VGH Bad.-Württ., Urteile vom 23.04.1999 - 9 S 2529/97 - MedR 2000, 139; sowie vom 12.02.2013 - 9 S 1968/11 - a.a.O.). Allerdings müssen im Fall eines erst geplanten Krankenhauses oder einer konzipierten Akutabteilung hinreichend konkretisierte Pläne vorgelegt werden, aus denen sich insbesondere die Zahl der zu beschäftigenden Fachärzte und anderen Ärzte im Verhältnis zur geplanten Bettenzahl und die weitere personelle sowie räumliche und medizinisch-technische Ausstattung ergeben, wobei die abschließende Klärung von Einzelfragen noch ausstehen kann. Das vorzulegende Konzept muss daneben eine Beschreibung der räumlichen Ausstattung enthalten und erkennen lassen, dass die Finanzierung des Vorhabens hinreichend gesichert ist, sodass eine an § 2 Nr. 1 KHG ausgerichtete Prüfung der Leistungsfähigkeit möglich ist. Unabdingbar ist schließlich die Darlegung des beabsichtigten medizinisch-therapeutischen Konzeptes, das dem aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft entsprechen muss. Die Unsicherheit bei der Beurteilung der Leistungsfähigkeit, die sich daraus ergibt, dass in diesen Fällen nicht mehr als ein noch zu realisierendes Konzept vorliegt, geht dabei zu Lasten des neuen Krankenhauses. Je mehr es „nur“ als Konzept vorhanden ist, also sich noch nicht im laufenden Betrieb befindet, desto größer ist die ihm obliegende Nachweislast (vgl. VGH Bad.-Württ., Urteil vom 05.12.2012 - 9 S 2770/10 - MedR 2013, 800; sowie Beschluss vom 20.09.1994 - 9 S 687/94 -DVBl. 1995, 160).
42 
Gemessen hieran ist das Regierungspräsidium zu Recht davon ausgegangen, dass das in der hier vorliegenden Drittanfechtungsklage für die rechtliche Überprüfung maßgebliche Konzept nicht auf eine leistungsfähige Akutklinik für neurologische Frührehabilitation der Phase B gerichtet war.
43 
Zutreffend hat das Verwaltungsgericht im Einzelnen näher dargestellt, dass das von der Klägerin bei Antragstellung am 23.10.2007 vorgelegte, später überarbeitete Konzept (in der maßgeblichen Fassung vom 07.05.2008) nicht auf eine Krankenhausbehandlung, sondern auf eine Rehabilitationsmaßnahme gerichtet war. Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen sind gemäß § 5 Abs. 1 Nr. 7 KHG von der Krankenhausförderung ausgeschlossen; sie können - jedenfalls in Baden-Württemberg - nach § 2 Abs. 1 Satz 1 LKHG folgerichtig nicht in den Krankenhausplan des Landes aufgenommen werden. Deshalb muss das von der Klägerin vorgelegte Konzept dahingehend bewertet werden, ob es auf eine Krankenhaus- oder eine Rehabilitationsbehandlung ausgerichtet war. Nach § 107 Abs. 2 Nr. 1 Buchst. b und Nr. 2 SGB V dienen Rehabilitationseinrichtungen der stationären Behandlung der Patienten, „um eine Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern oder im Anschluss an Krankenhausbehandlung den dabei erzielten Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen, auch mit dem Ziel, eine drohende Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern“. Es ist zudem erforderlich, dass diese Einrichtungen „fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Verantwortung und unter Mitwirkung von besonders geschultem Personal darauf eingerichtet sind, den Gesundheitszustand der Patienten nach einem ärztlichen Behandlungsplan vorwiegend durch Anwendung von Heilmitteln einschließlich Krankengymnastik, Bewegungstherapie, Sprachtherapie oder Arbeits- und Beschäftigungstherapie, ferner durch andere geeignete Hilfen, auch durch geistige und seelische Einwirkungen, zu verbessern und dem Patienten bei der Entwicklung eigener Abwehr- und Heilkräfte zu helfen“. Krankenhäuser sind demgegenüber „Einrichtungen, die der Krankenhausbehandlung oder Geburtshilfe dienen, fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende, ihrem Versorgungsauftrag entsprechende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten und mit Hilfe von jederzeit verfügbarem ärztlichem, Pflege-, Funktions- und medizinisch-technischen Personal darauf eingerichtet sind, vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten der Patienten zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten, Krankheitsbeschwerden zu lindern oder Geburtshilfe zu leisten“ (§ 107 Abs. 1 Nrn. 1 bis 3 SGB V). Weil Rehabilitationseinrichtung und Krankenhaus sich in ihrer Zielsetzung darin decken, dass sie auf die Behandlung von Krankheiten gerichtet sind, ist eine Unterscheidung bisweilen schwierig und im Wesentlichen nur nach der Art der Erkrankung und den Behandlungsmethoden zu treffen, die sich auch in der Organisation der Einrichtung widerspiegeln (vgl. BSG, Urteil vom 19.11.1997 - 3 RK 21/96 - NZS 1998, 427). Mithin unterscheiden sich die Einrichtungen des Krankenhauses und der Rehabilitationsklinik in den Methoden, mit denen die von beiden verfolgten Ziele - Heilung der Krankheit, Verhütung ihrer Verschlimmerung oder Linderung der Krankheitsbeschwerden - erreicht werden sollen. Die Rehabilitationseinrichtung ist darauf ausgerichtet, den Gesundheitszustand des Patienten nach einem ärztlichen Behandlungsplan vorwiegend durch Anwendung von Heilmitteln einschließlich Krankengymnastik oder Bewegungstherapie zu verbessern. Hierbei ist die pflegerische Betreuung des Patienten der ärztlichen Behandlung eher gleichwertig nebengeordnet. Krankenhäuser dagegen müssen dafür eingerichtet sein, das gleiche Ziel vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung zu erreichen. Darüber hinaus müssen Krankenhäuser über ausreichende diagnostische Möglichkeiten verfügen. Dies ist bei Rehabilitationseinrichtungen nicht erforderlich; dafür haben diese zusätzlich eine besondere rehabilitative Zielrichtung, indem sie Patienten bei der Entwicklung eigener Abwehr- und Heilungskräfte helfen sollen (vgl. VGH Bad.-Württ., Urteil vom 23.04.2002 - 9 S 2124/00 - MedR 2003, 107; vgl. auch BSG, Urteil vom 10.04.2008 - B 3 KR 14/07 R - USK 2008, 39).
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Diesem Begriffsverständnis sind hier die einzelnen Phasen der neurologischen Frührehabilitation zuzuordnen. Nach den „Empfehlungen zur Neurologischen Rehabilitation von Patienten mit schweren und schwersten Hirnschädigungen in den Phasen B und C“ der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR-Empfehlungen) vom 02.11.1995 ist die Phase B der neurologischen Rehabilitation als Behandlungs-/ Rehabilitationsphase definiert, in die ein Patient nach der Akutbehandlung (Phase A) eintritt, und in der noch intensivmedizinische Behandlungsmöglichkeiten vorgehalten werden müssen. Demgegenüber stellt die Phase C diejenige Behandlungs-/Rehabilitationsphase dar, in der Patienten bereits in der Therapie mitarbeiten können, die aber noch kurativmedizinisch und mit hohem pflegerischem Aufwand betreut werden müssen. Folgerichtig ordnet Nr. 3.1.7 der BAR-Empfehlungen Maßnahmen der Phase B leistungsrechtlich der Krankenhausbehandlung gemäß § 39 SGB V bzw. der stationären Behandlung in einem Krankenhaus gemäß § 559 RVO zu. Demgegenüber wird die Phase C gemäß Nr. 3.2.8 der BAR-Empfehlungen leistungsrechtlich der stationären Behandlung in einer Rehabilitationseinrichtung gemäß §§ 40 Abs. 2 SGB V, 15 SGB VI bzw. § 559 RVO zugeordnet. Ferner werden in den BAR-Empfehlungen die Patienten-Charakteristika (Eingangskriterien) für die jeweiligen Leistungsphasen der neurologischen Frührehabilitation näher beschrieben. Nach Nr. 3.1.1 ist Eingangskriterium der Phase B im Wesentlichen, dass bewusstlose bzw. qualitativ oder quantitativ schwer bewusstseinsgestörte Patienten behandelt werden sollen, deren primäre Akutversorgung zwar abgeschlossen ist, die jedoch nicht zu einer kooperativen Mitarbeit fähig sind. Eingangskriterium für die Phase C ist nach Nr. 3.2.1 der BAR-Empfehlungen im Wesentlichen, dass der Patient überwiegend bewusstseinsklar ist, einfachen Aufforderungen nachkommen kann und seine Handlungsfähigkeit ausreicht, um an mehreren Therapiemaßnahmen täglich von je etwa 30 Minuten Dauer aktiv mitzuarbeiten; ferner darf kein intensivmedizinischer Überwachungs- oder Therapiebedarf mehr bestehen.
45 
Die BAR-Empfehlungen sind für die Phasenabgrenzung der neurologischen Rehabilitation und deren leistungsrechtliche Zuordnung sowie für die Definition der entsprechenden Eingangs- und Ausgangskriterien maßgeblich heranzuziehen, obwohl diesen Empfehlungen - worauf die Klägerin zutreffend hinweist - keine Rechtsnormqualität zukommt und sie nicht von einem staatlich legitimierten Organ beschlossen worden sind. Vielmehr ist die Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) die gemeinsame Repräsentanz einer Vielzahl von Verbänden der gesetzlichen Leistungsträger sowie der kassenärztlichen Bundesvereinigung und zahlreicher staatlicher Organe zu dem Zweck, die Maßnahmen der medizinischen, schulischen, beruflichen und sozialen Rehabilitation zu koordinieren und zu fördern. Das Phasenmodell zur neurologischen Rehabilitation wurde von der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen nach Beratung durch zahlreiche ärztliche Sachverständige entwickelt und wird - soweit ersichtlich - allgemein bei der leistungsrechtlichen Beurteilung der neurologischen Rehabilitation angewandt. Die BAR-Empfehlungen sind daher als eine Art antizipiertes Sachverständigengutachten anzusehen, das nicht nur von maßgeblichen Leistungsträgern, sondern auch von den Gerichten als sachgerechte Erkenntnisgrundlage zur Abgrenzung der einzelnen Phasen der neurologischen Rehabilitation herangezogen werden kann. So hat etwa der Bundesgerichtshof in seinem Urteil vom 18.11.2010 (- III ZR 239/09 - KHR 2010, 164) bei der Abgrenzung der Krankenhausbehandlung von der medizinischen Rehabilitation für Neurologiepatienten maßgeblich auf die BAR-Empfehlungen abgestellt.
46 
Ausgehend hiervon hat das Verwaltungsgericht zutreffend näher dargelegt, dass das medizinisch-therapeutische Konzept der Klägerin in der Fassung vom 07.05.2008 bei der notwendigen Gesamtschau schwerpunktmäßig nicht auf eine Rehabilitationsbehandlung der Phase B - also eine Krankenhausbehandlung -, sondern auf eine Rehabilitationsmaßnahme der Phase C gerichtet war. Denn nach dem Konzept der Klägerin sollte - was nach dem oben Gesagten für die Abgrenzung von Krankenhaus und Rehabilitationseinrichtung maßgeblich ist - die ärztliche Behandlung nicht zumindest gleichwertig neben der pflegerischen und sonstigen therapeutischen Behandlung stehen. Vielmehr ging das Therapiekonzept der Klägerin in der Fassung vom 07.05.2008 schwerpunktmäßig dahingehend, dass die Rehabilitation unter aktiver Mitarbeit des Patienten im Vordergrund stehen sollte. Dies lässt sich - wie das Verwaltungsgericht zutreffend im Einzelnen näher dargelegt hat - vor allem Nr. 9.2 des Konzepts der Klägerin vom 07.05.2008 entnehmen. Dort führt die Klägerin selbst aus: „Charakteristisch für die neurologische Rehabilitation ... ist eine individuell geplante therapeutische Arbeit, an der der Rehabilitand aktiv mitwirkt und die sich in der Regel über den ganzen Tag verteilt. Die Behandlung umfasst eine intensive Anleitung zu einer angemessenen Bewältigung der gesundheitlichen Schädigungen sowie der damit verbundenen Fähigkeitsstörungen und Beeinträchtigungen. Bei gleichbleibenden Folgeerscheinungen soll hierdurch auch die gegebenenfalls erforderliche Anpassung an ein verändertes Alltagsleben erreicht werden. Das allgemeine Ziel besteht in einer Hilfe zur Selbsthilfe, die für einen nachhaltigen Erfolg der Rehabilitation unerlässlich ist. Die Rehabilitanden sollen ein vertieftes Verständnis für die individuellen psychischen und sozialen Faktoren erlangen, die für die Entstehung und den Verlauf ihrer Gesundheitsstörung von Bedeutung sind“. Auch an anderer Stelle wird in dem Konzept vorwiegend auf eine aktive, kooperative Mitwirkung der Patienten abgestellt. Dies zeigt sich etwa an Nr. 8.2.5 des Konzepts, wo im Rahmen der Beschreibung der Aufnahme von einer aktiven Mitwirkung des Patienten ausgegangen wird.
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Ein anderes Ergebnis ergibt sich entgegen dem Vortrag der Klägerin im erstinstanzlichen Verfahren auch nicht bei Berücksichtigung der Darlegungen zu den Inhalten der geplanten Rehabilitationsdiagnostik und Rehabilitationstherapie. Vielmehr wird auch im Rahmen dieser Ausführungen schwerpunktmäßig von einer aktiven Mitwirkung des Rehabilitanden am Behandlungsprozess ausgegangen. So führt die Klägerin etwa unter Nr. 10 des Konzepts aus, die rehabilitationsorientierte Diagnostik beziehe sich auf Funktionen und Fähigkeiten des Rehabilitanden sowie auf psychosoziale und berufsbezogene Aspekte; sie diene unter anderem zur abschließenden (sozialmedizinischen) Beurteilung und zur Erarbeitung von Empfehlungen für den weiteren Rehabilitationsverlauf. Unter Nr. 10.2.1 wird dieser Ansatz noch dahingehend konkretisiert, dass besonderer Wert auf die Erhebung der Berufsanamnese, eine genaue Befragung über Anforderungen des Arbeitsplatzes und über berufliche Rahmenbedingungen gelegt werde. Weiter legt die Klägerin unter Nr. 10.2.2 des Konzepts zur beabsichtigten Pflege dar, pflegespezifische diagnostische Fragen seien unter anderem die „Selbständigkeit auf Stationsebene“ sowie „die Überwachung und Schulung der Medikamenteneinnahme“. Ähnliches gilt für die Ausführungen unter Nr. 11 des Konzepts zur geplanten Rehabilitationstherapie. Dort führt die Klägerin aus, ein besonderer Stellenwert werde auf berufsbezogene Maßnahmen gelegt, die einen Rehabilitanden in die Lage versetzten, mit den im Berufsleben auf ihn zukommenden Belastungen adäquat umzugehen. Neben der Verbesserung des Leistungsvermögens bestehe eine grundlegende Zielsetzung der Rehabilitation in der Veränderung von gesundheits- und krankheitsbezogenen Einstellungen und Verhaltensweisen; vor diesem Hintergrund komme der Gesundheitsbildung eine zentrale Bedeutung im Rehabilitationskonzept zu. Dieser Betrachtung kann schließlich entgegen der Auffassung der Klägerin nicht entgegengehalten werden, dass einzelne der Phase B zuzuordnende Patienten, etwa ein Teil der Schlaganfallpatienten sowie an einem Guillain-Barré-Syndrom leidende Personen, durchaus bewusstseinsklar und zur aktiven Mitarbeit an Therapiemaßnahmen in der Lage sein können. Wie die Klägerin selbst zutreffend hervorhebt, trifft dies nur für einen sehr geringen Anteil der in der Phase B insgesamt zu behandelnden Patienten zu. Prägend für die neurologische Rehabilitation in der Phase B ist nach dem oben Gesagten vielmehr, dass bewusstlose bzw. qualitativ oder quantitativ schwer bewusstseinsgestörte Patienten behandelt werden, sodass das Behandlungskonzept der Einrichtung gerade auf diesen Personenkreis zugeschnitten sein muss. Dies gilt gerade vor dem Hintergrund, dass die Klägerin die Aufnahme in den Krankenhausplan für die gesamte neurologische Rehabilitation der Phase B beantragt und mithin auch in der Lage sein muss, diese Rehabilitationsphase in ihrem ganzen Behandlungsspektrum sachgerecht abzudecken.
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Der von der Klägerin in der Berufungsverhandlung gestellte Beweisantrag, zum Beweis der Tatsache, „dass die von ihr vorgelegten Konzepte vom 08.02./07.05.2008 die medizinischen Anforderungen der sog. Phase B der BAR-Empfehlungen erfüllt“, ein medizinisches Sachverständigengutachten einzuholen, war abzulehnen, da es sich dabei um ein ungeeignetes Beweismittel handelt. Auch im Verwaltungsprozess ist ein Beweismittel ungeeignet, wenn es keinerlei Beweiswert hat und deshalb untauglich ist. Ein entsprechender Beweisantrag kann unter Hinweis auf die entsprechend heranzuziehende Bestimmung des § 244 Abs. 3 Satz 2 StPO abgelehnt werden (BVerwG, Beschlüsse vom 31.07.2014 - 2 B 20.14 - NVwZ-RR 2014, 887; sowie vom 09.05.1983 - 9 B 10466.81 - DVBl. 1993, 1001). Gemessen hieran stellt das beantragte medizinische Sachverständigengutachten kein geeignetes Beweismittel zur Klärung der von der Klägerin unter Beweis gestellten Frage dar. Vielmehr war der Beweisantrag schwerpunktmäßig auf eine Frage gerichtet, die die Rechtsanwendung betrifft und dem Sachverständigenbeweis nicht zugänglich ist. Der Beweisantrag will die rechtlich geprägte und eine Gesamtwürdigung erfordernde Bewertung des einschlägigen medizinisch-therapeutischen Konzepts der Klägerin vom 07.05.2008 zum Gegenstand des Sachverständigenbeweises machen. Nach dem oben näher Ausgeführten ist allein entscheidend, ob das von der Klägerin selbst vorgelegte medizinisch-therapeutische Konzept in seinem Schwerpunkt auf eine Krankenhaus- oder eine im Rahmen der Krankenhausfinanzierung nicht förderfähige Rehabilitationsbehandlung gerichtet war. Als Maßstab hierfür können die BAR-Empfehlungen zur Phasenabgrenzung in der neurologischen Rehabilitation herangezogen werden, denen die Qualität eines antizipierten Sachverständigengutachtens zukommt. Die Subsumtion des therapeutischen Konzepts der Klägerin unter diesen Maßstab erfordert keinen besonderen medizinischen Sachverstand. Vorzunehmen ist vielmehr eine Gesamtwürdigung allein anhand des schriftlichen Konzepts der Klägerin vom 07.05.2008, bei der sich keine zwischen den Beteiligten umstrittenen medizinischen Fachfragen stellen. Insbesondere macht die Klägerin selbst nicht geltend, dass in den BAR-Empfehlungen überschießende, nach dem herrschenden medizinischen Erkenntnisstand nicht gebotene Anforderungen gestellt würden oder sonst ein weitergehender medizinisch-fachlicher Aufklärungsbedarf hinsichtlich Einzelheiten des Behandlungskonzepts bestünde. Das beantragte medizinische Sachverständigengutachten stellt damit kein geeignetes Beweismittel dar, weil die Gesamtwürdigung der Zielrichtung des von der Klägerin vorgelegten Konzepts allein dem Gericht vorbehalten ist.
49 
Zu Recht hat das Verwaltungsgericht deshalb darauf abgehoben, dass das Konzept vom 07.05.2008 bei der gebotenen Gesamtschau überwiegend nicht auf Patienten der Phase B zugeschnitten ist, die - vor allem in deren Eingangsbereich - überwiegend nicht bewusstseinsklar und nicht zu einer kooperativen Mitarbeit an Rehabilitationsmaßnahmen in der Lage sind. Fehlt geht schließlich der Einwand der Klägerin, der Beklagte sei gehalten gewesen, das vorgelegte medizinisch-therapeutische Konzept durch Beifügung von Auflagen zur Aufnahme in den Krankenhausplan genehmigungsfähig zu machen. Vielmehr kann sich der Bewerber um Aufnahme in den Krankenhausplan im Falle eines erst geplanten Krankenhauses seiner Aufgabe zur Vorlage eines schlüssigen und prüffähigen Konzepts nicht dadurch entledigen, dass er die Verwaltung auf mit der Aufnahmeentscheidung zu verknüpfende Auflagen oder Bedingungen verweist. Dies würde in letzter Konsequenz dazu führen, dass sich die Planungsbehörde auf diesem Wege ein aus ihrer Sicht bedarfsgerechtes und leistungsfähiges Krankenhaus aus einem gewissermaßen „unverbindlichen“ Angebot zurechtschneidet und so nach ihren eigenen Vorstellungen entwickelt. Dies ist mit der Zielsetzung des § 7 Abs. 2 LKHG, wonach der Bescheid über die Aufnahme eines Krankenhauses in den Krankenhausplan mit Nebenbestimmungen versehen werden kann, „soweit dies zur Erreichung der Ziele des Krankenhausplans, insbesondere den Anforderungen einer ortsnahen Notfallversorgung, geboten ist“, nicht vereinbar. In dieser Weise kann die gesetzlich geforderte Entscheidung über die Leistungsfähigkeit eines Krankenhauses nicht getroffen werden (vgl. hierzu VGH Bad.-Württ., Urteil vom 05.12.2012 - 9 S 2770/10 - a.a.O.).
50 
Im Übrigen waren nach dem Konzept der Klägerin vom 07.05.2008 nicht sämtliche apparativen Einrichtungen vorgesehen, die nach der - zwar erst nach dem maßgeblichen Beurteilungszeitpunkt erarbeiteten und publizierten, gleichwohl insoweit schon in den BAR-Empfehlungen vorgezeichneten - Fachplanung Neurologische Frührehabilitation 2012 für die Behandlung von Phase-B-Patienten erforderlich sind. So finden sich in dem Konzept etwa keine Angaben hinsichtlich der in Nr. 4.1 der Fachplanung geforderten Erreichbarkeit eines Computertomogramms innerhalb von 60 Minuten bei 24/7 Bereitschaft sowie zu den geforderten diagnostischen Verfahren der Spirometrie und Bronchoskopie oder zu individuellen Sicherungsmaßnahmen für Patienten mit schwerem hirnorganischem Psychosyndrom. Zuzugeben ist der Klägerin zwar, dass bei der Prüfung der Leistungsfähigkeit einer Einrichtung, die auf der ersten Stufe angeordnet ist, keine Anforderungen aufgestellt werden dürfen, die lediglich behandlungsoptimierenden Faktoren Rechnung tragen. Indes ist davon auszugehen, dass die Fachplanung Neurologische Frührehabilitation in Nr. 4.1 keine derartigen behandlungsoptimierenden Anforderungen stellt, sondern lediglich den in Fachkreisen allgemein anerkannten Mindestbehandlungsstandard beschreibt. Dies zeigt sich etwa daran, dass das Fachkonzept im Wesentlichen auf den BAR-Empfehlungen aus dem Jahr 1995 Bezug beruht und ansonsten auf die „Mindestanforderungen zur Durchführung der Prozedur neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation (OPS 8-552)“ Bezug nimmt.
51 
Im Ergebnis zu Recht ist das Verwaltungsgericht davon ausgegangen, dass die Klägerin mangels Eignung des vorgelegten Konzepts bei der zu treffenden Auswahlentscheidung nicht zu berücksichtigen war. Die getroffene Feststellungsentscheidung zugunsten der Beigeladenen kann daher nicht ihre Rechte verletzen.
52 
Nach alldem hat die Berufung der Klägerin keinen Erfolg.
53 
Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 154 Abs. 2, 162 Abs. 3 VwGO. Es entspricht der Billigkeit, der Klägerin auch die außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen aufzuerlegen, weil diese einen Antrag gestellt und damit ein Kostenrisiko eingegangen ist (vgl. § 154 Abs. 3 VwGO).
54 
Die Revision war nicht zuzulassen, weil keine der Voraussetzungen des § 132 Abs. 2 VwGO vorliegt.
55 
Beschluss vom 16. April 2015
56 
Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird gemäß § 63 Abs. 2, § 47 und § 52 Abs. 3 GKG auf 12.500,-- EUR festgesetzt. In Anbetracht der einer Drittanfechtungsklage nur zukommenden Hilfsfunktion für die Durchsetzung des eigentlichen Rechtsschutzziels der Klägerin erscheint es billigem Ermessen entsprechend, ein Viertel des im Verpflichtungsrechtsstreit 10 S 96/13 angenommenen Streitwerts festzusetzen. Der Senat sieht in Ausübung seines gemäß § 63 Abs. 3 GKG eröffneten Ermessens davon ab, die abweichende Streitwertfestsetzung des Verwaltungsgerichts abzuändern.
57 
Dieser Beschluss ist unanfechtbar.

Gründe

 
27 
Die vom Verwaltungsgerichtshof zugelassene und innerhalb der verlängerten Frist begründete Berufung der Klägerin ist zulässig. Dem steht nicht entgegen, dass der am 27.02.2013 eingegangene Berufungsbegründungsschriftsatz keinen ausdrücklichen Antrag enthält. Dem in § 124a Abs. 3 Satz 4 VwGO statuierten Erfordernis, dass die Begründung einen bestimmten Antrag enthalten muss, ist auch dann Genüge getan, wenn ein solcher Antrag zwar nicht ausdrücklich formuliert worden ist, sich aber das Ziel der Berufung aus dem fristgerecht eingereichten Schriftsatz deutlich ergibt. Erforderlich, aber auch ausreichend ist, dass hinreichend deutlich zum Ausdruck kommt, dass und weshalb der Berufungsführer an der Durchführung des zugelassenen Berufungsverfahrens festhalten will (vgl. BVerwG, Urteil vom 08.03.2004 - 4 C 6.03 - NVwZ-RR 2004, 541; Beschluss vom 17.05.2006 - 1 B 13.06 - Buchholz 310 § 124a VwGO Nr. 32). Im erstinstanzlichen Verfahren hat die Klägerin einen auf Aufhebung des Bescheids vom 31.08.2009 gerichteten Anfechtungsantrag formuliert. In der Berufungsbegründung hat die Klägerin im Wesentlichen den Vortrag aus der Zulassungsbegründung wiederholt und bereits damit hinreichend deutlich zum Ausdruck gebracht, dass sie das verwaltungsgerichtliche Urteil weiterhin im gleichen - nach der Auffassung des Verwaltungsgerichtshofs im Zulassungsbeschluss unbeschränkten - Umfang anfechten und weiterhin ihren in der ersten Instanz gestellten Antrag im Grundsatz auch im Berufungsverfahren weiter verfolgen wollte. Die Klägerin hat mit ihrer auf den Zulassungsantrag und den Zulassungsbeschluss Bezug nehmenden Berufungsbegründung hinreichend klargestellt, dass sie die Berufung - unter Weiterverfolgung ihres erstinstanzlichen Begehrens - durchführen will; dies genügt für eine ordnungsgemäße Berufungsbegründung. Die Berufung ist indes unbegründet. Die Klage ist zwar zulässig (dazu unter 1.), sie bleibt jedoch in der Sache ohne Erfolg (dazu unter 2.).
28 
1. Die Klage ist entgegen der Auffassung des Beklagten zulässig. Die Klägerin ist klagebefugt (dazu unter 1.1), auch steht ihr das erforderliche allgemeine Rechtsschutzbedürfnis zu (dazu unter 1.2).
29 
1.1 Die Klägerin ist klagebefugt im Sinne des § 42 Abs. 2 VwGO. Eine Verletzung von Rechten der Klägerin kann nicht offensichtlich und eindeutig nach jeder Betrachtungsweise ausgeschlossen werden (vgl. zu diesem Maßstab BVerwG, Urteile vom 17.12.2013 - 4 A 1.13 - NVwZ 2014, 669; sowie vom 22.02.1994 - 1 C 24.92 - BVerwGE 95, 133). Die Klägerin begehrt die Aufhebung des an die Beigeladene gerichteten Feststellungsbescheids vom 31.08.2009. Das setzt, da die Klägerin nicht Adressat des angefochtenen Bescheides ist, voraus, dass sie die Verletzung einer Vorschrift behauptet, die sie als Dritte zu schützen bestimmt ist (vgl. BVerwG, Urteil vom 25.09.2008 - 3 C 35.07 - BVerwGE 132, 64; VGH Bad.-Württ., Beschluss vom 20.12.2006 - 9 S 2182/06 - KHR 2007, 76). Hier steht § 8 Abs. 2 Satz 2 des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG) in der Fassung der Bekanntmachung vom 10.04.1991 (BGBl. I S. 886) in Rede. Nach dieser Vorschrift entscheidet die zuständige Landesbehörde bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren Krankenhäusern unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen, welches Krankenhaus den Zielen der Krankenhausplanung des Landes am besten gerecht wird. Soweit § 8 Abs. 2 Satz 2 KHG Maßstäbe für die behördliche Auswahlentscheidung aufstellt, handelt es sich um eine drittschützende Norm. Es liegt im Wesen einer Auswahlentscheidung, dass sie den Ausgewählten begünstigt und - als Kehrseite - seine Konkurrenten zurückweist. Wenn die Behörde zwischen mehreren Anbietern auswählt, betrifft ihre Entscheidung zwangsläufig die Rechte all dieser Anbieter (BVerwG, Urteil vom 25.09.2008 - 3 C 35.07 - a.a.O.; OVG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 05.10.2010 - 13 A 2071/09 - KHR 2010, 129). Voraussetzung ist jedoch, dass der Kläger für sich selbst eine Planaufnahme erstreiten und nicht lediglich die Planherausnahme eines begünstigten Dritten erreichen will. Nimmt die Behörde ein Krankenhaus in den Plan auf, ohne eine Auswahlentscheidung zum Nachteil eines anderen Krankenhauses zu treffen, so werden Rechte des anderen Krankenhauses nicht berührt; es besteht kein subjektives Recht eines Plankrankenhauses darauf, dass die Behörde eine rechtmäßige Auswahlentscheidung trifft und eine Überversorgung vermeidet oder abbaut (vgl. VGH Bad.-Württ., Beschluss vom 20.11.2001 - 9 S 1572/01 - NVwZ-RR 2002, 507). Notwendige Voraussetzung für die Statthaftigkeit einer Drittanfechtungsklage ist deshalb, dass die Behörde eine einheitliche Auswahlentscheidung zwischen mehreren Krankenhausträgern trifft, mithin einen Krankenhausträger aufgrund eines Leistungsvergleichs begünstigt und den anderen zurücksetzt.
30 
Gemessen hieran ist das Verwaltungsgericht zutreffend davon ausgegangen, dass die Klägerin selbst eine Aufnahme in den Krankenhausplan erstrebt, und eine Auswahlentscheidung zu ihren Lasten ergangen ist. Zwar ist der Beklagte sowohl in dem die Feststellung der Aufnahme der Klinikbetten der Klägerin in den Krankenhausplan ablehnenden Bescheid vom 17.08.2009 als auch im an die Beigeladene gerichteten begünstigenden Feststellungsbescheid vom 31.08.2009 davon ausgegangen, dass die Klägerin nicht leistungsfähig sei und deshalb bereits aus Rechtsgründen nicht in den Krankenhausplan aufgenommen werden könne. Allerdings hat das Regierungspräsidium in beiden Feststellungsbescheiden zumindest hilfsweise Ermessenserwägungen angestellt und in diesem Rahmen eine Auswahlentscheidung getroffen. So stellt der Beklagte unter Ziffer 1.4 des gegenständlichen Feststellungsbescheids vom 31.08.2009 darauf ab, dass der Antrag der Beigeladenen teilweise mit dem Antrag der Klägerin konkurriere und im Rahmen des Auswahlermessens entschieden werden müsse, ob dem Antrag der Klägerin zu Lasten der Beigeladenen ganz oder teilweise stattzugeben sei. Der Beklagte hat daher - trotz der missverständlichen Formulierung in Ziffer 1.4 des Bescheids vom 31.08.2009 - seine Entscheidung zumindest mittragend auf eine einheitliche Auswahlentscheidung zwischen der Klägerin und der Beigeladenen gestützt. Damit kann eine mögliche Verletzung der Klägerin in eigenen Rechten zumindest nicht ausgeschlossen werden.
31 
1.2 Schließlich kann der Klägerin auch das allgemeine Rechtsschutzbedürfnis für ihre Klage gegen den Feststellungsbescheid vom 31.08.2009 nicht abgesprochen werden. Das allgemeine Rechtsschutzinteresse fehlt nur, wenn die Klage für den Kläger offensichtlich keinerlei rechtliche oder tatsächliche Vorteile bringen kann; die Nutzlosigkeit muss also eindeutig sein (vgl. BVerwG, Urteil vom 29.04.2004 - 3 C 25.03 - BVerwGE 121, 1; Senatsurteil vom 30.10.2014 - 10 S 3450/11 - DVBl. 2015, 189). Im Ansatz zutreffend weist der Beklagte freilich darauf hin, dass bei Verfahren, die das Begehren der Aufnahme in den Krankenhausplan zum Gegenstand haben, grundsätzlich die Verpflichtungsklage „in eigener Sache“ vollständigen Rechtsschutz bietet (vgl. BVerwG, Urteil vom 25.09.2008 - 3 C 35.07 - a.a.O.; bestätigt durch BVerfG, Beschluss vom 23.04.2009 - 1 BvR 3405/08 - NVwZ 2009, 977). Die gerichtliche Überprüfung wird insbesondere nicht dadurch beschränkt, dass die Auswahlentscheidung nicht nur dem an den unterlegenen Bewerber gerichteten Feststellungsbescheid zugrunde liegt, sondern auch einem weiteren an einen Dritten gerichteten Feststellungsbescheid. Ebenso wenig könnte dem unterlegenen Bewerber entgegengehalten werden, dass die dem Dritten gewährte Begünstigung nicht mehr zurückgenommen werden könne. Sobald die erlangte Planposition des Dritten zugleich von einem Konkurrenten beansprucht wird, ist das Vertrauen des Plankrankenhauses in die Konkurrenzlosigkeit seiner Rechtsstellung zerstört. Zudem ist die Planposition eines Krankenhauses ohnehin kein unentziehbarer Besitzstand, sondern steht unter dem Vorbehalt fortlaufender Überprüfung (vgl. Rennert, GesR 2008, 344 <346>). Vor diesem Hintergrund kommt der Klage gegen den einen Dritten begünstigenden Bescheid lediglich eine Hilfsfunktion zu. Sie soll dem Umstand entgegenwirken, dass die Erfolgsaussichten der Klage gegen den „eigenen“ Feststellungsbescheid durch den zwischenzeitlichen Vollzug des den Dritten begünstigenden Bescheids faktisch geschmälert werden kann. Dies kommt insbesondere dann in Betracht, wenn der zurückgesetzte Bewerber die Planaufnahme erstrebt, in eigener Sache also eine Verpflichtungsklage auf Erlass eines begünstigenden Feststellungsbescheides erhebt oder erheben müsste. Denn auch wenn die von der Behörde getroffene Auswahlentscheidung fehlerhaft sein sollte, so führt diese Verpflichtungsklage häufig lediglich zu einer Neubescheidung, bei der die dann gegebene Sach- und Rechtslage einschließlich aller zwischenzeitlich eingetretenen Veränderungen zu berücksichtigen ist (vgl. hierzu BVerwG, Urteile vom 25.07.1985 - 3 C 25.84 - BVerwGE 72, 38; sowie vom 25.09.2008 - 3 C 35.07 - a.a.O.). In einer derartigen Fallkonstellation muss die Planungsbehörde mithin die tatsächlichen Veränderungen einbeziehen, die sich durch den Vollzug der Planaufnahme des Dritten zwischenzeitlich ergeben haben. Vor diesem Hintergrund kann der Klägerin das Rechtsschutzbedürfnis für eine gegen die Drittbegünstigung gerichtete Anfechtungsklage nicht abgesprochen werden.
32 
2. Die Klage ist unbegründet. Der an die Beigeladene gerichtete Änderungsfeststellungsbescheid des Regierungspräsidiums Karlsruhe vom 31.08.2009 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten (§ 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO).
33 
Der angefochtene Feststellungsbescheid vom 31.08.2009 findet seine Rechtsgrundlage in § 8 Abs. 1 und 2 i.V.m. § 1 KHG. Nach § 8 Abs. 1 Satz 1 KHG haben Krankenhäuser nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes Anspruch auf Förderung, soweit und solange sie in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind.
34 
Das der Aufnahme zugrunde liegende Verwaltungsverfahren gliedert sich in zwei Stufen. Auf der ersten Stufe stellt das Ministerium für Arbeit und Soziales des Landes (§ 4 Abs. 2 Landeskrankenhausgesetz - LKHG - vom 29.11.2007, GBl. 2008 S. 13) den Krankenhausplan des Landes auf (vgl. § 6 KHG), der von der Landesregierung beschlossen und im Staatsanzeiger bekannt gemacht wird (§ 4 Abs. 3 LKHG). Darin wird der landesweite Versorgungsbedarf in räumlicher, fachlicher und struktureller Gliederung beschrieben (Bedarfsanalyse), werden des Weiteren die zur Bedarfsdeckung geeigneten Krankenhäuser verzeichnet (Krankenhausanalyse) und wird schließlich festgelegt, mit welchen dieser Krankenhäuser der beschriebene Bedarf gedeckt werden soll (Versorgungsentscheidung). Dieser Plan hat nicht die Rechtsqualität eines allgemein verbindlichen Rechtssatzes, sondern lediglich einer innerdienstlichen Weisung (ständ. Rspr. des Bundesverwaltungsgerichts, vgl. Urteile vom 14.04.2011 - 3 C 17.10 - BVerwGE 139, 309; sowie vom 25.09.2008 - 3 C 35.07 - a.a.O.). Er gleicht insofern einer ministeriellen Verwaltungsvorschrift, welche die Entscheidung der nachgeordneten Behörden nach landesweit einheitlichen Gesichtspunkten steuert. Je detaillierter und zugleich je aktueller der Plan ist, desto dichter ist seine steuernde Wirkung; bei gröberen oder veralteten Plänen ist diese Wirkung geringer, bei fehlender oder fehlerhafter Planung fehlt sie ganz (vgl. BVerwG, Urteil vom 14.04.2011 - 3 C 17.10 - a.a.O.).
35 
Auf der zweiten Stufe stellt das hierfür zuständige Regierungspräsidium dem einzelnen Krankenhaus gegenüber fest, ob es in den Krankenhausplan aufgenommen wird oder nicht (§ 8 KHG). Der Bescheid nach § 8 Abs. 1 Satz 3 KHG verleiht dem Krankenhaus mit konstitutiver Wirkung den Status eines Plankrankenhauses (§ 8 Abs. 1 KHG), der seinerseits Voraussetzung für die Förderung der Investitionskosten aus öffentlichen Mitteln des Landes (vgl. §§ 6 und 9 ff. KHG) sowie für die Vergütung der Leistungen des Krankenhauses aus Pflegesätzen ist (§§ 16 ff. KHG; vgl. § 108 Nr. 2 SGB V). Dabei entscheidet das Regierungspräsidium danach, ob das Krankenhaus bedarfsgerecht und leistungsfähig ist sowie, ob es eigenverantwortlich wirtschaftet und zu sozial tragbaren Pflegesätzen beiträgt (vgl. § 1 Abs. 1 KHG). Dazu muss es den im Einzugsgebiet des Krankenhauses bestehenden Bedarf ermitteln, diesem Bedarf das Versorgungsangebot des Krankenhauses gegenüberstellen und dieses Angebot mit dem Versorgungsangebot konkurrierender Krankenhäuser vergleichen (§ 8 Abs. 2 Satz 2 KHG).
36 
Auch die Entscheidung des Regierungspräsidiums weist eine gestufte Struktur auf. Ungeachtet der gesetzlichen Regelung, dass ein Anspruch auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan nicht besteht (§ 8 Abs. 2 Satz 1 KHG; § 5 Abs. 3 Satz 1 LKHG), billigt das Bundesverwaltungsgericht mit Blick auf Art. 12 Abs. 1 GG in ständiger Rechtsprechung einem Krankenhaus einen entsprechenden Anspruch auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan dann zu, wenn es bedarfsgerecht, leistungsfähig und kostengünstig ist und zur Deckung des zu versorgenden Bedarfs kein anderes ebenfalls geeignetes Krankenhaus zur Verfügung steht. Diesen Anspruch prüft die Behörde auf der ersten Entscheidungsstufe (sog. Zulassungsanspruch auf der ersten Stufe). Erst wenn zur Bedarfsdeckung mehrere geeignete Krankenhäuser zur Verfügung stehen, entfällt ein Anspruch auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan. An seine Stelle tritt ein Anspruch auf eine fehlerfreie Auswahlentscheidung (sog. Auswahlentscheidungsanspruch auf der zweiten Entscheidungsstufe, vgl. BVerwG, Urteile vom 26.03.1981 - 3 C 134.79 - BVerwGE 62, 86; sowie vom 25.07.1985 - 3 C 25.84 - BVerwGE 72, 38). Während die auf der ersten Entscheidungsstufe maßgeblichen Kriterien der Bedarfsgerechtigkeit, Leistungsfähigkeit und Wirtschaftlichkeit als unbestimmte Rechtsbegriffe der vollen gerichtlichen Kontrolle unterliegen, ist die auf der zweiten Stufe im Rahmen des Auswahlermessens zu treffende Feststellungsentscheidung nur eingeschränkt gerichtlich dahingehend zu überprüfen, ob die Behörde ihr Auswahlermessen fehlerfrei ausgeübt hat. Dieser vom Bundesverfassungsgericht gebilligten Rechtsprechung (Beschluss vom 12.06.1990 - 1 BvR 355/86 -BVerfGE 82, 209; vgl. auch Kammerbeschluss vom 23.04.2009 - 1 BvR 3405/08 - a.a.O.) hat sich der erkennende Gerichtshof angeschlossen (Urteile vom 16.04.2002 - 9 S 1586/01 - NVwZ-RR 2002, 847; sowie vom 12.02.2013 - 9 S 1968/11 - MedR 2014, 39).
37 
Nach diesen Grundsätzen leidet die vom Regierungspräsidium in seinem Feststellungsbescheid vom 31.08.2009 hilfsweise vorgenommene Auswahlentscheidung nicht an einem Rechtsfehler zu Lasten der Klägerin. Diese ist durch die Ausweisung der Betten für neurologische Frührehabilitation der Phase B zugunsten der Beigeladenen nicht in eigenen Rechten verletzt. Zum maßgeblichen Zeitpunkt der Entscheidung des Regierungspräsidiums (dazu unter 2.1) war die Klägerin als ungeeignet für eine bedarfsgerechte Versorgung anzusehen (dazu unter 2.2).
38 
2.1 Maßgeblicher Zeitpunkt für die Beurteilung der Sach- und Rechtslage in der hier vorliegenden Drittanfechtungskonstellation ist derjenige der Entscheidung des Regierungspräsidiums am 31.08.2009. Nach ständiger Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts bestimmt sich der maßgebliche Zeitpunkt für die Beurteilung der Rechtmäßigkeit eines angefochtenen Verwaltungsakts nicht nach dem Prozessrecht, sondern richtet sich nach dem jeweiligen materiellen Recht. Im Zweifel ist bei Anfechtungsklagen der Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung maßgeblich (im Grundsatz ständ. Rspr., siehe etwa BVerwG, Urteil vom 06.04.2000 - 3 C 6.99 - DVBl. 2000, 1614; Senatsurteil vom 14.05.2012 - 10 S 2693/09 - VBlBW 2012, 431). Denn den mit dieser Klage verfolgten Anspruch auf Aufhebung eines belastenden Verwaltungsakts mit Wirkung ex tunc hat der Bürger im allgemeinen nur, wenn die angegriffene Entscheidung in dem genannten Zeitpunkt rechtswidrig war. Eine abweichende Regelung im materiellen Recht ist hier - worauf die Klägerin zutreffend hinweist - nicht gegeben. Der angefochtene Feststellungsbescheid ist kein Dauerverwaltungsakt, bei dessen Beurteilung Änderungen der Sach- und Rechtslage während des Verwaltungsprozesses zu berücksichtigen sind. Vielmehr setzt der Feststellungsbescheid nur ein bereits bei der zuständigen Planungsbehörde als bloßes Internum eingetretenes Faktum mit regelnder Wirkung nach außen um. Mit dem Faktum der Planaufnahme oder Planherausnahme ist die einmalige Begründung, gegebenenfalls Fortschreibung, oder die einmalige Aufhebung einer krankenhausrechtlichen Rechtsposition des betroffenen Krankenhauses verbunden. Ihre Bekundung nach außen an das betreffende Krankenhaus und die Kostenträger kann daher konsequenterweise auch lediglich eine einmalige und abgeschlossene, nicht aber eine sich dauerhaft wiederholende Regelung beinhalten. Ein Feststellungsbescheid, der bis zu seiner Fortschreibung rechtliche Folgen hat, ist daher gleichwohl kein Verwaltungsakt mit Dauerwirkung, so dass es mangels materiell-rechtlichen Anhaltspunkts für einen besonderen maßgeblichen Prüfungszeitpunkt bei der oben dargestellten allgemeinen Regel verbleibt (vgl. OVG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 30.10.2007 - 13 A 1570/07 - juris; VG Gelsenkirchen, Urteil vom 01.02.2012 - 7 K 5411/09 - AMK 2013, Nr. 2, 13). Dem kann unter Wertungsgesichtspunkten nicht entgegengehalten werden, dass für Verpflichtungsklagen auf Aufnahme in den Krankenhausplan nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts der Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung in der Tatsacheninstanz maßgeblich ist (vgl. hierzu BVerwG, Urteile vom 25.07.1985 - 3 C 25.84 - a.a.O.; vom 16.01.1986 - 3 C 37.83 - NJW 1986, 1561; sowie hinsichtlich der behördlichen Neubescheidungsverpflichtung Urteil vom 25.09.2008 - 3 C 35.07 - a.a.O.). Zwar kommt der Anfechtungsklage lediglich eine Hilfsfunktion bei der Durchsetzung des eigentlichen Rechtsschutzziels des unterlegenen Bewerbers zu; die Anfechtungsklage dient dazu, den Weg für die Verpflichtung zur Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan freizumachen. Das ändert aber nichts daran, dass der Anfechtungsstreit eine andere Fragestellung hat als die Verpflichtungsklage. Bei ersterem geht es allein um die Frage, ob die Behörde eine rechtmäßige Auswahlentscheidung zwischen mehreren Bewerbern getroffen hat. Im Rahmen der Verpflichtungsklage ist indes zu prüfen, ob dem unterlegenen Bewerber tatsächlich ein Anspruch auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan oder zumindest auf entsprechende Neubescheidung zusteht. Vor diesem Hintergrund leitet das Bundesverwaltungsgericht (Urteil vom 25.09.2008 - 3 C 35.07 - a.a.O.) das Rechtsschutzbedürfnis für eine Drittanfechtungsklage des unterlegenen Bewerbers nach dem oben Gesagten gerade aus dem Umstand her, dass die Verpflichtungsklage „in eigener Sache“ aufgrund der in dieser Konstellation zu berücksichtigenden negativen Veränderungen der Sach- und Rechtslage nicht den erforderlichen effektiven Rechtsschutz bietet. Im Übrigen führt eine erfolgreiche Drittanfechtungsklage lediglich dazu, dass die Behörde die Auswahlentscheidung erneut auf rechtmäßiger Grundlage zu treffen hat; bei dieser erneuten Ermessensentscheidung sind Veränderungen der Sach- und Rechtslage zu Lasten oder zu Gunsten sämtlicher Bewerber zu berücksichtigen.
39 
2.2 Im Ergebnis zu Recht ist das Verwaltungsgericht zu der Annahme gelangt, dass die von der Klägerin geplante Abteilung für neurologische Frührehabilitation der Phase B zum maßgeblichen Zeitpunkt der behördlichen Entscheidung am 31.08.2009 nicht leistungsfähig war.
40 
Der Begriff der Leistungsfähigkeit ist ein unbestimmter Rechtsbegriff, welcher der Auslegung bedarf. Im Grundsatz ist ein Krankenhaus dann als leistungsfähig anzusehen, wenn sein Leistungsangebot die Anforderungen erfüllt, die nach dem Stand der Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft an ein Krankenhaus der betreffenden Art zu stellen sind. Dies führt zunächst zu einer Differenzierung nach der Art des zu beurteilenden Krankenhauses, ob es sich also um ein Allgemeinkrankenhaus, ein Fachkrankenhaus oder ein Sonderkrankenhaus handelt (vgl. BVerwG, Urteil vom 22.05.1980 - 3 C 131.79 -Buchholz 451.731 Nr. 2). Während für die Leistungsfähigkeit eines Allgemeinkrankenhauses auch die Zahl, der Umfang und die Bedeutung der Fachabteilungen der verschiedenen Fachrichtungen von Bedeutung sein werden (vgl. BVerwG, Urteil vom 26.03.1981 - 3 C 134.79 - a.a.O.), kann dieser Gesichtspunkt bei einem Fachkrankenhaus keine Rolle spielen. Vielmehr kommt es bei einem solchen vor allem darauf an, ob die Zahl der hauptberuflich angestellten und weiteren angestellten oder zugelassenen Fachärzte und anderen Ärzte sowie das Verhältnis dieser Zahl zur Bettenzahl die Anforderungen erfüllt, die nach den medizinischen Erkenntnissen ein Krankenhaus dieser Fachrichtung erfüllen muss. Darüber hinaus kommt es für die Leistungsfähigkeit auch noch darauf an, ob das Krankenhaus die nach medizinischen Erkenntnissen erforderliche weitere personelle sowie räumliche und medizinisch-technische Ausstattung besitzt (vgl. BVerwG, Urteile vom 16.01.1986 - 3 C 37.83 - a.a.O.; sowie vom 18.12.1986 - 3 C 67.85 - NJW 1987, 2318). Des Weiteren muss der die Aufnahme einer Klinik in den Krankenhausplan begehrende Krankenhausträger nachweisen, dass das Krankenhaus die Gewähr für die Dauerhaftigkeit der zu erbringenden angebotenen pflegerischen und ärztlichen Leistungen bietet (vgl. OVG Niedersachsen, Urteil vom 03.02.2011 - 13 LC 125/08 - NZS 2011, 859). Weitergehende Anforderungen an die Leistungsfähigkeit eines Krankenhauses sind weder geeignet noch erforderlich; sie würden - worauf die Klägerin zutreffend hinweist - dem Grundsatz der Verhältnismäßigkeit widersprechen (vgl. BVerfG, Beschluss vom 12.06.1990 - 1 BvR 355/86 - a.a.O.).
41 
Entgegen der entscheidungstragenden Annahme des Verwaltungsgerichts kann in diesem Zusammenhang insbesondere nicht eingewandt werden, dass die Klinik der Klägerin bisher als Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtung nach § 107 Abs. 2 SGB V betrieben werde und als solche gemäß § 5 Abs. 1 Nr. 7 KHG von der Förderung und damit der Aufnahme in den Krankenhausplan ausgeschlossen sei. Die Klägerin möchte die Aufnahme ihrer Klinik in den Krankenhausplan nach der geplanten Neuerrichtung einer Akutabteilung für neurologische Frührehabilitation der Phase B erreichen. Im Übrigen ist selbst die Zulässigkeit des Begehrens, die Umwandlung von Betten, die vom Versorgungsauftrag gemäß § 111 SGB V erfasst sind, in Betten für die Akutversorgung zu erreichen, nicht zweifelhaft (vgl. VGH Bad.-Württ., Urteile vom 23.04.1999 - 9 S 2529/97 - MedR 2000, 139; sowie vom 12.02.2013 - 9 S 1968/11 - a.a.O.). Allerdings müssen im Fall eines erst geplanten Krankenhauses oder einer konzipierten Akutabteilung hinreichend konkretisierte Pläne vorgelegt werden, aus denen sich insbesondere die Zahl der zu beschäftigenden Fachärzte und anderen Ärzte im Verhältnis zur geplanten Bettenzahl und die weitere personelle sowie räumliche und medizinisch-technische Ausstattung ergeben, wobei die abschließende Klärung von Einzelfragen noch ausstehen kann. Das vorzulegende Konzept muss daneben eine Beschreibung der räumlichen Ausstattung enthalten und erkennen lassen, dass die Finanzierung des Vorhabens hinreichend gesichert ist, sodass eine an § 2 Nr. 1 KHG ausgerichtete Prüfung der Leistungsfähigkeit möglich ist. Unabdingbar ist schließlich die Darlegung des beabsichtigten medizinisch-therapeutischen Konzeptes, das dem aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft entsprechen muss. Die Unsicherheit bei der Beurteilung der Leistungsfähigkeit, die sich daraus ergibt, dass in diesen Fällen nicht mehr als ein noch zu realisierendes Konzept vorliegt, geht dabei zu Lasten des neuen Krankenhauses. Je mehr es „nur“ als Konzept vorhanden ist, also sich noch nicht im laufenden Betrieb befindet, desto größer ist die ihm obliegende Nachweislast (vgl. VGH Bad.-Württ., Urteil vom 05.12.2012 - 9 S 2770/10 - MedR 2013, 800; sowie Beschluss vom 20.09.1994 - 9 S 687/94 -DVBl. 1995, 160).
42 
Gemessen hieran ist das Regierungspräsidium zu Recht davon ausgegangen, dass das in der hier vorliegenden Drittanfechtungsklage für die rechtliche Überprüfung maßgebliche Konzept nicht auf eine leistungsfähige Akutklinik für neurologische Frührehabilitation der Phase B gerichtet war.
43 
Zutreffend hat das Verwaltungsgericht im Einzelnen näher dargestellt, dass das von der Klägerin bei Antragstellung am 23.10.2007 vorgelegte, später überarbeitete Konzept (in der maßgeblichen Fassung vom 07.05.2008) nicht auf eine Krankenhausbehandlung, sondern auf eine Rehabilitationsmaßnahme gerichtet war. Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen sind gemäß § 5 Abs. 1 Nr. 7 KHG von der Krankenhausförderung ausgeschlossen; sie können - jedenfalls in Baden-Württemberg - nach § 2 Abs. 1 Satz 1 LKHG folgerichtig nicht in den Krankenhausplan des Landes aufgenommen werden. Deshalb muss das von der Klägerin vorgelegte Konzept dahingehend bewertet werden, ob es auf eine Krankenhaus- oder eine Rehabilitationsbehandlung ausgerichtet war. Nach § 107 Abs. 2 Nr. 1 Buchst. b und Nr. 2 SGB V dienen Rehabilitationseinrichtungen der stationären Behandlung der Patienten, „um eine Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern oder im Anschluss an Krankenhausbehandlung den dabei erzielten Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen, auch mit dem Ziel, eine drohende Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern“. Es ist zudem erforderlich, dass diese Einrichtungen „fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Verantwortung und unter Mitwirkung von besonders geschultem Personal darauf eingerichtet sind, den Gesundheitszustand der Patienten nach einem ärztlichen Behandlungsplan vorwiegend durch Anwendung von Heilmitteln einschließlich Krankengymnastik, Bewegungstherapie, Sprachtherapie oder Arbeits- und Beschäftigungstherapie, ferner durch andere geeignete Hilfen, auch durch geistige und seelische Einwirkungen, zu verbessern und dem Patienten bei der Entwicklung eigener Abwehr- und Heilkräfte zu helfen“. Krankenhäuser sind demgegenüber „Einrichtungen, die der Krankenhausbehandlung oder Geburtshilfe dienen, fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende, ihrem Versorgungsauftrag entsprechende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten und mit Hilfe von jederzeit verfügbarem ärztlichem, Pflege-, Funktions- und medizinisch-technischen Personal darauf eingerichtet sind, vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten der Patienten zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten, Krankheitsbeschwerden zu lindern oder Geburtshilfe zu leisten“ (§ 107 Abs. 1 Nrn. 1 bis 3 SGB V). Weil Rehabilitationseinrichtung und Krankenhaus sich in ihrer Zielsetzung darin decken, dass sie auf die Behandlung von Krankheiten gerichtet sind, ist eine Unterscheidung bisweilen schwierig und im Wesentlichen nur nach der Art der Erkrankung und den Behandlungsmethoden zu treffen, die sich auch in der Organisation der Einrichtung widerspiegeln (vgl. BSG, Urteil vom 19.11.1997 - 3 RK 21/96 - NZS 1998, 427). Mithin unterscheiden sich die Einrichtungen des Krankenhauses und der Rehabilitationsklinik in den Methoden, mit denen die von beiden verfolgten Ziele - Heilung der Krankheit, Verhütung ihrer Verschlimmerung oder Linderung der Krankheitsbeschwerden - erreicht werden sollen. Die Rehabilitationseinrichtung ist darauf ausgerichtet, den Gesundheitszustand des Patienten nach einem ärztlichen Behandlungsplan vorwiegend durch Anwendung von Heilmitteln einschließlich Krankengymnastik oder Bewegungstherapie zu verbessern. Hierbei ist die pflegerische Betreuung des Patienten der ärztlichen Behandlung eher gleichwertig nebengeordnet. Krankenhäuser dagegen müssen dafür eingerichtet sein, das gleiche Ziel vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung zu erreichen. Darüber hinaus müssen Krankenhäuser über ausreichende diagnostische Möglichkeiten verfügen. Dies ist bei Rehabilitationseinrichtungen nicht erforderlich; dafür haben diese zusätzlich eine besondere rehabilitative Zielrichtung, indem sie Patienten bei der Entwicklung eigener Abwehr- und Heilungskräfte helfen sollen (vgl. VGH Bad.-Württ., Urteil vom 23.04.2002 - 9 S 2124/00 - MedR 2003, 107; vgl. auch BSG, Urteil vom 10.04.2008 - B 3 KR 14/07 R - USK 2008, 39).
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Diesem Begriffsverständnis sind hier die einzelnen Phasen der neurologischen Frührehabilitation zuzuordnen. Nach den „Empfehlungen zur Neurologischen Rehabilitation von Patienten mit schweren und schwersten Hirnschädigungen in den Phasen B und C“ der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR-Empfehlungen) vom 02.11.1995 ist die Phase B der neurologischen Rehabilitation als Behandlungs-/ Rehabilitationsphase definiert, in die ein Patient nach der Akutbehandlung (Phase A) eintritt, und in der noch intensivmedizinische Behandlungsmöglichkeiten vorgehalten werden müssen. Demgegenüber stellt die Phase C diejenige Behandlungs-/Rehabilitationsphase dar, in der Patienten bereits in der Therapie mitarbeiten können, die aber noch kurativmedizinisch und mit hohem pflegerischem Aufwand betreut werden müssen. Folgerichtig ordnet Nr. 3.1.7 der BAR-Empfehlungen Maßnahmen der Phase B leistungsrechtlich der Krankenhausbehandlung gemäß § 39 SGB V bzw. der stationären Behandlung in einem Krankenhaus gemäß § 559 RVO zu. Demgegenüber wird die Phase C gemäß Nr. 3.2.8 der BAR-Empfehlungen leistungsrechtlich der stationären Behandlung in einer Rehabilitationseinrichtung gemäß §§ 40 Abs. 2 SGB V, 15 SGB VI bzw. § 559 RVO zugeordnet. Ferner werden in den BAR-Empfehlungen die Patienten-Charakteristika (Eingangskriterien) für die jeweiligen Leistungsphasen der neurologischen Frührehabilitation näher beschrieben. Nach Nr. 3.1.1 ist Eingangskriterium der Phase B im Wesentlichen, dass bewusstlose bzw. qualitativ oder quantitativ schwer bewusstseinsgestörte Patienten behandelt werden sollen, deren primäre Akutversorgung zwar abgeschlossen ist, die jedoch nicht zu einer kooperativen Mitarbeit fähig sind. Eingangskriterium für die Phase C ist nach Nr. 3.2.1 der BAR-Empfehlungen im Wesentlichen, dass der Patient überwiegend bewusstseinsklar ist, einfachen Aufforderungen nachkommen kann und seine Handlungsfähigkeit ausreicht, um an mehreren Therapiemaßnahmen täglich von je etwa 30 Minuten Dauer aktiv mitzuarbeiten; ferner darf kein intensivmedizinischer Überwachungs- oder Therapiebedarf mehr bestehen.
45 
Die BAR-Empfehlungen sind für die Phasenabgrenzung der neurologischen Rehabilitation und deren leistungsrechtliche Zuordnung sowie für die Definition der entsprechenden Eingangs- und Ausgangskriterien maßgeblich heranzuziehen, obwohl diesen Empfehlungen - worauf die Klägerin zutreffend hinweist - keine Rechtsnormqualität zukommt und sie nicht von einem staatlich legitimierten Organ beschlossen worden sind. Vielmehr ist die Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) die gemeinsame Repräsentanz einer Vielzahl von Verbänden der gesetzlichen Leistungsträger sowie der kassenärztlichen Bundesvereinigung und zahlreicher staatlicher Organe zu dem Zweck, die Maßnahmen der medizinischen, schulischen, beruflichen und sozialen Rehabilitation zu koordinieren und zu fördern. Das Phasenmodell zur neurologischen Rehabilitation wurde von der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen nach Beratung durch zahlreiche ärztliche Sachverständige entwickelt und wird - soweit ersichtlich - allgemein bei der leistungsrechtlichen Beurteilung der neurologischen Rehabilitation angewandt. Die BAR-Empfehlungen sind daher als eine Art antizipiertes Sachverständigengutachten anzusehen, das nicht nur von maßgeblichen Leistungsträgern, sondern auch von den Gerichten als sachgerechte Erkenntnisgrundlage zur Abgrenzung der einzelnen Phasen der neurologischen Rehabilitation herangezogen werden kann. So hat etwa der Bundesgerichtshof in seinem Urteil vom 18.11.2010 (- III ZR 239/09 - KHR 2010, 164) bei der Abgrenzung der Krankenhausbehandlung von der medizinischen Rehabilitation für Neurologiepatienten maßgeblich auf die BAR-Empfehlungen abgestellt.
46 
Ausgehend hiervon hat das Verwaltungsgericht zutreffend näher dargelegt, dass das medizinisch-therapeutische Konzept der Klägerin in der Fassung vom 07.05.2008 bei der notwendigen Gesamtschau schwerpunktmäßig nicht auf eine Rehabilitationsbehandlung der Phase B - also eine Krankenhausbehandlung -, sondern auf eine Rehabilitationsmaßnahme der Phase C gerichtet war. Denn nach dem Konzept der Klägerin sollte - was nach dem oben Gesagten für die Abgrenzung von Krankenhaus und Rehabilitationseinrichtung maßgeblich ist - die ärztliche Behandlung nicht zumindest gleichwertig neben der pflegerischen und sonstigen therapeutischen Behandlung stehen. Vielmehr ging das Therapiekonzept der Klägerin in der Fassung vom 07.05.2008 schwerpunktmäßig dahingehend, dass die Rehabilitation unter aktiver Mitarbeit des Patienten im Vordergrund stehen sollte. Dies lässt sich - wie das Verwaltungsgericht zutreffend im Einzelnen näher dargelegt hat - vor allem Nr. 9.2 des Konzepts der Klägerin vom 07.05.2008 entnehmen. Dort führt die Klägerin selbst aus: „Charakteristisch für die neurologische Rehabilitation ... ist eine individuell geplante therapeutische Arbeit, an der der Rehabilitand aktiv mitwirkt und die sich in der Regel über den ganzen Tag verteilt. Die Behandlung umfasst eine intensive Anleitung zu einer angemessenen Bewältigung der gesundheitlichen Schädigungen sowie der damit verbundenen Fähigkeitsstörungen und Beeinträchtigungen. Bei gleichbleibenden Folgeerscheinungen soll hierdurch auch die gegebenenfalls erforderliche Anpassung an ein verändertes Alltagsleben erreicht werden. Das allgemeine Ziel besteht in einer Hilfe zur Selbsthilfe, die für einen nachhaltigen Erfolg der Rehabilitation unerlässlich ist. Die Rehabilitanden sollen ein vertieftes Verständnis für die individuellen psychischen und sozialen Faktoren erlangen, die für die Entstehung und den Verlauf ihrer Gesundheitsstörung von Bedeutung sind“. Auch an anderer Stelle wird in dem Konzept vorwiegend auf eine aktive, kooperative Mitwirkung der Patienten abgestellt. Dies zeigt sich etwa an Nr. 8.2.5 des Konzepts, wo im Rahmen der Beschreibung der Aufnahme von einer aktiven Mitwirkung des Patienten ausgegangen wird.
47 
Ein anderes Ergebnis ergibt sich entgegen dem Vortrag der Klägerin im erstinstanzlichen Verfahren auch nicht bei Berücksichtigung der Darlegungen zu den Inhalten der geplanten Rehabilitationsdiagnostik und Rehabilitationstherapie. Vielmehr wird auch im Rahmen dieser Ausführungen schwerpunktmäßig von einer aktiven Mitwirkung des Rehabilitanden am Behandlungsprozess ausgegangen. So führt die Klägerin etwa unter Nr. 10 des Konzepts aus, die rehabilitationsorientierte Diagnostik beziehe sich auf Funktionen und Fähigkeiten des Rehabilitanden sowie auf psychosoziale und berufsbezogene Aspekte; sie diene unter anderem zur abschließenden (sozialmedizinischen) Beurteilung und zur Erarbeitung von Empfehlungen für den weiteren Rehabilitationsverlauf. Unter Nr. 10.2.1 wird dieser Ansatz noch dahingehend konkretisiert, dass besonderer Wert auf die Erhebung der Berufsanamnese, eine genaue Befragung über Anforderungen des Arbeitsplatzes und über berufliche Rahmenbedingungen gelegt werde. Weiter legt die Klägerin unter Nr. 10.2.2 des Konzepts zur beabsichtigten Pflege dar, pflegespezifische diagnostische Fragen seien unter anderem die „Selbständigkeit auf Stationsebene“ sowie „die Überwachung und Schulung der Medikamenteneinnahme“. Ähnliches gilt für die Ausführungen unter Nr. 11 des Konzepts zur geplanten Rehabilitationstherapie. Dort führt die Klägerin aus, ein besonderer Stellenwert werde auf berufsbezogene Maßnahmen gelegt, die einen Rehabilitanden in die Lage versetzten, mit den im Berufsleben auf ihn zukommenden Belastungen adäquat umzugehen. Neben der Verbesserung des Leistungsvermögens bestehe eine grundlegende Zielsetzung der Rehabilitation in der Veränderung von gesundheits- und krankheitsbezogenen Einstellungen und Verhaltensweisen; vor diesem Hintergrund komme der Gesundheitsbildung eine zentrale Bedeutung im Rehabilitationskonzept zu. Dieser Betrachtung kann schließlich entgegen der Auffassung der Klägerin nicht entgegengehalten werden, dass einzelne der Phase B zuzuordnende Patienten, etwa ein Teil der Schlaganfallpatienten sowie an einem Guillain-Barré-Syndrom leidende Personen, durchaus bewusstseinsklar und zur aktiven Mitarbeit an Therapiemaßnahmen in der Lage sein können. Wie die Klägerin selbst zutreffend hervorhebt, trifft dies nur für einen sehr geringen Anteil der in der Phase B insgesamt zu behandelnden Patienten zu. Prägend für die neurologische Rehabilitation in der Phase B ist nach dem oben Gesagten vielmehr, dass bewusstlose bzw. qualitativ oder quantitativ schwer bewusstseinsgestörte Patienten behandelt werden, sodass das Behandlungskonzept der Einrichtung gerade auf diesen Personenkreis zugeschnitten sein muss. Dies gilt gerade vor dem Hintergrund, dass die Klägerin die Aufnahme in den Krankenhausplan für die gesamte neurologische Rehabilitation der Phase B beantragt und mithin auch in der Lage sein muss, diese Rehabilitationsphase in ihrem ganzen Behandlungsspektrum sachgerecht abzudecken.
48 
Der von der Klägerin in der Berufungsverhandlung gestellte Beweisantrag, zum Beweis der Tatsache, „dass die von ihr vorgelegten Konzepte vom 08.02./07.05.2008 die medizinischen Anforderungen der sog. Phase B der BAR-Empfehlungen erfüllt“, ein medizinisches Sachverständigengutachten einzuholen, war abzulehnen, da es sich dabei um ein ungeeignetes Beweismittel handelt. Auch im Verwaltungsprozess ist ein Beweismittel ungeeignet, wenn es keinerlei Beweiswert hat und deshalb untauglich ist. Ein entsprechender Beweisantrag kann unter Hinweis auf die entsprechend heranzuziehende Bestimmung des § 244 Abs. 3 Satz 2 StPO abgelehnt werden (BVerwG, Beschlüsse vom 31.07.2014 - 2 B 20.14 - NVwZ-RR 2014, 887; sowie vom 09.05.1983 - 9 B 10466.81 - DVBl. 1993, 1001). Gemessen hieran stellt das beantragte medizinische Sachverständigengutachten kein geeignetes Beweismittel zur Klärung der von der Klägerin unter Beweis gestellten Frage dar. Vielmehr war der Beweisantrag schwerpunktmäßig auf eine Frage gerichtet, die die Rechtsanwendung betrifft und dem Sachverständigenbeweis nicht zugänglich ist. Der Beweisantrag will die rechtlich geprägte und eine Gesamtwürdigung erfordernde Bewertung des einschlägigen medizinisch-therapeutischen Konzepts der Klägerin vom 07.05.2008 zum Gegenstand des Sachverständigenbeweises machen. Nach dem oben näher Ausgeführten ist allein entscheidend, ob das von der Klägerin selbst vorgelegte medizinisch-therapeutische Konzept in seinem Schwerpunkt auf eine Krankenhaus- oder eine im Rahmen der Krankenhausfinanzierung nicht förderfähige Rehabilitationsbehandlung gerichtet war. Als Maßstab hierfür können die BAR-Empfehlungen zur Phasenabgrenzung in der neurologischen Rehabilitation herangezogen werden, denen die Qualität eines antizipierten Sachverständigengutachtens zukommt. Die Subsumtion des therapeutischen Konzepts der Klägerin unter diesen Maßstab erfordert keinen besonderen medizinischen Sachverstand. Vorzunehmen ist vielmehr eine Gesamtwürdigung allein anhand des schriftlichen Konzepts der Klägerin vom 07.05.2008, bei der sich keine zwischen den Beteiligten umstrittenen medizinischen Fachfragen stellen. Insbesondere macht die Klägerin selbst nicht geltend, dass in den BAR-Empfehlungen überschießende, nach dem herrschenden medizinischen Erkenntnisstand nicht gebotene Anforderungen gestellt würden oder sonst ein weitergehender medizinisch-fachlicher Aufklärungsbedarf hinsichtlich Einzelheiten des Behandlungskonzepts bestünde. Das beantragte medizinische Sachverständigengutachten stellt damit kein geeignetes Beweismittel dar, weil die Gesamtwürdigung der Zielrichtung des von der Klägerin vorgelegten Konzepts allein dem Gericht vorbehalten ist.
49 
Zu Recht hat das Verwaltungsgericht deshalb darauf abgehoben, dass das Konzept vom 07.05.2008 bei der gebotenen Gesamtschau überwiegend nicht auf Patienten der Phase B zugeschnitten ist, die - vor allem in deren Eingangsbereich - überwiegend nicht bewusstseinsklar und nicht zu einer kooperativen Mitarbeit an Rehabilitationsmaßnahmen in der Lage sind. Fehlt geht schließlich der Einwand der Klägerin, der Beklagte sei gehalten gewesen, das vorgelegte medizinisch-therapeutische Konzept durch Beifügung von Auflagen zur Aufnahme in den Krankenhausplan genehmigungsfähig zu machen. Vielmehr kann sich der Bewerber um Aufnahme in den Krankenhausplan im Falle eines erst geplanten Krankenhauses seiner Aufgabe zur Vorlage eines schlüssigen und prüffähigen Konzepts nicht dadurch entledigen, dass er die Verwaltung auf mit der Aufnahmeentscheidung zu verknüpfende Auflagen oder Bedingungen verweist. Dies würde in letzter Konsequenz dazu führen, dass sich die Planungsbehörde auf diesem Wege ein aus ihrer Sicht bedarfsgerechtes und leistungsfähiges Krankenhaus aus einem gewissermaßen „unverbindlichen“ Angebot zurechtschneidet und so nach ihren eigenen Vorstellungen entwickelt. Dies ist mit der Zielsetzung des § 7 Abs. 2 LKHG, wonach der Bescheid über die Aufnahme eines Krankenhauses in den Krankenhausplan mit Nebenbestimmungen versehen werden kann, „soweit dies zur Erreichung der Ziele des Krankenhausplans, insbesondere den Anforderungen einer ortsnahen Notfallversorgung, geboten ist“, nicht vereinbar. In dieser Weise kann die gesetzlich geforderte Entscheidung über die Leistungsfähigkeit eines Krankenhauses nicht getroffen werden (vgl. hierzu VGH Bad.-Württ., Urteil vom 05.12.2012 - 9 S 2770/10 - a.a.O.).
50 
Im Übrigen waren nach dem Konzept der Klägerin vom 07.05.2008 nicht sämtliche apparativen Einrichtungen vorgesehen, die nach der - zwar erst nach dem maßgeblichen Beurteilungszeitpunkt erarbeiteten und publizierten, gleichwohl insoweit schon in den BAR-Empfehlungen vorgezeichneten - Fachplanung Neurologische Frührehabilitation 2012 für die Behandlung von Phase-B-Patienten erforderlich sind. So finden sich in dem Konzept etwa keine Angaben hinsichtlich der in Nr. 4.1 der Fachplanung geforderten Erreichbarkeit eines Computertomogramms innerhalb von 60 Minuten bei 24/7 Bereitschaft sowie zu den geforderten diagnostischen Verfahren der Spirometrie und Bronchoskopie oder zu individuellen Sicherungsmaßnahmen für Patienten mit schwerem hirnorganischem Psychosyndrom. Zuzugeben ist der Klägerin zwar, dass bei der Prüfung der Leistungsfähigkeit einer Einrichtung, die auf der ersten Stufe angeordnet ist, keine Anforderungen aufgestellt werden dürfen, die lediglich behandlungsoptimierenden Faktoren Rechnung tragen. Indes ist davon auszugehen, dass die Fachplanung Neurologische Frührehabilitation in Nr. 4.1 keine derartigen behandlungsoptimierenden Anforderungen stellt, sondern lediglich den in Fachkreisen allgemein anerkannten Mindestbehandlungsstandard beschreibt. Dies zeigt sich etwa daran, dass das Fachkonzept im Wesentlichen auf den BAR-Empfehlungen aus dem Jahr 1995 Bezug beruht und ansonsten auf die „Mindestanforderungen zur Durchführung der Prozedur neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation (OPS 8-552)“ Bezug nimmt.
51 
Im Ergebnis zu Recht ist das Verwaltungsgericht davon ausgegangen, dass die Klägerin mangels Eignung des vorgelegten Konzepts bei der zu treffenden Auswahlentscheidung nicht zu berücksichtigen war. Die getroffene Feststellungsentscheidung zugunsten der Beigeladenen kann daher nicht ihre Rechte verletzen.
52 
Nach alldem hat die Berufung der Klägerin keinen Erfolg.
53 
Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 154 Abs. 2, 162 Abs. 3 VwGO. Es entspricht der Billigkeit, der Klägerin auch die außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen aufzuerlegen, weil diese einen Antrag gestellt und damit ein Kostenrisiko eingegangen ist (vgl. § 154 Abs. 3 VwGO).
54 
Die Revision war nicht zuzulassen, weil keine der Voraussetzungen des § 132 Abs. 2 VwGO vorliegt.
55 
Beschluss vom 16. April 2015
56 
Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird gemäß § 63 Abs. 2, § 47 und § 52 Abs. 3 GKG auf 12.500,-- EUR festgesetzt. In Anbetracht der einer Drittanfechtungsklage nur zukommenden Hilfsfunktion für die Durchsetzung des eigentlichen Rechtsschutzziels der Klägerin erscheint es billigem Ermessen entsprechend, ein Viertel des im Verpflichtungsrechtsstreit 10 S 96/13 angenommenen Streitwerts festzusetzen. Der Senat sieht in Ausübung seines gemäß § 63 Abs. 3 GKG eröffneten Ermessens davon ab, die abweichende Streitwertfestsetzung des Verwaltungsgerichts abzuändern.
57 
Dieser Beschluss ist unanfechtbar.

Zitiert von
Beschluss vom Sozialgericht Schwerin (25. Kammer) - S 25 KR 167/22 ER
18. Januar 2023
S 25 KR 167/22 ER 18. Januar 2023
Beschluss vom Verwaltungsgericht Oldenburg (Oldenburg) - 7 B 1645/22
3. Januar 2023
7 B 1645/22 3. Januar 2023
Urteil vom Thüringer Oberverwaltungsgericht (3. Senat) - 3 KO 578/13
25. November 2016
3 KO 578/13 25. November 2016

Referenzen