Urteil vom Verwaltungsgericht Stuttgart - 12 K 1240/13

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Die Kosten des Verfahrens trägt der Kläger.

Tatbestand

 
1 
Der Kläger ist B 1-Mitglied der Beklagten. Mitversichert ist seine Ehefrau mit einem Bemessungssatz für Kassenleistungen von 30 %.
2 
Am 02.11.2012 stellte der Kläger einen Antrag auf Kassenleistungen für Aufwendungen u. a. auf Grund der Rechnung der PVS N. vom 30.10.2012 über 1.022,37 EUR für eine Behandlung der Ehefrau (Operation an der Schulter) vom 27.09.2012 bis 01.10.2012.
3 
Mit Bescheid vom 19.11.2012 gewährte die Beklagte insoweit Kassenleistungen von 39,95 EUR. Nach Vorlage des Operationsberichts vom 28.09.2012 und Einholen eines Ärztlichen Kurzgutachtens vom M. C. vom 10.12.2012 gewährte die Beklagte mit Bescheid vom 10.12.2012 insoweit weitere Kassenleistungen, nunmehr von insgesamt 258,99 EUR.
4 
Dagegen erhob der Kläger Widerspruch. Er berief sich darauf, weil die Beklagte auf einen Kostenvoranschlag verzichtet habe, sei er davon ausgegangen, dass sämtliche ärztliche Leistungen anerkannt würden. Weiter legte er eine Stellungnahme der PVS N. vom 15.02.2013 vor. Darin wurde der Ansatz der Nr. 2032 und 2093 GOÄ storniert. Darüber hinaus wurde zu den Nrn. 2103, 2263 und 2072 GOÄ Stellung genommen.
5 
Nach Einholen eines weiteren Ärztlichen Gutachtens von M. C. vom 11.03.2013 wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 19.03.2013 den Widerspruch zurück. Zur Begründung berief sie sich im Wesentlichen auf die eingeholten Gutachten.
6 
Am 11.04.2013 hat der Kläger Klage erhoben. Er bezieht sich im Wesentlichen auf die Stellungnahme der PVS N. vom 15.02.2013, insbesondere zum Weichteilbalancing.
7 
Der Kläger beantragt bei sachdienlicher Auslegung,
8 
die Beklagte zu verpflichten, ihm für Aufwendungen auf Grund der Rechnung der PVS N. vom 30.10.2012 weitere Kassenleistungen in Höhe von 38,68 EUR zu gewähren und die Bescheide der Beklagten vom 19.11.2012 und 10.12.2012 und deren Widerspruchsbescheid vom 19.03.2013 aufzuheben, soweit sie dem entgegenstehen.
9 
Die Beklagte beantragt,
10 
die Klage abzuweisen.
11 
Sie bezieht sich im Wesentlichen auf die Begründung des Widerspruchsbescheids.
12 
Wegen weiterer Einzelheiten wird auf die Gerichtsakten und die beigezogenen Behördenakten verwiesen.

Entscheidungsgründe

 
13 
Im Einverständnis der Beteiligten kann der Berichterstatter an Stelle der Kammer ohne mündliche Verhandlung entscheiden (§§ 87 a, 101 Abs. 2 VwGO).
14 
Die zulässige Klage ist nicht begründet. Der Kläger hat keinen Anspruch auf die geltend gemachten Kassenleistungen. Insoweit sind die angefochtenen Bescheide rechtmäßig und verletzen den Kläger nicht in seinen Rechten (§ 113 Abs. 5 VwGO).
15 
Der Anspruch auf Kassenleistungen ist in der Satzung der Beklagten (Satzung) geregelt; dabei ist maßgebend die Satzung in der Fassung, die zu dem Zeitpunkt gegolten hat, in dem die Aufwendungen entstanden sind, für die die Kassenleistungen begehrt werden. Dies ist vorliegend der Zeitraum vom 09.07.2012 bis 21.07.2012.
16 
Nach § 30 Abs. 1 Satz 1 der Satzung haben die Mitglieder für sich und die mitversicherten Angehörigen Anspruch auf die in den §§ 31 bis 48 der Satzung festgelegten Leistungen. Nach § 30 Abs. 1 Satz 2 der Satzung sind Aufwendungen erstattungsfähig, wenn sie beihilfefähig und Leistungen dafür in der Satzung vorgesehen sind. Aufwendungen nach den §§ 31 bis 42 der Satzung sind nur aus Anlass einer Krankheit erstattungsfähig (§ 30 Abs. 1 Satz 3 der Satzung). Die erstattungsfähigen Höchstsätze ergeben sich aus den Leistungsordnungen, die Bestandteil der Satzung sind (§ 30 Abs. 1 Sätze 4 und 5 der Satzung). Die Mitglieder der Gruppe B 1 erhalten Leistungen nach der Leistungsordnung B (§ 30 Abs. 1 Satz 7 der Satzung).
17 
Aufwendungen für ärztliche Leistungen anlässlich eines stationären Krankenhausaufenthalts sind erstattungsfähig (§ 37 Abs. 1 S. 1 i.V.m. § 31 Abs. 1 der Satzung). Die Rechnungen müssen nach der Gebührenordnung für Ärzte (§ 31 Abs. 3 Satz 4 der Satzung) erstellt sein.
18 
Vorliegend entspricht der Ansatz der Nr. 2103 GOÄ [Muskelentspannungsoperation am Hüftgelenk - gegebenenfalls einschließlich Abtragung oder Verpflanzung von Sehnenansatzstellen am Knochen -] analog nicht den Vorgaben der Gebührenordnung für Ärzte.
19 
Nach der Rechnung vom 30.10.2012 und auch nach der Stellungnahme der PVS N. vom 15.02.2013 wurde die Nr. 2103 GOÄ analog für Weichteilbalancing angesetzt. Dies ist grundsätzlich für Operationen am Kniegelenk (vgl. Brück, Kommentar zur Gebührenordnung für Ärzte, Anm. zu Nr. 2103 S. 757; Beschluss des Ausschusses "Gebührenordnung" der Bundesärztekammer, Dez. 2002, S. 566) zulässig. Es ist nun kein Grund ersichtlich, dies nicht auch (grundsätzlich) für Operationen am Schultergelenk zuzulassen. Allerdings sind dann auch die verschärften Anforderungen zu stellen, die bei Eingriffen im Hüftgelenk und im Kniegelenk gelten (vgl. Urteil der Kammer vom 10.05.2013 - 12 K 456/13 - ). Dazu gehören insbesondere höhergradige Fehlstellungen und/oder schwere Muskelkontrakturen. Solche erschwerten Verhältnisse sind bei der Ehefrau des Klägers nicht ersichtlich und ergeben sich auch nicht aus dem Operationsbericht vom 28.09.2012. Darüber hinaus schließt sich das Gericht insoweit der Einschätzung im Gutachten vom M. C. vom 11.03.2013 an. Danach besteht bei präoperativ vollständig freier Beweglichkeit der Schulter - wie sie auch das Gericht dem Operationsbericht vom 28.09.2013 entnimmt - keine Indikation für Maßnahmen zur Muskelentspannung. Dem ist der Kläger nicht entgegengetreten. Dieses Gutachten kann auch vom Gericht verwertet werden (vgl. VGH Bad.-Württ., Beschluss vom 25.02.2013 - 2 S 2385/12 -).
20 
Aus dem Ansatz der Nr. 2263 GOÄ [Resektion eines kleinen Knochens - auch einschließlich eines benachbarten Gelenkanteils - mit Knochen- oder Spanverpflanzung (z. B. bei Tumorexstirpation)] und der Nr. 2072 GOÄ [offene Sehnen- oder Muskeldurchschneidung] stehen dem Kläger keine weiteren Leistungen zu. Denn die Beklagte hat insoweit Kassenleistungen erbracht, die über die in der Rechnung vom 30.10.2012 für diese Gebührennummern angesetzten Beträge hinausgehen.
21 
In der Rechnung vom 30.10.2012 ist für die Nr. 2263 GOÄ ein Betrag von 253,99 EUR, für die Nr. 2072 GOÄ ein Betrag von 60,72 EUR, d. h. von zusammen 314,71 EUR angesetzt worden. Die Beklagte hat - wie sich aus den Ausführungen im Schriftsatz vom 24.04.2013 ergibt - an Stelle der Nrn. 2263 und 2072 GOÄ die Nr. 2137 GOÄ analog angesetzt. Sie hat dabei insoweit den Betrag, der als erstattungsfähig angesehen wurde, versehentlich nicht nach § 6 a GOÄ um 25 % gekürzt. Sie hat vielmehr für die Berechnung der Kassenleistungen insoweit einen Betrag von 428,41 EUR zugrunde gelegt. Dieser Betrag liegt (weit) über dem mit der Rechnung selbst geltend gemachten Betrag von 314,71 EUR.
22 
Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 154 Abs. 1, 161 Abs. 1 VwGO.
23 
Die Voraussetzungen für die Zulassung der Berufung durch das Verwaltungsgericht gemäß §§ 124 a Abs. 1 Satz 1, 124 Abs. 2 Nr. 3 oder Nr. 4 VwGO liegen nicht vor.

Gründe

 
13 
Im Einverständnis der Beteiligten kann der Berichterstatter an Stelle der Kammer ohne mündliche Verhandlung entscheiden (§§ 87 a, 101 Abs. 2 VwGO).
14 
Die zulässige Klage ist nicht begründet. Der Kläger hat keinen Anspruch auf die geltend gemachten Kassenleistungen. Insoweit sind die angefochtenen Bescheide rechtmäßig und verletzen den Kläger nicht in seinen Rechten (§ 113 Abs. 5 VwGO).
15 
Der Anspruch auf Kassenleistungen ist in der Satzung der Beklagten (Satzung) geregelt; dabei ist maßgebend die Satzung in der Fassung, die zu dem Zeitpunkt gegolten hat, in dem die Aufwendungen entstanden sind, für die die Kassenleistungen begehrt werden. Dies ist vorliegend der Zeitraum vom 09.07.2012 bis 21.07.2012.
16 
Nach § 30 Abs. 1 Satz 1 der Satzung haben die Mitglieder für sich und die mitversicherten Angehörigen Anspruch auf die in den §§ 31 bis 48 der Satzung festgelegten Leistungen. Nach § 30 Abs. 1 Satz 2 der Satzung sind Aufwendungen erstattungsfähig, wenn sie beihilfefähig und Leistungen dafür in der Satzung vorgesehen sind. Aufwendungen nach den §§ 31 bis 42 der Satzung sind nur aus Anlass einer Krankheit erstattungsfähig (§ 30 Abs. 1 Satz 3 der Satzung). Die erstattungsfähigen Höchstsätze ergeben sich aus den Leistungsordnungen, die Bestandteil der Satzung sind (§ 30 Abs. 1 Sätze 4 und 5 der Satzung). Die Mitglieder der Gruppe B 1 erhalten Leistungen nach der Leistungsordnung B (§ 30 Abs. 1 Satz 7 der Satzung).
17 
Aufwendungen für ärztliche Leistungen anlässlich eines stationären Krankenhausaufenthalts sind erstattungsfähig (§ 37 Abs. 1 S. 1 i.V.m. § 31 Abs. 1 der Satzung). Die Rechnungen müssen nach der Gebührenordnung für Ärzte (§ 31 Abs. 3 Satz 4 der Satzung) erstellt sein.
18 
Vorliegend entspricht der Ansatz der Nr. 2103 GOÄ [Muskelentspannungsoperation am Hüftgelenk - gegebenenfalls einschließlich Abtragung oder Verpflanzung von Sehnenansatzstellen am Knochen -] analog nicht den Vorgaben der Gebührenordnung für Ärzte.
19 
Nach der Rechnung vom 30.10.2012 und auch nach der Stellungnahme der PVS N. vom 15.02.2013 wurde die Nr. 2103 GOÄ analog für Weichteilbalancing angesetzt. Dies ist grundsätzlich für Operationen am Kniegelenk (vgl. Brück, Kommentar zur Gebührenordnung für Ärzte, Anm. zu Nr. 2103 S. 757; Beschluss des Ausschusses "Gebührenordnung" der Bundesärztekammer, Dez. 2002, S. 566) zulässig. Es ist nun kein Grund ersichtlich, dies nicht auch (grundsätzlich) für Operationen am Schultergelenk zuzulassen. Allerdings sind dann auch die verschärften Anforderungen zu stellen, die bei Eingriffen im Hüftgelenk und im Kniegelenk gelten (vgl. Urteil der Kammer vom 10.05.2013 - 12 K 456/13 - ). Dazu gehören insbesondere höhergradige Fehlstellungen und/oder schwere Muskelkontrakturen. Solche erschwerten Verhältnisse sind bei der Ehefrau des Klägers nicht ersichtlich und ergeben sich auch nicht aus dem Operationsbericht vom 28.09.2012. Darüber hinaus schließt sich das Gericht insoweit der Einschätzung im Gutachten vom M. C. vom 11.03.2013 an. Danach besteht bei präoperativ vollständig freier Beweglichkeit der Schulter - wie sie auch das Gericht dem Operationsbericht vom 28.09.2013 entnimmt - keine Indikation für Maßnahmen zur Muskelentspannung. Dem ist der Kläger nicht entgegengetreten. Dieses Gutachten kann auch vom Gericht verwertet werden (vgl. VGH Bad.-Württ., Beschluss vom 25.02.2013 - 2 S 2385/12 -).
20 
Aus dem Ansatz der Nr. 2263 GOÄ [Resektion eines kleinen Knochens - auch einschließlich eines benachbarten Gelenkanteils - mit Knochen- oder Spanverpflanzung (z. B. bei Tumorexstirpation)] und der Nr. 2072 GOÄ [offene Sehnen- oder Muskeldurchschneidung] stehen dem Kläger keine weiteren Leistungen zu. Denn die Beklagte hat insoweit Kassenleistungen erbracht, die über die in der Rechnung vom 30.10.2012 für diese Gebührennummern angesetzten Beträge hinausgehen.
21 
In der Rechnung vom 30.10.2012 ist für die Nr. 2263 GOÄ ein Betrag von 253,99 EUR, für die Nr. 2072 GOÄ ein Betrag von 60,72 EUR, d. h. von zusammen 314,71 EUR angesetzt worden. Die Beklagte hat - wie sich aus den Ausführungen im Schriftsatz vom 24.04.2013 ergibt - an Stelle der Nrn. 2263 und 2072 GOÄ die Nr. 2137 GOÄ analog angesetzt. Sie hat dabei insoweit den Betrag, der als erstattungsfähig angesehen wurde, versehentlich nicht nach § 6 a GOÄ um 25 % gekürzt. Sie hat vielmehr für die Berechnung der Kassenleistungen insoweit einen Betrag von 428,41 EUR zugrunde gelegt. Dieser Betrag liegt (weit) über dem mit der Rechnung selbst geltend gemachten Betrag von 314,71 EUR.
22 
Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 154 Abs. 1, 161 Abs. 1 VwGO.
23 
Die Voraussetzungen für die Zulassung der Berufung durch das Verwaltungsgericht gemäß §§ 124 a Abs. 1 Satz 1, 124 Abs. 2 Nr. 3 oder Nr. 4 VwGO liegen nicht vor.

Zitiert von

Bislang zitiert keine andere Entscheidung dieses Urteil.

Referenzen