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| | Die form- und fristgerecht erhobenen Klagen der Kläger sind zulässig. |
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| | Die erstinstanzliche Zuständigkeit des LSG Baden-Württemberg für die Klagen folgt aus § 29 Abs. 2 Nr. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG). Nach dieser Vorschrift entscheiden die Landessozialgerichte im ersten Rechtszug über Klagen u. a. gegen Entscheidungen der Schiedsstellen nach § 76 SGB XI. Zu diesen Entscheidungen gehört u. a. die Festsetzung der Pflegesätze nach einem Scheitern von Pflegesatzverhandlungen auf Antrag einer Vertragspartei der Pflegesatzvereinbarung nach § 85 Abs. 5 Satz 1 SGB XI. Bei der Beklagten dieses Verfahrens handelt es sich um eine solche Schiedsstelle, angegriffen ist ihr Schiedsspruch vom 19. Dezember 2013, mit dem sie die Pflegesätze für das von der Klägerin zu 2) getragene Pflegeheim festsetzte. |
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| | Das LSG Baden-Württemberg ist für die Klagen auch örtlich zuständig. Nach § 57 Abs. 1 Satz 1, erster Halbsatz SGG ist örtlich zuständig das Sozialgericht, in dessen Bezirk der Kläger zur Zeit der Klageerhebung seinen Sitz oder Wohnsitz oder in Ermangelung dessen seinen Aufenthaltsort hat. Diese Vorschrift ist, soweit Landessozialgerichte erstinstanzlich nach § 29 SGG zuständig sind, entsprechend anzuwenden (vgl. z.B. Urteil des Senats vom 5. März 2010 - L 4 P 4532/08 KL -, in juris). Die Kläger haben ihre Sitze im Land Baden-Württemberg und damit im Bezirk des LSG Baden-Württemberg. |
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| | Der Kläger zu 1) ist klagebefugt, da er gemäß § 85 Abs. 2 Satz 1 SGB XI Vertragspartei der Pflegesatzvereinbarung ist. Denn auf ihn entfielen im Jahr vor Beginn der Pflegesatzverhandlungen mehr als 5 v.H. der Berechnungstage des U-Stifts. Die Klägerin zu 2) ist klagebefugt, weil sie als Trägerin des U-Stifts Vertragspartei einer Pflegesatzvereinbarung (§ 85 Abs. 2 Satz 1 SGB XI) ist. |
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| | Zulässige Klage ist die Anfechtungs- und Verpflichtungsklage (§ 54 Abs. 1 SGG) in der Form einer Bescheidungsklage (§ 131 Abs. 3 SGG). Der Schiedsspruch, den eine Schiedsstelle nach § 76 SGB XI trifft, ist ein Verwaltungsakt im Sinne des § 31 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) (BSG, Urteile vom 14. Dezember 2000 - B 3 P 19/00 R - und 17. Dezember 2009 - B 3 P 3/08 R -, beide in juris). Richtiger Beklagter ist die jeweilige Schiedsstelle (BSG, Urteil vom 14. Dezember 2000 - B 3 P 19/00 R - a.a.O.), so dass diese im Falle der Rechtswidrigkeit ihres Schiedsspruchs auch verpflichtet werden kann, erneut unter Beachtung der Rechtsauffassung des erkennenden Gerichts zu entscheiden. Insoweit besteht ein Unterschied gegenüber Klageverfahren gegen eine Schiedsstelle nach § 77 Zwölftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XII). Für diese Verfahren bestimmt § 77 Abs. 1 Satz 5 SGB XII, dass sich die Klage gegen eine der beiden Vertragsparteien und nicht gegen die Schiedsstelle richtet. |
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| | Die zulässigen Klagen sind begründet. Der Schiedsspruch der Beklagten vom 19. Dezember 2013 ist rechtswidrig und verletzt die Kläger in ihren Rechten. |
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| | a) Nach § 76 Abs. 1 SGB XI (in der seit 1. Januar 1995 unverändert geltenden Fassung des Art. 1 Gesetz zur sozialen Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit [PflegeVG] vom 26. Mai 1994 [BGBl. I, S. 1014]) bilden die Landesverbände der Pflegekassen und die Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen im Land gemeinsam für jedes Land eine Schiedsstelle (Satz 1). Diese entscheidet in den ihr nach diesem Buch zugewiesenen Angelegenheiten (Satz 2). Nach § 85 Abs. 5 Satz 1 SGB XI (in der seit 1. Januar 1995 unverändert geltenden Fassung des Art. 1 PflegeVG) setzt die Schiedsstelle nach § 76 SGB XI auf Antrag einer Vertragspartei die Pflegesätze unverzüglich fest, wenn eine Pflegesatzvereinbarung innerhalb von sechs Wochen nicht zustande kommt, nachdem eine Vertragspartei schriftlich zu Pflegesatzverhandlungen aufgefordert hat. Die Klägerin zu 2) ist Vertragspartei einer Pflegesatzvereinbarung (siehe oben unter I. 4.) (§ 85 Abs. 2 Satz 1 SGB XI). Sie hat die Kostenträger schriftlich zu Vergütungsverhandlungen aufgefordert (Schreiben vom 1. September 2009), die zu keiner Einigung hinsichtlich der Pflegesätze führten und deshalb anschließend die Beklagte angerufen. |
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| | b) Nach § 82 Abs. 1 Satz 1 SGB XI (in der seit 1. Januar 1995 unverändert geltenden Fassung des Art. 1 PflegeVG) erhalten zugelassene Pflegeheime und Pflegedienste nach Maßgabe des Achten Kapitels eine leistungsgerechte Vergütung für die allgemeinen Pflegeleistungen (Pflegevergütung) sowie bei stationärer Pflege ein angemessenes Entgelt für Unterkunft und Verpflegung. Pflegesätze sind nach § 84 Abs. 1 SGB XI (in der seit 1. April 2007 geltenden Fassung des Art. 8 Nr. 38 GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz [GKV-WSG] vom 26. März 2007 [BGBl. I, S. 378]) die Entgelte der Heimbewohner oder ihrer Kostenträger für die teil- oder vollstationären Pflegeleistungen des Pflegeheims sowie für die soziale Betreuung und, soweit kein Anspruch auf Krankenpflege nach § 37 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) besteht, für die medizinische Behandlungspflege (Satz 1). In den Pflegesätzen dürfen keine Aufwendungen berücksichtigt werden, die nicht der Finanzierungszuständigkeit der sozialen Pflegeversicherung unterliegen (Satz 2). Die Pflegesätze müssen leistungsgerecht sein (§ 84 Abs. 2 Satz 1 SGB XI in der seit 1. Januar 1995 unverändert geltenden Fassung des Art. 1 PflegeVG). Sie sind nach dem Versorgungsaufwand, den der Pflegebedürftige nach Art und Schwere seiner Pflegebedürftigkeit benötigt, in drei Pflegeklassen einzuteilen; für Pflegebedürftige, die als Härtefall anerkannt sind, können Zuschläge zum Pflegesatz der Pflegeklasse III bis zur Höhe des kalendertäglichen Unterschiedsbetrages vereinbart werden, der sich aus § 43 Abs. 2 Satz 2 Nr. 3 und 4 SGB XI ergibt (§ 84 Abs. 2 Satz 2 SGB XI in der seit 1. Juli 2008 geltenden Fassung des Art. 1 Nr. 50 Buchst. a) Doppelbuchst. aa) Pflege-Weiterentwicklungsgesetz [PflegeWEG] vom 28. Mai 2008 [BGBl. I, S. 874]). Die Pflegesätze müssen einem Pflegeheim bei wirtschaftlicher Betriebsführung ermöglichen, seine Aufwendungen zu finanzieren und seinen Versorgungsauftrag zu erfüllen (§ 84 Abs. 2 Satz 4 SGB XI in der seit 30. Oktober 2012 geltenden Fassung des Art. 1 Nr. 33 Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz [PNG] vom 23. Oktober 2012 [BGBl. I, S. 2246]). Die Bezahlung tarifvertraglich vereinbarter Vergütungen sowie entsprechender Vergütungen nach kirchlichen Arbeitsrechtsregelungen kann dabei nicht als unwirtschaftlich abgelehnt werden (§ 84 Abs. 2 Satz 5 SGB XI in der zum 1. Januar 2015 eingefügten Fassung des Art. 1 Nr. 24a Buchst. a) Erstes Pflegestärkungsgesetz [PSG I] vom 17. Dezember 2014 [BGBl. I, S. 2222]). Überschüsse verbleiben dem Pflegeheim; Verluste sind von ihm zu tragen (§ 84 Abs. 2 Satz 5 SGB XI in der vom 1. Januar 1995 bis 31. Dezember 2014 geltenden Fassung des Art. 1 PflegeVG, seit 1. Januar 2015 § 84 Abs. 2 Satz 6 SGB XI). Die Pflegesätze haben den Grundsatz der Beitragsstabilität zu beachten (§ 84 Abs. 2 Satz 6 SGB XI in der vom 1. Januar 1995 bis 31. Dezember 2014 geltenden Fassung des Art. 1 PflegeVG, seit 1. Januar 2015 § 84 Abs. 2 Satz 7 SGB XI). Bei der Bemessung der Pflegesätze einer Pflegeeinrichtung können die Pflegesätze derjenigen Pflegeeinrichtungen, die nach Art und Größe sowie hinsichtlich der in Absatz 5 genannten Leistungs- und Qualitätsmerkmale im Wesentlichen gleichartig sind, angemessen berücksichtigt werden (§ 84 Abs. 2 Satz 7 SGB XI, eingefügt mit Wirkung zum 1. Juli 2008 durch Art. 1 Nr. 50 Buchst. a) PflegeWEG, seit 1. Januar 2015 § 84 Abs. 2 Satz 8 SGB XI). Nach § 84 Abs. 5 SGB XI, eingefügt mit Wirkung zum 1. Juli 2008 durch Art. 1 Nr. 50 Buchst. b) PflegeWEG, sind in der Pflegesatzvereinbarung die wesentlichen Leistungs- und Qualitätsmerkmale der Einrichtung festzulegen (Satz 1). Hierzu gehören insbesondere (Satz 2) |
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| | 1. die Zuordnung des voraussichtlich zu versorgenden Personenkreises sowie Art, Inhalt und Umfang der Leistungen, die von der Einrichtung während des nächsten Pflegesatzzeitraums erwartet werden, |
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| | 2. die von der Einrichtung für den voraussichtlich zu versorgenden Personenkreis individuell vorzuhaltende personelle Ausstattung, gegliedert nach Berufsgruppen sowie |
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| | Art, Höhe und Laufzeit der Pflegesätze werden zwischen dem Träger des Pflegeheimes und den Leistungsträgern nach Absatz 2 vereinbart (§ 85 Abs. 1 SGB XI in der seit 1. Januar 1995 unverändert geltenden Fassung des Art. 1 PflegeVG). Nach § 85 Abs. 3 SGB XI ist die Pflegesatzvereinbarung im Voraus, vor Beginn der jeweiligen Wirtschaftsperiode des Pflegeheimes, für einen zukünftigen Zeitraum (Pflegesatzzeitraum) zu treffen (Satz 1 in der seit 1. Januar 1995 unverändert geltenden Fassung des Art. 1 PflegeVG). Das Pflegeheim hat Art, Inhalt, Umfang und Kosten der Leistungen, für die es eine Vergütung beansprucht, durch Pflegedokumentationen und andere geeignete Nachweise rechtzeitig vor Beginn der Pflegesatzverhandlungen darzulegen; es hat außerdem die schriftliche Stellungnahme der nach heimrechtlichen Vorschriften vorgesehenen Interessenvertretung der Bewohnerinnen und Bewohner beizufügen (Satz 2 in der seit 15. Juni 1996 geltenden Fassung des Art. 1 Nr. 31 Buchst. b) 1. SGB XI-ÄndG, zuletzt hinsichtlich des 2. Halbsatzes mit Wirkung vom 1. Juli 2008 geändert durch Art. 1 Nr. 51 Buchst. b) Doppelbuchst. aa) PflegeWEG). Soweit dies zur Beurteilung seiner Wirtschaftlichkeit und Leistungsfähigkeit im Einzelfall erforderlich ist, hat das Pflegeheim auf Verlangen einer Vertragspartei zusätzliche Unterlagen vorzulegen und Auskünfte zu erteilen (Satz 3 in der seit 15. Juni 1996 unverändert geltenden Fassung des Art. 1 Nr. 31 Buchst. b) 1. SGB XI-ÄndG). Hierzu gehören auch pflegesatzerhebliche Angaben zum Jahresabschluss entsprechend den Grundsätzen ordnungsgemäßer Pflegebuchführung, zur personellen und sachlichen Ausstattung des Pflegeheims einschließlich der Kosten sowie zur tatsächlichen Stellenbesetzung und Eingruppierung (Satz 4 in der seit 15. Juni 1996 geltenden Fassung des Art. 1 Nr. 31 Buchst. b) 1. SGB XI-ÄndG; die Änderung durch Art. 1 Nr. 51 Buchst. b) Doppelbuchst. bb) Pflege-Weiterentwicklungsgesetz [PflegeWEG] vom 28. Mai 2008 [BGBl. I, S. 874] ersetzt nur die Wörter „nach der Pflege-Buchführungsverordnung“ durch die Wörter „entsprechend den Grundsätzen ordnungsgemäßer Pflegebuchführung“). Personenbezogene Daten sind zu anonymisieren (Satz 5 in der seit 15. Juni 1996 unverändert geltenden Fassung des Art. 1 Nr. 31 Buchst. b) 1. SGB XI-ÄndG). |
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| | Nach der Rechtsprechung des BSG (zuletzt Urteil vom 16. Mai 2013 - B 3 P 2/12 R -, a.a.O., m.w.N.) sind Pflegesatzverhandlungen und eventuell nachfolgende Schiedsstellenverfahren grundsätzlich nach einem zweigliedrigen Prüfungsmuster durchzuführen: Grundlage der Verhandlung über Pflegesätze und Entgelte ist zunächst die Abschätzung der voraussichtlichen Kosten der in der Einrichtung erbrachten Leistungen nach § 85 Abs. 3 Satz 2 Halbsatz 1 und Satz 3 SGB XI (Prognose). Daran schließt sich in einem zweiten Schritt die Prüfung der Leistungsgerechtigkeit nach § 84 Abs. 2 Satz 1 und 4 SGB XI an. Maßgebend hierfür sind die Kostenansätze vergleichbarer Leistungen in anderen Einrichtungen (externer Vergleich). Im Ergebnis sind Pflegesätze und Entgelte dann leistungsgerecht im Sinne von § 84 Abs. 2 Satz 1 SGB XI, wenn erstens die voraussichtlichen Gestehungskosten der Einrichtung nachvollziehbar und plausibel dargelegt werden und sie zweitens in einer angemessenen und nachprüfbaren Relation zu den Sätzen anderer Einrichtungen für vergleichbare Leistungen stehen. Geltend gemachte Pflegesätze und Entgelte sind dann nicht angemessen, wenn Kostenansätze und erwartete Kostensteigerungen nicht plausibel erklärt werden können oder wenn die begehrten Sätze im Verhältnis zu anderen stationären Pflegeeinrichtungen unangemessen sind. |
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| | c) Für den gerichtlichen Überprüfungsmaßstab ist von einer eingeschränkten Kontrolldichte auszugehen. Der Schiedsspruch stellt seiner Natur nach einen Interessenausgleich durch ein sachnahes und unabhängiges Gremium dar. Insbesondere mit der paritätischen Zusammensetzung, dem Mehrheitsprinzip und der fachlichen Weisungsfreiheit (§ 76 Abs. 4 SGB XI) will der Gesetzgeber die Fähigkeit dieses Spruchkörpers zur vermittelnden Zusammenführung unterschiedlicher Interessen und zu einer Entscheidungsfindung nutzen, die nicht immer die einzige sachlich vertretbare ist und häufig Kompromisscharakter aufweist. Bei Berücksichtigung dieses Entscheidungsspielraums sind gerichtlich zu überprüfen ausschließlich die Fragen, ob die Ermittlung des Sachverhalts in einem fairen Verfahren unter Wahrung des rechtlichen Gehörs erfolgte, der bestehende Beurteilungsspielraum eingehalten und zwingendes Gesetzesrecht beachtet worden ist. Dies setzt voraus, dass die gefundene Abwägung auch hinreichend begründet ist. Die angestellten Erwägungen müssen, damit sie auf ihre sachliche Richtigkeit sowie auf ihre Plausibilität und Vertretbarkeit hin geprüft werden können, im Schiedsspruch genannt werden oder jedenfalls für die Beteiligten und das Gericht deutlich gemacht sein, so dass im Rahmen des Möglichen die zutreffende Anwendung der Beurteilungsmaßstäbe erkennbar ist und dies von den Beteiligten sowie dem Gericht nachvollzogen werden kann (z.B.: BSG, Urteil vom 29. Januar 2009 - B 3 P 7/08 R -; Urteil des Senats vom 25. Januar 2013 - L 4 P 758/11 KL -, a.a.O.). |
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| | d) Im vorliegenden Klageverfahren ist die gerichtliche Prüfung des angefochtenen Schiedsspruchs vom 19. Dezember 2013 zudem darauf begrenzt, ob die Beklagte in diesem Schiedsspruch sich an die Rechtsauffassung des BSG in dessen Urteil vom 16. Mai 2013 (a.a.O.) gehalten hat. Erweist sich ein Schiedsspruch als rechtswidrig, können die Gerichte wegen der eingeschränkten gerichtlichen Kontrollmöglichkeit des Schiedsspruchs grundsätzlich selbst keine Pflegesätze festsetzen, sondern allenfalls die Beklagte verurteilen, erneut unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu entscheiden. In den Entscheidungsgründen können dann Vorgaben gemacht werden, die die Beklagte bei der erneuten Entscheidung umzusetzen hat. Bei einem Bescheidungsurteil, wie es bei nicht ordnungsgemäßer Ausübung des Beurteilungsspielraums durch eine Beklagte in entsprechender Anwendung von § 131 Abs. 3 SGG ergeht, bestimmt die in den Entscheidungsgründen des Urteils als maßgeblich zum Ausdruck gebrachte Rechtsauffassung des Gerichts die Reichweite von dessen Rechtskraft. Die Bindungswirkung eines Bescheidungsurteils erfasst dabei nicht allein die Gründe, aus denen das Gericht den angefochtenen Verwaltungsakt als rechtswidrig aufhebt. Die materielle Rechtskraft erstreckt sich vielmehr auch auf alle Rechtsauffassungen, die das Bescheidungsurteil der Behörde bei Erlass des neuen Verwaltungsakts zur Beachtung vorschreibt. Folgt in einem Bescheidungsurteil das Gericht den Einwendungen eines der Beteiligten nicht oder nicht in vollem Umfang, kann der Beteiligte bei der erneuten Bescheidung mit denjenigen Einwendungen, die das Gericht in seiner für die Neubescheidung für maßgeblich erklärten Rechtsauffassung nicht berücksichtigt hat, aufgrund der Bindungswirkung des rechtskräftig gewordenen (Bescheidungs-)Urteils nicht mehr gehört werden, auch dann, wenn das Gericht zu Einzelnen erhobenen Einwendungen in den Entscheidungsgründen nicht ausdrücklich Stellung nimmt (zum Ganzen: vgl. BSG, Urteil vom 27. Juni 2007 - B 6 KA 27/06 R -, in juris). Da rechtskräftige Urteile nach § 141 Abs. 1 Nr. 1 SGG die Beteiligten und ihre Rechtsnachfolger, soweit über den Streitgegenstand entschieden worden ist, binden, hat die Behörde bei der erneuten Entscheidung die Rechtsauffassung des entscheidenden Gerichts zugrunde legen und kann von ihr nicht abweichen. |
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| | Nach diesen Grundsätzen ist der Schiedsspruch der Beklagten vom 19. Dezember 2013 rechtswidrig, weil die Beklagte bei der Ermittlung der Gewinnmöglichkeit den ihr zustehenden Beurteilungsspielraum nicht eingehalten hat (a)). Hinsichtlich der übrigen Erwägungen ist dieser Schiedsspruch hingegen rechtlich nicht zu beanstanden (b) und c)). |
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| | Die Pflegesätze müssen dem Pflegeheim die Möglichkeit bieten, Gewinne zu erzielen, die ihm im Sinne von § 84 Abs. 2 Satz 5 Halbsatz 1 SGB XI als Überschuss verbleiben können. Wie diese Gewinnchance zu bemessen ist, hat der Gesetzgeber nicht vorgezeichnet, sondern der Aushandlung der Vertragspartner und im Streitfall der Entscheidung der Beklagten im Verfahren nach § 85 Abs. 5 Satz 1 SGB XI überlassen. Grundsätzlich ist es deshalb von den Vertragspartnern hinzunehmen, wenn die Beklagte im Rahmen ihres Beurteilungsspielraums nach ihrem Ermessen in vertretbarer Weise mit der Festsetzung der Pflegesätze zugleich die Grundlage für die Realisierung von Gewinnaussichten setzt. Dies kann entweder über einen festen umsatzbezogenen Prozentsatz geschehen oder auch über die Auslastungsquote gesteuert werden; das ist im Grundsatz nicht zu beanstanden. Letzteres setzt dann aber voraus, dass die der Entgeltbemessung zugrunde gelegte Auslastungsquote im Vergleich mit den anderen Einrichtungen im jeweiligen Bezugsraum so realistisch angesetzt ist, dass sie bei ordnungsgemäßer Betriebsführung zu einem angemessenen Unternehmensgewinn führen kann (zum Ganzen BSG, Urteil vom 16. Mai 2013 - B 3 P 2/12 R -, a.a.O.). |
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| | Bei ihrer Entscheidung zur Ermittlung der Möglichkeit, einen Gewinn zu erzielen, ging die Beklagte von diesem Urteil des BSG aus, wozu sie aufgrund der Verurteilung zur Neubescheidung verpflichtet war. Aufgrund dieses Urteils des BSG steht fest, dass der Klägerin zu 2) für den streitigen Zeitraum der Pflegesätze die Möglichkeit, einen Gewinn zu erzielen, bei der Bemessung der Pflegesätze einzuräumen ist. Der Kläger zu 1) sowie die Beigeladenen können insoweit nicht mehr einwenden, dieser Rechtsauffassung sei nicht zu folgen. |
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| | Die Beklagte hat im Schiedsspruch zu Recht dargelegt, im Falle der streitigen Auseinandersetzung stehe es ihr zu, im Rahmen ihres Beurteilungsspielraumes nach ihrem Ermessen mit der Festsetzung der Pflegevergütung in vertretbarer Weise zugleich die Grundlage für die Realisierung von Gewinnchancen zu legen. Das BSG gab im genannten Urteil nicht vor, wie die Möglichkeit, einen Gewinn zu erzielen, im Rahmen der Festsetzung der Pflegesätze zu bemessen ist. Es nannte als in Betracht kommende Methoden für die Bemessung entweder die Steuerung über einen festen umsatzbezogenen Prozentsatz oder über die Auslastungsquote. Dies ist keine abschließende Aufzählung. Jedenfalls ergibt sich aus dem Urteil des BSG dies nicht. Wegen der fehlenden Vorgaben im genannten Urteil des BSG ist die Beklagte auch zu Recht der Auffassung des Klägers zu 1) und der Beigeladenen nicht gefolgt, ein umsatzbezogener Zuschlag sei mit diesem Urteil des BSG nicht vereinbar. |
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| | Die Beklagte hat sich im Rahmen ihres Beurteilungsspielraums gehalten, indem sie die Auslastungsquote von 96,5 v.H. nicht als ausreichende Möglichkeit, einen Gewinn zu erzielen, bewertete. Die Auslastungsquote von 96,5 v.H., die in Baden-Württemberg für die Kalkulation der Pflegesätze zugrunde gelegt wird, ist eine durchschnittliche. Sie beruht - wie die Beklagte im Schiedsspruch darlegte - auf allgemeinen Berechnungen, sagt aber nichts über die konkrete Auslastungsquote der Pflegeeinrichtung aus, deren Pflegesätze neu festzusetzen sind. Wenn über die Auslastungsquote die Möglichkeit der Pflegeeinrichtung, einen Gewinn erzielen zu können, gesteuert werden soll, müsste diese Auslastungsquote den tatsächlichen Gegebenheiten entsprechen. Bei tatsächlicher geringerer Auslastungsquote als der kalkulierten von 96,5 v.H. muss - wie die Beklagte zutreffend darlegte - die Pflegeeinrichtung jedenfalls das Personal für eine Auslastung in dieser Höhe vorhalten, ohne die insoweit anfallenden Kosten durch die Zahlung der vereinbarten Pflegesätze decken zu können, weil durch die geringere Auslastung auch weniger Einnahmen vorhanden sind. Zudem hat das BSG im genannten Urteil darauf hingewiesen, dass es die (durchschnittliche) Auslastungsquote von 96,5 v.H. nicht als geeignete Grundlage für die Einräumung einer Gewinnmöglichkeit ansieht. Die Beklagte hat hieraus zu Recht gefolgert, dass bei der von ihr zu treffenden "Ermessensentscheidung" diese Rechtsauffassung des BSG nicht außer Betracht gelassen werden kann. |
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| | Die Berechnungen des Klägers zu 1) im am selben Tag mündlich verhandelten Klageverfahren L 4 P 1546/14 KL zeigen die Möglichkeit, einen Gewinn zu erzielen, nur für die in jenem Klageverfahren streitgegenständliche Pflegeeinrichtung auf. Die Besonderheit besteht insoweit, dass der Auslastungsgrad der in jenem Klageverfahren streitgegenständlichen Pflegeeinrichtung mit 97,15 v.H. über der durchschnittlichen Auslastungsquote von 96,5 v.H. lag. Andere Pflegeeinrichtungen haben dagegen eine geringere Auslastungsquote als 96,5 v.H., das vorliegend streitgegenständliche U-Stift ca. 87 v.H.. Nach den Ausführungen der Beklagten im Schiedsspruch, die insbesondere der Kläger zu 1) nicht infrage stellte, ist nach der Pflegestatistik 2011 der Statistischen Ämter des Bundes und der Länder die Auslastungsquote mit 87,4 v.H. für Baden-Württemberg zurückgegangen. |
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| | Die Beklagte hat sich auch im Rahmen ihres Beurteilungsspielraums gehalten, indem sie zur Ermittlung der Möglichkeit einer Pflegeeinrichtung, einen Gewinn erzielen zu können, nicht der Bezifferung des Zuschlags durch die Klägerin zu 2) mit 3,1 v.H, begrenzt auf 3 v.H., folgte. Die Gewinnchance müssen die Pflegesätze gewähren. Allein über die Pflegesätze entscheidet die Beklagte. Damit dürfen die Aufwendungen, die nach § 82 Abs. 2 SGB XI bei der Festsetzung der Pflegesätze nicht zu berücksichtigen sind, auch bei der Bemessung der Gewinnchance nicht berücksichtigt werden. Diese Kosten sind maßgeblich für die von den Versicherten zu zahlende Investitionskostenzulage. |
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| | Mit ihrer Entscheidung, den Zuschlag für die Einräumung der Möglichkeit, einen Gewinn zu erzielen, unter Zugrundelegung der für den Entscheidungszeitraum vorgetragenen Betriebskosten an der Entwicklung der Lebenshaltungskosten zu orientieren, hat die Beklagte den ihr zustehenden Beurteilungsspielraum verletzt. |
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| | Zunächst führt die Anknüpfung an die Lebenshaltungskosten zu zufälligen Ergebnissen. Die Ergebnisse der Berechnung der Beklagten hängen vom Zeitpunkt der Entscheidung der Beklagten ab. Denn die Beklagte legt ihrer Berechnung die Verbraucherpreisentwicklung des jeweiligen Monats vor ihrer Entscheidung zugrunde. Auch wenn zwischen dem Antrag des Trägers der Pflegeeinrichtung und der Entscheidung der Beklagten nur eine kurze Zeitspanne liegt, weil die Beklagte unverzüglich die Pflegesätze festzusetzen hat (§ 85 Abs. 5 Satz 1 SGB XI), können in dieser Zeit Änderungen des Verbraucherpreisindexes eintreten. Des Weiteren sind Folge dieser Berechnungsart erhebliche Schwankungen des berechneten Zuschlags für die Möglichkeit, einen Gewinn zu erzielen. Bei Sinken der Verbraucherpreise ergibt sich zumindest rechnerisch ein negativer Zuschlag. Dies zeigen spätere Schiedssprüche der Beklagten. Aufgrund der gesunkenen Verbraucherpreise im Jahre 2014 kam es in mehreren in diesem Jahr ergangenen Schiedssprüchen, die Gegenstand beim Senat anhängiger Klageverfahren sind, zu einem nur geringen Zuschlag oder, soweit sich ein negativer Betrag ergab, zu keinem Zuschlag für die Möglichkeit, einen Gewinn zu erzielen. Letzteres erfolgte beispielsweise im die streitgegenständliche Pflegeeinrichtung des Klageverfahrens L 4 P 1546/14 KL betreffenden Schiedsspruch der Beklagten vom 25. März 2015 für den Zeitraum 15. Januar 2015 bis 14. Januar 2016, der Gegenstand des Klageverfahrens L 4 P 1956/15 KL ist. Die Beklagte ermittelte aufgrund der Entwicklung der Verbraucherpreise im Februar 2015 eine mögliche Entwicklung der Sachkosten über die kalkulierte Entwicklung von Personal- und Sachkosten hinaus von - 0,996 v.H. und gewährte keinen Zuschlag für die Einräumung einer Gewinnmöglichkeit. |
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| | Ferner bildet der Verbraucherpreisindex nur einen Teil der in einem Pflegeheim anfallenden Sachkosten ab. Die Sachkosten umfassen nach der Kostenträgerrechnung (vorliegend Bl. 41 der Verwaltungsakte der Beklagten) die Kosten für Lebensmittel, Wasser, Energie und Brennstoffe, Verwaltungsbedarf, Fremdleistungen der Speisenversorgung und der übrigen Wirtschaftsdienste, Verbrauchsgüter für Pflege, Abgaben, Steuern und Versicherungen, Abfallentsorgung, Gemeinschaftsveranstaltungen sowie Wartung. Die Entwicklung der Kosten für diese Bereiche bildet nur zum Teil der Verbraucherpreisindex ab (z.B. Nahrungsmittel, Energie und Brennstoffe). |
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| | Des Weiteren wird die Pflegeeinrichtung absehbare zukünftige höhere Sachkosten regelmäßig in ihrer Kalkulation berücksichtigen. Die Kalkulation umfasst somit auch bereits absehbare höhere Sachkosten, die der Verbraucherpreisindex erfasst. |
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| | Schließlich ist der möglicherweise zu erzielende Gewinn eines Unternehmens nicht von der Entwicklung der Verbraucherpreise abhängig. Bei schlechtem Wirtschaften eines Unternehmens kann auch bei hohen Steigerungen der Verbraucherpreise ein Verlust eintreten, ebenso umgekehrt. |
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| | Nicht zu bestanden ist, dass die Beklagte auf der ersten Stufe der Prüfung (wie bereits im vorangegangenen Schiedsspruch vom 18. Februar 2010) die von der Klägerin zu 2) kalkulierten prospektiven Personal- und Sachkosten, abgesehen von dem von der Klägerin zu 2) kalkulierten Gewinnzuschlag, als plausibel beurteilte. Dies haben weder der Senat im Urteil vom 11. November 2011 (a.a.O.) noch des BSG im Urteil vom 16. Mai 2013 (a.a.O.) beanstandet. |
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| | Entgegen der Auffassung des Klägers zu 1) ist der Schiedsspruch rechtlich nicht zu beanstanden, weil die Beklagte keine Angemessenheit- und Wirtschaftlichkeitskontrolle der Pflegesätze mit einem externen Vergleich durchgeführt habe. |
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| | Der externe Vergleich ist auch bei tarifgebundenen Pflegeeinrichtungen durchzuführen. Allerdings ist der besonderen Bedeutung der Tarifbindung für die Bemessung der Pflegesätze aber im Schiedsverfahren Rechnung zu tragen durch eine auf Ausnahmefälle beschränkte Kürzung von Personalaufwendungen. Eine (abschließende) Angemessenheitsprüfung ist nur bei "extremen Ausreißern" durchzuführen (BSG, Urteil vom 16. Mai 2013 - B 3 P 2/12 R -, a.a.O.). |
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| | Da die Beklagte die von der Klägerin zu 2) geltend gemachten prospektiven Personalkosten aufgrund der Tarifsteigerungen als plausibel ansah und keinen "extremen Ausreißer" feststellen konnte - wofür auch das BSG im Urteil vom 16. Mai 2013 (a.a.O.) keine Anhaltspunkte hatte -, konnte sie auf der zweiten Stufe keine pauschalen Abzüge mehr vornehmen. Dies untersagte das BSG im Urteil vom 16. Mai 2013 (a.a.O.), wie auch bereits der Senat im vorangegangenen Urteil vom 11. November 2011 (a.a.O.). Hiervon hatte die Beklagte bei der erneuten Entscheidung auszugehen, was auch erfolgte. |
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| | Das wirtschaftliche Interesse des Klägers zu 1) ging auf eine niedrigere Festsetzung, das der Klägerin zu 2) auf eine höhere Festsetzung der Pflegesätze. Der Streitwert der jeweiligen Klage bemisst sich nach der Differenz zwischen dem Antrag, den der jeweilige Kläger bei der Beklagten gestellt hat, und den von der Beklagten im angefochtenen Schiedsspruch festgesetzten Pflegesätzen. |
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| | Für die Klage des Klägers zu 1) ergibt sich unter Berücksichtigung der Anzahl der Bewohner und Verteilung der Pflegeklassen entsprechend der Festsetzung des Streitwerts im Urteil des Senats vom 11. November 2011 - L 4 1629/10 KL - (Pflegeklasse 1 33 Bewohner, Pflegeklasse 2 35 Bewohner, Pflegeklasse 3 sieben Bewohner) sowie aufgrund der begehrten niedrigeren täglichen Beträge von EUR 4,27 für die Pflegeklasse 1, von EUR 5,36 für die Pflegeklasse 2, von EUR 6,65 für die Pflegeklasse 3, von EUR 0,86 für Entgelt für Unterkunft und von EUR 1,77 für Entgelt für Verpflegung sowie einer Auslastungsquote von 96,5 v.H. für den streitigen Zeitraum vom 23. November 2009 bis 30. November 2010 (372 Tage) ein Betrag von rd. EUR 102.700,00, der sich wie folgt errechnet: |
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| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Auslastungsquote 96,5 v.H. |
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| | Da der Kläger zu 1) eine Neubescheidung begehrt, ist hiervon die Hälfte als Streitwert festzusetzen, mithin EUR 102.700,00. |
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| | Für die Klage der Klägerin zu 2) ergibt sich unter Berücksichtigung der Anzahl der Bewohner und Verteilung der Pflegeklassen entsprechend der Festsetzung des Streitwerts im Urteil des Senats vom 11. November 2011 - L 4 1629/10 KL - (Pflegeklasse 1 33 Bewohner, Pflegeklasse 2 35 Bewohner, Pflegeklasse 3 sieben Bewohner) sowie aufgrund der begehrten höheren täglichen Beträge von EUR 0,33 für die Pflegeklasse 1, von EUR 0,50 für die Pflegeklasse 2, von EUR 0,62 für die Pflegeklasse 3, von EUR 0,08 für Entgelt für Unterkunft und von EUR 0,07 für Entgelt für Verpflegung sowie einer Auslastungsquote von 96,5 v.H. für den streitigen Zeitraum vom 23. November 2009 bis 30. November 2010 (372 Tage) ein Betrag von rd. EUR 7.850,00, der sich wie folgt errechnet: |
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| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Auslastungsquote 96,5 v.H. |
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| | Da die Klägerin zu 2) eine Neubescheidung begehrt, ist hiervon die Hälfte als Streitwert festzusetzen, mithin EUR 7.850,00. |
|
| | Die Streitwerte beider Klagen sind nach § 39 Abs. 1 GKG zusammenzurechnen, da verschiedene Streitgegenstände vorliegen, so dass der gesamte Streitwert EUR 110.550,00 beträgt. |
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