Urteil vom Verwaltungsgericht Minden - 4 K 3607/13

Tenor

Soweit die Klägerin die Klage zurückgenommen hat, wird das Verfahren eingestellt.

Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.

Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar.

Die Klägerin darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe des Vollstreckungsbetrages abwenden, wenn nicht der Beklage vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet.

Tatbestand:

Die Klägerin steht als Beamtin in Dienst des Beklagten und ist für ihren am geborenen Sohn zu einem Satz von 80 vom Hundert beihilfeberechtigt.

Am 17. Mai 2013 ging bei dem Beklagten ein Behandlungsplan über eine bei dem Sohn der Klägerin geplante kieferorthopädische Behandlung ein. Hinsichtlich der darin in Ansatz gebrachten GOZ 2197 wies der Beklagte mit Schreiben vom 21. Mai 2013 darauf hin, dass nach dem Runderlass des Finanzministeriums vom 16. November 2012 die Ziffer 2197 GOZ nicht für die adhäsive Befestigung von Klebebrackets als beihilfefähig berücksichtigt werden könne.

Für eine kieferorthopädische Behandlung des Sohnes der Klägerin im Jahr 2013 stellte der behandelnde Arzt, Dr. E. , unter dem 8. Juli 2013 insgesamt 2.233,04 € an Honorar in Rechnung. Unter anderem berechnete er für eine Behandlung am 19. Juni 2013 für „Bracket/Band adhäsiv befestigen gemäß § 6 Abs. 1 GOZ entsprechend GOZ 2197, je Zahn“ (GOZ 2197a) für 26 Zähne mit einem Faktor von 2,3 insgesamt 437,32 €. Darüber hinaus setzte er insgesamt einundzwanzig Mal einen Faktor von mehr als 2,3 an (einmal 3,3 zu GOZ 0040 „Aufstellung eines schriftlichen Heil- und Kostenplanes“, zwölfmal 3,0 bzw. 3,2 zu GOZ 6100 „Eingliederung eines Klebebrackets“, sechsmal 3,5 zu GOZ 6120 „Eingliederung eines Bandes“ und zweimal 2,8 zu GOZ 6150 „Eingliederung eines ungeteilten Bogens“). Zur Begründung der Schwellenwertüberschreitungen wurde angegeben: „erhöhter Zeitaufwand wegen umfangreicher Analysen der Kiefermodelle, FRS-Auswertung sowie Fotos und Funktionsabläufe“ (bei GOZ 0040), „starke Konvezität der Schmelzoberfläche; schwierige Adaption größenabweichender Brackets zur Findung der geeigneten Position bei optimaler Kraftausübung daher erhöhter Zeitaufwand“ sowie „bukkaler Wangentonus; unruhige Zungenruhelage, erhöhter Speichelfluss bei Q. daher erhöhter Zeitaufwand“ (bei GOZ 6100), „distale Zahnlage; unruhige Zungenruhelage, erhöhter Speichelfluss bei Q. daher erhöhter Zeitaufwand“ (bei GOZ 6120) und „schwierige Adaption, superelastische Bögen aufgrund Rückschwungdynamik“ (bei GOZ 6150).

Die Klägerin legte diese Rechnung über die kieferorthopädische Behandlung sowie ein von dem den Sohn der Klägerin behandelnden Zahnarzt ausgestelltes Rezept über „Elmex Gelee 38 g“ (16,04 €) mit ihrem Beihilfeantrag am 15. Juli 2013 bei dem Beklagten vor.

Dieser lehnte mit Beihilfebescheid vom 29. Juli 2013 die Erstattung von Aufwendungen für „Elmex Gelee“ ab und erkannte von den Gesamtaufwendungen für die kieferorthopädische Behandlung in Höhe von 2.233,04 € lediglich 1.347,94 € als beihilfefähig an. Die Differenz (885,10 €) entfällt auf die Nichtanerkennung des Ansatzes von GOZ 2197a und die einundzwanzigmalige Kürzung des Steigerungsfaktors von 2,8 bis 3,5 auf 2,3 - insgesamt 665,10 € - zuzüglich der Laborkosten in Höhe von 220 € für „selbstlegierende Damon Q Brackets“. Zur Begründung heißt es, dass die Leistung nach Ziffer 6100 GOZ die adhäsive Befestigung eines Brackets bereits umfasse und diese daher keine eigenständige Gebührenposition auslöse. Ferner rechtfertigten die vom Arzt angegebenen Begründungen keine Überschreitung des Schwellenwerts.

Den Widerspruch der Klägerin vom 20. August 2013 wies der Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 22. Oktober 2013 zurück. Zur Begründung führte er aus, Brackets seien maßgenau hergestellte kieferorthopädische Befestigungselemente aus Metall, Keramik oder Kunststoff, die entweder direkt auf den Zähnen in Adhäsivtechnik befestigt würden, oder bei bestehender Indikation auf Bänder aufgeschweißt werden könnten. Die Leistungsbeschreibung sowie die Leistungsbewertung mit 165 Punkten der Leistung nach Ziffer 6100 GOZ sei gegenüber der vorherigen Leistung nach Ziffer 610 GOZ gleichlautend bestehen geblieben, sodass die adhäsive Befestigung eines Brackets Bestandteil der Leistung sei und keine eigenständige Gebührenposition auslöse. Ferner ließen die Begründungen für die Schwellenwertüberschreitungen bei den Ziffern 6100, 6120 und 6150 GOZ nicht erkennen, dass es sich jeweils um besondere, in der Person des Patienten begründete Umstände gehandelt habe, die den Charakter eines Ausnahmefalls gehabt hätten. Zum Teil seien die Begründungen vielmehr technikbezogen gewesen. Die Leistung nach Ziffer 0040 GOZ beinhalte die Aufstellung eines Heil- und Kostenplanes nach Befundaufnahme und Ausarbeitung einer Behandlungsplanung. Daher stellten Analysen der Kiefermodelle, FRS-Auswertungen sowie Foto und Funktionsabläufe einen Bestandteil dieser Leistung dar und könnten deshalb eine Schwellenwertüberschreitung nicht rechtfertigen. Elmex Gelee werde gem. § 2 BVO NRW der Kariesprophylaxe zugeordnet und sei daher grundsätzlich von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossen.

Am 20. November 2013 hat die Klägerin Klage erhoben. Zur Begründung trägt sie vor, der Zahnarzt habe ihrem Sohn Elmex Gelee nicht ausschließlich zur Prophylaxe, sondern auch zur Unterstützung der Kariesbehandlung und zur Behandlung seiner überempfindlichen Zahnhälse verschrieben. Ferner habe der Kieferorthopäde in seiner Rechnung jeweils begründet, warum bei der Behandlung ihres Sohnes Besonderheiten und Erschwernisse bestanden, sodass die Schwellenwertüberschreitungen gerechtfertigt gewesen seien. Hinsichtlich der Ziffer 0040 GOZ sei zu berücksichtigen, dass ihr Sohn bereits seit seinem 5. Lebensjahr in kieferorthopädischer Behandlung gewesen sei, und deshalb eine Vielzahl früherer Befunde und Röntgenbilder auszuwerten gewesen sei. Schließlich sei auch die Ziffer 2197 GOZ neben der Leistung nach 6100 GOZ beihilfefähig. Durch die in der GOZ 2012 neu aufgenommene Ziffer 2197 sei die adhäsive Befestigung als eigenständige Leistung definiert worden. Brackets würden nicht zwingend adhäsiv befestigt, sondern könnten auch mit Glasionomerzement eingegliedert werden. Darüber hinaus ergebe auch ein Vergleich der Leistungsbewertung, dass die adhäsive Befestigung nicht bereits in der Leistung nach 6100 GOZ enthalten sei. Denn die adhäsive Befestigung sei mit 130 Punkten bewertet, die Ziffer 6100 GOZ mit 165 Punkten. Die Differenz von 35 Punkten müsse demnach zumindest die Materialkosten für die Brackets abdecken, was aber bei einem Punktwert von 5,62421 Cent (§ 5 Abs. 1 GOZ) nicht der Fall sei. 35 Punkte ergäben einen Betrag von 1,97 €, wobei der Listenpreis für ein unprogrammiertes Edelstahlbracket bereits 3,99 € inkl. Mehrwertsteuer betrage.

Am 17. Februar hat die Klägerin die Klage hinsichtlich der Aufwendungen für das ärztlich verordnete „Elmex Gelee“ zurückgenommen.

Die Klägerin beantragt sinngemäß,

den Beklagten unter entsprechender Aufhebung des Bescheides vom 29. Juli 2013 und des Widerspruchsbescheides vom 22. Oktober 2013 zu verpflichten, ihr eine weitere Beihilfe zu den Aufwendungen aus der Rechnung vom 8. Juli 2013 zu bewilligen.

Der Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen,

und wiederholt und vertieft zur Begründung die Ausführungen aus dem Vorverfahren.

Das Gericht hat aufgrund des Beweisbeschlusses vom 18. Februar 2015 zur Frage der Rechtfertigung der Schwellenwertüberschreitungen sowie des Ansatzes der Gebührenziffer 2197a GOZ Beweis erhoben durch Einholung eines schriftlichen Gutachtens der Amtszahnärztin Dr. H. , Gesundheitsamt der Stadt C. .

In der mündlichen Verhandlung ist die Amtszahnärztin Dr. H. informatorisch zu dem von ihr unter dem 14. Januar 2016 erstellten Gutachten angehört worden.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und des dazu vorgelegten Verwaltungsvorgangs Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Soweit die Klägerin ihre Klage bzgl. der Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für das ärztlich verordnete „Elmex Gelee“ zurückgenommen hat, war das Verfahren gem. § 92 Abs. 3 VwGO einzustellen

Im Übrigen ist die Klage unbegründet.

Soweit der Bescheid des Beklagten vom 29. Juli 2013 und der Widerspruchsbescheid vom 22. Oktober 2013 einen weitergehenden Anspruch auf Beihilfe der Klägerin ablehnen, sind sie rechtmäßig und verletzen die Klägerin nicht in ihren Rechten (vgl. § 113 Abs. 5 Satz 1 Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO -). Aus der Rechnung des Dr. E. vom 8. Juli 2013 sind keine weiteren Aufwendungen als beihilfefähig anzuerkennen.

Der Beklagte hat zunächst zu Recht die einundzwanzigmalige Überschreitung des Schwellenwertes, bezogen einmal auf GOZ 0040, zwölfmal auf GOZ 6100, sechsmal auf GOZ 6120, und zweimal auf GOZ 6150 nicht als beihilfefähig angesehen.

Nach § 5 Abs. 1 Satz 1 GOZ bemisst sich die Höhe der einzelnen Gebühr nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes, wobei das 2,3-fache des Gebührensatzes die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung abbildet (§ 5 Abs. 2 Satz 4 Teilsatz 1 GOZ), den sog. Schwellenwert. Ein Überschreiten dieses Schwellenwertes ist nur dann zulässig, wenn Besonderheiten der in Abs. 2 Satz 1 genannten Bemessungskriterien (Schwierigkeit/Zeitaufwand/Umstände bei der Ausführung) dies rechtfertigen (§ 5 Abs. 2 Satz 4 Teilsatz 2 GOZ). Nach § 10 Abs. 3 Sätze 1 und 2 GOZ hat der Arzt eine Überschreitung des Schwellenwertes auf die einzelne Leistung bezogen verständlich und nachvollziehbar schriftlich zu begründen und auf Verlangen näher zu erläutern.

Die Besonderheiten im Sinne des § 5 Abs. 2 Satz 4 GOZ müssen gerade bei der Behandlung des betreffenden Patienten, abweichend von der Mehrzahl der Behandlungsfälle, aufgetreten sein. Dem Ausnahmecharakter des Überschreitens des Schwellenwertes widerspräche es, wenn schon eine vom Zahnarzt allgemein oder häufig, jedenfalls nicht nur bei einzelnen Patienten wegen in ihrer Person liegender Schwierigkeiten, angewandte Verfahrensweise bei der Ausführung einer im Gebührenverzeichnis beschriebenen Leistung als eine das Überschreiten des Schwellenwertes rechtfertigende Besonderheit angesehen würde.

Die Annahme von „Besonderheiten“ der Bemessungskriterien im Sinne des 2. Halbsatzes der Vorschriften in § 5 Abs. 2 Satz 4 GOZ, die ein Überschreiten des Schwellenwertes rechtfertigen, steht nicht im Ermessen des Arztes, sondern ist rechtlich voll nachprüfbar. Eine Schwellenwertüberschreitung hat nach dem sachlichen Zusammenhang der Vorschrift den Charakter einer Ausnahme und setzt voraus, dass Besonderheiten gerade bei der Behandlung des betreffenden Patienten, abweichend von der großen Mehrzahl der Behandlungsfälle, aufgetreten sind.

Vgl. BVerwG, Urteil vom 17. Februar 1994 - 2 C 10.92 -, juris.

Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden sind, haben außer Betracht zu bleiben, vgl. § 5 Abs. 2 Satz 3 GOZ.

Vgl. insgesamt zu den Anforderungen an ein Überschreiten des Schwellenwertes auch Nr. 5 der Hinweise zum zahnärztlichen Gebührenrecht (Runderlass des Finanzministeriums vom 16. November 2012 - B 3100 - 3.1.6.2.A - IV A 4 -, MBl.NRW. 2012 S. 699).

Gemessen daran, genügen die vom rechnungstellenden Arzt abgegebenen Begründungen den Anforderungen nicht.

Hinsichtlich der durch Ziffer 0040 GOZ erfassten Aufstellung eines schriftlichen Heil- und Kostenplanes bei kieferorthopädischer Behandlung nach Befundaufnahmen und Ausarbeitung einer Behandlungsplanung ist eine Schwellenwertüberschreitung nicht mit einem erhöhten Zeitaufwand aufgrund umfangreicher Analysen der Kiefermodelle sowie der Auswertung von Fernröntgenseitenaufnahmen, Fotos und Funktionsabläufe zu rechtfertigen. Dies ergibt sich bereits daraus, dass Erstellung und Auswertung der genannten Modelle und Aufnahmen ausweislich der Leistungsbeschreibungen der Ziffern 0060, 6000, 6010 und 6020 GOZ jeweils Teil dieser Leistungen sind und diese vorliegend auch (mehrfach) durch den behandelnden Arzt in Ansatz gebracht worden sind. Dies hat die Amtsärztin Dr. H. in ihrem Gutachten vom 14. Januar 2016 ausführlich dargelegt. Der Aufwand für die Anfertigung der einzelnen Modelle und Aufnahmen sowie deren Analyse ist demnach bereits durch den Ansatz dieser Gebührenziffern erfasst, sodass eine Schwellenwertüberschreitung bei der Ziffer 0040 GOZ zu einer doppelten Berücksichtigung des entstandenen Aufwands führen würde.

Auch die Begründung für die Schwellenwertüberschreitung beim Ansatz der Ziffern 6100 GOZ genügt den Anforderungen nicht. Soweit die Begründung hinsichtlich der Regio 14, 15, 24, 25, 34, 35, 44, 45 (Seitenzähne) einen „bukkale[n] Wangentonus“, eine unruhige Zungenruhelage und einen starken Speichelfluss des Sohnes der Klägerin als Ursache für einen erhöhten Zeitaufwand anführt, geht aus dieser pauschalen Darlegung nicht hervor, dass diesem Umstand im Vergleich zu der Mehrzahl der Behandlungsfälle überdurchschnittliche Bedeutung beizumessen ist. Insoweit hat die Amtszahnärztin zutreffend darauf hingewiesen, dass sich der Tonus der Wangenmuskulatur bei jeder weiten Mundöffnung ändert, und dass bei erhöhtem Speichelfluss und unruhiger Zungenruhelage eine geeignete Halte- und Absaugtechnik anzuwenden ist. Dass dies hier nicht möglich war, ist nicht ersichtlich. Da nach den Feststellungen der Amtszahnärztin bei dem Sohn der Klägerin auch keine gravierenden anatomischen Besonderheiten des Ober- und Unterkiefers vorliegen, ist ein besonderer Ausnahmefall, der die Überschreitung des 2,3fachen Satzes rechtfertigen würde, nicht gegeben.

Soweit als Begründung hinsichtlich der Regio 13, 23, 33, 43 (Frontzähne) eine „starke Konvezität der Schmelzoberfläche; schwierige Adaption größenabweichender Brackets zur Findung der geeigneten Position bei optimaler Kraftausübung, daher erhöhter Zeitaufwand“ angeführt ist, ergibt sich hieraus ebenfalls kein die Schwellenwertüberschreitung rechtfertigender Umstand. Denn es ist nicht dargelegt, inwieweit sich dadurch die Dauer der einzelnen Behandlungsschritte im Verhältnis zu der Dauer der Behandlung bei einem durchschnittlich schwierigen Behandlungsfall verlängert hat.

Die Begründung zur Schwellenwertüberschreitung beim Ansatz der Ziffer 6120 ist ebenfalls unzureichend. Hinsichtlich des geltend gemachten erhöhten Zeitaufwands aufgrund unruhiger Zungenlage und erhöhtem Speichelfluss wird auf die obigen Ausführungen zur Ziffer 6100 GOZ verwiesen. Auch eine „distale Zahnlage“ stellt keine in der Person des Sohnes der Klägerin gegebene Besonderheit dar. Vielmehr besteht bei allen Patienten eine eingeschränkte Zugänglichkeit des hinteren Mundbereichs, sodass diesem Umstand im Vergleich zu der Mehrzahl der Behandlungsfälle gerade keine überdurchschnittliche Bedeutung beizumessen ist.

Soweit der den Sohn der Klägerin behandelnde Zahnarzt die Schwellenwertüberschreitung beim Ansatz der Ziffer 6150 GOZ damit begründet hat, dass es sich dabei um eine schwierige Adaption aufgrund superelastischer Bögen mit hoher Rückschwungdynamik gehandelt habe, ist damit ebenfalls nicht dargetan, dass es sich dabei um eine in der Person des Sohnes der Klägerin liegende besondere Schwierigkeit gehandelt hätte. Vielmehr stellt Dr. E. insoweit auf die Beschaffenheit des verwendeten Materials bzw. die Verfahrenstechnik ab.

Der Beklagte hat zu Recht auch den Ansatz von Ziffer 2197 GOZ analog nicht als beihilfefähig angesehen. Insoweit hat die Amtszahnärztin nachvollziehbar und überzeugend dargelegt, dass die adhäsive Befestigung der einzelnen Brackets bereits Bestandteil der ebenfalls in Ansatz gebrachten Leistung der Ziffer 6100 GOZ ist. Dies ergibt sich bereits aus dem Wortlaut der Leistungsbeschreibung der Ziffer 6100 GOZ, wonach diese Gebührenposition die „Eingliederung eines Klebebrackets“ erfasst. Es erschließt sich ohne weiteres, dass eine Eingliederung eines Klebebrackets ohne eine adhäsive Befestigung gar nicht möglich wäre, sodass diese notwendiger Bestandteil dieser Leistung ist und dementsprechend gem. § 4 Abs. 2 Satz 2 GOZ nicht noch einmal berechnet werden darf. Das Gericht verkennt nicht, dass die streitgegenständliche Fragestellung in der Rechtsprechung und der Kommentarliteratur kontrovers diskutiert wird. Der Beklagte hat aber entsprechend den Anforderungen der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts,

vgl. BVerwG, Urteil vom 16. Dezember 2009 - 2 C 79.08 -, juris, Rdn. 9 ff.

vor Entstehung der Aufwendungen seine Rechtsauffassung deutlich klargestellt und damit der Klägerin Gelegenheit gegeben, sich vor Inanspruchnahme (zahn)ärztlicher bzw. kieferorthopädischer Leistungen darauf einzustellen und ggf. gegenüber dem Behandler darauf zu berufen. Zwar enthält die Voranerkennung vom 21. Mai 2013 lediglich den Hinweis, dass die Ziffer 2197 GOZ nicht für die adhäsive Befestigung von Klebebrackets (Nr. 6100 GOZ) als beihilfefähig berücksichtigt werden könne, verweist aber zugleich auf den Runderlass des Finanzministeriums vom 16. November 2012, in dem unter Ziffer 11.2 eingehender begründet ist, warum nicht beide Ziffern nebeneinander als beihilfefähig anerkannt werden.

Die Amtszahnärztin hat im Übrigen auch für die Kammer nachvollziehbar dargelegt, dass der Ansatz der Gebührenziffer 2197 GOZ allenfalls dann hätte gerechtfertigt sein können, wenn das bei dem Sohn der Klägerin angebrachte Damon-System aus medizinischer Sicht z.B. wegen einer Allergie gegen Standardmaterialien zwingend erforderlich gewesen wäre. Dafür habe es aber keinerlei Hinweise gegeben.

Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 155 Abs. 2, 154 Abs. 1 VwGO, die Entscheidung über deren vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf §§ 167 VwGO, 708 Nr. 11, 711 ZPO.

Referenzen

§ 2 BVO 1x (nicht zugeordnet)