| |
|
| | Im Einverständnis der Beteiligten kann der Berichterstatter anstelle der Kammer ohne mündliche Verhandlung entscheiden (§§ 87 a, 101 Abs. 2 VwGO). |
|
| | Die zulässige Klage ist im Umfang des Tenors begründet. Insoweit sind die angefochtenen Bescheide rechtswidrig und verletzen die Klägerin in ihren Rechten; im Übrigen sind die Bescheide rechtmäßig und verletzen die Klägerin nicht in ihren Rechten (§ 113 Abs. 5 VwGO). |
|
| | Der Anspruch auf Kassenleistungen ist in der Satzung der Beklagten (Satzung) geregelt; dabei ist maßgebend die Satzung in der Fassung, die zu dem Zeitpunkt gegolten hat, in dem die Aufwendungen entstanden sind, für die die Kassenleistungen begehrt werden. Das sind vorliegend die Zeitpunkte des Erwerbs des Medikaments. |
|
|
|
| | Vorliegend ist einschlägig § 33 der Satzung, der die Erstattungsfähigkeit u. a. von apothekenpflichtigen Arzneimitteln regelt (§ 33 Abs. 1 Satz 1 a) der Satzung). Voraussetzung der Erstattungsfähigkeit ist, dass das Produkt nach Art und Umfang ärztlich oder zahnärztlich schriftlich verordnet oder bei einer ärztlichen oder zahnärztlichen Behandlung verbraucht worden ist (§ 33 Abs. 1 Satz 2 der Satzung). Nicht erstattungsfähig sind grundsätzlich Aufwendungen für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel (§ 33 Abs. 2 c) der Satzung). Abweichend davon sind Aufwendungen für solche Arzneimittel erstattungsfähig, wenn sie nach der Anlage 6 zu § 22 Abs. 2 Nr. 3 c) BBhV bei der Behandlung einer schwerwiegenden Erkrankung als Therapiestandard gelten und mit dieser Begründung verordnet wurden (§ 33 Abs. 2 c) Satz 2 der Satzung). Nach § 22 Abs. 2 Nr. 3 c) BBhV sind Aufwendungen für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel ausnahmsweise beihilfefähig, wenn sie bei der Behandlung einer schwerwiegenden Erkrankung als Therapiestandard gelten und mit dieser Begründung ausnahmsweise verordnet wurden; die beihilfefähigen Ausnahmen ergeben sich aus Anlage 6. Nach Nr. 39 der Anlage 6 sind schwerwiegende Erkrankungen und Standardtherapeutika zu deren Behandlung: Synthetische Tränenflüssigkeit u. a. bei Fazialisparese oder Lagophtalmus. |
|
| | Die Klägerin leidet nach dem Schreiben von Dr. S. W. vom 06.05.2014 an Fazialisparese und Lagophtalmus, nach den Schreiben von Prof. Dr. W. L. vom 22.05.2007 und 02.10.2014 jedenfalls an Fazialisparese. Coliquifilm-Augensalbe ist auch ein apothekenpflichtiges Arzneimittel. Es liegen jeweils schriftliche ärztliche Verordnungen vor. Streitig ist (nur) ob es sich bei Coliquifilm-Augensalbe um "Synthetische Tränenflüssigkeit" handelt. |
|
| | Nach Auskunft von Apotheken soll Coliquifilm-Augensalbe keine synthetische Tränenflüssigkeit sein, sondern eine Augensalbe, die allein der Pflege dient. Auch nach www.pharmawiki.ch wird das Präparat ausdrücklich als Augensalbe nicht zu den künstlichen Tränen gerechnet. Hierfür spricht weiter, dass der behandelnde Arzt, Dr. S. W. offensichtlich ebenfalls davon ausgeht, dass es sich bei Coliquifilm-Augensalbe nicht um "Synthetische Tränenflüssigkeit" handelt. Sonst hätte er dies auf die gerichtliche Verfügung vom 28.07.2014 hin ausgesprochen. Dies lässt sich auch aus dem Schreiben von Prof. Dr. W. L. vom 02.10.2014 an die Klägerin erschließen. Dort wird zwar trickreich ausgeführt: "… ist sie auf ein maximal visköses und gleichzeitig transparentes Tränenersatzmittel angewiesen. Das … einzig dafür in Frage kommende und bewährte Medikament ist Coliquifilm-Augengel." Abgesehen davon, dass es vorliegend nicht um "Augengel" geht, sondern um "Augensalbe", wird das Produkt gerade nicht ausdrücklich als "Tränenersatzmittel" bezeichnet, sondern nur als "Medikament". Schließlich spricht für dieses Ergebnis, dass Coliquifilm-Augensalbe - im Gegensatz zu den üblichen Augentropfen - kein Wasser enthält, obwohl die wässrige Komponente rund 98% des natürlichen Tränenfilms ausmacht (Pharmazeutische Zeitung online, Elke Wolf, Das Auge sieht rot). |
|
| | Auf der anderen Seite wird großenteils eine Unterscheidung zwischen "(synthetischer) Tränenflüssigkeit" und Augengel bzw. Augensalbe nicht gemacht. So wird bei www.dr-oberpunkt.de ausgeführt: "Die medikamentöse Therapie besteht primär in der Gabe von künstlichen Tränen. Es gibt eine ganze Anzahl von Medikamenten, die den fehlenden Tränenfilm am Auge ersetzen können. Häufig müssen verschiedene Medikamente (Tropfen, Salben, Gelees) versucht werden, um einen dauerhaften Erfolg zu erzielen." Hierzu passen die Ausführungen bei www.augenportal.de: "Das trockene Auge wird mit künstlichen Tränen behandelt. … Die sogenannten Tränenersatzmittel enthalten nur pflegende Substanzen für die Augenoberfläche … Die künstlichen Tränen werden als Augentropfen, Augengel oder als Salbe angeboten, so dass individuell das passende Mittel gewählt werden kann." Aus www.srf.ch ergibt sich folgendes: Augenbefeuchtungsmittel werden am häufigsten in flüssiger Form angewendet (<<künstliche Tränen>>). Die stören auf dem Auge am wenigsten, bleiben aber auch am kürzesten auf dem Auge haften. … Augengels und -salben bilden auf dem Auge einen Film und bleiben daher viel länger haften…". Schließlich wird bei www.apotheken.de ausgeführt: "Künstliche Tränen (Filmbildner) sind Tränenersatzflüssigkeiten …". Nach der Roten Liste gehört Coliquifilm zu den Filmbildnern (B.11.), nämlich zu den Kombinationen (B.11.2.). |
|
| | Daraus ergibt sich insgesamt, dass es nicht auf die Bezeichnung des Präparats selbst ankommt. Die Bezeichnung "künstliche Tränenflüssigkeit" oder gar "Synthetische Tränenflüssigkeit" wird - soweit ersichtlich - ohnehin nicht für die infrage kommenden Filmbildner gebraucht. Diese Begriffe werden weder in der Roten Liste noch bei den Produktinformationen verwendet. Maßgeblich kann damit allein sein, dass das Produkt als "Filmbildner" am Auge eingesetzt wird und dafür auch objektiv geeignet ist. Dies ist bei Coliquifilm-Augensalbe der Fall; nach den vorliegenden ärztlichen Äußerungen braucht die Klägerin dieses Mittel auch zwingend zum Feuchthalten der Augen. |
|
| | Das Mittel ist nach § 22 Abs. 2 Nr. 3 c i.V.m. Anlage 6 auch beihilfefähig. |
|
| | Allerdings sind die Aufwendungen nach § 33 Abs. 1 Satz 3 der Satzung nur bis zur Höhe des Festbetrags erstattungsfähig. Nach den Angaben der Beklagten galt vom 01.09.2010 bis zum 31.03.2014 ein Festbetrag in Höhe von 4,53 EUR, ab dem 01.04.2014 ein Festbetrag in Höhe von 4,39 EUR. |
|
| | Danach sind Aufwendungen in Höhe von 13,59 EUR (3 x 4,53 EUR) für die Zeit bis zum 31.03.2014, und in Höhe von 8,78 EUR (2 x 4,39 EUR) für die Zeit danach erstattungsfähig. Daraus ergibt sich ein erstattungsfähiger Gesamtbetrag von 22,37 EUR. Bei einem Bemessungssatz für Kassenleistungen von 30 % ergibt sich daraus ein Anspruch auf weitere Kassenleistungen in Höhe von 6,71 EUR. |
|
|
|
| | Die Zuziehung eines Bevollmächtigten für das Vorverfahren durch die Klägerin ist notwendig gewesen (§ 162 Abs. 2 Satz 2 VwGO), da sie sonst nicht in der Lage gewesen wäre, ihre Rechte gegenüber der rechtskundigen Verwaltungsbehörde ausreichend zu wahren (vgl. nur Kopp/Schenke, VwGO, 19. Auflage [2013], § 162 RdNr. 18). |
|
|
|