Urteil vom Landessozialgericht Baden-Württemberg - L 4 KR 4085/02

Tatbestand

 
1 
Zwischen den Beteiligten ist die Gewährung eines Reha-Kinderwagens streitig.
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Die ... 1997 geborene Klägerin ist bei der Beklagten über ihren Vater familienversichert. Sie leidet an einer Erethie (Bewegungsdrang) sowie an einer geistigen Behinderung. Am 11. Januar 2001 beantragte die Firma S und B und Co. GmbH, Medizin- und Orthopädietechnik (S.B. GmbH), für die Klägerin unter Vorlage der Verordnung des Kinderarztes Dr. J vom 28. November 2000 und ihres Kostenvoranschlags vom 04. Januar 2001 die Gewährung eines Reha-Kinderwagens "Kimba" mit Zubehör, Straßengestell Größe I, zu Gesamtkosten in Höhe von DM 4.008,56. Die Beklagte holte die Auskunft des Dr. J vom 10. Februar 2001 ein, wonach bei der Klägerin eine erhebliche geistige Behinderung bestehe; dabei stehe im Vordergrund eine extreme Unruhe, so dass sie weder zu Hause noch unterwegs auch nur für Sekunden ruhig stehen, sitzen oder laufen könne. Auf dem Gehweg oder der Straße bestehe immer die Gefahr des Davonlaufens. Die Unruhe sei so stark, dass überlegt werde, eine medikamentöse Dämpfung zu beginnen. Zuvor solle jedoch abgewartet werden, ob durch den Reha-Wagen, der bis zum sechsten Lebensjahr reichen würde, eine ausreichende Fixierung ermöglicht werden könne. Die Beklagte holte die Stellungnahme des Leitenden Medizinaldirektors Dr. F vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) in B vom 15. Februar 2001 ein, der die Kostenübernahme nicht befürwortete. Er äußerte Zweifel an der Wirtschaftlichkeit des verordneten Hilfsmittels sowie daran, dass nur mit dem beantragten Hilfsmittel eine genügende Sicherheit im Verkehr und auf Straßen zu erreichen sei. Zum einen gebe es handelsübliche Kinderwagen oder Buggys, die zur Verhinderung des Weglaufens umgestaltet werden könnten, zum anderen verhinderten auch Fixierhosen und Fixierleibchen ein schnelles Fortrennen. Gestützt auf diese Stellungnahme lehnte die Beklagte den Antrag mit Bescheid vom 27. Februar 2001 ab. Im Widerspruchsverfahren machte die Klägerin geltend, mit fast vier Jahren und einer Körpergröße von über einem Meter sei sie aus den handelsüblichen Kinderwagen und Buggys herausgewachsen. Im Übrigen könne sie nicht längere Zeit am Stück laufen. Sie bleibe stehen, lasse sich hinfallen, reiße sich los und renne weg. Es sei geradezu unmöglich, mit ihr auf Straßen mit Autoverkehr zu laufen, zumal sie ohne zu schauen auf die Fahrbahn renne. Zudem liege eine Fehlstellung der Hüfte und Beine und daraus resultierend eine starke Innenrotation der Füße vor, was zu einem schnellen Ermüden und Stolpern über die eigenen Füße führe. Sie legte das Schreiben der Krankengymnastin B, Kindergarten für Behinderte im Heilpädagogischen Zentrum P, vom 14. März 2001 vor. Darin wurde im Hinblick auf die Behinderung der Klägerin ausgeführt, dass sie sich aufgrund einer mentalen Entwicklungsstörung auf dem Stand eines zweijährigen Kindes befinde, weshalb sie nicht erfassen könne, weshalb sie außerhalb des Hauses an der Hand geführt laufen müsse. Da sie motorisch sehr unruhig und eigentlich ständig am Hin- und Herrennen sei, reagiere sie mit Wut und Trotz; sobald man sie an die Hand nehme, schreie sie und reiße sich los. Da sie zudem keinerlei Gefahrenbewusstsein habe, würde sie einfach auf die Straße rennen, wenn nicht ständig jemand in ihrer unmittelbaren Nähe sei. An einen längeren Ausflug oder Spaziergang sei nicht zu denken, da die Klägerin zudem ein anatomisch bedingtes stark nach innen rotiertes Gangbild aufweise, nach kurzer Zeit über ihre eignen Füße stolpere und eine längere Gehstrecke gar nicht bewältigen könne. Die Beklagte veranlasste die weitere Stellungnahme des Dr. F vom MDK, der unter dem 29. März 2001 ausführte, dass ein Reha-Wagen in erster Linie indiziert sei, wenn eine schwere Gangstörung, beispielsweise durch eine Parese, vorliege, was bei der Klägerin jedoch nicht der Fall sei. Allerdings sei ein Reha-Wagen in Betracht zu ziehen, da das Ausführen eines Kindes zu den Grundbedürfnissen zu rechnen sei und ein auffälliges Verhalten vorliege, sofern keine anderen handelsüblichen Hilfen in Betracht kämen. Die Klägerin könne jedoch auf einen Baby-Jogger verwiesen werden, in dem Kinder bis zu 35 kg Körpergewicht befördert werden könnten. Mit Bescheid vom 17. April 2001 lehnte die Beklagte den Antrag daraufhin mit der Begründung erneut ab, ein Reha-Wagen sei bei einer schweren Gangstörung indiziert; da im vorliegenden Fall diese medizinische Indikation nicht gegeben sei, sei eine Kostenübernahme nicht möglich. Ein handelsüblicher Kinderwagen werde als ausreichende Versorgung angesehen.
3 
Im Widerspruchsverfahren verwies die Klägerin erneut auf die Notwendigkeit der Versorgung mit dem beantragten Hilfsmittel und machte geltend, die Beklagte sei allein schon im Hinblick auf die vorgelegte Verordnung des Dr. J zur Kostenübernahme verpflichtet. Die Beklagte holte die weitere Auskunft des Dr. J vom 09. August 2001 ein, der auf die Frage, ob nicht auch ein handelsüblicher Baby-Jogger (für Kinder bis zu sechs Jahre und 35 kg Körpergewicht) eine ausreichende Versorgung darstelle, bestätigte, dass es sich dabei durchaus um eine Alternative handle; dieser Wagen sollte allerdings mit einer besseren Gurtsicherung versehen sein. Die Beklagte teilte der Klägerin daraufhin mit, dass sie, falls ein Baby-Jogger angeschafft werde, die Kosten für die notwendige Gurtvorrichtung übernehme, da es sich hierbei um einen behinderungsbedingten Mehraufwand handle. Mit Schreiben vom 22. September 2001 wandte sich Dr. J dann mit dem Hinweis an die Beklagte, dass die Suche nach einem handelsüblichen Baby-Jogger im Kinderfachgeschäft durch die Eltern und die behandelnde Psychotherapeutin erfolglos gewesen sei, so dass für die Klägerin wohl nur der angebotene Reha-Wagen in Frage komme. Auch die Klägerin verwies darauf, dass ein derartiger Baby-Jogger weder auf ihre Körpergröße noch auf die Beinlänge eines größeren Kindes zugeschnitten sei. Zudem sei sie sehr aktiv, weshalb ein derartiger Wagen auch nicht die notwendige Stabilität aufweise. Mit Widerspruchsbescheid des bei der Beklagten gebildeten Widerspruchsausschusses vom 22. Oktober 2001 wurde der Widerspruch zurückgewiesen.
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Dagegen erhob die Klägerin am 23. November 2001 beim Sozialgericht (SG) Karlsruhe Klage und machte unter Wiederholung der bereits aktenkundigen Stellungnahmen die Erforderlichkeit des beantragten Reha-Wagens gemäß § 33 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuchs (SGB V) geltend. Der Reha-Wagen sei im Hilfsmittelverzeichnis aufgelistet und somit verordnungsfähig. Auch handle es sich nicht um einen allgemeinen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens, da der Reha-Wagen "Kimba" nur von Personen genutzt werde, die in ihrer Gehfähigkeit eingeschränkt seien. Das Hilfsmittel sei auch im Sinne der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) erforderlich, da sein Einsatz zur Lebensbewältigung im Rahmen der allgemeinen Grundbedürfnisse benötigt werde. Dazu zähle insbesondere die Teilnahme am gesellschaftlichen Leben, bei Kindern und Jugendlichen darüber hinaus auch die Integration in den Kreis Gleichaltriger oder das Ausleben eines körperlichen Bewegungsdrangs. Aufgrund ihrer psychomotorischen Entwicklungsstörung könne sie in dem beantragten Hilfsmittel sicher und ausreichend fixiert werden, sei hierdurch ruhiger und könne dadurch besser und aufmerksamer an Gruppenaktivitäten teilnehmen. Ihr Aktionsradius werde auf diese Art und Weise erheblich vergrößert. Der von der Beklagten vorgeschlagene Baby-Jogger stelle mangels Geeignetheit keine Alternative dar, da dieser weder auf ihre Körpergröße noch auf ihre Beinlänge zugeschnitten sei; für schwere und motorisch sehr unruhige Kinder nicht die nötige Stabilität aufweise und nicht über die notwendigen Abpolsterungs- und Fixierungsmöglichkeiten verfüge.
5 
Die Beklagte trat der Klage unter Vorlage ihrer Verwaltungsakten und unter Aufrechterhaltung ihres bisherigen Standpunktes entgegen und machte geltend, die Versorgung mit dem Reha-Wagen werde nicht, wie es seiner Konzeption entspreche, zum Ausgleich eines nicht vorhandenen Gehvermögens begehrt, sondern zum Zwecke einer Fixierung und Ruhigstellung. Damit diene dieser der Aufsichtserleichterung durch die Eltern, was einen Anspruch gemäß § 33 SGB V nicht auslöse.
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Das SG zog von der Firma S.B. GmbH eine Produktbeschreibung des streitigen Reha-Wagens bei, hörte Dr. J unter dem 16. April 2002, Dr. L, Facharzt für Allgemeinmedizin, unter dem 22. April 2002 sowie Dr. B, Kinderarzt in der Klinik für Kinderneurologie und Sozialpädiatrie im Kinderzentrum M, unter dem 24. April 2002 schriftlich als sachverständige Zeugen an und wies die Klage mit Urteil vom 19. August 2002 im Wesentlichen mit der Begründung ab, das beantragte Hilfsmittel diene keinem Grundbedürfnis des täglichen Lebens. Mit ihm werde keine Erweiterung des geistigen oder körperlichen Freiraums der Klägerin angestrebt, sondern eine Entlastung der jeweiligen Begleitperson durch Erleichterung der Beaufsichtigung. Wegen der Einzelheiten der Begründung wird auf den Inhalt des den Bevollmächtigten der Klägerin am 23. September 2002 gegen Empfangsbekenntnis zugestellten Urteils verwiesen.
7 
Am 11. Oktober 2002 legte die Firma S.B. GmbH im Auftrag der Klägerin der Beklagten die Verordnung des Dr. L vom 30. August 2002 (Reha-Kinderwagen mit Zubehör; Diagnose: Erethie, geistige Behinderung) sowie ihren Kostenvoranschlags vom 09. Oktober 2002 für einen Reha-Kinderwagen "Kimba" mit Zubehör, Straßengestell Größe II, (Kosten: EUR 2.666,01) mit der Bitte um Genehmigung vor. Daraufhin führte die Beklagte der Klägerin gegenüber mit Schreiben vom 03. Januar 2003 aus, sie habe bereits festgestellt, dass es sich bei dem beantragten Kinderwagen nicht um ein Hilfsmittel im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung handle. Gegen diese Entscheidung sei bereits Widerspruch erhoben worden, wobei zwischenzeitlich ein Berufungsverfahren beim Landessozialgericht (LSG) Stuttgart anhängig sei. Bei dem neuen Kostenvoranschlag handle es sich wie beim Erstantrag um das selbe Hilfsmittel mit lediglich geringfügigen Änderungen bei der Ausstattung. In den tatsächlichen Verhältnissen hätten sich demnach keine wesentlichen Änderungen ergeben, weshalb sie keine Möglichkeit sehe, in die bereits getroffene Entscheidung einzugreifen. Über den ersten Antrag auf Kostenübernahme sei rechtsverbindlich entschieden worden. Sie empfehle deshalb, das weitere Verfahren beim LSG abzuwarten.
8 
Zwischenzeitlich hatte die Klägerin am 22. Oktober 2002 schriftlich durch Fernkopie beim LSG Berufung eingelegt. Sie wendet sich gegen die Einschätzung des SG, wonach mit dem beantragten Hilfsmittel keine Erweiterung ihres geistigen oder körperlichen Freiraums angestrebt werde, sondern eine Entlastung der jeweiligen Begleitperson, der die Beaufsichtigung erleichtert werde. Damit habe sich das SG über ihren Vortrag hinweggesetzt, wonach mit einem Reha-Wagen ihre Teilnahme am gesellschaftlichem Leben ermöglicht werden solle. Dass der Reha-Wagen dafür notwendig sei, habe selbst der im Verwaltungsverfahren hinzugezogene Gutachter Dr. F in seiner Stellungnahme vom 29. März 2001 bestätigt. Sie verweist auf ihren Vortrag erster Instanz. Da nach wie vor die Sachleistung begehrt werde, das Interesse an der Gewährung des ursprünglich im Streit gewesenen Kinderwagens angesichts ihres Wachstums zwischenzeitlich jedoch entfallen sei, werde nunmehr die Gewährung eines Reha-Wagen ausweislich des Kostenvoranschlags der Firma S.B. GmbH vom 09. Oktober 2002 verlangt. Die ablehnende Entscheidung der Beklagten vom 03. Januar 2003 sei gemäß § 96 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) Gegenstand des Berufungsverfahrens geworden, weshalb eine gesetzliche Klageänderung vorliege. Sie legt die Stellungnahme des J U, Schulleiter an der Schule für Körperbehinderte im Heilpädagogischen Zentrum P, vom 04. Dezember 2003 vor.
9 
Die Klägerin beantragt,
10 
das Urteil des Sozialgerichts Karlsruhe vom 19. August 2002 aufzuheben und die Beklagte unter Aufhebung der Bescheide vom 27. Februar 2001 und 17. April 2001 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 22. Oktober 2001 zu verurteilen, sie mit dem Reha-Wagen Kimba mit Zubehör ausweislich des Kostenvoranschlags vom 09. Oktober 2002 zu versorgen.
11 
Die Beklagte beantragt,
12 
die Berufung zurückzuweisen.
13 
Sie wiederholt im Wesentlichen ihr bisheriges Vorbringen und verweist darauf, dass der Reha-Wagens von seiner Konzeption her dem Ausgleich der Gehfähigkeit bis zu dem Zeitpunkt diene, zu dem eine Ausstattung mit einem Rollstuhl in Frage komme. Der Klägerin werde durch den beantragten Reha-Kinderwagen auch nicht die Teilnahme am gesellschaftlichen Leben ermöglicht, diese werde auch nicht wesentlich gefördert. Das beantragte Hilfsmittel ermögliche zwar eine passive Teilnahme am gesellschaftlichen Leben im Beisein einer Begleitperson, jedoch keine aktive eigenständige Teilnahme an Aktivitäten Gleichaltriger. Der Aktionsradius der Klägerin werde durch das Fahren im Kinderwagen eher eingeschränkt. Damit diene er in erster Linie als Sicherheitsvorkehrung im Straßenverkehr wegen des fehlenden Gefahrenbewusstseins.
14 
Zur weiteren Darstellung des Sachverhalts sowie des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Verwaltungsakten der Beklagten sowie der Akten beider Rechtszüge Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

 
15 
Die gemäß § 151 Abs. 1 SGG form- und fristgerecht eingelegte Berufung der Klägerin ist statthaft und zulässig. Das Rechtsschutzbedürfnis der Klägerin für das Berufungsverfahrens war insbesondere nicht dadurch entfallen, dass die Klägerin zwischenzeitlich das sechste Lebensjahr vollendet hat und der ursprünglich, zuletzt auch im Klageverfahren noch begehrte Kinderwagen ausweislich des Kostenvoranschlags der Firma S.B. GmbH vom 04. Januar 2001 (Straßengestell Größe I) nach der Produktbeschreibung lediglich für den Einsatz bis zum sechsten Lebensjahr bestimmt ist und für die Klägerin mithin jedenfalls seit Mitte 2003 von vornherein nicht mehr geeignet war. Zwar liegt anders als von der Klägerin geltend gemacht, ein Verwaltungsakt mit dem auch die Gewährung des altersentsprechenden Kinderwagens (Fahrgestell Größe II, vgl. Kostenvoranschlag vom 09. Oktober 2002) abgelehnt worden ist und der damit möglicherweise gemäß § 96 SGG Gegenstand des Verfahrens hätte werden können, nicht vor. Denn mit ihren Ausführungen im Schreiben vom 03. Januar 2003 hat die Beklagte keine ablehnende Entscheidung bezüglich des altersentsprechenden Hilfsmittels getroffen. Ihre darin enthaltene Empfehlung, das weitere Verfahren beim LSG abzuwarten, zeigt nämlich, dass sie eine Entscheidung gerade nicht hat treffen wollen und auch nicht getroffen hat. Denn wie den weiteren Ausführungen zu entnehmen ist, hat sie keine Möglichkeit gesehen, in ihre Erstentscheidung einzugreifen, die sie als rechtsverbindlich angesehen hat, so dass daher ein ablehnender Verwaltungsakt im Hinblick auf den Kostenvoranschlag vom 09. Oktober 2002, der gemäß § 96 SGG Gegenstand des Berufungsverfahrens hätte werden können, nicht vorliegt. Jedoch ist die Berufung im Hinblick auf § 99 Abs. 3 Nr. 3 SGG mit dem geänderten Begehren auf Gewährung des nunmehr altersgerechten und damit geeigneten Reha-Kinderwagens zulässig. Denn im Sinne dieser Vorschrift kann im Hinblick auf das altersbedingte Wachstum der Klägerin statt des ursprünglich begehrten Reha-Kinderwagens mit dem Fahrgestell Größe I eine andere Leistung, nämlich ein Kinderwagen größerer Bauart, begehrt werden, ohne dass dies als Änderung der Klage anzusehen ist.
16 
Die Berufung der Klägerin ist darüber hinaus auch begründet. Im Hinblick auf das geänderte Begehren kann der Senat offen lassen, ob die Beklagte entgegen ihrer Bescheide vom 27. Februar 2001 und 17. April 2001 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 22. Oktober 2001 auch verpflichtet gewesen wäre, die Klägerin mit dem ursprünglich beantragten Reha-Kinderwagen zu versorgen. Dies ist im Hinblick darauf nicht ohne weiteres zu bejahen, dass die Klägerin zum Zeitpunkt des Erlasses dieser ablehnenden Entscheidungen erst knapp vier Jahre alt war, weshalb zumindest noch die Möglichkeit in Betracht zu ziehen ist, dass als wirtschaftlichere Alternative auch ein herkömmlicher Kinderwagen, wie beispielsweise der von der Beklagten vorgeschlagene Baby-Jogger bis zu einem Körpergewicht von 35 kg, hätte zum Einsatz kommen können. Ein derartiger Wagen könnte zudem als Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens anzusehen sein, was einer Leistungspflicht der Beklagten gleichfalls entgegen gestanden hätte.
17 
Zum Zeitpunkt der Entscheidung des SG, zu dem die Klägerin bereits das fünfte Lebensjahr überschritten hatte, kommt eine derartige Bewertung allerdings nicht mehr in Betracht. Denn handelsübliche Kinderwagen sind im allgemeinen für diese Altergruppe nicht mehr vorgesehen, da gesunde Kinder gleichen Alters üblicherweise nicht mehr im Kinderwagen transportiert werden. Ein Leistungsausschluss im Hinblick auf die obigen Gesichtspunkte scheidet insoweit daher aus, so dass allein die Frage zu beurteilen ist, ob das streitige Hilfsmittel zum Ausgleich einer Behinderung der Klägerin erforderlich ist. Da dies der Fall ist, hätte das SG die Klage nicht abweisen dürfen.
18 
Anspruchsgrundlage für das geltend gemachte Begehren ist § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V in der ab 01. Januar 2004 geltenden Fassung. Danach haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind.
19 
Zum Ausgleich einer Behinderung in diesem Sinne ist ein Hilfsmittel nach allgemeiner Meinung dann erforderlich, wenn es zur Lebensbetätigung im Rahmen der allgemeinen Grundbedürfnisse benötigt wird. Hierzu ist auch ein gewisser körperlicher und geistiger Freiraum zu rechnen, der die Teilnahme am gesellschaftlichen Leben umfasst. Die Erforderlichkeit eines Hilfsmittels ist unter Berücksichtigung der Auswirkungen der Behinderungen und der konkreten Betreuungssituation zu beurteilen (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 7). Das Hilfsmittel darf die Behinderung nicht nur in einem unwesentlichen Umfang ausgleichen. Hilfsmittel, die dazu dienen, lediglich die Folgen und Auswirkungen der Behinderung in den verschiedenen Lebensbereichen, insbesondere auf beruflichem oder wirtschaftlichem Gebiet sowie im Bereich der Freizeitgestaltung zu beseitigen oder zu lindern, müssen die gesetzlichen Krankenkassen nicht zur Verfügung stellen. Soweit jedoch Grundbedürfnisse betroffen sind, fällt der Ausgleich der Behinderung in die Leistungspflicht der Krankenkasse (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 22).
20 
Hilfsmittel im Sinne der zweiten Alternative des § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V sind in erster Linie solche, die einen unmittelbaren Ausgleich der körperlichen Behinderung selbst bezwecken. Das ist dann der Fall, wenn das Hilfsmittel die Ausübung der beeinträchtigten Körperfunktionen ermöglicht, ersetzt oder erleichtert. Dieser direkte Funktionsausgleich wirkt sich in allen Lebensbereichen aus und betrifft ohne weiteres Grundbedürfnisse des täglichen Lebens. Hilfsmittel, die nicht unmittelbar an der Behinderung ansetzen, den Funktionsausfall vielmehr anderweitig ausgleichen oder mindern, fallen demgegenüber nur dann in die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen, wenn Grundbedürfnisse betroffen sind.
21 
Vorliegend ist bei der durch eine Erethie und geistige Behinderung beeinträchtigten Klägerin das Grundbedürfnis des Gehens, Laufens und Stehens betroffen. Dies jedoch nicht dergestalt, dass sie bedingt durch eine Gangstörung nicht in der Lage wäre, sich selbstständig von einem Ort zu einem anderen fortzubewegen. Denn die diesbezügliche Einschränkung der Klägerin beruht nicht darauf, dass ihr die motorischen Fähigkeiten zur Fortbewegung fehlten. Das genannte Grundbedürfnis ist vielmehr insoweit tangiert, als die Klägerin aufgrund ihrer kognitiven Entwicklung, der ständigen motorischen Unruhe, verbunden mit einem fehlenden Gefahrenbewusstsein, nicht ohne weiteres in der Lage ist, sich außer Hauses im Nahbereich unbehindert und zielgerichtet fortzubewegen. Damit wird gleichzeitig auch das Grundbedürfnis des "Erschließens eines gewissen körperlichen Freiraums" betroffen, das vom BSG auf die Möglichkeit konkretisiert wurde, sich in der eigenen Wohnung zu bewegen und diese zu verlassen, um bei einem kurzen Spaziergang "an die frische Luft zu kommen" oder die im Nahbereich der Wohnung liegenden Stellen zu erreichen, an denen Alltagsgeschäfte zu erledigen sind. Soweit das BSG dabei die Begrenzung auf diejenigen Entfernungen, die ein Gesunder zu Fuß zurücklegt, bei Kindern erweitert hat, hat es für entscheidend erachtet, dass mit dem Hilfsmittel in der jugendlichen Entwicklungsphase die Integration in den Kreis Gleichaltriger gefördert wird.
22 
Die insoweit angesprochenen Grundbedürfnisse kann die Klägerin – wie die Ausführungen des Schulleiters U in seiner von der Klägerin im Berufungsverfahren vorgelegten Stellungnahme vom 04. Dezember 2003 zeigen – ohne Versorgung mit dem begehrten Reha-Wagen nicht hinreichend befriedigen. Denn wie der Schulleiter U ausführt, ist es außerhalb eines Gebäudes (nahezu) ausgeschlossen, sich mit der Klägerin ohne ein Hilfsmittel fortzubewegen, da durch ihre extreme körperliche Unruhe, ihren großen Bewegungsdrang sowie das fehlende Gefahrenbewusstsein eine zielgerichtete Fortbewegung unmöglich ist. Angesichts dieses Verhaltens wird die Klägerin ohne Einsatz des begehrten Hilfsmittels außerhalb des häuslichen Bereichs selbst in dessen Nahbereich nahezu von sämtlichen Aktivitäten ausgeschlossen, wie beispielsweise den erwähnten kurzen Spaziergängen, um an die frische Luft zu kommen, aber auch von Unternehmungen mit ihren drei Geschwistern im Kreis der Familie oder mit gleichaltrigen Freunden. Der Senat teilt nicht die Auffassung der Beklagten, wonach das begehrte Hilfsmittel die aktive eigenständige Teilnahme an Aktivitäten Gleichaltriger eher einschränkt und damit zum Ausgleich einer Behinderung nicht erforderlich ist. Zwar ist zutreffend, dass mit der Fixierung der Klägerin in dem streitigen Reha-Wagen deren Bewegungsfähigkeit gleichzeitig auch eingeschränkt wird, da sie sich während des Aufenthalts in dem Wagen nicht entsprechend ihrem eigenen Wunsch bewegen kann. Auch wird der Klägerin mit der Fixierung ein Stück Eigenständigkeit dadurch genommen, dass sie jeweils durch die Begleitperson an einen konkreten Ort geschoben werden muss. Angesichts der konkreten Behinderung der Klägerin dienen diese Einschränkungen jedoch gerade dazu, ihr durch das Verlassen des häuslichen Umfeldes Möglichkeiten zu eröffnen, die sie ohne die Fixierung kaum in Anspruch nehmen könnte. Damit sind diese Einschränkungen angesichts der der Klägerin mit dem Hilfsmittel eröffneten Freiräume und Möglichkeiten, nämlich den häuslichen Bereich überhaupt gefahrlos verlassen zu können, von lediglich untergeordneter Bedeutung. Zwar mag der im Streit stehende Reha-Wagen seiner Konzeption nach in erster Linie auf den Behinderungsausgleich nicht gehfähiger Kinder ausgerichtet sein, doch zeigt der vorliegende Sachverhalt, dass mit diesem gleichzeitig auch ein an sich gehfähiges Kind in die Lage versetzt werden kann, Wegstrecken gefahrlos zurückzulegen, die es ohne den übersteigerten Bewegungsdrang, verbunden mit der geistigen Behinderung, ohne weiteres bewältigen könnte. Dass die Klägerin ohne das streitige Hilfsmittel – wie auch die Ausführungen ihrer Eltern im Schreiben vom 03. Mai 2004 zeigen – den häuslichen Bereich nur eingeschränkt und jeweils abhängig von der Tagesform verlassen kann, macht deutlich, dass der Reha-Wagen zwar als Sicherheitsvorkehrung dient, diese Maßnahme es der Klägerin aber erst ermöglicht, Grundbedürfnisse außerhalb des häuslichen Bereichs zu befriedigen. Der Umstand, dass ein wesentlicher Gesichtspunkt für den Einsatz des Reha-Wagens die Sicherheit der Klägerin außerhalb des häuslichen Bereichs darstellt, schließt somit nicht aus, dass der Wagen gleichzeitig als Hilfsmittel der gesetzlichen Krankenversicherung dem Behinderungsausgleich dient.
23 
Dieser Beurteilung steht auch nicht die Entscheidung des BSG vom 26. März 2003 (SozR 4-2500 § 33 Nr. 2) entgegen, in der ein Therapietandem im Streit stand, das zum Ausgleich des überschießenden Bewegungsdrangs des dortigen Klägers bestimmt war. In jener Entscheidung hat es das BSG verneint, diesen Bewegungsdrang als Grundbedürfnis anzusehen, für dessen Ausgleich die Krankenkasse einzustehen hat. Denn Maßstab für den Behinderungsausgleich könnten immer nur die Bedürfnisse eines gleichaltrigen gesunden Menschen sein, der einen solchen Bewegungsdrang nicht habe. Anders als in jenem Verfahren soll das vorliegend im Streit stehende Hilfsmittel aber gerade nicht zum Abbau des übersteigerten Bewegungsdrangs der Klägerin eingesetzt werden, sondern vielmehr dazu, die oben beschriebenen Grundbedürfnisse zu befriedigen, insbesondere ihr nicht nur einen Aufenthalt an der frischen Luft zu verschaffen, sondern ihr auch die Integration in den Kreis ihrer Altersgenossen dadurch überhaupt erst zu ermöglichen, dass sie nahezu gefahrlos zu diesen gebracht werden kann.
24 
Da die Beklagte nach alledem verpflichtet ist, die Klägerin mit dem im Streit stehenden Reha-Kinderwagen zu versorgen, war das angefochtene Urteil aufzuheben und die Beklagte unter Abänderung ihrer Bescheide entsprechend zu verurteilen.
25 
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
26 
Der Senat hat die Revision im Hinblick auf die grundsätzliche Bedeutung der aufgeworfenen Rechtsfrage gemäß § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG zugelassen.

Gründe

 
15 
Die gemäß § 151 Abs. 1 SGG form- und fristgerecht eingelegte Berufung der Klägerin ist statthaft und zulässig. Das Rechtsschutzbedürfnis der Klägerin für das Berufungsverfahrens war insbesondere nicht dadurch entfallen, dass die Klägerin zwischenzeitlich das sechste Lebensjahr vollendet hat und der ursprünglich, zuletzt auch im Klageverfahren noch begehrte Kinderwagen ausweislich des Kostenvoranschlags der Firma S.B. GmbH vom 04. Januar 2001 (Straßengestell Größe I) nach der Produktbeschreibung lediglich für den Einsatz bis zum sechsten Lebensjahr bestimmt ist und für die Klägerin mithin jedenfalls seit Mitte 2003 von vornherein nicht mehr geeignet war. Zwar liegt anders als von der Klägerin geltend gemacht, ein Verwaltungsakt mit dem auch die Gewährung des altersentsprechenden Kinderwagens (Fahrgestell Größe II, vgl. Kostenvoranschlag vom 09. Oktober 2002) abgelehnt worden ist und der damit möglicherweise gemäß § 96 SGG Gegenstand des Verfahrens hätte werden können, nicht vor. Denn mit ihren Ausführungen im Schreiben vom 03. Januar 2003 hat die Beklagte keine ablehnende Entscheidung bezüglich des altersentsprechenden Hilfsmittels getroffen. Ihre darin enthaltene Empfehlung, das weitere Verfahren beim LSG abzuwarten, zeigt nämlich, dass sie eine Entscheidung gerade nicht hat treffen wollen und auch nicht getroffen hat. Denn wie den weiteren Ausführungen zu entnehmen ist, hat sie keine Möglichkeit gesehen, in ihre Erstentscheidung einzugreifen, die sie als rechtsverbindlich angesehen hat, so dass daher ein ablehnender Verwaltungsakt im Hinblick auf den Kostenvoranschlag vom 09. Oktober 2002, der gemäß § 96 SGG Gegenstand des Berufungsverfahrens hätte werden können, nicht vorliegt. Jedoch ist die Berufung im Hinblick auf § 99 Abs. 3 Nr. 3 SGG mit dem geänderten Begehren auf Gewährung des nunmehr altersgerechten und damit geeigneten Reha-Kinderwagens zulässig. Denn im Sinne dieser Vorschrift kann im Hinblick auf das altersbedingte Wachstum der Klägerin statt des ursprünglich begehrten Reha-Kinderwagens mit dem Fahrgestell Größe I eine andere Leistung, nämlich ein Kinderwagen größerer Bauart, begehrt werden, ohne dass dies als Änderung der Klage anzusehen ist.
16 
Die Berufung der Klägerin ist darüber hinaus auch begründet. Im Hinblick auf das geänderte Begehren kann der Senat offen lassen, ob die Beklagte entgegen ihrer Bescheide vom 27. Februar 2001 und 17. April 2001 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 22. Oktober 2001 auch verpflichtet gewesen wäre, die Klägerin mit dem ursprünglich beantragten Reha-Kinderwagen zu versorgen. Dies ist im Hinblick darauf nicht ohne weiteres zu bejahen, dass die Klägerin zum Zeitpunkt des Erlasses dieser ablehnenden Entscheidungen erst knapp vier Jahre alt war, weshalb zumindest noch die Möglichkeit in Betracht zu ziehen ist, dass als wirtschaftlichere Alternative auch ein herkömmlicher Kinderwagen, wie beispielsweise der von der Beklagten vorgeschlagene Baby-Jogger bis zu einem Körpergewicht von 35 kg, hätte zum Einsatz kommen können. Ein derartiger Wagen könnte zudem als Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens anzusehen sein, was einer Leistungspflicht der Beklagten gleichfalls entgegen gestanden hätte.
17 
Zum Zeitpunkt der Entscheidung des SG, zu dem die Klägerin bereits das fünfte Lebensjahr überschritten hatte, kommt eine derartige Bewertung allerdings nicht mehr in Betracht. Denn handelsübliche Kinderwagen sind im allgemeinen für diese Altergruppe nicht mehr vorgesehen, da gesunde Kinder gleichen Alters üblicherweise nicht mehr im Kinderwagen transportiert werden. Ein Leistungsausschluss im Hinblick auf die obigen Gesichtspunkte scheidet insoweit daher aus, so dass allein die Frage zu beurteilen ist, ob das streitige Hilfsmittel zum Ausgleich einer Behinderung der Klägerin erforderlich ist. Da dies der Fall ist, hätte das SG die Klage nicht abweisen dürfen.
18 
Anspruchsgrundlage für das geltend gemachte Begehren ist § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V in der ab 01. Januar 2004 geltenden Fassung. Danach haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind.
19 
Zum Ausgleich einer Behinderung in diesem Sinne ist ein Hilfsmittel nach allgemeiner Meinung dann erforderlich, wenn es zur Lebensbetätigung im Rahmen der allgemeinen Grundbedürfnisse benötigt wird. Hierzu ist auch ein gewisser körperlicher und geistiger Freiraum zu rechnen, der die Teilnahme am gesellschaftlichen Leben umfasst. Die Erforderlichkeit eines Hilfsmittels ist unter Berücksichtigung der Auswirkungen der Behinderungen und der konkreten Betreuungssituation zu beurteilen (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 7). Das Hilfsmittel darf die Behinderung nicht nur in einem unwesentlichen Umfang ausgleichen. Hilfsmittel, die dazu dienen, lediglich die Folgen und Auswirkungen der Behinderung in den verschiedenen Lebensbereichen, insbesondere auf beruflichem oder wirtschaftlichem Gebiet sowie im Bereich der Freizeitgestaltung zu beseitigen oder zu lindern, müssen die gesetzlichen Krankenkassen nicht zur Verfügung stellen. Soweit jedoch Grundbedürfnisse betroffen sind, fällt der Ausgleich der Behinderung in die Leistungspflicht der Krankenkasse (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 22).
20 
Hilfsmittel im Sinne der zweiten Alternative des § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V sind in erster Linie solche, die einen unmittelbaren Ausgleich der körperlichen Behinderung selbst bezwecken. Das ist dann der Fall, wenn das Hilfsmittel die Ausübung der beeinträchtigten Körperfunktionen ermöglicht, ersetzt oder erleichtert. Dieser direkte Funktionsausgleich wirkt sich in allen Lebensbereichen aus und betrifft ohne weiteres Grundbedürfnisse des täglichen Lebens. Hilfsmittel, die nicht unmittelbar an der Behinderung ansetzen, den Funktionsausfall vielmehr anderweitig ausgleichen oder mindern, fallen demgegenüber nur dann in die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen, wenn Grundbedürfnisse betroffen sind.
21 
Vorliegend ist bei der durch eine Erethie und geistige Behinderung beeinträchtigten Klägerin das Grundbedürfnis des Gehens, Laufens und Stehens betroffen. Dies jedoch nicht dergestalt, dass sie bedingt durch eine Gangstörung nicht in der Lage wäre, sich selbstständig von einem Ort zu einem anderen fortzubewegen. Denn die diesbezügliche Einschränkung der Klägerin beruht nicht darauf, dass ihr die motorischen Fähigkeiten zur Fortbewegung fehlten. Das genannte Grundbedürfnis ist vielmehr insoweit tangiert, als die Klägerin aufgrund ihrer kognitiven Entwicklung, der ständigen motorischen Unruhe, verbunden mit einem fehlenden Gefahrenbewusstsein, nicht ohne weiteres in der Lage ist, sich außer Hauses im Nahbereich unbehindert und zielgerichtet fortzubewegen. Damit wird gleichzeitig auch das Grundbedürfnis des "Erschließens eines gewissen körperlichen Freiraums" betroffen, das vom BSG auf die Möglichkeit konkretisiert wurde, sich in der eigenen Wohnung zu bewegen und diese zu verlassen, um bei einem kurzen Spaziergang "an die frische Luft zu kommen" oder die im Nahbereich der Wohnung liegenden Stellen zu erreichen, an denen Alltagsgeschäfte zu erledigen sind. Soweit das BSG dabei die Begrenzung auf diejenigen Entfernungen, die ein Gesunder zu Fuß zurücklegt, bei Kindern erweitert hat, hat es für entscheidend erachtet, dass mit dem Hilfsmittel in der jugendlichen Entwicklungsphase die Integration in den Kreis Gleichaltriger gefördert wird.
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Die insoweit angesprochenen Grundbedürfnisse kann die Klägerin – wie die Ausführungen des Schulleiters U in seiner von der Klägerin im Berufungsverfahren vorgelegten Stellungnahme vom 04. Dezember 2003 zeigen – ohne Versorgung mit dem begehrten Reha-Wagen nicht hinreichend befriedigen. Denn wie der Schulleiter U ausführt, ist es außerhalb eines Gebäudes (nahezu) ausgeschlossen, sich mit der Klägerin ohne ein Hilfsmittel fortzubewegen, da durch ihre extreme körperliche Unruhe, ihren großen Bewegungsdrang sowie das fehlende Gefahrenbewusstsein eine zielgerichtete Fortbewegung unmöglich ist. Angesichts dieses Verhaltens wird die Klägerin ohne Einsatz des begehrten Hilfsmittels außerhalb des häuslichen Bereichs selbst in dessen Nahbereich nahezu von sämtlichen Aktivitäten ausgeschlossen, wie beispielsweise den erwähnten kurzen Spaziergängen, um an die frische Luft zu kommen, aber auch von Unternehmungen mit ihren drei Geschwistern im Kreis der Familie oder mit gleichaltrigen Freunden. Der Senat teilt nicht die Auffassung der Beklagten, wonach das begehrte Hilfsmittel die aktive eigenständige Teilnahme an Aktivitäten Gleichaltriger eher einschränkt und damit zum Ausgleich einer Behinderung nicht erforderlich ist. Zwar ist zutreffend, dass mit der Fixierung der Klägerin in dem streitigen Reha-Wagen deren Bewegungsfähigkeit gleichzeitig auch eingeschränkt wird, da sie sich während des Aufenthalts in dem Wagen nicht entsprechend ihrem eigenen Wunsch bewegen kann. Auch wird der Klägerin mit der Fixierung ein Stück Eigenständigkeit dadurch genommen, dass sie jeweils durch die Begleitperson an einen konkreten Ort geschoben werden muss. Angesichts der konkreten Behinderung der Klägerin dienen diese Einschränkungen jedoch gerade dazu, ihr durch das Verlassen des häuslichen Umfeldes Möglichkeiten zu eröffnen, die sie ohne die Fixierung kaum in Anspruch nehmen könnte. Damit sind diese Einschränkungen angesichts der der Klägerin mit dem Hilfsmittel eröffneten Freiräume und Möglichkeiten, nämlich den häuslichen Bereich überhaupt gefahrlos verlassen zu können, von lediglich untergeordneter Bedeutung. Zwar mag der im Streit stehende Reha-Wagen seiner Konzeption nach in erster Linie auf den Behinderungsausgleich nicht gehfähiger Kinder ausgerichtet sein, doch zeigt der vorliegende Sachverhalt, dass mit diesem gleichzeitig auch ein an sich gehfähiges Kind in die Lage versetzt werden kann, Wegstrecken gefahrlos zurückzulegen, die es ohne den übersteigerten Bewegungsdrang, verbunden mit der geistigen Behinderung, ohne weiteres bewältigen könnte. Dass die Klägerin ohne das streitige Hilfsmittel – wie auch die Ausführungen ihrer Eltern im Schreiben vom 03. Mai 2004 zeigen – den häuslichen Bereich nur eingeschränkt und jeweils abhängig von der Tagesform verlassen kann, macht deutlich, dass der Reha-Wagen zwar als Sicherheitsvorkehrung dient, diese Maßnahme es der Klägerin aber erst ermöglicht, Grundbedürfnisse außerhalb des häuslichen Bereichs zu befriedigen. Der Umstand, dass ein wesentlicher Gesichtspunkt für den Einsatz des Reha-Wagens die Sicherheit der Klägerin außerhalb des häuslichen Bereichs darstellt, schließt somit nicht aus, dass der Wagen gleichzeitig als Hilfsmittel der gesetzlichen Krankenversicherung dem Behinderungsausgleich dient.
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Dieser Beurteilung steht auch nicht die Entscheidung des BSG vom 26. März 2003 (SozR 4-2500 § 33 Nr. 2) entgegen, in der ein Therapietandem im Streit stand, das zum Ausgleich des überschießenden Bewegungsdrangs des dortigen Klägers bestimmt war. In jener Entscheidung hat es das BSG verneint, diesen Bewegungsdrang als Grundbedürfnis anzusehen, für dessen Ausgleich die Krankenkasse einzustehen hat. Denn Maßstab für den Behinderungsausgleich könnten immer nur die Bedürfnisse eines gleichaltrigen gesunden Menschen sein, der einen solchen Bewegungsdrang nicht habe. Anders als in jenem Verfahren soll das vorliegend im Streit stehende Hilfsmittel aber gerade nicht zum Abbau des übersteigerten Bewegungsdrangs der Klägerin eingesetzt werden, sondern vielmehr dazu, die oben beschriebenen Grundbedürfnisse zu befriedigen, insbesondere ihr nicht nur einen Aufenthalt an der frischen Luft zu verschaffen, sondern ihr auch die Integration in den Kreis ihrer Altersgenossen dadurch überhaupt erst zu ermöglichen, dass sie nahezu gefahrlos zu diesen gebracht werden kann.
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Da die Beklagte nach alledem verpflichtet ist, die Klägerin mit dem im Streit stehenden Reha-Kinderwagen zu versorgen, war das angefochtene Urteil aufzuheben und die Beklagte unter Abänderung ihrer Bescheide entsprechend zu verurteilen.
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Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
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Der Senat hat die Revision im Hinblick auf die grundsätzliche Bedeutung der aufgeworfenen Rechtsfrage gemäß § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG zugelassen.

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