Urteil vom Landessozialgericht Baden-Württemberg - L 5 KR 5113/04

Tatbestand

Die Klägerin begehrt eine stationäre Vorsorge für Mütter.

Die 1961 geborene, als Kassiererin in Teilzeit berufstätige kinderlose Klägerin pflegt in ihrem Haushalt ihren an multipler Sklerose erkrankten Lebensgefährten; diesem ist die Pflegestufe II zuerkannt.

Vom 25.11. bis 16.12.1998 absolvierte die Klägerin auf Kosten der Beklagten eine stationäre Vorsorgemaßnahme für Mütter im Evangelischen Mütterkurheim B W (Kurbericht SG-Akte S. 34). Obwohl dadurch die vorhandenen orthopädischen Beschwerden nicht behoben werden konnten, fühlte sich die Klägerin subjektiv erholt; der Kurerfolg habe zwei Jahre angehalten. Mittlerweile leide sie aber erneut, neben orthopädischen Beschwerden, an einem psychophysischen Erschöpfungszustand, einer chronisch reaktiven Depression, Bluthochdruck und Übergewicht.

Am 16.8.2002 beantragte die Klägerin eine stationäre Kur vom 5. bis 26.11.2002 im E O (Verwaltungsakte s. 2). Sie legte ein Attest des Facharztes für Allgemeinmedizin W vom 12.8.2002 vor. Darin ist (u. a.) ein psychophysischer Erschöpfungszustand mit Somatisierungen diagnostiziert.

Mit Bescheid vom 5.9.2002 lehnte die Beklagte den Antrag ab. Medizinische Leistungen in Form einer Mütter-Maßnahme könnten nur zur Verfügung gestellt werden, wenn das Behandlungsziel z. B. durch die am Wohnort mögliche ärztliche Behandlung nicht zu erreichen sei. Hier seien die wohnortnahen ambulanten Therapiemöglichkeiten aber nicht bzw. nicht vollständig ausgeschöpft. Außerdem lägen keine dringenden medizinischen Gründe für eine Maßnahme vor Ablauf der gesetzlichen Vierjahresfrist vor.

Zur Begründung des dagegen eingelegten Widerspruchs trug die Klägerin vor, da sie berufstätig sei und ihren an multipler Sklerose erkrankten Partner (Verlobten) pflege, könne sie eine ambulante, wohnortnahe Rehabilitation wegen Doppelbelastung nicht wahrnehmen. Losgelöst von häuslichen Pflichten und familiären Sorgen könne der Kurverlauf körperliche und nervliche Erholung bringen. Die Kur könne sie nach Ablauf der Vierjahresfrist Anfang 2003 antreten. Sie wolle ihren Erschöpfungszustand bessern, Abstand von familiären Problemen gewinnen und mehr zu sich selber finden sowie ihre Kräfte erholen (Verwaltungsakte S. 11).

Die Beklagte holte die Stellungnahme des Allgemeinarztes W vom 1.10.2002 ein. Darin ist ausgeführt, die Pflege des Partners, der an fortgeschrittener multipler Sklerose leide, sei nur noch durch eine erhebliche Überforderung möglich. Die Klägerin leide seit Jahren (u. a.) an einem psychophysischen Erschöpfungszustand und einer chronischen reaktiven Depression. Er habe die Klägerin mit einer Brille und einer Ellenbogengelenksbandage versorgt; außerdem habe sie an einem Ernährungskurs teilgenommen. Fachärztliche Behandlungen oder Heilmittelanwendungen seien nicht wahrgenommen geworden. Mit der Kur sollten eine bessere Beweglichkeit erreicht und der psychische Zustand stabilisiert werden. Außerdem solle die Klägerin allgemein ihre Kräfte erholen. Eine ambulante Vorsorgemaßnahme reiche nicht aus, weil der Partner der Klägerin weiterhin gepflegt werden müsse und die Klägerin ihre Berufstätigkeit (mit reduzierter Stundenzahl) aufrechterhalte.

Mit Widerspruchsbescheid vom 24.1.2003 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Zur Begründung führte sie aus, die Klägerin habe bislang keine ambulanten Maßnahmen am Wohnort zur Besserung ihrer Beschwerden in Anspruch genommen. Dazu gehöre zum Beispiel auch eine fachärztliche Mitbehandlung, bei der über Art und Umfang weiterer Therapien entschieden werde. Die Notwendigkeit einer stationären Vorsorge für Mütter könne ausschließlich mit medizinischen Aspekten begründet werden. Zeitliche oder organisatorische Probleme bei der Wahrnehmung ambulanter Maßnahmen am Wohnort begründeten keinen Anspruch auf eine stationäre Leistung. Da die Beschwerden der Klägerin in erster Linie auf die Belastungen bei der Pflege ihres Lebensgefährten zurückzuführen seien, kämen auch Leistungen der Krankenkasse zur Urlaubs- oder Verhinderungspflege in Betracht, um die Beanspruchung zu vermindern. Die Herausnahme aus dem häuslichen Umfeld und die Entlastung von häuslichen Pflichten sei auch auf anderem Wege möglich. Dafür sei eine stationäre Vorsorge für Mütter nicht zwingend notwendig.

Am 5.2.2003 erhob die Klägerin Klage beim Sozialgericht Stuttgart; zur Begründung wiederholte sie ihr bisheriges Vorbringen. Die Beklagte trug vor, eine stationäre Heilmaßnahme könne gewährt werden, wenn eine ambulante Behandlung bzw. eine ambulante Vorsorge am Kurort nicht ausreiche. Das sei hier nicht der Fall. Zeitliche Probleme infolge der Pflege des Lebensgefährten und der Berufstätigkeit begründeten keinen Anspruch auf stationäre Leistungen. Nach der Kur vom 25.11. bis 6.12.1998 habe die Klägerin offenbar nichts unternommen, um den Kurerfolg so zu festigen, dass eine erneute stationäre Maßnahme nicht erforderlich werde. Nachdem sich die Klägerin offensichtlich nicht einmal darum bemüht habe, die notwendigen Freiräume etwa durch Umstellung der Pflegeleistungen oder durch die Inanspruchnahme von Urlaubs- und Verhinderungspflege zu schaffen, sich vielmehr darauf verlasse, in größeren Abständen stationäre Maßnahmen zu erhalten, habe man davon abgesehen, den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) einzuschalten. Bereits die Tatsache, dass in den letzten 12 Monaten keine ambulanten Maßnahmen am Wohnort in Anspruch genommen worden seien, zeige, dass die medizinischen Voraussetzungen für eine stationäre Vorsorge für Mütter nicht vorlägen. Zur Feststellung dieses eindeutigen Sachverhaltes sei die Hinzuziehung des MDK nicht erforderlich.

Das Sozialgericht holte sachverständige Zeugenaussagen behandelnder Ärzte (Dres R, V, S und Herrn W) ein. Die Neurologin und Psychiaterin Dr. R berichtete unter dem 23.3.2003 über 4 Behandlungstermine (2 Termine 1994, 1 Termin 1995, 1 Termin am 30.8.2002: unauffälliger neurologischer Status, Lumboischialgie rechts, fieberhafter Infekt; Steilstellung der Lendenwirbelsäule und eingeschränkte Bewegungsfähigkeit nach Hilfe bei einem Umzug; die für die berufliche Leistungsfähigkeit maßgeblichen Leiden lägen auf orthopädischem Fachgebiet). Der Orthopäde Dr. V teilte unter dem 25.3.2003 eine Carpaltunneloperation und eine stattgehabte, für die berufliche Leistungsfähigkeit nicht hauptmaßgebliche Schulterreizung rechts mit. Der Arzt W teilte die Diagnosen Unwohlsein und rezidivierende depressive Störung sowie psychovegetative Dekompensation mit (Bericht v. 11.7.2003).

Die Beklagte führte dazu abschließend aus, bei der Psychiaterin Dr. R habe eine Behandlung wegen Erschöpfungszustands oder reaktiver Depression nicht stattgefunden. Bei dem Allgemeinarzt W habe sich die Klägerin zuletzt im Dezember 2002 vorgestellt. Die für eine stationäre Maßnahme tragende Diagnose eines psychophysischen Erschöpfungszustands und einer chronisch reaktiven Depression tauche nur am 1.10.2002 auf. Welche konkreten ambulanten Behandlungsmaßnahmen – außer der Beantragung einer Kur – zur Behebung dieses Krankheitsbildes ergriffen worden seien, lasse sich den eingereichten Unterlagen nicht entnehmen. Das für die berufliche Leistungsfähigkeit maßgebliche Leiden sei dem psychiatrischen Fachgebiet zugeordnet worden; eine entsprechende Behandlung sei von der Psychiaterin Dr. R aber gerade nicht durchgeführt worden. Eine körperliche und nervliche Erholung – die während der Kur im Jahr 1998 erreicht worden sei – sei nicht an die Durchführung einer stationären Maßnahme gebunden.

Mit Urteil vom 26.7.2004 wies das Sozialgericht die Klage ab. Zur Begründung führte es aus, die Klägerin habe derzeit keinen Anspruch auf eine Mütterkur. Rechtsgrundlage dafür seien die §§ 23 und 24 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V). Insoweit genüge es, dass die (allgemeinen) Voraussetzungen für die Gewährung medizinischer Vorsorgeleistungen in § 23 Abs. 1 SGB V erfüllt seien, weil § 24 SGB V hinsichtlich der medizinischen Vorsorge für Mütter und Väter nur hierauf verweise und nicht auf § 23 Abs. 2 SGB V, der ambulante Vorsorgeleistungen in Kurorten betreffe, sofern Leistungen nach § 23 Abs. 1 SGB V nicht ausreichten. Allerdings stehe auch die Medizinische Vorsorge für Väter und Mütter nach § 24 SGB V unter dem Vorbehalt der Wirtschaftlichkeit (§ 12 SGB V) und der medizinischen Erforderlichkeit (§ 24 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Daran fehle es. Die Klägerin habe – wie in der mündlichen Verhandlung vorgetragen – zwar zuletzt vom 12.8.2003 bis 8.3.2004 Krankengymnastik und Massagen erhalten. Seit der stationären Maßnahme im Jahr 1998 habe aber weder eine nervenärztliche noch eine psychotherapeutische Behandlung stattgefunden, obwohl der Arzt W die psychischen Beschwerden in den Vordergrund gestellt habe. Eine Müttermaßnahme nach § 24 SGB V sei daher medizinisch nicht erforderlich. Auch im Rahmen des § 12 SGB V sei von einem Stufenverhältnis zwischen ambulanten Maßnahmen, ambulanten rehabilitativen Maßnahmen, ambulanten rehabilitativen Maßnahmen am Kurort und stationären Maßnahmen auszugehen. Die fachärztliche ambulante Behandlung sei noch immer die günstigste und erfolgversprechendste Behandlungsmethode. Dass die Klägerin nach ihrem Vorbringen dafür wegen der Pflege des Lebensgefährten keine Zeit habe, sei nachvollziehbar, jedoch müsse sie sich insoweit auf die von der Beklagten benannten Änderungen in der Pflegeorganisation verweisen lassen. Bei der Neurologin und Psychiaterin Dr. R sei die Klägerin nur wegen Wirbelsäulenbeschwerden, nicht aber wegen der vorgebrachten psychischen Erschöpfung oder Depressionen behandelt worden. Für den im Vordergrund stehenden Kurzweck habe damit noch keine ambulante Behandlung stattgefunden. Dafür hätten offenbar weder der Arzt W noch die Klägerin eine Notwendigkeit gesehen.

Auf das ihr am 16.10.2004 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 11.11.2004 Berufung eingelegt. Sie trägt vor, die Beklagte habe das ihr zustehende Ermessen bei Anwendung des § 24 SGB V nicht ausgeübt. Die medizinische Vorsorge für Mütter und Väter nach § 24 SGB V unterliege nicht generell dem Vorbehalt ambulanter Maßnahmen. Das folge insbesondere aus der Verweisung in § 24 SGB V ausschließlich auf § 23 Abs. 1 SGB V. Auch hinsichtlich der Rehabilitationskuren für Mütter und Väter gelte entsprechendes; § 41 SGB V verweise allein auf § 27 Abs. 1 SGB V. Die darin zum Ausdruck kommende Sonderstellung der Maßnahmen für Mütter und Väter, für die das "gestufte Leistungsprinzip" nicht gelte, habe die Beklagte verkannt. Das ändere allerdings nichts daran, dass auch Maßnahmen nach § 24 SGB V notwendig und wirtschaftlich sein müssten. Maßnahmen nach § 23 Abs. 2, 4 und § 24 stünden auf gleicher Stufe, weshalb die Beklagte die zweckmäßigste Maßnahme auswählen müsse. Das sei hier die beantragte Kur, nachdem sie berufstätig sei und ihren Lebensgefährten pflege. Wegen dieser Doppelbelastung sei es zu Erschöpfungszuständen, chronischer reaktiver Depression und als Folge der Kompensation zu Adipositas und Bluthochdruck gekommen. Die Beklagte habe außerdem entgegen der zwingenden Vorschrift in § 275 Abs. 2 Satz 1 SGB V den MDK nicht eingeschaltet; schon deshalb sei der Ablehnungsbescheid aufzuheben. Auch das Sozialgericht habe nur Befundberichte behandelnder Ärzte eingeholt; notwendig wäre ein Sachverständigengutachten gewesen. Für die Inanspruchnahme der von der Beklagten genannten ambulanten Maßnahmen, etwa der fachärztlichen Mitbehandlung oder Psychotherapie, dem Erlernen von Entspannungs- und Stressbewältigungstechniken oder der Ernährungsberatung habe sie wegen psychovegetativer Erschöpfung und Antriebs- bzw. Motivationsschwäche nicht genügend Energie. Die ambulanten Maßnahmen passten für sie nicht. Ergänzend legte sie den Sozialbericht der Diakonischen Bezirksstelle Herrenberg (ohne Datum) vor, in dem die Notwendigkeit einer Mutter Kur begründet und darauf hingewiesen wurde, die Klägerin benötige eine Maßnahme in einem Haus, in dem ausschließlich Frauen zur Rehabilitation seien, weil der Lebenspartner auf Grund seiner Erkrankung extrem eifersüchtig sei.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 26.7.2004 aufzuheben und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheids vom 5.9.2002 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 24.1.2003 zu verurteilen, ihr eine Vorsorge für Mütter (Mütterkur) gem. § 24 SGB V zu gewähren,

hilfsweise,

die Beklagte zu verurteilen, über ihren Kurantrag unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie trägt vor, auch bei der stationären Vorsorge für Mütter und Väter nach § 24 SGB V sei das in § 23 Abs. 1, 2 und 4 SGB V vorgesehene Stufenverhältnis der verschiedenen Maßnahmen zur Krankenbehandlung – das bereits aus dem Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs. 1 SGB V folge – zu beachten. Das zeige der Gesetzeswortlaut, wonach die Leistungen aus medizinischen Gründen erforderlich sein müssten. Für die Beurteilung sei ausschließlich auf den medizinischen Aspekte abzustellen. Stationäre Vorsorgemaßnahmen stelle das Gesetz nicht bereits dann zur Verfügung, wenn ambulante Maßnahmen aus zeitlichen oder organisatorischen Gründen nicht durchführbar seien. Ambulante Maßnahmen seien im übrigen zeitlich befristet und müssten nicht ständig in Anspruch genommen werden; das gelte beispielsweise für die Teilnahme an einem Kurs zum Erlernen von Entspannungs- und Stressbewältigungstechniken. Das sei auch der Klägerin möglich und zumutbar, zumal sie die Pflege ihres Lebensgefährten umorganisieren und Möglichkeiten der Verhinderungspflege in Anspruch nehmen könne. Die Einschaltung des MDK halte man nach wie vor nicht für erforderlich.

Während des Berufungsverfahrens hat die Beklagte das Gutachten des MDK vom 15.7.2005 (Dr. B) vorgelegt. Darin ist ausgeführt, die Klägerin sei von der Nervenärztin Dr. R zuletzt im Jahr 2002 behandelt worden; seitdem habe keine Behandlung mehr stattgefunden. Den Hausarzt W habe die Klägerin wegen Weichteil- und Ganzkörperschmerzen und einfachen Infektionskrankheiten aufgesucht; insgesamt werde eine Neigung zu Somatisierung mit Weichteilschmerzen, eine nervale Reizung sowie Antriebsarmut dargelegt. Es lägen ein psychophysischer Erschöpfungszustand, eine chronisch reaktive Depression sowie Adipositas vor. Bei den vorliegenden Störungen wäre eine nervenärztliche, psychotherapeutische ambulante Therapie vorrangig durchzuführen, was jedoch offensichtlich nicht der Fall sei. Zur Erreichung der im Antrag genannten Vorsorgeziele (Stabilisierung des psychischen Zustandes und allgemeine Erholung der Kräfte) wäre Kurzzeitpflege für den Lebensgefährten in Anspruch zu nehmen; die Klägerin könne sich dann in Eigenverantwortung erholen.

Die Klägerin trägt hierzu vor, das Gutachten komme zu spät und sei unqualifiziert. Ausschlaggebend wäre ihre gesundheitliche Lage im Zeitpunkt des Antragsverfahrens gewesen. Schon wegen der Nichteinschaltung des MDK durch die Beklage müsse ihre Berufung Erfolg haben.

Der Bevollmächtigte der Klägerin wurde durch Schreiben des Berichterstatters vom 14. März 2006 darauf hingewiesen, dass es rechtlich problematisch sei, den mit der Gesetzesüberschrift durch die Begriffe Mütter und Väter festgelegten Kreis der Leistungsberechtigten zu erweitern. Hierüber wurde in der mündlichen Verhandlung des Senats auch eingehend gesprochen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf deren Schriftsätze sowie die Akten der Beklagten, des Sozialgerichts und des Senats Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Die gem. §§ 143, 144, 151 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthafte und auch sonst zulässige Berufung der Klägerin ist nicht begründet. Die Beklagte hat es rechtsfehlerfrei abgelehnt, ihr die beantragte Vorsorgemaßnahme für Mütter nach § 24 SGB V zu gewähren.

Streitgegenstand ist allein der geltend gemachte Anspruch der Klägerin auf stationäre Vorsorgeleistungen für Mütter gemäß § 24 SGB V. Allgemeine stationäre Vorsorgeleistungen gem. § 23 Abs. 2 SGB V waren nicht im Streit. Da die Klägerin solche Leistungen bisher nicht begehrt und die Beklagte darüber bislang noch nicht entschieden hat, hat der Bevollmächtigte der Klägerin in der mündlichen Verhandlung des Senats auch davon abgesehen, einen entsprechenden Hilfsantrag zu stellen.

Rechtsgrundlage des geltend gemachten Anspruchs ist § 24 Abs. 1 SGB V. Nach dieser, mit "Medizinische Vorsorge für Mütter und Väter" überschriebenen Regelung kann die Krankenkasse unter den in § 23 Abs. 1 SGB V genannten Voraussetzungen aus medizinischen Gründen erforderliche Vorsorgeleistungen in einer Einrichtung des Müttergenesungswerks oder einer gleichartigen Einrichtung, mit denen ein Versorgungsvertrag nach § 111a SGB V besteht, erbringen. Gem. § 24 Abs. 2 i. V. m. § 23 Abs. 5 SGB V bestimmt die Krankenkasse nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistungen nach § 24 Abs. 4 SGB V, also von in einer Vorsorgeeinrichtung zu erbringenden Behandlungsleistungen mit Unterkunft und Verpflegung.

Da § 24 Abs. 1 Satz 1 SGB V hinsichtlich der allgemeinen Leistungsvoraussetzungen auf § 23 Abs. 1 SGB V verweist, darf die Krankenkasse eine Ermessensentscheidung über die Gewährung medizinischer Vorsorgemaßnahmen für Mütter und Väter nur dann treffen, wenn die Maßnahme notwendig ist, um eine in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führende Schwächung der Gesundheit zu beseitigen, Krankheiten zu verhüten oder deren Verschlimmerung oder Pflegebedürftigkeit zu vermeiden (§ 23 Abs. 1 Nr. 1, 3 und 4 SGB V). Ob deswegen Maßnahmen nach § 24 SGB V notwendig sind, ist nach den Maßstäben des § 12 SGB V zu beurteilen (vgl. KassKomm-Höfler, SGB V § 24 Rdnr. 4b). Diese Vorschrift legt das Wirtschaftlichkeitsgebot fest, das für alle in § 11 SGB V genannten Leistungsarten und damit auch auf die hier in Rede stehende medizinische Vorsorge für Mütter und Väter nach § 24 SGB V gilt (§ 11 Abs. 1 Nr. 2 SGB V). Die Leistungen müssen danach ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein. Sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen (§ 12 Abs. 1 SGB V). Die Wirtschaftlichkeit der Leistung muss bei jeder Prüfung eines Leistungsanspruchs als konkretes Tatbestandsmerkmal geprüft werden, soweit die Anspruchsnorm nicht besondere Regelungen enthält oder anzunehmen ist, dass sie die Anspruchsvoraussetzungen – wie etwa hinsichtlich des Krankengelds nach § 44 SGB V – abschließend regelt (vgl. KassKomm-Höfler, a. a. O. § 12 Rdnr. 3).

Aus dem Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs. 1 SGB V folgt hier, dass das in § 23 Abs. 1, 2 und 4 SGB V für allgemeine medizinische Vorsorgeleistungen festgelegte Prinzip gestufter Leistungen – zunächst ambulante Behandlung, falls diese nicht ausreicht, ambulante Behandlung in Kurorten und falls auch diese nicht ausreicht, stationäre Behandlung in Vorsorgeeinrichtungen (nach § 111 SGB V) – auch bei der Gewährung von Vorsorgeleitungen für Mütter und Väter nach § 24 SGB V zu beachten ist. Dem steht nicht entgegen, dass es sich hierbei im Verhältnis zu den in § 23 SGB V geregelten allgemeinen medizinischen Vorsorgeleistungen um besondere Vorsorgeleistungen handelt. Denn das Wirtschaftlichkeitsgebot gilt für alle Leistungsarten und damit auch für alle Leistungen der medizinischen Vorsorge gleichermaßen, ohne dass es auf deren Verhältnis zueinander ankäme. Der Gesetzgeber brauchte daher in § 24 SGB V auf die Bestimmungen in § 23 Abs. 2 und 4 SGB V oder auf § 12 SGB V nicht zu verweisen und konnte sich mit der Bezugnahme auf die in § 23 Abs. 1 SGB V festgelegten allgemeinen Leistungsvoraussetzungen begnügen. Der Verweisung allein auf § 23 Abs. 1 SGB V ist damit auch nicht etwa zu entnehmen, dass die Gewährung medizinischer Vorsorge für Mütter und Väter von dem Prinzip gestufter Leistung hätte freigestellt werden sollen und ambulante Maßnahmen am Wohnort, am Kurort und stationäre Maßnahmen ohne Unterschied nebeneinander zu beanspruchen wären. Das widerspräche im Übrigen auch der in § 24 Abs. 1 Satz 1 SGB V ausdrücklich vorgesehenen Notwendigkeit, dass – unter den allgemeinen Leistungsvoraussetzungen des § 23 Abs. 1 SGB V – nur aus medizinischen Gründen erforderliche Vorsorgeleistungen in einer Einrichtung des Müttergenesungswerks bzw. einer gleichartigen Einrichtung erbracht werden können (vgl. auch zu Rehabilitationsmaßnahmen für Mütter und Väter nach § 41 SGB V LSG Brandenburg, Urt. v. 8.6.2004, – L 4 KR 27/03 –; anders wohl Gerlach in Hauck/Haines SGB V § 24 Rdnr. 13).

Die Eigenart der Vorsorgeleistungen für Mütter und Väter steht dem nicht entgegen. Zwar stellen die Vorsorgemaßnahmen nach § 24 SGB V eine "Mischform" dar und damit eine komplexe Leistung, die je nach der konkreten Ausgestaltung im Einzelfall den Maßnahmen nach § 23 Abs. 2 SGB V (ambulante Maßnahmen am Kurort) oder § 23 Abs. 4 SGB V (stationäre Behandlung) entspricht, jedoch in besonderer Weise auf die Bedürfnisse des leistungsberechtigten Personenkreises zugeschnitten ist (vgl. KassKomm-Höfler, a. a. O. § 24 Rdnr. 5). Dabei geht es im Wesentlichen um die besondere Bedarfssituation von Müttern bzw. Väter und ihren Kindern. Deshalb sehen § 24 Abs. 1 Satz 1 2. Halbs. und § 24 Abs. 1 Satz 2 SGB V auch vor, die Leistung in einer Mutter-Kind-Maßnahme bzw. Vater-Kind-Maßnahme zu erbringen, um die Mutter- bzw. Vater-Kind-Beziehung zu verbessern, das Lernfeld Kind-Mutter (Vater) – Dritte zu nutzen und pädagogische Hilfen sowie Einsicht in Ursachen und Bedingungen bei kindlichen Verhaltensauffälligkeiten zu vermitteln (vgl. dazu etwa BSG, Urteil vom 16.12.2003, – B 1 KR 12/02 – sowie die Gemeinsame Rahmenempfehlung zur Durchführung von Vorsorgekuren für Mütter und Müttergenesungskuren, DOK 1990, 744). Das ändert aber nichts daran, dass die Gewährung einer solchen (komplexen) Vorsorgeleistung in einer Einrichtung des Müttergenesungswerks bzw. einer gleichartigen Einrichtung an die Erfüllung der Leistungsvoraussetzungen gebunden ist. Zu diesen gehört aber, wie dargelegt, die Wahrung des Wirtschaftlichkeitsgebotes bzw. der medizinischen Erforderlichkeit der Vorsorgeleistungen. Daran fehlt es, wenn, den Grundsätzen der gestuften Leistungsgewährung folgend, andere Maßnahmen, auch ambulante Maßnahmen am Wohnort, ausreichen, um die in § 23 Abs. 1 SGB V (i. V. m. § 24 Abs. 1 SGB V) festgelegten Zielsetzungen zu erreichen. Dann kommt eine Ermessensentscheidung der Krankenkasse über die Gewährung einer Vorsorgemaßnahme nach § 24 SGB V nicht in Betracht.

Schließlich gehören zum Kreis der (persönlich) Leistungsberechtigten, wie sich aus der amtlichen Überschrift des § 24 SGB V ergibt, (nur) Mütter und Väter. Dazu zählen zunächst Mütter im biologischen Sinn, d. h. Frauen, die Kinder geboren haben. Als Mütter im Sinne des § 24 SGB V sind ferner Frauen anzusehen, die als Adoptiv- oder Stiefmütter Kinder an- oder in ihren Haushalt aufgenommen haben (Mütter im funktionellen Sinn). Zur Erfüllung des Mutterbegriffs muss außerdem hinzukommen, dass Kinder auch tatsächlich betreut oder erzogen werden. Denn der Schutz von Müttern vor Schwächung der Gesundheit, vor Krankheit oder Pflegebedürftigkeit in der herausgehobenen Spezialregelung des § 24 SGB V ist nur sinnvoll, wenn damit Frauen mit einer andauernden Beziehung zum Kind gemeint sind; für Väter gilt entsprechendes (vgl. KassKomm-Höfler, a. a. O. § 24 Rdnr. 4, 4a).

In verfahrensrechtlicher Hinsicht sieht § 275 Abs. 2 Nr. 1 SGB V vor, dass die Krankenkassen die Notwendigkeit von Leistungen nach § 24 SGB V unter Zugrundelegung eines ärztlichen Behandlungsplans vor Bewilligung und bei beantragter Verlängerung prüfen lassen müssen, wobei ihre Spitzenverbände gemeinsam und einheitlich Ausnahmen zulassen können, wenn Prüfungen nach Indikation und Personenkreis nicht notwendig erscheinen; das gilt insbesondere für Leistungen der medizinischen Rehabilitation im Anschluss an eine Krankenhausbehandlung (Anschlussheilbehandlung).

Nach Maßgabe dessen hat die Beklagte den Antrag der Klägerin auf Gewährung einer stationären Vorsorgemaßnahme i. S. d. § 24 SGB V rechtsfehlerfrei abgelehnt. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf die begehrte Leistung und kann auch eine erneute Entscheidung über ihren Antrag nicht verlangen.

Die Ablehnungsentscheidung der Beklagten ist aus verfahrensrechtlichen Gründen nicht deshalb aufzuheben, weil vor deren Ergehen eine gutachtliche Stellungnahme des MDK nicht eingeholt worden ist. Der Senat kann hierbei offen lassen, ob aus dem in § 275 SGB V festgelegten Gutachterverfahren als einem aus dem Verwaltungsverfahren der Krankenkassen ausgelagerten und organisatorisch verselbstständigten Beweisverfahren zur Klärung medizinischer Fragen (vgl. etwa Maaßen/Schermer/Wiegand/Zipperer, SGB V § 275 Rdnr. 5, 15) bzw. aus den der Krankenkasse insoweit auferlegten Verfahrenspflichten auch subjektive (Verfahrens-)Rechte der Versicherten folgen. Ebenso mag dahin stehen, ob die Beklagte – was die Klägerin in erster Linie geltend macht – gegen § 275 Abs. 2 Nr. 1 SGB V verstoßen hat, nachdem dort (nur) vorgesehen ist, die Notwendigkeit von Leistungen nach § 24 SGB V unter Zugrundelegung eines ärztlichen Behandlungsplans vor deren Bewilligung bzw. vor einer Verlängerung, also vor einer positiven Entscheidung und nicht – wie hier – bei einer Ablehnung, durch den MDK prüfen zu lassen. Denn selbst wenn die Beklagte vorliegend verfahrensfehlerhaft gehandelt hätte, wäre der Fehler durch die Vorlage der Stellungnahme des MDK im Berufungsverfahren zwar nicht geheilt worden, weil ein Heilungstatbestand des § 41 Abs. 2 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X) nicht erfüllt ist. Der Verfahrensfehler wäre aber nach § 42 SGB X unbeachtlich. Nach dieser Vorschrift kann die Aufhebung eines (nicht nichtigen) Verwaltungsaktes nicht allein deshalb beansprucht werden, weil er unter Verletzung von Vorschriften über das Verfahren zustande gekommen ist, wenn offensichtlich ist, dass die Verletzung die Entscheidung in der Sache nicht beeinflusst hat, die Behörde also ohne den Verfahrensfehler genauso entschieden hätte (von Wulffen, SGB X § 42 Rdnr. 7). Das wäre hier aber der Fall, nachdem die Entscheidung der Beklagten – wie sogleich darzulegen sein wird – insbesondere nach Vorlage der MDK-Stellungnahme vom 15.7.2005 im Berufungsverfahren als rechtmäßig angesehen werden muss. Das Gericht – hier das Berufungsgericht – muss dies auch berücksichtigen (vgl. von Wulffen, SGB X § 42 Rdnr. 8).

In der Sache hat die Beklagte zu Recht angenommen, dass die Klägerin eine Vorsorgemaßnahme nach § 24 SGB V nicht beanspruchen kann. Nach Ansicht des Senats folgt das schon daraus, dass sie nicht zum Kreis der persönlich Anspruchsberechtigten gehört. Sie ist nämlich nicht Mutter i. S. d. § 24 SGB V. Außerdem sind die sachlichen Leistungsvoraussetzungen nicht erfüllt.

Die Beteiligten gehen übereinstimmend davon aus, dass die Klägerin im Grundsatz medizinische Vorsorgeleistungen für Mütter und Väter beanspruchen könnte, obgleich sie Kinder weder geboren noch in ihren Haushalt aufgenommen hat, also Mutter weder im biologischen noch im funktionellen Sinne ist. Naturgemäß liegt daher auch eine tatsächliche Kinderbetreuung bzw. Kindererziehung nicht vor. Vielmehr pflegt die Klägerin ihren Lebensgefährten. Unter den Begriff der "Mutter", den das Gesetz in der amtlichen Überschrift des § 24 SGB V zur Festlegung der Anspruchsberechtigten verwendet, ist dieser Sachverhalt nach Ansicht des Senats nicht mehr zu fassen. Die Einbeziehung pflegender Angehöriger, die Mutter oder Vater weder im biologischen noch funktionellen Sinn sind, in den Kreis der Leistungsberechtigten für Mütter- bzw. Vätermaßnahmen nach § 24 SGB V ist durch Gesetzesauslegung nicht möglich; der natürliche Wortsinn des Begriffs "Mutter" lässt das nicht zu. Eine entsprechende Erweiterung des Leistungsanspruchs wäre allein Sache des Gesetzgebers. Auch die Spitzenverbände der Krankenkassen bzw. das Deutsche Müttergenesungswerk sind dazu nicht befugt. Deren Empfehlung, auf die die Beteiligten sich berufen, widerspricht klar dem Gesetzeswortlaut des § 24 SGB V und ist für den an das Gesetz gebundenen Senat deshalb rechtlich ohne Bedeutung. Dass die Beklagte der Klägerin in der Vergangenheit gleichwohl Vorsorgeleistungen nach § 24 SGB V gewährt hat, gibt dieser keinen Anspruch darauf, erneut eine entsprechende Leistung zu erhalten, obgleich die gesetzlichen Leistungsvoraussetzungen nicht erfüllt sind.

Aber auch dann, wenn man die Klägerin zum Kreis der (persönlich) Leistungsberechtigten zählen würde, hätte die Beklagte den (neuerlichen) Leistungsantrag zu Recht abgelehnt, weil die (sachlichen) Leistungsvoraussetzungen ebenfalls nicht erfüllt sind. Eine stationäre Vorsorgemaßnahme ist nämlich nicht notwendig (§§ 24 Abs. 1, 12 Abs. 1 SGB V). Vielmehr muss sich die Klägerin auf die vorrangige Inanspruchnahme insbesondere der von der Beklagten benannten Alternativmaßnahmen verweisen lassen.

Wie aus der im Berufungsverfahren vorgelegten gutachtlichen Stellungnahmen des MDK vom 15.7.2005 hervorgeht, wäre zur Erreichung der von der Klägerin angegebenen Vorsorgeziele, wie Stabilisierung des psychischen Zustands und allgemeine Erholung, zunächst bei entsprechender Indikation ggf. eine ambulante nervenärztliche Behandlung angezeigt. Eine solche Behandlung fand aber ersichtlich nicht statt. So berichtete die Neurologin und Psychiaterin Dr. R in ihrer vom Sozialgericht eingeholten sachverständigen Zeugenaussage vom 23.3.2003 über insgesamt 4 Behandlungstermine, von denen nur einer in jüngerer Zeit (am 30.8.2002, kurz nach dem am 16.8.2002 gestellten Kurantrag) stattfand; die übrigen drei Termine lagen viele Jahre zurück (1994 und 1995). Demzufolge hat Dr. R zu Recht auch maßgeblich nicht auf psychiatrische Leiden, sondern auf orthopädische Beschwerden abgestellt. Nach Auskunft der Dr. R vom 28.6.2005 (Senatsakte S. 67) fand nach dem 30.8.2002 keine Konsultation mehr statt. Die Einschätzung des Allgemeinarztes W, der – im Übrigen ohne weitere Substantiierung hinsichtlich Beschwerdeart und -ausmaß – unter dem 11.7.2003 über rezidivierende psychische Störungen sowie psychovegetative Dekompensation berichtet hatte, kann angesichts der fachärztlichen Stellungnahme der Dr. R daher nicht überzeugen. In orthopädischer Hinsicht hatte Dr. V unter dem 25.3.2003 lediglich über eine für die Leistungsfähigkeit nicht maßgebliche Carpaltunneloperation bzw. eine Schulterreizung berichtet; Dr. R hatte eine eingeschränkte Beweglichkeit nach Hilfe bei einem Umzug mitgeteilt. Dr. V war ebenfalls letztmals im Februar 2003 aufgesucht worden (Senatsakte S. 69). Die medizinische Notwendigkeit einer stationären Maßnahme namentlich zur psychischen Stabilisierung ist all dem nicht zu entnehmen. Da eine nervenärztliche Behandlung nicht stattfindet drängen sich dem Senat auch weitere Ermittlungen in dieser Richtung, etwa die Einholung eines nervenärztlichen Gutachtens, nicht auf. Gleiches gilt für orthopädische Beschwerden, auf die die Klägerin ihr Kurbegehren in erster Linie auch nicht stützt.

Soweit der Allgemeinarzt W in seiner Stellungnahme zum Kurantrag vom 1.10.2002 anführt, eine ambulante Vorsorgemaßnahme reiche nicht aus, weil der Lebenspartner weiterhin gepflegt werden müsse, kann das schon wegen der Möglichkeit zur Inanspruchnahme von Kurzzeit- bzw. Verhinderungspflege nicht überzeugen. Zur allgemeinen Erholung und Kräftestärkung stehen der Klägerin vielmehr Hilfen zur Verfügung, die sie hierfür in Anspruch nehmen kann und die sie vor bzw. anstelle der erstrebten Erholung während eines stationären Kuraufenthalts auch in Anspruch nehmen muss. Mit Recht hat die Beklagte insoweit ergänzend auch auf das Erlernen von Entspannungs- und Stressbewältigungstechniken ggf. unter fachlicher oder ärztlicher Anleitung hingewiesen. Die bloße Behauptung, ambulante Maßnahmen passten für sie nicht oder sie habe dafür nicht genügend Energie, kann die Klägerin von der vorrangigen Inanspruchnahme solcher Hilfen nicht freistellen, zumal sie offensichtlich entsprechende Versuche in der Vergangenheit nicht unternommen hat.

Das Sozialgericht hat die Klage daher zu Recht abgewiesen. Hierauf und auf § 193 SGG beruht die Kostenentscheidung.

Gründe für die Zulassung der Revision bestehen nicht (§ 160 Abs. 2 SGG).

Gründe

Das Sozialgericht hat die Klage daher zu Recht abgewiesen. Hierauf und auf § 193 SGG beruht die Kostenentscheidung.

Gründe für die Zulassung der Revision bestehen nicht (§ 160 Abs. 2 SGG).

Zitiert von

Bislang zitiert keine andere Entscheidung dieses Urteil.

Referenzen

§§ 23 und 24 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch 2x (nicht zugeordnet)
§ 23 Abs. 1 SGB V 15x (nicht zugeordnet)
§ 24 SGB V 49x (nicht zugeordnet)
§ 23 Abs. 2 SGB V 5x (nicht zugeordnet)
§ 12 SGB V 6x (nicht zugeordnet)
§ 24 Abs. 1 Satz 1 SGB V 5x (nicht zugeordnet)
§ 41 SGB V 3x (nicht zugeordnet)
§ 27 Abs. 1 SGB V 1x (nicht zugeordnet)
§ 275 Abs. 2 Satz 1 SGB V 1x (nicht zugeordnet)
§ 23 Abs. 1, 2 und 4 SGB V 3x (nicht zugeordnet)
§ 12 Abs. 1 SGB V 5x (nicht zugeordnet)
SGG § 143 2x
SGG § 144 2x
SGG § 151 2x
§ 24 Abs. 1 SGB V 4x (nicht zugeordnet)
§ 111a SGB V 2x (nicht zugeordnet)
§ 23 Abs. 5 SGB V 2x (nicht zugeordnet)
§ 24 Abs. 4 SGB V 2x (nicht zugeordnet)
§ 23 Abs. 1 Nr. 1, 3 und 4 SGB V 2x (nicht zugeordnet)
§ 11 SGB V 2x (nicht zugeordnet)
§ 11 Abs. 1 Nr. 2 SGB V 2x (nicht zugeordnet)
§ 44 SGB V 2x (nicht zugeordnet)
§ 111 SGB V 2x (nicht zugeordnet)
§ 23 SGB V 2x (nicht zugeordnet)
§ 23 Abs. 2 und 4 SGB V 2x (nicht zugeordnet)
L 4 KR 27/03 2x (nicht zugeordnet)
§ 23 Abs. 4 SGB V 2x (nicht zugeordnet)
§ 24 Abs. 1 Satz 2 SGB V 2x (nicht zugeordnet)
B 1 KR 12/02 2x (nicht zugeordnet)
§ 275 Abs. 2 Nr. 1 SGB V 4x (nicht zugeordnet)
§ 275 SGB V 2x (nicht zugeordnet)
§ 41 Abs. 2 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch 2x (nicht zugeordnet)
§ 42 SGB X 2x (nicht zugeordnet)
SG § 24 Haftung 2x
SG § 12 Kameradschaft 2x
SGG § 193 2x
SGG § 160 2x