Urteil vom Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg - 9 S 684/20

Tenor

Die Berufung des Beklagten gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts Karlsruhe vom 19. März 2015 - 9 K 1519/13 - wird zurückgewiesen.

Der Beklagte trägt die Kosten des Berufungs- und des Revisionsverfahrens.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

 
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Die Klägerin begehrt von dem beklagten Land eine auf den Bereich der Ergotherapie beschränkte - sektorale - Heilpraktikererlaubnis.
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Im Jahr 1989 wurde ihr die Erlaubnis erteilt, eine Tätigkeit unter der (damals gesetzlich vorgesehenen) Berufsbezeichnung "Beschäftigungs- und Arbeitstherapeutin" auszuüben. Im Jahr 2009 erwarb sie den akademischen Grad "Diplom-Ergotherapeutin (FH)". Sie ist in einer eigenen Praxis tätig. Ihren im Dezember 2011 gestellten Antrag auf Erteilung einer auf das Gebiet der Ergotherapie beschränkten Heilpraktikererlaubnis lehnte das Landratsamt Karlsruhe mit Bescheid vom 30.11.2012 ab. Es handele sich bei ergotherapeutischen Behandlungen nicht um Ausübung der Heilkunde im Sinne des Heilpraktikergesetzes, da sie keine nennenswerten Gesundheitsgefahren zur Folge haben könnten. Zudem sei der Tätigkeitsbereich der Ergotherapie nicht hinreichend abgrenzbar. Den dagegen erhobenen Widerspruch wies das Regierungspräsidium Karlsruhe mit Widerspruchsbescheid vom 05.06.2013 zurück. Die Ergotherapie lasse sich aufgrund ihres breit gefächerten Einsatzes nicht klar abgrenzen. Sie werde in praktisch allen medizinischen Fachbereichen zur Wiederherstellung und Förderung eingeschränkter körperlicher und kognitiver Fähigkeiten angewendet, z.B. in der Pädiatrie, Orthopädie, Chirurgie, Inneren Medizin, Psychiatrie, Neurologie und Geriatrie. Die mangelnde Abgrenzbarkeit des Tätigkeitsfeldes stehe auch der Durchführung einer sektoralen Kenntnisüberprüfung auf diesem Gebiet entgegen. Ob von ergotherapeutischen Behandlungen nennenswerte Gesundheitsgefahren ausgehen könnten, könne dahingestellt bleiben.
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Im Klageverfahren hat die Klägerin beantragt, den Beklagten unter Aufhebung der Bescheide vom 30.11.2012 und 05.06.2013 zu verpflichten, über ihren Erlaubnisantrag unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden, hilfsweise festzustellen, dass sie für selbständige Behandlungen aus dem Aufgabenkreis der ihr erteilten Erlaubnis zur Ausübung einer Tätigkeit unter der Berufsbezeichnung "Ergotherapeutin" keiner Heilpraktikererlaubnis bedarf. Das Verwaltungsgericht Karlsruhe hat der Klage mit Urteil vom 19.03.2015 im Hauptantrag stattgegeben.
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Die dagegen gerichtete Berufung des Beklagten hat der Senat mit Urteil vom 23.03.2017 zurückgewiesen. Zur Begründung hat er im Wesentlichen ausgeführt: Die von der Klägerin beabsichtigte Anwendung ergotherapeutischer Behandlungsmethoden ohne ärztliche Verordnung erfülle die Voraussetzungen der erlaubnispflichtigen Heilkundeausübung im Sinne von § 1 Abs. 2 HeilprG. Die Tätigkeit erfordere heilkundliche Fachkenntnisse und könne nennenswerte Gesundheitsgefährdungen zur Folge haben. Die Gefahrengeneigtheit der Ergotherapie lasse sich auch ohne Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens bejahen. Es könne bereits davon ausgegangen werden, dass mit der Anwendung mancher ergotherapeutischen Behandlungsmethoden unmittelbare Gesundheitsrisiken verbunden seien. Unabhängig davon drohten jedenfalls mittelbare Gefährdungen, weil Patienten im Einzelfall davon absehen könnten, einen Arzt aufzusuchen, obwohl dies geboten wäre.
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Die Erlaubnispflicht nach dem Heilpraktikergesetz entfalle nicht deshalb, weil die Klägerin ausgebildete Ergotherapeutin sei. Dieser Berufsabschluss berechtige nicht zur Krankenbehandlung ohne ärztliche Verordnung und somit nicht zur selbständigen Ausübung der Heilkunde. Das Verwaltungsgericht habe auch zu Recht angenommen, dass die Heilpraktikererlaubnis beschränkt auf den Bereich der Ergotherapie erteilt werden dürfe. Der Umfang der erlaubten Heiltätigkeit sei hinreichend bestimmt, da das Gebiet der Ergotherapie hinreichend ausdifferenziert und abgrenzbar sei. Der Tätigkeitsumfang werde durch die staatliche Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für Ergotherapeuten definiert. Zudem handele es sich um ein in der gesetzlichen Krankenversicherung vorgesehenes Heilmittel. Dass zur Ergotherapie auch Methoden zählten, die nicht dem Heilkundebereich zuzuordnen seien oder bei denen die Zuordnung zweifelhaft sein könnte, stehe der Erteilung einer sektoralen Heilpraktikererlaubnis nicht entgegen. Für die Einholung eines Sachverständigengutachtens zur Beurteilung der Ausdifferenziertheit und Abgrenzbarkeit bestehe kein Anlass. Es handele sich dabei nicht um medizinisch-fachliche Tatsachen, die einem Beweis zugänglich wären. Ein Ergotherapeut sei allerdings allein kraft seiner Ausbildung nicht zu einer Krankenbehandlung ohne ärztliche Verordnung befähigt. Zum Schutz der Patienten sei deshalb erforderlich, aber auch ausreichend, dass die in der Ausbildung nicht vermittelten Kenntnisse für eine eigenverantwortliche ergotherapeutische Heilkundetätigkeit nachgewiesen würden.
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Auf die hiergegen eingelegte, bereits vom Senat zugelassene Revision hat das Bundesverwaltungsgericht mit Urteil vom 10.10.2019 - 3 C 10.17 - das Urteil des Senats vom 23.03.2017 aufgehoben und die Sache zur anderweitigen Verhandlung und Entscheidung an den Verwaltungsgerichtshof zurückverwiesen. Zur Begründung hat das Bundesverwaltungsgericht im Wesentlichen ausgeführt:
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Der Senat habe rechtsfehlerfrei angenommen, dass die eigenverantwortliche Anwendung ergotherapeutischer Methoden zur Krankenbehandlung heilkundliche Fachkenntnisse voraussetze. Seine weitere Feststellung, die selbständige Ausübung der Ergotherapie sei mit der Gefahr nennenswerter gesundheitlicher Schäden verbunden, leide hingegen an Rechtsfehlern. Voraussetzung für ein nennenswertes Risiko sei, dass die Wahrscheinlichkeit einer Gefährdung nicht nur geringfügig sei. Allein die - nie auszuschließende - Möglichkeit, dass ein gebotener Arztbesuch unterbleibe, reiche nicht aus, um eine mittelbare Gesundheitsgefahr zu bejahen. Es müsse vielmehr hinzukommen, dass die in Rede stehende Heiltätigkeit als eine die ärztliche Behandlung ersetzende Tätigkeit erscheine. Den Feststellungen des Senats lasse sich nicht entnehmen, dass die von der Klägerin beabsichtigte eigenverantwortliche Anwendung ergotherapeutischer Behandlungsmethoden gegenüber den sie aufsuchenden Patienten den äußeren Eindruck vermittele, eine ärztliche Behandlung zu ersetzen.
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Die Feststellung einer unmittelbaren Gesundheitsgefährdung beruhe auf einer unzureichenden Sachverhaltsaufklärung und trage deshalb die berufungsgerichtliche Annahme einer zur Erfüllung des Heilkundebegriffs führenden Gefahrengeneigtheit ebenfalls nicht. Der Senat habe zur Begründung lediglich ausgeführt, es könne davon ausgegangen werden, dass durch die Anwendung (mancher) ergotherapeutischer Behandlungsmethoden unmittelbar Gefahren hervorgerufen werden könnten. Damit bleibe im Unklaren, um welche Methoden es sich handele und ob es dabei um einen Tätigkeitsbereich gehe, der für die eigenverantwortlich ausgeübte Ergotherapie von erheblichem Gewicht sei. Darauf komme es aber entscheidungserheblich an. Die von der Klägerin beantragte Erlaubnis knüpfe an das Gebiet der Ergotherapie an. Entsprechend sei auch die Beurteilung des Heilkundecharakters gebietsbezogen vorzunehmen. Danach setze die Einstufung der eigenverantwortlich ausgeübten Ergotherapie als Heilkundeausübung voraus, dass die Heiltätigkeit in erheblichem Maß durch ergotherapeutische Methoden geprägt sei, die nennenswerte Gesundheitsgefährdungen zur Folge haben könnten. Die ergotherapeutische Tätigkeit umfasse Maßnahmen, die darauf gerichtet seien, durch Anwendung aktivierender und handlungsorientierter Methoden und Verfahren, mit Hilfe der Betätigung von Handfertigkeiten und handwerklichen Fähigkeiten sowie durch Erlernung beruflicher Kenntnisse motorische, sensorische, psychische und kognitive Störungen zu beheben oder zu lindern und eine Eingliederung in Beruf und Alltag zu erreichen. Dabei dienten die beschäftigungstherapeutischen Verfahren vor allem der Wiederherstellung von Grundfunktionen beim Patienten und der Wiedereingliederung in das Alltagsleben, während die arbeitstherapeutischen Verfahren auf eine Wiedereingliederung in das Arbeits- und Berufsleben zielten. Zum Einsatz kämen adaptiertes Übungsmaterial, funktionelle, spielerische, handwerkliche und gestalterische Techniken sowie lebenspraktische Übungen. Danach erschließe sich nicht ohne Weiteres, welche nennenswerten Gesundheitsgefährdungen mit der Anwendung ergotherapeutischer Maßnahmen verbunden sein könnten. Ohne Einbeziehung fachkundiger Stellungnahmen lasse sich die Gefahrengeneigtheit der eigenverantwortlichen Ausübung der Ergotherapie daher nicht beurteilen.
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Die Erlaubniserteilung sei nicht aus anderen Rechtsgründen ausgeschlossen. Sollte die eigenverantwortliche Anwendung ergotherapeutischer Methoden zur Krankenbehandlung als Ausübung der Heilkunde im Sinne von § 1 Abs. 2 HeilprG einzustufen sein, handelte es sich um eine heilkundliche Tätigkeit, die ohne Erlaubnis nicht ausgeübt werden dürfe.
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Mit Beschlüssen vom 17.03.2021 und vom 29.09.2021 hat der Senat Beweis erhoben durch Einholung eines fachmedizinischen Sachverständigengutachtens. Auf das Gutachten des Facharztes für Allgemeine Chirurgie, für Orthopädie und Unfallchirurgie sowie für Physikalische und Rehabilitative Medizin Dr. ... ... vom 05.07.2021 in der ergänzten Fassung vom 15.12.2021 wird Bezug genommen. Der Sachverständige ist in der mündlichen Verhandlung am 17.05.2022 zur Erläuterung seines Gutachtens angehört worden.
11 
Der Beklagte führt zur weiteren Begründung seiner Berufung aus, für die Beurteilung der Gefahrengeneigtheit komme es einzig auf die lege artis durchgeführten ergotherapeutischen Behandlungen an. Diese müssten gesundheitliche Schäden verursachen können; allein eine ausbleibende Heilung aufgrund eines Behandlungsfehlers erfülle das Gefährdungskriterium hingegen nicht. Das Gutachten lege - auch in seiner ergänzenden Fassung - weder dar, dass ergotherapeutische Verfahren bei Anwendung lege artis Risiken hervorrufen könnten, noch, dass berufsbildprägende Verfahren unmittelbar gefährlich seien. Der Sachverständige hätte in einem ersten Schritt darlegen müssen, welche konkreten ergotherapeutischen Methoden nennenswerte Gesundheitsgefährdungen zur Folge haben könnten. Anschließend hätte gesondert nachgewiesen werden müssen, dass gerade diese Methoden die Ergotherapie in erheblichem Maße prägten. Alternativ könnten auch zuerst diejenigen Methoden bestimmt werden, die die Ergotherapie prägten und sodann deren Gefahrenpotential erörtert werden. In dem Gutachten fänden sich hierzu keine weiterführenden Ausführungen. Es würden lediglich einzelne Tätigkeiten (überwiegend aus dem klinischen Alltag) herausgegriffen, ohne deren tatsächliche Relevanz zu schildern bzw. empirisch nachzuweisen. Es entstehe dadurch der Eindruck, dass Tätigkeiten nicht-klinischer Ergotherapeuten ausgeblendet würden.
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Maßstab für die Beurteilung, ob die Ergotherapie eine gefahrenträchtige Behandlungsmethode sei, seien diejenigen medizinischen Tätigkeiten, die einem durchschnittlichen Absolventen einer Ergotherapie-Schule unmittelbar nach dem Abschluss der Ausbildung übertragen werden könnten. Auch das Spektrum der zu beurteilenden Krankheitsbilder sei beschränkt. Es könne sich nur um solche (Verdachts-)Diagnosen handeln, die ein Ergotherapeut selbständig mit seinen Mitteln abklären könne. Akute Gesundheitsstörungen, die vor Therapiebeginn eine (fach-)ärztliche Untersuchung, eine bildgebende bzw. apparative Diagnostik, Laboruntersuchungen etc. benötigten, seien nicht Gegenstand der Gefährdungsbeurteilung.
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Die Ausführungen zum Themenkomplex „Schienenbau“ hätten keinen direkten Bezug zur Beweisfrage. Bei diesem Sektor stünden nicht heilkundliche, sondern allein medizinisch-handwerkliche Fähigkeiten im Vordergrund. Andernfalls übten auch Zahntechniker oder Optiker erlaubnispflichtige Heilkunde aus. Dies sei jedoch von der Rechtsprechung verneint worden. Jedenfalls fehlten auch zu diesem Bereich Ausführungen dazu, inwiefern die Anfertigung solcher Schienen für die Ergotherapie „typisch“ bzw. „prägend“ sei. Es bedürfte empirischer Nachweise, wie oft die geschilderten Verfahren zur Anwendung kämen. Im Hinblick auf die große Tätigkeitsvielfalt der Ergotherapie erscheine es fernliegend, dass gerade der recht speziellen Tätigkeit der Anfertigung von Schienen ein prägender Charakter zukomme. Vielmehr dürfte es sich bei der beschriebenen Tätigkeit vorrangig um eine Maßnahme der OP-Nachsorge handeln, die ausschließlich in einer Klinik durch fachlich spezialisierte Therapeuten erbracht werde. Die Anwendung der Schienen in der postoperativen Nachsorge könne und dürfe ausschließlich unter fachärztlicher Verantwortung erfolgen. Maßstab der Gefährdungsbeurteilung könne auch nicht die Weiterbildung Handtherapeut DAHTH sein, eine hochwertige Spezialisierungsmaßnahme für Ergo- und Physiotherapeuten. Auch die weiteren Beispiele von Behandlungsmethoden seien nicht geeignet, eine Gefahrengeneigtheit im Sinne des HeilprG zu begründen.
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Bei der Therapie des Facio-Oralen-Trakts (F.O.T.T) handele es sich um eine multidisziplinäre Methode, die in den 1980er Jahren von der britischen Bobath-Dozentin und Sprachtherapeutin Kay Coombes entwickelt worden und die markenrechtlich geschützt sei. Nach bisherigen Studien sei die Evidenz gering. Es handele sich um eine interdisziplinäre Methode, die bei Einschränkungen der Mimik, der oralen Bewegung, Schluck- und Atembeschwerden sowie bei Problemen der Stimmbildung infolge von Entwicklungsstörungen oder neurologischen Erkrankungen eingesetzt werde. Die Methode sei multiprofessionell ausgelegt, die entsprechende Qualifikation und das spezialisierte Übungsprogramm werde auch von anderen im medizinischen/rehabilitativen Bereich Tätigen ausgeübt. Die Aspirationsgefahr ergebe sich grundsätzlich durch die Grunderkrankung. Würde diese Methode im Umkehrschluss generell als erlaubnispflichtige Ausübung der Heilkunde definiert oder zur Begründung des Erfordernisses einer sektoralen Heilpraktikererlaubnis verwendet, wäre der Einsatzradius dieser interdisziplinär ausgerichteten Methode stark verengt. Ferner handele es sich nicht um eine Methode, die die Ergotherapie präge.
15 
Auch die Ausführungen zu den Behandlungskonzepten auf neuro-physiologischer Basis nach Perfetti und Bobath begründeten keine Gefahr nach dem Heilpraktikergesetz. Das kognitiv therapeutische Üben nach Perfetti sei eine Behandlungs- und Übungsform, die insbesondere zur neurologischen Rehabilitation eingesetzt werde. Die Methode werde insbesondere durch Ergotherapeuten und Physiotherapeuten, aber auch von Pflegepersonal und Angehörigen eingesetzt. Das Bobath-Konzept sei als ganzheitliches 24-Stunden Konzept angelegt und habe eine interdisziplinäre Ausrichtung. Eine Erhöhung des Schmerzniveaus bei nicht sachgerechter Durchführung der Übungen durch den Therapeuten oder im Rahmen der aktivierenden Pflege sei keine Gefahr im Sinne des Heilpraktikergesetzes. Ferner werde in dem Gutachten nicht darauf eingegangen, ob diese Tätigkeiten das Berufsbild der Ergotherapie prägten.
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Um einen Überblick über das Berufsbild des Ergotherapeuten und die prägenden Verfahren zu erhalten, sei die Betrachtung der entsprechenden Ausbildungs- und Prüfungsverordnung erforderlich. Insbesondere Anlage 1 zu § 1 Abs. 1 der Ergotherapeuten-Ausbildungs- und Prüfungsverordnung dokumentiere die Vielfalt der Ergotherapie. Demnach umfassten Tätigkeiten von Ergotherapeuten im psychosozialen (psychiatrischen/psychosomatischen) oder arbeitstherapeutischen Bereich 2/3 der praktischen Ausbildung. In dem Gutachten fänden sich keinerlei Ausführungen zu diesen Bereichen. Auch hier sei es fernliegend, dass diese Tätigkeiten mit relevanten Gefahren verbunden sein könnten. Aufschlussreich seien ferner Nr. 13 und 14 der Ausbildungs- und Prüfungsverordnung. Diese beschrieben die sehr vielfältigen Mittel der Ergotherapie. Darüber hinaus verdeutlichten diese Mittel den erheblichen Anteil offensichtlich nicht heilkundlicher Tätigkeiten von Ergotherapeuten. Weiterhin aufschlussreich seien in diesem Zusammenhang die Angaben der Klägerin auf ihrer Homepage. Darauf fänden sich Hinweise auf eine tiergestützte Therapie (3- jährige Ausbildung), Legasthenietrainer, Entspannungstrainer, Rückenschulleiter, Systemische Therapie und Familientherapie sowie Gesprächstherapie. All diese Tätigkeiten würden im Gutachten nicht erörtert.
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Die auf Seite 9 des Gutachtens beschriebenen Indikationen belegten, dass sich die Ausführungen am klinischen Alltag ausrichteten. Es sei fernliegend, dass auch niedergelassene Ergotherapeuten solche Krankheitsbilder eigenverantwortlich behandelten. Selbst wenn man eine sektorale Heilpraktikererlaubnis unterstellen würde, würde ein Therapeut bei solchen Maßnahmen außerhalb einer Klinik seine Befugnisse weit überschreiten. Sofern der Gutachter in Abrede stelle, dass bei der Tätigkeit in Praxen vor Ort eine stärkere Fokussierung auf den Bereich der Teilhabe und Arbeitstherapie liege, fehle jeder empirische Nachweis. Sofern der Gutachter behaupte, dass die Nachbehandlung von Sehnenverletzungen einen Schwerpunkt der Ergotherapie bilde, werde auch dies nicht empirisch belegt. Die Ausführungen zur Verletzung der Strecksehne in Zone 1 illustrierten ebenfalls die einseitige Schilderung des Gutachtens. Denn es sei offensichtlich, dass Patienten mit dieser Verletzung unverzüglich einen Arzt oder ein Krankenhaus aufsuchten. Dieser werde erst nach vorgelagerter Diagnostik bei der Nachbehandlung tätig. Eine alleinige Behandlung durch einen Ergotherapeuten erscheine hier äußerst fraglich. Der Gutachter beschränke sich in der ergänzenden Stellungnahme auf die nicht belegte Feststellung, dass es letztendlich keinen wesentlichen Unterschied zwischen den Therapiemaßnahmen gebe, die ein Ergotherapeut in der Klinik oder auch in der Praxis ausüben könne. Unklar bleibe, worauf sich diese Aussage stütze. Interessant wäre gewesen, welche statistischen Daten zu der Verteilung der Ergotherapeuten im stationären und ambulanten Bereich existierten und wie sich Verordnungen von GKV-Heilmittel auf welche Fachgebiete verteilten.
18 
Nach alldem könne die Beweisfrage nicht positiv beantwortet werden. Es sei nicht geklärt, ob die eigenverantwortliche Ausübung der Ergotherapie in erheblichem Maß durch ergotherapeutische Methoden geprägt sei, die nennenswerte Gesundheitsgefährdungen zur Folge haben könnten. Die Klage sei demnach abzuweisen. Sofern einzelne Methoden aus dem Bereich der Ergotherapie gefahrenträchtig sein könnten, so folge hieraus nicht die Notwendigkeit, den gesamten Bereich der Ergotherapie unter den Erlaubnisvorbehalt des Heilpraktikergesetzes zu stellen. Vielmehr unterfielen nur diese Methoden dem Heilpraktikervorbehalt. Die Verfahren könnten von Ärzten, Heilpraktikern oder nach ärztlicher Delegation von Ergotherapeuten angewandt werden.
19 
Der Beklagte beantragt,
20 
das Urteil des Verwaltungsgerichts Karlsruhe vom 19. März 2015 - 9 K 1519/13 - zu ändern und die Klage abzuweisen.
21 
Die Klägerin beantragt,
22 
die Berufung zurückzuweisen,
23 
hilfsweise festzustellen, dass sie für selbständige Behandlungen aus dem Aufgabenkreis der ihr erteilten Erlaubnis zur Ausübung einer Tätigkeit unter der Berufsbezeichnung „Ergotherapeutin“ einer Heilpraktikererlaubnis nicht bedarf.
24 
Sie trägt vor, bereits das ursprünglich vorgelegte Gutachten des Sachverständigen Dr. ... bestätige in vollem Umfang ihre Rechtsauffassung. Der Sachverständige bejahe die Gefahrgeneigtheit der Ergotherapie und stelle zusammenfassend fest, dass in der Gesamtbewertung kein wesentlicher Unterschied zur Physiotherapie hinsichtlich spezifischer Therapieangebote und Gefahrenpotentiale bestehe. Die eigenverantwortliche Ausübung der Ergotherapie sei nach den Ausführungen des Sachverständigen in erheblichem Maße durch ergotherapeutische Methoden geprägt, die nennenswerte Gesundheitsgefährdungen zur Folge haben könnten.
25 
Der Sachverständige lege insbesondere das Gefahrenpotential der komplexen Schienentherapie im Einzelnen dar. Weiterhin gehe er auf die Gefahren im Zusammenhang mit der Therapie des facio-oralen Traktes (F.O.T.T.) ein und stelle hier sehr eindrücklich dar, dass es durch entsprechende Manipulationen am Kehlkopf und im Bereich des Mundbodens auch zur Aspiration von Speichel oder entsprechenden Flüssigkeiten bzw. Essensanteilen kommen könne. Mögliche Folge der Aspiration sei eine Lungenentzündung und damit ein potentiell lebensbedrohlicher Zustand. Weiterhin gehe der Sachverständige auf die Gefahren durch Behandlungskonzepte auf neurophysiologischer Basis ein. Hervorzuheben sei die Nachbehandlung von Sehnenverletzungen als einem Schwerpunkt der Ergotherapie. Darüber hinaus ergebe sich aus dem Gutachten, dass die benannten Behandlungsmethoden das Gebiet der Ergotherapie prägten.
26 
Die Anforderungen, welche der Beklagte an Inhalt und Umfang der Begutachtung stelle, seien überzogen. Dies gelte sowohl für das Gefahrenpotential der jeweiligen Methode selbst, als auch für die Frage, ob die Methoden die Ergotherapie in erheblichem Maße prägten. Der Beklagte halte empirische Untersuchungen im Hinblick auf die einzelnen Methoden der Ergotherapie für erforderlich. Dem habe das Bundesverwaltungsgericht in den Urteilen aus Oktober 2019 jedoch eine klare Absage erteilt. So habe das Bundesverwaltungsgericht im Urteil zur sektoralen Heilpraktikererlaubnis Logopädie ausgeführt, dass der Heilkundecharakter nicht davon abhänge, dass der heilkundliche Anteil des logopädischen Tätigkeitsfeldes eine bestimmte quantitative Schwelle überschreite. Darüber hinaus gehe der Beklagte von einem fehlerhaften Rechtsverständnis aus, soweit er als Maßstab für die Bewertung der Gefahrgeneigtheit die lege artis angewandte Heilbehandlung heranziehe. Dies widerspräche Sinn und Zweck des Heilpraktikergesetzes. Entscheidend sei nicht, ob von einem ausgebildeten Ergotherapeuten mit entsprechenden Fachkenntnissen bei lege artis durchgeführter Behandlung eine gesundheitliche Gefahr ausgehe, sondern, ob die Methode bei eigenverantwortlicher Anwendung durch einen medizinischen Laien - bei abstrakter Betrachtung - gesundheitliche Schäden hervorrufen könne.
27 
Das Bundesverwaltungsgericht habe im Urteil vom 10.10.2019 (3 C 8.17 -, juris Rn. 17) zur sektoralen Heilpraktikererlaubnis im Bereich der Logopädie zur Frage der Gefahrgeneigtheit zwei konkrete Beispiele aufgeführt. Hinsichtlich der Behandlung künstlich beatmeter Patienten (u.a. Schlaganfallpatienten) habe es eine mögliche unmittelbare Gesundheitsgefährdung auf die Anforderungen des Trachealkanülenmanagements zurückgeführt. Ferner habe es ein Gefährdungspotential bei der Therapie von Stimmstörungen gesehen, wenn eine organisch bedingte Erkrankung der Stimme (z.B. aufgrund eines Tumors) zunächst nicht oder nicht richtig erkannt werde. In beiden Fällen habe das Bundesverwaltungsgericht damit nicht eine lege artis durchgeführte Behandlungsmethode zu Grunde gelegt, sondern auch die fehlerhafte Anwendung der Methode mit einbezogen.
28 
Schließlich lasse der Beklagte außer Acht, dass auf der Grundlage der von ihm vertretenen Rechtsauffassung auch ein medizinischer Laie gefahrgeneigte ergotherapeutische Behandlungen bei Patienten mit Hirnstörungen oder bei Schlaganfallpatienten vornehmen dürfte.
29 
Wegen des übrigen Vorbringens der Beteiligten wird auf die gewechselten Schriftsätze, wegen der sonstigen Einzelheiten auf die Akten des Beklagten, die erstinstanzliche Gerichtsakte und die Akte des Bundesverwaltungsgerichts verwiesen.

Entscheidungsgründe

 
30 
I. Die zulässige Berufung ist nicht begründet.
31 
Das Verwaltungsgericht hat den Beklagten zu Recht verpflichtet, über den Antrag der Klägerin auf Erteilung der Erlaubnis zur Ausübung der Heilkunde, beschränkt auf das Gebiet der Ergotherapie, unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden (vgl. § 113 Abs. 5 Satz 2 VwGO).
32 
1. Anspruchsgrundlage für das Begehren der Klägerin sind § 1 Abs. 1 und § 2 Abs. 1 des Gesetzes über die berufsmäßige Ausübung der Heilkunde ohne Bestallung (Heilpraktikergesetz - HeilprG) vom 17.02.1939 (in der im Bundesgesetzblatt Teil III, Gliederungsnummer 2122-2, veröffentlichten bereinigten Fassung) in Verbindung mit der Ersten Durchführungsverordnung zum Heilpraktikergesetz (1. DVO-HeilprG) vom 18.02.1939 (in der im Bundesgesetzblatt Teil III, Gliederungsnummer 2122-2-1, veröffentlichten bereinigten Fassung), jeweils zuletzt geändert durch Gesetz vom 23.12.2016 (BGBl. I S. 3191, 3219). Danach bedarf der Erlaubnis, wer die Heilkunde ausüben will, ohne als Arzt bestallt zu sein. Auf die Erteilung der Erlaubnis besteht ein Rechtsanspruch, wenn kein - rechtsstaatlich unbedenklicher - Versagungsgrund nach § 2 Abs. 1 Satz 1 der 1. DVO-HeilprG eingreift (stRspr, vgl. BVerwG, Urteile vom 10.10.2019 - 3 C 10.17 -, juris Rn. 8, vom 13.12.2012 - 3 C 26.11 -, BVerwGE 145, 275 Rn. 11 und vom 26.08.2009 - 3 C 19.08 -, BVerwGE 134, 345 Rn. 9 m.w.N.).
33 
2. Ausübung der Heilkunde nach § 1 Abs. 2 HeilprG ist jede berufs- oder gewerbsmäßig vorgenommene Tätigkeit zur Feststellung, Heilung oder Linderung von Krankheiten, Leiden oder Körperschäden beim Menschen. Wegen der mit dem Erlaubniszwang verbundenen Beschränkung der Berufsfreiheit des Art. 12 Abs. 1 GG fallen darunter nur solche Heilbehandlungen, die heilkundliche Fachkenntnisse erfordern und gesundheitliche Schäden verursachen können, wobei ein nur geringfügiges Gefährdungspotential nicht ausreicht (stRspr, vgl. BVerwG, Urteil vom 10.10.2019 - 3 C 10.17 -, juris Rn. 9, vom 26.08.2010 - 3 C 28.09 -, juris, und vom 18.12.1972 - I C 2.69 -, NJW 1973, 579).
34 
Nach diesem Maßstab ist die eigenverantwortlich ausgeübte Ergotherapie als Heilkunde im Sinne des § 1 Abs. 2 HeilprG zu qualifizieren. Die eigenverantwortliche Anwendung ergotherapeutischer Methoden zur Krankenbehandlung setzt heilkundliche Fachkenntnisse voraus (a)). Sie ist zudem mit der Gefahr nennenswerter gesundheitlicher Schäden verbunden (b)).
35 
a) Die Einstufung der eigenverantwortlich ausgeübten Ergotherapie als Ausübung der Heilkunde im Sinne des § 1 Abs. 2 HeilprG verlangt nicht, dass jede Maßnahme aus dem Bereich der Ergotherapie heilkundliche Fachkenntnisse voraussetzt. Erforderlich, aber auch ausreichend ist, dass dem heilkundliche Fachkenntnisse voraussetzenden Tätigkeitsbereich erhebliches Gewicht zukommt, weil er einen bedeutsamen Bestandteil der eigenverantwortlich ausgeübten Tätigkeit ausmacht (zum Maßstab BVerwG, Urteil vom 10.10.2019 - 3 C 10.17 -, juris Rn. 14). Diese Voraussetzungen sind vorliegend erfüllt.
36 
aa) Bereits die Ausbildungs- und Prüfungsanforderungen für den Beruf des Ergotherapeuten zeigen, dass die Anwendung ergotherapeutischer Behandlungsmethoden heilkundliche Fachkenntnisse erfordert (BVerwG, Urteil vom 10.10.2019 - 3 C 10.17 -, juris Rn. 10).
37 
Nach § 2 Abs. 1 Nr. 1 des Gesetzes über den Beruf der Ergotherapeutin und des Ergotherapeuten (Ergotherapeutengesetz - ErgThG) vom 25.05.1976 (BGBl. I S. 1246, zuletzt geändert durch Gesetz vom 15.08.2019 ) setzt die Erlaubnis, eine Tätigkeit unter der Berufsbezeichnung "Ergotherapeutin" oder "Ergotherapeut" auszuüben, eine dreijährige Ausbildung und das Bestehen der staatlichen Prüfung zum Ergotherapeuten voraus. Gemäß § 1 Abs. 1 i.V.m. Anlage 1 (Teil A) der Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für Ergotherapeutinnen und Ergotherapeuten (Ergotherapeuten-Ausbildungs- und Prüfungsverordnung - ErgThAPrV) vom 02.08.1999 (BGBl. I S. 1731, zuletzt geändert durch Gesetz vom 15.08.2019 ) umfasst der theoretische und praktische Unterricht unter anderem die Unterrichtsfächer Biologie, beschreibende und funktionelle Anatomie, Physiologie (180 Stunden), Allgemeine Krankheitslehre (30 Stunden), Spezielle Krankheitslehre einschließlich diagnostischer, therapeutischer, präventiver und rehabilitativer Maßnahmen sowie psychosozialer Aspekte (Orthopädie, Rheumatologie, Innere Medizin und Geriatrie, Chirurgie/Traumatologie, Onkologie, Neurologie einschließlich der neuropsychologischen Störungen, Psychosomatik, Psychiatrie/Gerontopsychiatrie, Kinder- und Jugendpsychiatrie, Pädiatrie und Neuropädiatrie) mit insgesamt 280 Stunden, Arzneimittellehre (20 Stunden), Grundlagen der Arbeitsmedizin (30 Stunden), Motorisch-funktionelle Behandlungsverfahren (100 Stunden), Neurophysiologische Behandlungsverfahren (100 Stunden) und Neuropsychologische Behandlungsverfahren (100 Stunden). Die praktische Ausbildung im motorisch-funktionellen, neurophysiologischen und neuropsychologischen Bereich beläuft sich auf 400 Stunden (§ 1 Abs. 1 i.V.m. Anlage 1 ErgThAPrV). Der schriftliche Teil der Prüfung erstreckt sich unter anderem auf die Fächergruppen Allgemeine Krankheitslehre, Spezielle Krankheitslehre, Grundlagen der Arbeitsmedizin (§ 5 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 ErgThAPrV) sowie Motorisch-funktionelle Behandlungsverfahren, Neurophysiologische Behandlungsverfahren, Neuropsychologische Behandlungsverfahren, Psychosoziale Behandlungsverfahren, Arbeitstherapeutische Verfahren (§ 5 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 ErgThAPrV). Gegenstand der mündlichen Prüfung sind unter anderem die Fächer Biologie, beschreibende und funktionelle Anatomie, Physiologie, Medizinsoziologie und Gerontologie (§ 6 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und 2 ErgThAPrV).
38 
Diese normative Ausprägung des Berufsbildes des Ergotherapeuten lässt bereits für sich genommen auf das Erfordernis heilkundlicher Fachkenntnisse schließen. Nicht zuletzt manifestiert sich darin ein zeitlich wie inhaltlich erheblicher Ausbildungsaufwand (Senatsurteil vom 23.03.2017 - 9 S 1034/15 -, juris Rn. 48).
39 
Die Gesetzesmaterialien zum Ergotherapeutengesetz bestätigen ebenfalls, dass die Anwendung ergotherapeutischer Behandlungsmethoden heilkundliche Fachkenntnisse voraussetzt (BVerwG, Urteil vom 10.10.2019 - 3 C 10.17 -, juris Rn. 11). In der Begründung zum Entwurf eines Gesetzes über den Beruf des Beschäftigungs- und Arbeitstherapeuten heißt es, der Beruf des Beschäftigungs- und Arbeitstherapeuten sei ein nichtärztlicher Heilberuf, der hohe Anforderungen an die Ausbildung stelle, die sich neben psychologischen, pädagogischen, handwerklichen und sonstigen Fähigkeiten auf ein umfangreiches Wissen in der Medizin erstreckten. Weiter heißt es, die Tätigkeiten des Beschäftigungs- und Arbeitstherapeuten beträfen zahlreiche Bereiche der Medizin und umfassten neben der speziellen Behandlung von psychisch kranken Menschen die Anwendung von besonderen Behandlungsweisen zur Wiedergewinnung oder Besserung der Bewegungsfähigkeit, zur Förderung von Gelenkmobilisation, Muskelkraft und Koordination (vgl. BT-Drs. 7/3113 S. 7 f.).
40 
Ergänzend kann dieses Ergebnis auf die Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Heilmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Heilmittel-Richtlinie/HeilM-RL) i.d.F. vom 19.05.2011 (BAnz Nr. 96 S. 2247), zuletzt geändert am 21.09.2017 (BAnz AT 23.11.2017 B1) gestützt werden (vgl. BVerwG, Urteil vom 10.10.2019 - 3 C 10.17 -, juris Rn. 12; Senatsurteil vom 23.03.2017 - 9 S 1034/15 -, juris Rn. 49).
41 
Die Ergotherapie ist ein gesetzlich vorgesehenes und durch die Heilmittel-Richtlinie vorgegebenes Heilmittel in der gesetzlichen Krankenversicherung (§ 124 Abs. 1 SGB V, § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6, Abs. 6 SGB V i.V.m. § 2 Abs. 1, §§ 35 ff. HeilM-RL/Erster Teil). Angesichts dessen bestimmt die Heilmittel-Richtlinie das Berufsbild des Ergotherapeuten mit, weil sie wesentliche Behandlungsmethoden und Therapieformen der Ergotherapie beschreibt (BVerwG, Urteil vom 26.08.2009 - 3 C 19.08 -, BVerwGE 134, 345 Rn. 19). Danach dient eine motorisch-funktionelle Behandlung der gezielten Therapie krankheitsbedingter Störungen der motorischen Funktionen. Sie umfasst beispielsweise Maßnahmen zum Aufbau und Erhalt physiologischer Funktionen, zur Entwicklung und Verbesserung der Grob- und Feinmotorik, zur Vermeidung der Entstehung von Kontrakturen und zur Schmerzlinderung (§ 36 Abs. 1 und 2 HeilM-RL). Die sensomotorisch-perzeptive Behandlung erstreckt sich unter anderem auf Maßnahmen zur Desensibilisierung und Sensibilisierung einzelner Sinnesfunktionen und zur Hemmung und zum Abbau pathologischer Haltungs- und Bewegungsmuster (§ 37 Abs. 2 HeilM-RL). Auch der Zweite Teil der Heilmittel-Richtlinie (Zuordnung der Heilmittel zu Indikationen - Heilmittelkatalog), Abschnitt III (Maßnahmen der Ergotherapie) veranschaulicht, dass die eigenverantwortliche Anwendung ergotherapeutischer Maßnahmen heilkundliche Fachkenntnisse erfordert.
42 
bb) Die eigenverantwortlich ausgeübte Ergotherapie ist - ausweislich der Bestimmungen der Ergotherapeuten-Ausbildungs- und Prüfungsverordnung sowie der Heilmittel-Richtlinie - auch in erheblichem Maß durch Behandlungsmaßnahmen geprägt, die heilkundliche Fachkenntnisse voraussetzen (vgl. BVerwG, Urteil vom 10.10.2019 - 3 C 10.17 -, Rn. 14; Senatsurteil vom 23.03.2017, a.a.O., juris Rn. 48 f.).
43 
b) Die Ausübung der Heilkunde nach § 1 Abs. 2 HeilprG setzt ferner voraus, dass die Heilbehandlung nennenswerte gesundheitliche Schädigungen verursachen kann. Ein nur geringfügiges Gefahrenmoment reicht unter Beachtung des Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit indes nicht aus, um die Tätigkeit von einer Erlaubnis nach § 1 Abs. 1 HeilprG abhängig zu machen (BVerwG, Urteile vom 10.10.2019 - 3 C 10.17 -, juris Rn. 17, vom 26.08.2010 - 3 C 28.09 -, juris Rn. 18, und vom 18.12.1972, a.a.O.; Beschluss vom 28.10.2009 - 3 B 39.09 -, juris Rn. 3).
44 
Entgegen der Annahme des Beklagten beschränkt sich die Prüfung in diesem Zusammenhang nicht darauf, ob die lege artis durchgeführte Heilbehandlung gesundheitliche Risiken hervorrufen kann. Zu berücksichtigen ist vielmehr auch - insbesondere mit Blick auf den Gesetzeszweck, mögliche Gesundheitsgefahren auszuschließen (vgl. hierzu BVerfG, Beschluss vom 10.05.1988 - 1 BvR 482/84, 1 BvR 1166/85 -, BVerfGE 78, 179) -, ob etwaige Behandlungsfehler folgenreich sein können und ein erhebliches Gefahrenpotential bergen (so ausdrücklich Senatsbeschluss vom 10.07.2006 - 9 S 519/06 -, juris Rn. 9; vgl. ferner BVerwG, Urteile vom 10.10.2019 - 3 C 8.17 -, BVerwGE 166, 354, juris Rn. 17: „[…] wenn eine organisch bedingte Erkrankung der Stimme (z.B. aufgrund eines Tumors) zunächst nicht oder nicht richtig erkannt wird […]“, und vom 10.02.1983 - 3 C 21.82 -, BVerwGE 66, 367, juris Rn. 30: „ob […] im konkreten Einzelfall Gesundheitsgefahren tatsächlich zu befürchten sind“ [Hervorhebung nur hier]).
45 
Die Einstufung der selbständig ausgeübten Ergotherapie als Heilkundeausübung setzt voraus, dass (manche) ihre(r) Behandlungsmethoden nennenswerte Gesundheitsgefahren zur Folge haben können und diese gefahrengeneigten Methoden für die eigenverantwortlich ausgeübte Ergotherapie auch bedeutsam sind. Darüber hinaus hängt der Heilkundecharakter entgegen der Ansicht des Beklagten nicht davon ab, dass der heilkundliche Anteil des ergotherapeutischen Tätigkeitsfeldes eine bestimmte quantitative Schwelle überschreitet (vgl. BVerwG, Urteile vom 10.10.2019 - 3 C 10.17 -, juris Rn. 14, 19, und vom 10.10.2019 - 3 C 8.17 -, juris Rn. 17, 32).
46 
Ferner sind auch fachliche Weiterbildungen und Zusatzqualifikationen, die sich im Rahmen der Aufgabenstellung des Berufsbildes und der Behandlungsmethoden und Therapieformen nach der Ausbildungs- und Prüfungsverordnung halten, bei der Bestimmung des Tätigkeitsumfangs zu berücksichtigen sind (vgl. BVerwG, Urteil vom 10.10.2019 - 3 C 10.17 -, juris Rn. 35).
47 
Gemessen an diesen Grundsätzen hat der Senat auf der Grundlage des eingeholten fachmedizinischen Sachverständigengutachtens des Facharztes für Allgemeine Chirurgie, für Orthopädie und Unfallchirurgie sowie für Physikalische und Rehabilitative Medizin Dr. ... ... die Überzeugung gewonnen, dass manche Behandlungsmethoden der selbständig ausgeübten Ergotherapie nennenswerte unmittelbare Gesundheitsgefährdungen zur Folge haben können (aa)) und diese gefahrengeneigten ergotherapeutischen Methoden für die eigenverantwortlich ausgeübte Ergotherapie auch bedeutsam sind (bb)).
48 
aa) (1) Der Sachverständige hat insbesondere ergotherapeutische Maßnahmen im Zusammenhang mit dem Bau von und der Behandlung mit individuell angepassten Schienen, namentlich aus thermoplastischem Material, als gefahrengeneigt qualifiziert. Zum Einsatz kommt die Schienentherapie bei Patienten mit einem chronisch-regionalen Schmerzsyndrom (Fachbezeichnung: CRPS) sowie und vor allem bei der Nachbehandlung zahlreicher Verletzungen, insbesondere im Bereich von Sehnenverletzungen an den Händen.
49 
Der Sachverständige hat in seinem Gutachten vom 05.07.2021 hinsichtlich der Behandlung von Patienten mit CRPS mit individuell angepassten Schienen auf die Gefahr der Schrumpfung der Kollateralbänder in entspanntem Zustand hingewiesen (S. 26, ergänzende Stellungnahme vom 15.12.2021, S. 3). In der Folge könnten nach der entsprechenden Ruhigstellungsphase sämtliche Fingergelenke vollständig einsteifen. Dies lasse sich in der Regel weder mit konservativen Maßnahmen noch mit einem operativen Eingriff korrigieren. Ferner führten nicht optimal angepasste Schienen zu einer Weichteilproblematik und offenen Hautstellen.
50 
Im Bereich der Nachbehandlung, insbesondere von Sehnenverletzungen an den Händen, könne es durch nicht optimal angepasste Schienen zu fehlerhaften Gelenkstellungen kommen, wodurch zu viel Kraft auf die Sehnennaht einwirke. Dadurch könne die genähte Sehne erneut reißen, weiterhin sei auch ein Verkleben der Sehne sowie eine entsprechende Weichteilproblematik durch Druckstellen an den Fingern möglich (Gutachten S. 26 f., ergänzende Stellungnahme, S. 3, detaillierte Darstellung auf S. 11 f.).
51 
In dem Gutachten geht der Sachverständige auf die Beispiele der Beugesehnenverletzung und der Strecksehnenverletzung ein. Auf S. 11 f. der ergänzenden Stellungnahme thematisiert er eine häufige Verletzung im Alltag, die Verletzung der Strecksehne in Zone 1, und benennt in diesem Zusammenhang Gefahren - etwa den sofortigen erneuten Abriss der Sehne - einer Behandlung durch den Ergotherapeuten bei einer fehlerhaften Behandlung mit einer Stackschen Schiene.
52 
Aufgrund dieser Darlegungen und der diesbezüglichen mündlichen Erläuterungen des Sachverständigen in der Verhandlung am 17.05.2022 hat der Senat keinerlei Zweifel daran, dass die ergotherapeutische Behandlung im Zusammenhang mit Schienen zum Teil mit erheblichen Gesundheitsgefahren einhergeht. Dies ist im Übrigen vom Vertreter des Beklagten in der mündlichen Verhandlung ausdrücklich eingeräumt worden (Anlage zur Niederschrift, S. 15).
53 
In der mündlichen Verhandlung hat der Sachverständige im Einzelnen auch näher erläutert, dass der Bau bzw. die Anpassung der Schienen ohne genaue anatomische Kenntnisse der Hand und damit ohne spezifisch heilkundliche Fähigkeiten nicht möglich sei (vgl. S. 1 f. der Anlage zur Niederschrift vom 17.05.2022; zu diesem Kriterium vgl. BVerwG, Urteil vom 08.12.1972, a.a.O.). Dies erscheint dem Senat gut nachvollziehbar und wird durch die pauschale Behauptung des Beklagten-Vertreters, es stünden nicht heilkundliche, sondern allein medizinisch-handwerkliche Fähigkeiten im Vordergrund, nicht ansatzweise erschüttert.
54 
(2) Der Sachverständige sieht mögliche Gesundheitsgefahren ferner bei einer Anwendung der Therapie des facio-oralen Trakts (F.O.T.T.-Therapie). Insoweit bestehe die - von ihm im Einzelnen näher erläuterte - Gefahr einer Aspirationspneumonie als Folge der Aspiration von Speichel oder Nahrungsbestandteilen (Gutachten S. 27 f., ergänzende Stellungnahme S. 9 f.; Anlage zur Niederschrift vom 17.05.2022, S. 2). Ohne Erfolg wendet der Beklagte in diesem Zusammenhang ein, die geschilderte Gesundheitsgefahr resultiere bereits aus der Grund-erkrankung und sei nicht auf die ergotherapeutische Behandlungsmethode zurückzuführen. Der Sachverständige hat insoweit in der mündlichen Verhandlung plausibel und überzeugend erläutert, dass zwar bereits die Grunderkrankung ein Gefährdungspotential in sich berge, dieses jedoch durch Anwendung der ergotherapeutischen Behandlungsmethode verstärkt werde („Aber gerade bei diesem Training und bei dieser Schulung kann es eben mit deutlich erhöhtem Maß zu einer Aspiration von Speichel oder Nahrungsmitteln oder Flüssigkeit kommen“, Anlage zur Niederschrift vom 17.05.2022, S. 2).
55 
(3) Weiter hält der Sachverständige die Behandlungskonzepte auf neuro-physiologischer Basis nach Perfetti und Bobath für gefahrenträchtig (vgl. ergänzende Stellungnahme S. 10; Anlage zur Niederschrift vom 17.05.2022, S. 3; Nr. 17.5.1 der Anlage 1 zu § 1 Abs. 1 der Ergotherapeuten-Ausbildungs- und Prüfungsverordnung). Die Anwendung dieser Konzepte müsse so gestaltet werden, dass ein höheres Schmerzniveau vermieden werde. Falsch durchgeführte Maßnahmen könnten zu einer erheblichen Erhöhung des Muskeltonus hin zur Dauerkontraktion des Muskels und dadurch zu einer erheblichen Schmerzentwicklung führen. Dies ist für den Senat nachvollziehbar und wird durch das Beklagtenvorbringen nicht konkret in Frage gestellt. Entgegen der Ansicht des Beklagten ist dabei - wie der Sachverständige in der mündlichen Verhandlung ausdrücklich bestätigt und plausibel erläutert hat - die Erhöhung des Schmerzniveaus als gesundheitliche Beeinträchtigung zu qualifizieren.
56 
bb) Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme und der mündlichen Verhandlung unterliegt es auch keinen Zweifeln, dass diese gefahrengeneigten ergotherapeutischen Behandlungsmethoden - Schienentherapie, F.O.T.T.-Therapie sowie Behandlungskonzepte nach Perfetti und Bobath - bedeutsame Bestandteile der eigenverantwortlich ausgeübten Ergotherapie sind.
57 
Nach den Ausführungen des Sachverständigen stellt die Nachbehandlung von Sehnenverletzungen einen Schwerpunkt der Ergotherapie dar (S. 11 der ergänzenden Stellungnahme vom 15.12.2021). Insoweit sei insbesondere die sog. Verletzung der Strecksehne in Zone 1 eine sehr häufig zu therapierende Alltagsverletzung. Auch die F.O.T.T.-Therapie sowie die Behandlungskonzepte auf neuro-physiologischer Basis nach Perfetti und Bobath seien „ganz zentrale Aufgabengebiete der Ergotherapie“. Dies hat der Sachverständige in der mündlichen Verhandlung schlüssig und nachvollziehbar erläutert (vgl. Anlage zur Niederschrift vom 15.07.2022, S. 8 f.).
58 
Ohne Erfolg versucht der Beklagte, die Bedeutsamkeit der gefahrengeneigten ergotherapeutischen Behandlungsmethoden mit der Behauptung in Abrede zu stellen, die vom Sachverständigen geschilderten gefahrengeneigten Tätigkeiten beträfen lediglich die klinische Tätigkeit eines Ergotherapeuten, nicht jedoch das streitgegenständliche Tätigkeitsfeld eines niedergelassenen Ergotherapeuten.
59 
Insoweit hat der Sachverständige ausgeführt, dass es letztendlich keinen wesentlichen Unterschied zwischen den Therapiemaßnahmen, die ein Ergotherapeut in der Klinik und in der Praxis ausüben könne, gebe (ergänzende Stellungnahme S. 10 f.). Zwar sei die Ausstattungssituation in der Klinik möglicherweise eine bessere, die Therapieinhalte von der Klinik seien jedoch auch in einer ergotherapeutischen Praxis oder in einem ambulanten Reha-Zentrum abbildbar. Weiterhin könne er nicht bestätigen, dass bei niedergelassenen Ergotherapeuten eine stärkere Fokussierung auf den Bereich der Teilhabe und Arbeitstherapie bestehe. Eher entscheidend sei, welche Patienten mit welchen Krankheitsbildern die entsprechende Praxis aufsuchten.
60 
Diese plausiblen Ausführungen hat der Sachverständige in der mündlichen Verhandlung weiter erläutert. So hat er ausgeführt, dass der Ergotherapeut, wenn er die Behandlung mit Schienen beherrsche, das auch niedergelassen machen könne, etwa in Kooperation mit einem niedergelassenen Handchirurgen. Dann könne insoweit ein richtiger Schwerpunkt aufgebaut werden. Dabei hat der Sachverständige auf Nachfrage auch konkret bestätigt, dass ihm die Zusammenarbeit eines niedergelassenen Handchirurgen mit einer entsprechenden Ergotherapeutin bekannt sei (vgl. die Anlage zur Niederschrift, S. 6).
61 
Diese überzeugende Darstellung wird bestätigt durch das - den Beteiligten in der mündlichen Verhandlung mitgeteilte - Ergebnis einer kursorischen Internet-Recherche des Senats. Hierbei ist der Senat auf eine Vielzahl von Ergotherapie-Praxen im Bundesgebiet gestoßen, bei denen auf den Schwerpunkt Handtherapie einschließlich der Behandlung von Sehnenverletzungen - inklusive der Fertigung und Behandlung mit Schienen - verwiesen wird. Auch gefunden wurde in diesem Zusammenhang das Leistungsspektrum von Ergotherapeutischen Praxen bezüglich der Nachbehandlung von Schlaganfällen (neurologische Rehabilitation).
62 
Den Ausführungen des Sachverständigen ist der Beklagte nicht substantiiert entgegengetreten. Greifbare Anhaltspunkte dafür, dass dem Gutachter die erforderliche Sachkunde fehlt oder das Gutachten sonstige Mängel aufweist, sind insoweit weder hinreichend dargetan worden noch sonst ersichtlich. Auch das Ergebnis der Internet-Recherche hat der Beklagte nicht in Frage gestellt. Dies gilt im Übrigen auch, soweit der Beklagte geltend macht, es fehle an einer hinreichenden tatsächlichen Basis, etwa in Gestalt von Statistiken, für die Annahme einer ausreichenden Zahl von niedergelassenen Ergotherapeuten in dem betreffenden Bereich. Der Sachverständige hat plausibel aufgezeigt, dass er nicht denke, dass es die von der Beklagten-Seite vermissten statistischen Erhebungen gebe. Im Übrigen hat das Bundesverwaltungsgericht - wie bereits dargelegt - entschieden, dass der Heilkundecharakter nicht davon abhänge, dass der heilkundliche Anteil des ergotherapeutischen Tätigkeitsfeldes eine bestimmte quantitative Schwelle überschreite (Hervorhebung nur hier). Dem entspricht es, dass das Bundesverwaltungsgericht im Urteil vom 10.10.2019 (3 C 8.17 -, juris Rn. 17) zur sektoralen Heilpraktikererlaubnis im Bereich der Logopädie als Beleg der Gefahrgeneigtheit lediglich zwei konkrete Beispiele aufführt (Gesundheitsgefährdung im Zusammenhang mit dem Trachealkanülenmanagement bei der Behandlung künstlich beatmeter Patienten und mit der Therapie von Stimmstörungen, wenn eine organisch bedingte Erkrankung der Stimme [z.B. aufgrund eines Tumors] zunächst nicht oder nicht richtig erkannt werde).
63 
Soweit der Beklagte rügt, bei der vorliegenden Betrachtung seien zu Unrecht auch eigenverantwortlich tätige Ergotherapeuten mit der handspezifischen Qualifizierung „DAHTH“ berücksichtigt worden, verkennt sie den rechtlichen Maßstab. Die Deutsche Gesellschaft für Handchirurgie (DGH) und die Deutsche Arbeitsgemeinschaft für Handtherapie e. V. (DAHTH) haben gemeinsam die Weiterbildung „Handtherapeut/-in DAHTH“ konzipiert. Nach den eigenen Angaben der Arbeitsgemeinschaft für Handtherapie erlangt ein „Handtherapeut DAHTH“ mit dieser Weiterbildung das höchste Maß der in Deutschland verfügbaren fachlichen Qualifikation für die Handtherapie. Als fachliche Weiterbildung, die sich im Rahmen der Aufgabenstellung des Berufsbildes eines Ergotherapeuten hält, ist sie mithin nach dem dargelegten Maßstab auch bei der Bestimmung des Tätigkeitsumfangs zu berücksichtigen (vgl. BVerwG, Urteil vom 10.10.2019 - 3 C 10.17 -, juris Rn. 35).
64 
Darüber hinaus ergibt sich aus dem aktuellen Heilmittelbericht 2021/2022 des Wissenschaftlichen Instituts der AOK (WidO), dass das Diagnosespektrum der ergotherapeutischen Verordnungen breit gefächert und - anders als in manch anderen Leistungsbereichen - ohne dominierende Diagnose ist (S. 29). Auch dies spricht dafür, dass sich jedenfalls auch die in Rede stehenden Tätigkeitsbereiche als bedeutsame Elemente des vielfältigen Spektrums ergotherapeutischer Behandlungsformendarstellen. Für eine Differenzierung nach „typischen“ ergotherapeutischen Behandlungsformen oder nach „Schwerpunkten“ - wie sie offenbar von der Beklagtenseite beabsichtigt ist - dürfte deshalb auch eine hinreichende tatsächliche Basis fehlen.
65 
Soweit der Beklagte mit Blick auf die von ihm angenommenen Mängel des Gutachtens schriftsätzlich angeregt bzw. auf die Möglichkeit hingewiesen hat, dieses zu ergänzen bzw. ein weiteres Gutachten einzuholen, ist dies vom Beklagten-Vertreter in der mündlichen Verhandlung nicht beantragt worden. Ungeachtet dessen sieht der Senat nach den obigen Darlegungen das eingeholte und in der mündlichen Verhandlung erläuterte Gutachten als geeignete und ausreichende Grundlage für die richterliche Überzeugungsbildung an. Damit besteht weder ein Anlass, den Sachverständigen (erneut) zur Ergänzung seines Gutachtens aufzufordern, noch, ein weiteres Sachverständigengutachten einzuholen (zu den Voraussetzungen vgl. nur BVerwG, Beschluss vom 09.02.2022 - 9 BN 4/21 -, juris Rn. 16).
66 
Nach alldem ist die eigenverantwortlich ausgeübte Ergotherapie in erheblichem Maß durch Methoden geprägt, die gesundheitliche Schäden - unmittelbare Gesundheitsgefahren - verursachen können. Sie ist mithin eine heilkundliche Tätigkeit, die ohne Erlaubnis nicht ausgeübt werden darf (vgl. § 1 Abs. 2 HeilprG). Dahingestellt bleiben kann vorliegend, ob Behandlungsmethoden der eigenverantwortlich ausgeübten Ergotherapie auch geeignet sind, mittelbare Gesundheitsgefahren zu begründen (zum Maßstab BVerwG, Urteil vom 10.10.2019 - 3 C 10.17 -, juris Rn. 17).
67 
3. Die Erlaubniserteilung ist nicht aus anderen Rechtsgründen ausgeschlossen.
68 
a) Die Erlaubnispflicht nach dem Heilpraktikergesetz entfällt nicht deshalb, weil die Klägerin ausgebildete Ergotherapeutin ist (vgl. BVerwG, Urteile vom 26.08.2009 - 3 C 19.08 -, BVerwGE 134,345 [Physiotherapeut] und vom 10.10.2019 - 3 C 8.17 -, BVerwGE 166, 354 [Logopäde]). Für den Bereich der Ergotherapie gilt nichts Anderes. Die der Klägerin erteilte Erlaubnis zum Führen der Berufsbezeichnung "Ergotherapeutin" berechtigt nicht zur Krankenbehandlung ohne ärztliche Verordnung und damit nicht zur Ausübung der Heilkunde nach § 1 Abs. 2 HeilprG.
69 
Das Berufsrecht unterscheidet zwischen den Heilberufen, die eigenverantwortlich körperliche oder seelische Krankheiten, Leiden oder Schäden beim Menschen behandeln dürfen (Arzt, Zahnarzt, Psychotherapeut, Heilpraktiker), und den Gesundheitsfachberufen, die zur Krankenbehandlung grundsätzlich nur aufgrund ärztlicher Verordnung befugt sind. Das gesetzlich fixierte Berufsbild des Ergotherapeuten zählt zur zweiten Gruppe (vgl. BT-Drs. 7/3113 S. 6 <ärztlich überwachte Behandlungen> und S. 8 <übt seine Tätigkeit unter ärztlicher Anleitung aus>). Die Ausbildung des Ergotherapeuten ist darauf ausgerichtet, dass der Ergotherapeut anhand einer vom Arzt angegebenen Diagnose die Einzelheiten der ergotherapeutischen Behandlung abklärt und durchführt (vgl. Senatsurteil vom 23.03.2017 - 9 S 1034/15 -, juris). Dementsprechend beschränken sich die Ausbildungsinhalte auf Kenntnisse und Fähigkeiten für eine ergotherapeutische Befunderhebung, Behandlungsplanung und -durchführung. In dem dafür notwendigen Umfang erstreckt sich der Unterrichtsstoff auch auf medizinische Fächer.
70 
Dagegen vermittelt die Ausbildung nicht die erforderlichen Kenntnisse und Fähigkeiten für eine Erstdiagnose im Sinne einer ärztlichen Differentialdiagnostik (vgl. § 1 Abs. 1 i.V.m. Anlage 1 , § 7 Abs. 1 ErgThAPrV). Deutlich wird die den Ergotherapeuten durch das Berufsrecht gezogene Grenze zudem durch den Vergleich mit der gesetzlichen Ausgestaltung des Berufsbildes der Psychotherapeuten, denen die Ausübung der Heilkunde im Bereich der Psychotherapie ausdrücklich erlaubt ist (vgl. § 1 Abs. 1 und 3 des Gesetzes über die Berufe des Psychologischen Psychotherapeuten und des Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten vom 16.06.1998 , zuletzt geändert durch Gesetz vom 15.08.2019 ). Das Ergotherapeutengesetz enthält eine solche Regelung nicht. Schließlich bestätigt auch § 63 Abs. 3h Satz 3 i.V.m. Satz 2 SGB V in der bis zum 10.05.2019 gültigen Fassung, dass Ergotherapeuten nur aufgrund ärztlicher Anordnung tätig werden dürfen (BVerwG, Urteil vom 10.10.2019 - 3 C 10.17 -, juris unter Verweis auf Urteil vom 26.08.2009 - 3 C 19.08 -, BVerwGE 134, 345). Die gesetzliche Ausgestaltung des Berufsbildes des Ergotherapeuten als Gesundheitsfachberuf bedeutet aber auf der anderen Seite keine Sperre für eine entsprechende Heiltätigkeit auf der Grundlage einer Heilpraktikererlaubnis. Die eigenverantwortliche Heilbehandlung von Patienten mit den Methoden der Ergotherapie bleibt unter den Voraussetzungen des Heilpraktikergesetzes weiter möglich (BVerwG, Urteil vom 10.10.2019 - 3 C 10.17 -, juris unter Verweis auf Urteil vom 26.08.2009 - 3 C 19.08 -, BVerwGE 134, 345).
71 
b) aa) Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts ist die Heilpraktikererlaubnis teilbar (vgl. Urteil vom 10.10.2019 - 3 C 10.17 -, juris). Das Heilpraktikergesetz enthält weder dem Wortlaut nach noch nach seinem Sinn und Zweck ein Verbot der Erteilung einer inhaltlich beschränkten Erlaubnis. Seit Inkrafttreten des vorkonstitutionellen Gesetzes haben sich die Berufsbilder auf dem Sektor der Gesundheitsberufe in damals nicht vorhersehbarer Weise ausdifferenziert. Die Vorschriften des Heilpraktikergesetzes müssen daher im Lichte der Freiheit der Berufswahl aus Art. 12 Abs. 1 GG durch Auslegung an die gegenwärtigen Gegebenheiten angepasst werden. Danach ist eine uneingeschränkte Heilpraktikererlaubnis mit der Folge einer umfassenden Kenntnisüberprüfung nach § 2 Abs. 1 Satz 1 Buchst. i der 1. DVO HeilprG zum Schutz der Gesundheit der Bevölkerung und der Patienten nicht erforderlich und deshalb unverhältnismäßig, wenn ein Antragsteller die Heilkunde nur auf einem abgrenzbaren Gebiet ausüben will, dessen Tätigkeitsumfang hinreichend ausdifferenziert ist. In einem solchen Fall reicht es aus, eine auf dieses Gebiet beschränkte Erlaubnis zuzusprechen, solange sichergestellt ist, dass der Antragsteller die Grenzen seines Könnens kennt und beachtet (vgl. BVerwG, Urteil vom 10.10.2019 - 3 C 10.17 -, juris m.w.N.).
72 
Die Anerkennung sektoraler Beschränkungen der Heilpraktikererlaubnis beruht darauf, dass im Bereich der Gesundheitsberufe durch den Gesetzgeber einerseits Berufsbilder mit erheblichen Qualifikationsanforderungen festgelegt werden und andererseits über das Heilpraktikergesetz die Möglichkeit aufrechterhalten bleibt, allein aufgrund einer Kenntnisüberprüfung durch das Gesundheitsamt (§ 2 Abs. 1 Satz 1 Buchst. i der 1. DVO-HeilprG) eigenverantwortlich Patienten zu behandeln. Darin liegt eine systematische Unstimmigkeit, die sich dadurch jedenfalls abmildern lässt, dass der Zugang zu abgrenzbaren heilkundlichen Betätigungsfeldern durch entsprechend beschränkte Heilpraktikererlaubnisse eröffnet wird (so BVerwG, Urteil vom 10.10.2019 - 3 C 10.17 -, juris). Die Änderungen des Heilpraktikergesetzes und der Ersten Durchführungsverordnung durch Art. 17e und 17f des Dritten Pflegestärkungsgesetzes vom 23. 12.2016 (BGBl. I S. 3191, 3219) haben an dieser systematischen Unstimmigkeit nichts Grundlegendes geändert (vgl. BVerwG, Urteil vom 10.10.2019 - 3 C 10.17 -, juris).
73 
bb) Das Gebiet der Ergotherapie ist auch hinreichend ausdifferenziert und abgrenzbar (vgl. BVerwG, Urteil vom 10.10.2019 - 3 C 10.17 -, juris sowie bereits Senatsurteil vom 23.03.2017 - 9 S 1034/15 -, juris).
74 
Der Tätigkeitsumfang wird durch die in der Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für Ergotherapeutinnen und Ergotherapeuten aufgeführten Ausbildungsinhalte (Anlage 1 zu § 1 Abs. 1 ErgThAPrV) beschrieben und definiert. Es handelt sich zudem um ein gesetzlich vorgesehenes und durch Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses vorgegebenes Heilmittel. Wegen dieses normativen Rahmens ist nicht zu besorgen, dass in der Praxis Unklarheiten darüber bestehen könnten, ob eine bestimmte Behandlungsmaßnahme zur Ergotherapie zählt oder nicht. Dass das Ergotherapeutengesetz anders als § 8 des Gesetzes über die Berufe in der Physiotherapie (Masseur- und Physiotherapeutengesetz - MPhG) keine ausdrückliche Beschreibung des Ausbildungsziels enthält, steht der Abgrenzbarkeit des Tätigkeitsbereichs nicht entgegen. Die Aufgabenstellung des Berufs des Ergotherapeuten ergibt sich hinreichend klar aus den Ausbildungsinhalten, den Gesetzesmaterialien (BT-Drs. 7/3113 S. 6 ff.) und aus der Heilmittel-Richtlinie (vgl. §§ 35 ff. Hei1M-RL).
75 
An der erforderlichen Abgrenzbarkeit fehlt es auch nicht deshalb, weil sich andere Berufe ebenfalls mit Fachdisziplinen der Ergotherapie befassen. Erforderlich, aber auch ausreichend ist, dass das Tätigkeitsfeld des Ergotherapeuten genügend ausdifferenziert und umrissen ist. Teilweise Überschneidungen (Schnittmengen) mit den fachlichen Kenntnissen und Fähigkeiten anderer Berufsbilder und mit deren Tätigkeitsbereich könnten nur dann entgegenstehen, wenn sich deswegen der Umfang der erlaubten ergotherapeutischen Heiltätigkeit nicht bestimmen ließe (BVerwG, Urteil vom 10.10.2019 - 3 C 10.17 -, juris).
76 
Abgrenzungsprobleme entstehen auch nicht in Bezug auf die Strafvorschrift des § 5 HeilprG. Die nicht-heilkundlichen ergotherapeutischen Tätigkeiten werden von § 5 HeilprG tatbestandlich nicht erfasst, weil es sich nicht um Ausübung der Heilkunde im Sinne von § 1 Abs. 1 und 2 HeilprG handelt. Jede heilkundliche Behandlungsmaßnahme darf im Fall der Erteilung der sektoralen Erlaubnis ausgeübt werden und ist damit nicht nach § 5 HeilprG strafbewehrt (BVerwG, Urteil vom 10.10.2019 - 3 C 10.17 -, juris).
77 
Nach alledem darf und muss der Beklagte der Klägerin die beantragte, auf den Bereich der Ergotherapie beschränkte - sektorale - Heilpraktikererlaubnis erteilen, wenn sie sich erfolgreich einer eingeschränkten Kenntnisüberprüfung unterzieht (vgl. bereits Senatsurteil vom 23.03.2017 - 9 S 1034/15 -, juris). Für den Umfang der nach § 2 Abs. 1 Satz 1 Buchst. i der 1. DVO-HeilprG vorzunehmenden Überprüfung der Kenntnisse und Fähigkeiten des jeweiligen Antragstellers gilt das Verhältnismäßigkeitsgebot. Von ihm dürfen nur solche Kenntnisse und Fähigkeiten verlangt werden, die in einem Bezug zu der geplanten Heilkundetätigkeit stehen. Er muss keine Kenntnisse und Fähigkeiten nachweisen, die er für die beabsichtigte Tätigkeit nicht benötigt oder aufgrund seiner Ausbildung ohnehin schon besitzt (BVerwG, Urteile vom 10.10.2019 - 3 C 10.17 -, juris und vom 26.08.2009 - 3 C 19.08 -, BVerwGE 134, 345 Rn. 22).
78 
Der jeweilige Antragsteller muss nachweisen, dass er ausreichende Kenntnisse über die Abgrenzung der heilkundlichen Tätigkeit als Ergotherapeut gegenüber der den Ärzten und den allgemein als Heilpraktiker tätigen Personen vorbehaltenen heilkundlichen Behandlungen besitzt und ausreichende diagnostische Fähigkeiten in Bezug auf die einschlägigen Krankheitsbilder hat. Außerdem sind Kenntnisse in Berufs- und Gesetzeskunde einschließlich der rechtlichen Grenzen der nichtärztlichen Ausübung der Heilkunde nachzuweisen (vgl. BVerwG, Urteil vom 26.08.2009 - 3 C 19.08 -, BVerwGE 134, 345).
79 
Da die Kenntnisüberprüfung keine formalisierte Prüfungsleistung darstellt, sondern allein der Sachverhaltsermittlung im Rahmen der Gefahrenabwehr dient, kommt es außerdem auf mögliche Einzelumstände an. Die Behörde muss zunächst die vorgelegten Zeugnisse und sonstigen Nachweise über absolvierte Studiengänge und Zusatzausbildungen prüfen und je nach dem Ergebnis die Art der weiteren Ermittlungen bestimmen (vgl. BVerwG, Urteil vom 26.08.2009 - 3 C 19.08 -, BVerwGE 134, 345).
80 
II. Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 2 VwGO.
81 
Gründe für die Zulassung der Revision gemäß § 132 Abs. 2 VwGO sind nicht gegeben.
82 
Beschluss
vom 17. Mai 2022
Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird auf 15.000,- EUR festgesetzt (§ 47 Abs. 1 Satz 1, § 52 Abs. 1 GKG; vgl. Nr. 14.1 des Streitwertkatalogs für die Verwaltungsgerichtsbarkeit 2013).
83 
Der Beschluss ist unanfechtbar (vgl. § 68 Abs. 1 Satz 5 i.V.m. § 66 Abs. 3 Satz 3 GKG).

Gründe

 
30 
I. Die zulässige Berufung ist nicht begründet.
31 
Das Verwaltungsgericht hat den Beklagten zu Recht verpflichtet, über den Antrag der Klägerin auf Erteilung der Erlaubnis zur Ausübung der Heilkunde, beschränkt auf das Gebiet der Ergotherapie, unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden (vgl. § 113 Abs. 5 Satz 2 VwGO).
32 
1. Anspruchsgrundlage für das Begehren der Klägerin sind § 1 Abs. 1 und § 2 Abs. 1 des Gesetzes über die berufsmäßige Ausübung der Heilkunde ohne Bestallung (Heilpraktikergesetz - HeilprG) vom 17.02.1939 (in der im Bundesgesetzblatt Teil III, Gliederungsnummer 2122-2, veröffentlichten bereinigten Fassung) in Verbindung mit der Ersten Durchführungsverordnung zum Heilpraktikergesetz (1. DVO-HeilprG) vom 18.02.1939 (in der im Bundesgesetzblatt Teil III, Gliederungsnummer 2122-2-1, veröffentlichten bereinigten Fassung), jeweils zuletzt geändert durch Gesetz vom 23.12.2016 (BGBl. I S. 3191, 3219). Danach bedarf der Erlaubnis, wer die Heilkunde ausüben will, ohne als Arzt bestallt zu sein. Auf die Erteilung der Erlaubnis besteht ein Rechtsanspruch, wenn kein - rechtsstaatlich unbedenklicher - Versagungsgrund nach § 2 Abs. 1 Satz 1 der 1. DVO-HeilprG eingreift (stRspr, vgl. BVerwG, Urteile vom 10.10.2019 - 3 C 10.17 -, juris Rn. 8, vom 13.12.2012 - 3 C 26.11 -, BVerwGE 145, 275 Rn. 11 und vom 26.08.2009 - 3 C 19.08 -, BVerwGE 134, 345 Rn. 9 m.w.N.).
33 
2. Ausübung der Heilkunde nach § 1 Abs. 2 HeilprG ist jede berufs- oder gewerbsmäßig vorgenommene Tätigkeit zur Feststellung, Heilung oder Linderung von Krankheiten, Leiden oder Körperschäden beim Menschen. Wegen der mit dem Erlaubniszwang verbundenen Beschränkung der Berufsfreiheit des Art. 12 Abs. 1 GG fallen darunter nur solche Heilbehandlungen, die heilkundliche Fachkenntnisse erfordern und gesundheitliche Schäden verursachen können, wobei ein nur geringfügiges Gefährdungspotential nicht ausreicht (stRspr, vgl. BVerwG, Urteil vom 10.10.2019 - 3 C 10.17 -, juris Rn. 9, vom 26.08.2010 - 3 C 28.09 -, juris, und vom 18.12.1972 - I C 2.69 -, NJW 1973, 579).
34 
Nach diesem Maßstab ist die eigenverantwortlich ausgeübte Ergotherapie als Heilkunde im Sinne des § 1 Abs. 2 HeilprG zu qualifizieren. Die eigenverantwortliche Anwendung ergotherapeutischer Methoden zur Krankenbehandlung setzt heilkundliche Fachkenntnisse voraus (a)). Sie ist zudem mit der Gefahr nennenswerter gesundheitlicher Schäden verbunden (b)).
35 
a) Die Einstufung der eigenverantwortlich ausgeübten Ergotherapie als Ausübung der Heilkunde im Sinne des § 1 Abs. 2 HeilprG verlangt nicht, dass jede Maßnahme aus dem Bereich der Ergotherapie heilkundliche Fachkenntnisse voraussetzt. Erforderlich, aber auch ausreichend ist, dass dem heilkundliche Fachkenntnisse voraussetzenden Tätigkeitsbereich erhebliches Gewicht zukommt, weil er einen bedeutsamen Bestandteil der eigenverantwortlich ausgeübten Tätigkeit ausmacht (zum Maßstab BVerwG, Urteil vom 10.10.2019 - 3 C 10.17 -, juris Rn. 14). Diese Voraussetzungen sind vorliegend erfüllt.
36 
aa) Bereits die Ausbildungs- und Prüfungsanforderungen für den Beruf des Ergotherapeuten zeigen, dass die Anwendung ergotherapeutischer Behandlungsmethoden heilkundliche Fachkenntnisse erfordert (BVerwG, Urteil vom 10.10.2019 - 3 C 10.17 -, juris Rn. 10).
37 
Nach § 2 Abs. 1 Nr. 1 des Gesetzes über den Beruf der Ergotherapeutin und des Ergotherapeuten (Ergotherapeutengesetz - ErgThG) vom 25.05.1976 (BGBl. I S. 1246, zuletzt geändert durch Gesetz vom 15.08.2019 ) setzt die Erlaubnis, eine Tätigkeit unter der Berufsbezeichnung "Ergotherapeutin" oder "Ergotherapeut" auszuüben, eine dreijährige Ausbildung und das Bestehen der staatlichen Prüfung zum Ergotherapeuten voraus. Gemäß § 1 Abs. 1 i.V.m. Anlage 1 (Teil A) der Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für Ergotherapeutinnen und Ergotherapeuten (Ergotherapeuten-Ausbildungs- und Prüfungsverordnung - ErgThAPrV) vom 02.08.1999 (BGBl. I S. 1731, zuletzt geändert durch Gesetz vom 15.08.2019 ) umfasst der theoretische und praktische Unterricht unter anderem die Unterrichtsfächer Biologie, beschreibende und funktionelle Anatomie, Physiologie (180 Stunden), Allgemeine Krankheitslehre (30 Stunden), Spezielle Krankheitslehre einschließlich diagnostischer, therapeutischer, präventiver und rehabilitativer Maßnahmen sowie psychosozialer Aspekte (Orthopädie, Rheumatologie, Innere Medizin und Geriatrie, Chirurgie/Traumatologie, Onkologie, Neurologie einschließlich der neuropsychologischen Störungen, Psychosomatik, Psychiatrie/Gerontopsychiatrie, Kinder- und Jugendpsychiatrie, Pädiatrie und Neuropädiatrie) mit insgesamt 280 Stunden, Arzneimittellehre (20 Stunden), Grundlagen der Arbeitsmedizin (30 Stunden), Motorisch-funktionelle Behandlungsverfahren (100 Stunden), Neurophysiologische Behandlungsverfahren (100 Stunden) und Neuropsychologische Behandlungsverfahren (100 Stunden). Die praktische Ausbildung im motorisch-funktionellen, neurophysiologischen und neuropsychologischen Bereich beläuft sich auf 400 Stunden (§ 1 Abs. 1 i.V.m. Anlage 1 ErgThAPrV). Der schriftliche Teil der Prüfung erstreckt sich unter anderem auf die Fächergruppen Allgemeine Krankheitslehre, Spezielle Krankheitslehre, Grundlagen der Arbeitsmedizin (§ 5 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 ErgThAPrV) sowie Motorisch-funktionelle Behandlungsverfahren, Neurophysiologische Behandlungsverfahren, Neuropsychologische Behandlungsverfahren, Psychosoziale Behandlungsverfahren, Arbeitstherapeutische Verfahren (§ 5 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 ErgThAPrV). Gegenstand der mündlichen Prüfung sind unter anderem die Fächer Biologie, beschreibende und funktionelle Anatomie, Physiologie, Medizinsoziologie und Gerontologie (§ 6 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und 2 ErgThAPrV).
38 
Diese normative Ausprägung des Berufsbildes des Ergotherapeuten lässt bereits für sich genommen auf das Erfordernis heilkundlicher Fachkenntnisse schließen. Nicht zuletzt manifestiert sich darin ein zeitlich wie inhaltlich erheblicher Ausbildungsaufwand (Senatsurteil vom 23.03.2017 - 9 S 1034/15 -, juris Rn. 48).
39 
Die Gesetzesmaterialien zum Ergotherapeutengesetz bestätigen ebenfalls, dass die Anwendung ergotherapeutischer Behandlungsmethoden heilkundliche Fachkenntnisse voraussetzt (BVerwG, Urteil vom 10.10.2019 - 3 C 10.17 -, juris Rn. 11). In der Begründung zum Entwurf eines Gesetzes über den Beruf des Beschäftigungs- und Arbeitstherapeuten heißt es, der Beruf des Beschäftigungs- und Arbeitstherapeuten sei ein nichtärztlicher Heilberuf, der hohe Anforderungen an die Ausbildung stelle, die sich neben psychologischen, pädagogischen, handwerklichen und sonstigen Fähigkeiten auf ein umfangreiches Wissen in der Medizin erstreckten. Weiter heißt es, die Tätigkeiten des Beschäftigungs- und Arbeitstherapeuten beträfen zahlreiche Bereiche der Medizin und umfassten neben der speziellen Behandlung von psychisch kranken Menschen die Anwendung von besonderen Behandlungsweisen zur Wiedergewinnung oder Besserung der Bewegungsfähigkeit, zur Förderung von Gelenkmobilisation, Muskelkraft und Koordination (vgl. BT-Drs. 7/3113 S. 7 f.).
40 
Ergänzend kann dieses Ergebnis auf die Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Heilmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Heilmittel-Richtlinie/HeilM-RL) i.d.F. vom 19.05.2011 (BAnz Nr. 96 S. 2247), zuletzt geändert am 21.09.2017 (BAnz AT 23.11.2017 B1) gestützt werden (vgl. BVerwG, Urteil vom 10.10.2019 - 3 C 10.17 -, juris Rn. 12; Senatsurteil vom 23.03.2017 - 9 S 1034/15 -, juris Rn. 49).
41 
Die Ergotherapie ist ein gesetzlich vorgesehenes und durch die Heilmittel-Richtlinie vorgegebenes Heilmittel in der gesetzlichen Krankenversicherung (§ 124 Abs. 1 SGB V, § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6, Abs. 6 SGB V i.V.m. § 2 Abs. 1, §§ 35 ff. HeilM-RL/Erster Teil). Angesichts dessen bestimmt die Heilmittel-Richtlinie das Berufsbild des Ergotherapeuten mit, weil sie wesentliche Behandlungsmethoden und Therapieformen der Ergotherapie beschreibt (BVerwG, Urteil vom 26.08.2009 - 3 C 19.08 -, BVerwGE 134, 345 Rn. 19). Danach dient eine motorisch-funktionelle Behandlung der gezielten Therapie krankheitsbedingter Störungen der motorischen Funktionen. Sie umfasst beispielsweise Maßnahmen zum Aufbau und Erhalt physiologischer Funktionen, zur Entwicklung und Verbesserung der Grob- und Feinmotorik, zur Vermeidung der Entstehung von Kontrakturen und zur Schmerzlinderung (§ 36 Abs. 1 und 2 HeilM-RL). Die sensomotorisch-perzeptive Behandlung erstreckt sich unter anderem auf Maßnahmen zur Desensibilisierung und Sensibilisierung einzelner Sinnesfunktionen und zur Hemmung und zum Abbau pathologischer Haltungs- und Bewegungsmuster (§ 37 Abs. 2 HeilM-RL). Auch der Zweite Teil der Heilmittel-Richtlinie (Zuordnung der Heilmittel zu Indikationen - Heilmittelkatalog), Abschnitt III (Maßnahmen der Ergotherapie) veranschaulicht, dass die eigenverantwortliche Anwendung ergotherapeutischer Maßnahmen heilkundliche Fachkenntnisse erfordert.
42 
bb) Die eigenverantwortlich ausgeübte Ergotherapie ist - ausweislich der Bestimmungen der Ergotherapeuten-Ausbildungs- und Prüfungsverordnung sowie der Heilmittel-Richtlinie - auch in erheblichem Maß durch Behandlungsmaßnahmen geprägt, die heilkundliche Fachkenntnisse voraussetzen (vgl. BVerwG, Urteil vom 10.10.2019 - 3 C 10.17 -, Rn. 14; Senatsurteil vom 23.03.2017, a.a.O., juris Rn. 48 f.).
43 
b) Die Ausübung der Heilkunde nach § 1 Abs. 2 HeilprG setzt ferner voraus, dass die Heilbehandlung nennenswerte gesundheitliche Schädigungen verursachen kann. Ein nur geringfügiges Gefahrenmoment reicht unter Beachtung des Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit indes nicht aus, um die Tätigkeit von einer Erlaubnis nach § 1 Abs. 1 HeilprG abhängig zu machen (BVerwG, Urteile vom 10.10.2019 - 3 C 10.17 -, juris Rn. 17, vom 26.08.2010 - 3 C 28.09 -, juris Rn. 18, und vom 18.12.1972, a.a.O.; Beschluss vom 28.10.2009 - 3 B 39.09 -, juris Rn. 3).
44 
Entgegen der Annahme des Beklagten beschränkt sich die Prüfung in diesem Zusammenhang nicht darauf, ob die lege artis durchgeführte Heilbehandlung gesundheitliche Risiken hervorrufen kann. Zu berücksichtigen ist vielmehr auch - insbesondere mit Blick auf den Gesetzeszweck, mögliche Gesundheitsgefahren auszuschließen (vgl. hierzu BVerfG, Beschluss vom 10.05.1988 - 1 BvR 482/84, 1 BvR 1166/85 -, BVerfGE 78, 179) -, ob etwaige Behandlungsfehler folgenreich sein können und ein erhebliches Gefahrenpotential bergen (so ausdrücklich Senatsbeschluss vom 10.07.2006 - 9 S 519/06 -, juris Rn. 9; vgl. ferner BVerwG, Urteile vom 10.10.2019 - 3 C 8.17 -, BVerwGE 166, 354, juris Rn. 17: „[…] wenn eine organisch bedingte Erkrankung der Stimme (z.B. aufgrund eines Tumors) zunächst nicht oder nicht richtig erkannt wird […]“, und vom 10.02.1983 - 3 C 21.82 -, BVerwGE 66, 367, juris Rn. 30: „ob […] im konkreten Einzelfall Gesundheitsgefahren tatsächlich zu befürchten sind“ [Hervorhebung nur hier]).
45 
Die Einstufung der selbständig ausgeübten Ergotherapie als Heilkundeausübung setzt voraus, dass (manche) ihre(r) Behandlungsmethoden nennenswerte Gesundheitsgefahren zur Folge haben können und diese gefahrengeneigten Methoden für die eigenverantwortlich ausgeübte Ergotherapie auch bedeutsam sind. Darüber hinaus hängt der Heilkundecharakter entgegen der Ansicht des Beklagten nicht davon ab, dass der heilkundliche Anteil des ergotherapeutischen Tätigkeitsfeldes eine bestimmte quantitative Schwelle überschreitet (vgl. BVerwG, Urteile vom 10.10.2019 - 3 C 10.17 -, juris Rn. 14, 19, und vom 10.10.2019 - 3 C 8.17 -, juris Rn. 17, 32).
46 
Ferner sind auch fachliche Weiterbildungen und Zusatzqualifikationen, die sich im Rahmen der Aufgabenstellung des Berufsbildes und der Behandlungsmethoden und Therapieformen nach der Ausbildungs- und Prüfungsverordnung halten, bei der Bestimmung des Tätigkeitsumfangs zu berücksichtigen sind (vgl. BVerwG, Urteil vom 10.10.2019 - 3 C 10.17 -, juris Rn. 35).
47 
Gemessen an diesen Grundsätzen hat der Senat auf der Grundlage des eingeholten fachmedizinischen Sachverständigengutachtens des Facharztes für Allgemeine Chirurgie, für Orthopädie und Unfallchirurgie sowie für Physikalische und Rehabilitative Medizin Dr. ... ... die Überzeugung gewonnen, dass manche Behandlungsmethoden der selbständig ausgeübten Ergotherapie nennenswerte unmittelbare Gesundheitsgefährdungen zur Folge haben können (aa)) und diese gefahrengeneigten ergotherapeutischen Methoden für die eigenverantwortlich ausgeübte Ergotherapie auch bedeutsam sind (bb)).
48 
aa) (1) Der Sachverständige hat insbesondere ergotherapeutische Maßnahmen im Zusammenhang mit dem Bau von und der Behandlung mit individuell angepassten Schienen, namentlich aus thermoplastischem Material, als gefahrengeneigt qualifiziert. Zum Einsatz kommt die Schienentherapie bei Patienten mit einem chronisch-regionalen Schmerzsyndrom (Fachbezeichnung: CRPS) sowie und vor allem bei der Nachbehandlung zahlreicher Verletzungen, insbesondere im Bereich von Sehnenverletzungen an den Händen.
49 
Der Sachverständige hat in seinem Gutachten vom 05.07.2021 hinsichtlich der Behandlung von Patienten mit CRPS mit individuell angepassten Schienen auf die Gefahr der Schrumpfung der Kollateralbänder in entspanntem Zustand hingewiesen (S. 26, ergänzende Stellungnahme vom 15.12.2021, S. 3). In der Folge könnten nach der entsprechenden Ruhigstellungsphase sämtliche Fingergelenke vollständig einsteifen. Dies lasse sich in der Regel weder mit konservativen Maßnahmen noch mit einem operativen Eingriff korrigieren. Ferner führten nicht optimal angepasste Schienen zu einer Weichteilproblematik und offenen Hautstellen.
50 
Im Bereich der Nachbehandlung, insbesondere von Sehnenverletzungen an den Händen, könne es durch nicht optimal angepasste Schienen zu fehlerhaften Gelenkstellungen kommen, wodurch zu viel Kraft auf die Sehnennaht einwirke. Dadurch könne die genähte Sehne erneut reißen, weiterhin sei auch ein Verkleben der Sehne sowie eine entsprechende Weichteilproblematik durch Druckstellen an den Fingern möglich (Gutachten S. 26 f., ergänzende Stellungnahme, S. 3, detaillierte Darstellung auf S. 11 f.).
51 
In dem Gutachten geht der Sachverständige auf die Beispiele der Beugesehnenverletzung und der Strecksehnenverletzung ein. Auf S. 11 f. der ergänzenden Stellungnahme thematisiert er eine häufige Verletzung im Alltag, die Verletzung der Strecksehne in Zone 1, und benennt in diesem Zusammenhang Gefahren - etwa den sofortigen erneuten Abriss der Sehne - einer Behandlung durch den Ergotherapeuten bei einer fehlerhaften Behandlung mit einer Stackschen Schiene.
52 
Aufgrund dieser Darlegungen und der diesbezüglichen mündlichen Erläuterungen des Sachverständigen in der Verhandlung am 17.05.2022 hat der Senat keinerlei Zweifel daran, dass die ergotherapeutische Behandlung im Zusammenhang mit Schienen zum Teil mit erheblichen Gesundheitsgefahren einhergeht. Dies ist im Übrigen vom Vertreter des Beklagten in der mündlichen Verhandlung ausdrücklich eingeräumt worden (Anlage zur Niederschrift, S. 15).
53 
In der mündlichen Verhandlung hat der Sachverständige im Einzelnen auch näher erläutert, dass der Bau bzw. die Anpassung der Schienen ohne genaue anatomische Kenntnisse der Hand und damit ohne spezifisch heilkundliche Fähigkeiten nicht möglich sei (vgl. S. 1 f. der Anlage zur Niederschrift vom 17.05.2022; zu diesem Kriterium vgl. BVerwG, Urteil vom 08.12.1972, a.a.O.). Dies erscheint dem Senat gut nachvollziehbar und wird durch die pauschale Behauptung des Beklagten-Vertreters, es stünden nicht heilkundliche, sondern allein medizinisch-handwerkliche Fähigkeiten im Vordergrund, nicht ansatzweise erschüttert.
54 
(2) Der Sachverständige sieht mögliche Gesundheitsgefahren ferner bei einer Anwendung der Therapie des facio-oralen Trakts (F.O.T.T.-Therapie). Insoweit bestehe die - von ihm im Einzelnen näher erläuterte - Gefahr einer Aspirationspneumonie als Folge der Aspiration von Speichel oder Nahrungsbestandteilen (Gutachten S. 27 f., ergänzende Stellungnahme S. 9 f.; Anlage zur Niederschrift vom 17.05.2022, S. 2). Ohne Erfolg wendet der Beklagte in diesem Zusammenhang ein, die geschilderte Gesundheitsgefahr resultiere bereits aus der Grund-erkrankung und sei nicht auf die ergotherapeutische Behandlungsmethode zurückzuführen. Der Sachverständige hat insoweit in der mündlichen Verhandlung plausibel und überzeugend erläutert, dass zwar bereits die Grunderkrankung ein Gefährdungspotential in sich berge, dieses jedoch durch Anwendung der ergotherapeutischen Behandlungsmethode verstärkt werde („Aber gerade bei diesem Training und bei dieser Schulung kann es eben mit deutlich erhöhtem Maß zu einer Aspiration von Speichel oder Nahrungsmitteln oder Flüssigkeit kommen“, Anlage zur Niederschrift vom 17.05.2022, S. 2).
55 
(3) Weiter hält der Sachverständige die Behandlungskonzepte auf neuro-physiologischer Basis nach Perfetti und Bobath für gefahrenträchtig (vgl. ergänzende Stellungnahme S. 10; Anlage zur Niederschrift vom 17.05.2022, S. 3; Nr. 17.5.1 der Anlage 1 zu § 1 Abs. 1 der Ergotherapeuten-Ausbildungs- und Prüfungsverordnung). Die Anwendung dieser Konzepte müsse so gestaltet werden, dass ein höheres Schmerzniveau vermieden werde. Falsch durchgeführte Maßnahmen könnten zu einer erheblichen Erhöhung des Muskeltonus hin zur Dauerkontraktion des Muskels und dadurch zu einer erheblichen Schmerzentwicklung führen. Dies ist für den Senat nachvollziehbar und wird durch das Beklagtenvorbringen nicht konkret in Frage gestellt. Entgegen der Ansicht des Beklagten ist dabei - wie der Sachverständige in der mündlichen Verhandlung ausdrücklich bestätigt und plausibel erläutert hat - die Erhöhung des Schmerzniveaus als gesundheitliche Beeinträchtigung zu qualifizieren.
56 
bb) Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme und der mündlichen Verhandlung unterliegt es auch keinen Zweifeln, dass diese gefahrengeneigten ergotherapeutischen Behandlungsmethoden - Schienentherapie, F.O.T.T.-Therapie sowie Behandlungskonzepte nach Perfetti und Bobath - bedeutsame Bestandteile der eigenverantwortlich ausgeübten Ergotherapie sind.
57 
Nach den Ausführungen des Sachverständigen stellt die Nachbehandlung von Sehnenverletzungen einen Schwerpunkt der Ergotherapie dar (S. 11 der ergänzenden Stellungnahme vom 15.12.2021). Insoweit sei insbesondere die sog. Verletzung der Strecksehne in Zone 1 eine sehr häufig zu therapierende Alltagsverletzung. Auch die F.O.T.T.-Therapie sowie die Behandlungskonzepte auf neuro-physiologischer Basis nach Perfetti und Bobath seien „ganz zentrale Aufgabengebiete der Ergotherapie“. Dies hat der Sachverständige in der mündlichen Verhandlung schlüssig und nachvollziehbar erläutert (vgl. Anlage zur Niederschrift vom 15.07.2022, S. 8 f.).
58 
Ohne Erfolg versucht der Beklagte, die Bedeutsamkeit der gefahrengeneigten ergotherapeutischen Behandlungsmethoden mit der Behauptung in Abrede zu stellen, die vom Sachverständigen geschilderten gefahrengeneigten Tätigkeiten beträfen lediglich die klinische Tätigkeit eines Ergotherapeuten, nicht jedoch das streitgegenständliche Tätigkeitsfeld eines niedergelassenen Ergotherapeuten.
59 
Insoweit hat der Sachverständige ausgeführt, dass es letztendlich keinen wesentlichen Unterschied zwischen den Therapiemaßnahmen, die ein Ergotherapeut in der Klinik und in der Praxis ausüben könne, gebe (ergänzende Stellungnahme S. 10 f.). Zwar sei die Ausstattungssituation in der Klinik möglicherweise eine bessere, die Therapieinhalte von der Klinik seien jedoch auch in einer ergotherapeutischen Praxis oder in einem ambulanten Reha-Zentrum abbildbar. Weiterhin könne er nicht bestätigen, dass bei niedergelassenen Ergotherapeuten eine stärkere Fokussierung auf den Bereich der Teilhabe und Arbeitstherapie bestehe. Eher entscheidend sei, welche Patienten mit welchen Krankheitsbildern die entsprechende Praxis aufsuchten.
60 
Diese plausiblen Ausführungen hat der Sachverständige in der mündlichen Verhandlung weiter erläutert. So hat er ausgeführt, dass der Ergotherapeut, wenn er die Behandlung mit Schienen beherrsche, das auch niedergelassen machen könne, etwa in Kooperation mit einem niedergelassenen Handchirurgen. Dann könne insoweit ein richtiger Schwerpunkt aufgebaut werden. Dabei hat der Sachverständige auf Nachfrage auch konkret bestätigt, dass ihm die Zusammenarbeit eines niedergelassenen Handchirurgen mit einer entsprechenden Ergotherapeutin bekannt sei (vgl. die Anlage zur Niederschrift, S. 6).
61 
Diese überzeugende Darstellung wird bestätigt durch das - den Beteiligten in der mündlichen Verhandlung mitgeteilte - Ergebnis einer kursorischen Internet-Recherche des Senats. Hierbei ist der Senat auf eine Vielzahl von Ergotherapie-Praxen im Bundesgebiet gestoßen, bei denen auf den Schwerpunkt Handtherapie einschließlich der Behandlung von Sehnenverletzungen - inklusive der Fertigung und Behandlung mit Schienen - verwiesen wird. Auch gefunden wurde in diesem Zusammenhang das Leistungsspektrum von Ergotherapeutischen Praxen bezüglich der Nachbehandlung von Schlaganfällen (neurologische Rehabilitation).
62 
Den Ausführungen des Sachverständigen ist der Beklagte nicht substantiiert entgegengetreten. Greifbare Anhaltspunkte dafür, dass dem Gutachter die erforderliche Sachkunde fehlt oder das Gutachten sonstige Mängel aufweist, sind insoweit weder hinreichend dargetan worden noch sonst ersichtlich. Auch das Ergebnis der Internet-Recherche hat der Beklagte nicht in Frage gestellt. Dies gilt im Übrigen auch, soweit der Beklagte geltend macht, es fehle an einer hinreichenden tatsächlichen Basis, etwa in Gestalt von Statistiken, für die Annahme einer ausreichenden Zahl von niedergelassenen Ergotherapeuten in dem betreffenden Bereich. Der Sachverständige hat plausibel aufgezeigt, dass er nicht denke, dass es die von der Beklagten-Seite vermissten statistischen Erhebungen gebe. Im Übrigen hat das Bundesverwaltungsgericht - wie bereits dargelegt - entschieden, dass der Heilkundecharakter nicht davon abhänge, dass der heilkundliche Anteil des ergotherapeutischen Tätigkeitsfeldes eine bestimmte quantitative Schwelle überschreite (Hervorhebung nur hier). Dem entspricht es, dass das Bundesverwaltungsgericht im Urteil vom 10.10.2019 (3 C 8.17 -, juris Rn. 17) zur sektoralen Heilpraktikererlaubnis im Bereich der Logopädie als Beleg der Gefahrgeneigtheit lediglich zwei konkrete Beispiele aufführt (Gesundheitsgefährdung im Zusammenhang mit dem Trachealkanülenmanagement bei der Behandlung künstlich beatmeter Patienten und mit der Therapie von Stimmstörungen, wenn eine organisch bedingte Erkrankung der Stimme [z.B. aufgrund eines Tumors] zunächst nicht oder nicht richtig erkannt werde).
63 
Soweit der Beklagte rügt, bei der vorliegenden Betrachtung seien zu Unrecht auch eigenverantwortlich tätige Ergotherapeuten mit der handspezifischen Qualifizierung „DAHTH“ berücksichtigt worden, verkennt sie den rechtlichen Maßstab. Die Deutsche Gesellschaft für Handchirurgie (DGH) und die Deutsche Arbeitsgemeinschaft für Handtherapie e. V. (DAHTH) haben gemeinsam die Weiterbildung „Handtherapeut/-in DAHTH“ konzipiert. Nach den eigenen Angaben der Arbeitsgemeinschaft für Handtherapie erlangt ein „Handtherapeut DAHTH“ mit dieser Weiterbildung das höchste Maß der in Deutschland verfügbaren fachlichen Qualifikation für die Handtherapie. Als fachliche Weiterbildung, die sich im Rahmen der Aufgabenstellung des Berufsbildes eines Ergotherapeuten hält, ist sie mithin nach dem dargelegten Maßstab auch bei der Bestimmung des Tätigkeitsumfangs zu berücksichtigen (vgl. BVerwG, Urteil vom 10.10.2019 - 3 C 10.17 -, juris Rn. 35).
64 
Darüber hinaus ergibt sich aus dem aktuellen Heilmittelbericht 2021/2022 des Wissenschaftlichen Instituts der AOK (WidO), dass das Diagnosespektrum der ergotherapeutischen Verordnungen breit gefächert und - anders als in manch anderen Leistungsbereichen - ohne dominierende Diagnose ist (S. 29). Auch dies spricht dafür, dass sich jedenfalls auch die in Rede stehenden Tätigkeitsbereiche als bedeutsame Elemente des vielfältigen Spektrums ergotherapeutischer Behandlungsformendarstellen. Für eine Differenzierung nach „typischen“ ergotherapeutischen Behandlungsformen oder nach „Schwerpunkten“ - wie sie offenbar von der Beklagtenseite beabsichtigt ist - dürfte deshalb auch eine hinreichende tatsächliche Basis fehlen.
65 
Soweit der Beklagte mit Blick auf die von ihm angenommenen Mängel des Gutachtens schriftsätzlich angeregt bzw. auf die Möglichkeit hingewiesen hat, dieses zu ergänzen bzw. ein weiteres Gutachten einzuholen, ist dies vom Beklagten-Vertreter in der mündlichen Verhandlung nicht beantragt worden. Ungeachtet dessen sieht der Senat nach den obigen Darlegungen das eingeholte und in der mündlichen Verhandlung erläuterte Gutachten als geeignete und ausreichende Grundlage für die richterliche Überzeugungsbildung an. Damit besteht weder ein Anlass, den Sachverständigen (erneut) zur Ergänzung seines Gutachtens aufzufordern, noch, ein weiteres Sachverständigengutachten einzuholen (zu den Voraussetzungen vgl. nur BVerwG, Beschluss vom 09.02.2022 - 9 BN 4/21 -, juris Rn. 16).
66 
Nach alldem ist die eigenverantwortlich ausgeübte Ergotherapie in erheblichem Maß durch Methoden geprägt, die gesundheitliche Schäden - unmittelbare Gesundheitsgefahren - verursachen können. Sie ist mithin eine heilkundliche Tätigkeit, die ohne Erlaubnis nicht ausgeübt werden darf (vgl. § 1 Abs. 2 HeilprG). Dahingestellt bleiben kann vorliegend, ob Behandlungsmethoden der eigenverantwortlich ausgeübten Ergotherapie auch geeignet sind, mittelbare Gesundheitsgefahren zu begründen (zum Maßstab BVerwG, Urteil vom 10.10.2019 - 3 C 10.17 -, juris Rn. 17).
67 
3. Die Erlaubniserteilung ist nicht aus anderen Rechtsgründen ausgeschlossen.
68 
a) Die Erlaubnispflicht nach dem Heilpraktikergesetz entfällt nicht deshalb, weil die Klägerin ausgebildete Ergotherapeutin ist (vgl. BVerwG, Urteile vom 26.08.2009 - 3 C 19.08 -, BVerwGE 134,345 [Physiotherapeut] und vom 10.10.2019 - 3 C 8.17 -, BVerwGE 166, 354 [Logopäde]). Für den Bereich der Ergotherapie gilt nichts Anderes. Die der Klägerin erteilte Erlaubnis zum Führen der Berufsbezeichnung "Ergotherapeutin" berechtigt nicht zur Krankenbehandlung ohne ärztliche Verordnung und damit nicht zur Ausübung der Heilkunde nach § 1 Abs. 2 HeilprG.
69 
Das Berufsrecht unterscheidet zwischen den Heilberufen, die eigenverantwortlich körperliche oder seelische Krankheiten, Leiden oder Schäden beim Menschen behandeln dürfen (Arzt, Zahnarzt, Psychotherapeut, Heilpraktiker), und den Gesundheitsfachberufen, die zur Krankenbehandlung grundsätzlich nur aufgrund ärztlicher Verordnung befugt sind. Das gesetzlich fixierte Berufsbild des Ergotherapeuten zählt zur zweiten Gruppe (vgl. BT-Drs. 7/3113 S. 6 <ärztlich überwachte Behandlungen> und S. 8 <übt seine Tätigkeit unter ärztlicher Anleitung aus>). Die Ausbildung des Ergotherapeuten ist darauf ausgerichtet, dass der Ergotherapeut anhand einer vom Arzt angegebenen Diagnose die Einzelheiten der ergotherapeutischen Behandlung abklärt und durchführt (vgl. Senatsurteil vom 23.03.2017 - 9 S 1034/15 -, juris). Dementsprechend beschränken sich die Ausbildungsinhalte auf Kenntnisse und Fähigkeiten für eine ergotherapeutische Befunderhebung, Behandlungsplanung und -durchführung. In dem dafür notwendigen Umfang erstreckt sich der Unterrichtsstoff auch auf medizinische Fächer.
70 
Dagegen vermittelt die Ausbildung nicht die erforderlichen Kenntnisse und Fähigkeiten für eine Erstdiagnose im Sinne einer ärztlichen Differentialdiagnostik (vgl. § 1 Abs. 1 i.V.m. Anlage 1 , § 7 Abs. 1 ErgThAPrV). Deutlich wird die den Ergotherapeuten durch das Berufsrecht gezogene Grenze zudem durch den Vergleich mit der gesetzlichen Ausgestaltung des Berufsbildes der Psychotherapeuten, denen die Ausübung der Heilkunde im Bereich der Psychotherapie ausdrücklich erlaubt ist (vgl. § 1 Abs. 1 und 3 des Gesetzes über die Berufe des Psychologischen Psychotherapeuten und des Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten vom 16.06.1998 , zuletzt geändert durch Gesetz vom 15.08.2019 ). Das Ergotherapeutengesetz enthält eine solche Regelung nicht. Schließlich bestätigt auch § 63 Abs. 3h Satz 3 i.V.m. Satz 2 SGB V in der bis zum 10.05.2019 gültigen Fassung, dass Ergotherapeuten nur aufgrund ärztlicher Anordnung tätig werden dürfen (BVerwG, Urteil vom 10.10.2019 - 3 C 10.17 -, juris unter Verweis auf Urteil vom 26.08.2009 - 3 C 19.08 -, BVerwGE 134, 345). Die gesetzliche Ausgestaltung des Berufsbildes des Ergotherapeuten als Gesundheitsfachberuf bedeutet aber auf der anderen Seite keine Sperre für eine entsprechende Heiltätigkeit auf der Grundlage einer Heilpraktikererlaubnis. Die eigenverantwortliche Heilbehandlung von Patienten mit den Methoden der Ergotherapie bleibt unter den Voraussetzungen des Heilpraktikergesetzes weiter möglich (BVerwG, Urteil vom 10.10.2019 - 3 C 10.17 -, juris unter Verweis auf Urteil vom 26.08.2009 - 3 C 19.08 -, BVerwGE 134, 345).
71 
b) aa) Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts ist die Heilpraktikererlaubnis teilbar (vgl. Urteil vom 10.10.2019 - 3 C 10.17 -, juris). Das Heilpraktikergesetz enthält weder dem Wortlaut nach noch nach seinem Sinn und Zweck ein Verbot der Erteilung einer inhaltlich beschränkten Erlaubnis. Seit Inkrafttreten des vorkonstitutionellen Gesetzes haben sich die Berufsbilder auf dem Sektor der Gesundheitsberufe in damals nicht vorhersehbarer Weise ausdifferenziert. Die Vorschriften des Heilpraktikergesetzes müssen daher im Lichte der Freiheit der Berufswahl aus Art. 12 Abs. 1 GG durch Auslegung an die gegenwärtigen Gegebenheiten angepasst werden. Danach ist eine uneingeschränkte Heilpraktikererlaubnis mit der Folge einer umfassenden Kenntnisüberprüfung nach § 2 Abs. 1 Satz 1 Buchst. i der 1. DVO HeilprG zum Schutz der Gesundheit der Bevölkerung und der Patienten nicht erforderlich und deshalb unverhältnismäßig, wenn ein Antragsteller die Heilkunde nur auf einem abgrenzbaren Gebiet ausüben will, dessen Tätigkeitsumfang hinreichend ausdifferenziert ist. In einem solchen Fall reicht es aus, eine auf dieses Gebiet beschränkte Erlaubnis zuzusprechen, solange sichergestellt ist, dass der Antragsteller die Grenzen seines Könnens kennt und beachtet (vgl. BVerwG, Urteil vom 10.10.2019 - 3 C 10.17 -, juris m.w.N.).
72 
Die Anerkennung sektoraler Beschränkungen der Heilpraktikererlaubnis beruht darauf, dass im Bereich der Gesundheitsberufe durch den Gesetzgeber einerseits Berufsbilder mit erheblichen Qualifikationsanforderungen festgelegt werden und andererseits über das Heilpraktikergesetz die Möglichkeit aufrechterhalten bleibt, allein aufgrund einer Kenntnisüberprüfung durch das Gesundheitsamt (§ 2 Abs. 1 Satz 1 Buchst. i der 1. DVO-HeilprG) eigenverantwortlich Patienten zu behandeln. Darin liegt eine systematische Unstimmigkeit, die sich dadurch jedenfalls abmildern lässt, dass der Zugang zu abgrenzbaren heilkundlichen Betätigungsfeldern durch entsprechend beschränkte Heilpraktikererlaubnisse eröffnet wird (so BVerwG, Urteil vom 10.10.2019 - 3 C 10.17 -, juris). Die Änderungen des Heilpraktikergesetzes und der Ersten Durchführungsverordnung durch Art. 17e und 17f des Dritten Pflegestärkungsgesetzes vom 23. 12.2016 (BGBl. I S. 3191, 3219) haben an dieser systematischen Unstimmigkeit nichts Grundlegendes geändert (vgl. BVerwG, Urteil vom 10.10.2019 - 3 C 10.17 -, juris).
73 
bb) Das Gebiet der Ergotherapie ist auch hinreichend ausdifferenziert und abgrenzbar (vgl. BVerwG, Urteil vom 10.10.2019 - 3 C 10.17 -, juris sowie bereits Senatsurteil vom 23.03.2017 - 9 S 1034/15 -, juris).
74 
Der Tätigkeitsumfang wird durch die in der Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für Ergotherapeutinnen und Ergotherapeuten aufgeführten Ausbildungsinhalte (Anlage 1 zu § 1 Abs. 1 ErgThAPrV) beschrieben und definiert. Es handelt sich zudem um ein gesetzlich vorgesehenes und durch Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses vorgegebenes Heilmittel. Wegen dieses normativen Rahmens ist nicht zu besorgen, dass in der Praxis Unklarheiten darüber bestehen könnten, ob eine bestimmte Behandlungsmaßnahme zur Ergotherapie zählt oder nicht. Dass das Ergotherapeutengesetz anders als § 8 des Gesetzes über die Berufe in der Physiotherapie (Masseur- und Physiotherapeutengesetz - MPhG) keine ausdrückliche Beschreibung des Ausbildungsziels enthält, steht der Abgrenzbarkeit des Tätigkeitsbereichs nicht entgegen. Die Aufgabenstellung des Berufs des Ergotherapeuten ergibt sich hinreichend klar aus den Ausbildungsinhalten, den Gesetzesmaterialien (BT-Drs. 7/3113 S. 6 ff.) und aus der Heilmittel-Richtlinie (vgl. §§ 35 ff. Hei1M-RL).
75 
An der erforderlichen Abgrenzbarkeit fehlt es auch nicht deshalb, weil sich andere Berufe ebenfalls mit Fachdisziplinen der Ergotherapie befassen. Erforderlich, aber auch ausreichend ist, dass das Tätigkeitsfeld des Ergotherapeuten genügend ausdifferenziert und umrissen ist. Teilweise Überschneidungen (Schnittmengen) mit den fachlichen Kenntnissen und Fähigkeiten anderer Berufsbilder und mit deren Tätigkeitsbereich könnten nur dann entgegenstehen, wenn sich deswegen der Umfang der erlaubten ergotherapeutischen Heiltätigkeit nicht bestimmen ließe (BVerwG, Urteil vom 10.10.2019 - 3 C 10.17 -, juris).
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Abgrenzungsprobleme entstehen auch nicht in Bezug auf die Strafvorschrift des § 5 HeilprG. Die nicht-heilkundlichen ergotherapeutischen Tätigkeiten werden von § 5 HeilprG tatbestandlich nicht erfasst, weil es sich nicht um Ausübung der Heilkunde im Sinne von § 1 Abs. 1 und 2 HeilprG handelt. Jede heilkundliche Behandlungsmaßnahme darf im Fall der Erteilung der sektoralen Erlaubnis ausgeübt werden und ist damit nicht nach § 5 HeilprG strafbewehrt (BVerwG, Urteil vom 10.10.2019 - 3 C 10.17 -, juris).
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Nach alledem darf und muss der Beklagte der Klägerin die beantragte, auf den Bereich der Ergotherapie beschränkte - sektorale - Heilpraktikererlaubnis erteilen, wenn sie sich erfolgreich einer eingeschränkten Kenntnisüberprüfung unterzieht (vgl. bereits Senatsurteil vom 23.03.2017 - 9 S 1034/15 -, juris). Für den Umfang der nach § 2 Abs. 1 Satz 1 Buchst. i der 1. DVO-HeilprG vorzunehmenden Überprüfung der Kenntnisse und Fähigkeiten des jeweiligen Antragstellers gilt das Verhältnismäßigkeitsgebot. Von ihm dürfen nur solche Kenntnisse und Fähigkeiten verlangt werden, die in einem Bezug zu der geplanten Heilkundetätigkeit stehen. Er muss keine Kenntnisse und Fähigkeiten nachweisen, die er für die beabsichtigte Tätigkeit nicht benötigt oder aufgrund seiner Ausbildung ohnehin schon besitzt (BVerwG, Urteile vom 10.10.2019 - 3 C 10.17 -, juris und vom 26.08.2009 - 3 C 19.08 -, BVerwGE 134, 345 Rn. 22).
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Der jeweilige Antragsteller muss nachweisen, dass er ausreichende Kenntnisse über die Abgrenzung der heilkundlichen Tätigkeit als Ergotherapeut gegenüber der den Ärzten und den allgemein als Heilpraktiker tätigen Personen vorbehaltenen heilkundlichen Behandlungen besitzt und ausreichende diagnostische Fähigkeiten in Bezug auf die einschlägigen Krankheitsbilder hat. Außerdem sind Kenntnisse in Berufs- und Gesetzeskunde einschließlich der rechtlichen Grenzen der nichtärztlichen Ausübung der Heilkunde nachzuweisen (vgl. BVerwG, Urteil vom 26.08.2009 - 3 C 19.08 -, BVerwGE 134, 345).
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Da die Kenntnisüberprüfung keine formalisierte Prüfungsleistung darstellt, sondern allein der Sachverhaltsermittlung im Rahmen der Gefahrenabwehr dient, kommt es außerdem auf mögliche Einzelumstände an. Die Behörde muss zunächst die vorgelegten Zeugnisse und sonstigen Nachweise über absolvierte Studiengänge und Zusatzausbildungen prüfen und je nach dem Ergebnis die Art der weiteren Ermittlungen bestimmen (vgl. BVerwG, Urteil vom 26.08.2009 - 3 C 19.08 -, BVerwGE 134, 345).
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II. Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 2 VwGO.
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Gründe für die Zulassung der Revision gemäß § 132 Abs. 2 VwGO sind nicht gegeben.
82 
Beschluss
vom 17. Mai 2022
Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird auf 15.000,- EUR festgesetzt (§ 47 Abs. 1 Satz 1, § 52 Abs. 1 GKG; vgl. Nr. 14.1 des Streitwertkatalogs für die Verwaltungsgerichtsbarkeit 2013).
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Der Beschluss ist unanfechtbar (vgl. § 68 Abs. 1 Satz 5 i.V.m. § 66 Abs. 3 Satz 3 GKG).

Zitiert von
Beschluss vom Verwaltungsgericht Hannover - 7 A 3486/23
15. Mai 2025
7 A 3486/23 15. Mai 2025

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