Urteil vom Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg - 2 S 1779/20

Tenor

Auf die Berufung des Beklagten wird das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 6. Mai 2020 - 15 K 5498/19 - geändert. Die Klage wird abgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Klägerin begehrt die Gewährung weiterer Beihilfe für Aufwendungen, die ihr durch eine Polkörperdiagnostik und eine künstliche Befruchtung entstanden sind.

Die 1990 geborene Klägerin ist Lehrerin und steht als Beamtin im Dienst des beklagten Landes. Sie ist mit einem Bemessungssatz in Höhe von 50 Prozent beihilfeberechtigt. Die Klägerin ist verheiratet. Ihr Ehemann ist gesetzlich versichert.

Die Klägerin leidet an einem Ornithin-Transcarbamylase-Mangel (OTC-Mangel), einer Störung des Harnstoffzyklus. Er wird durch einen Defekt eines Leberenzyms ausgelöst, welches an der Entgiftung von Ammoniak beteiligt ist. Das führt zu einer Störung der Stickstoff-Ausscheidung und damit zu einer Hyperammonämie, also einem krankhaft erhöhten Ammoniakgehalt im Blut. Ammoniak kann als Stoffwechselgift in hoher Konzentration in unterschiedlichen Schweregraden Schäden an Nervenzellen, insbesondere dem Gehirn, verursachen. Bei dem OTC-Mangel handelt es sich um eine vererbliche Krankheit, die bei männlichen Nachkommen oft schon im Neugeborenenalter tödlich endet.

Die Klägerin hatte im April 2018 nach einer spontanen Schwangerschaft einen Sohn geboren, der eine Woche nach der Geburt an den Folgen des OTC-Mangels verstorben war.

Im Februar 2019 befand sich die Klägerin in einer Fachklinik für Fruchtbarkeitsmedizin in Behandlung, da sie beabsichtigte, eine Polkörperdiagnostik mit anschließender künstlichen Befruchtung durchführen zu lassen. Bei der Polkörperdiagnostik, einer genetischen Eizelldiagnostik, werden Eizellen entnommen und auf das krankheitsverursachende Gen untersucht. Für die künstliche Befruchtung werden nur die Eizellen verwendet, welche die Erbkrankheit nicht tragen.

Mit Antrag vom 13.03.2019 beantragte die Klägerin beim Landesamt für Besoldung und Versorgung (im Folgenden: Landesamt) die Voranerkennung von Aufwendungen für eine künstliche Befruchtung. Dem Antrag war eine Bescheinigung der behandelnden Ärztin der Fachklinik für Fruchtbarkeitsmedizin Prof. Dr. med. B - P beigefügt, in der als Indikation für die künstliche Befruchtung die Subfertilität des Ehemanns attestiert wurde. Ferner wurde angegeben, dass der Ehemann der Klägerin freiwillig gesetzlich versichert sei.

Mit Schreiben vom 25.03.2019 teilte das Landesamt der Klägerin mit, Aufwendungen für eine künstliche Befruchtung würden grundsätzlich nach dem Verursacherprinzip erstattet. Da nicht sie, sondern ihr Ehemann alleiniger Verursacher der Kinderwunschbehandlung sei, seien die Aufwendungen der Klägerin nicht beihilfefähig. Die Aufwendungen des Ehemannes als Verursacher seien über das Sachleistungsprinzip der gesetzlichen Krankenversicherung abgegolten. Eine weitere Beihilfegewährung sei daher nicht möglich.

In einem weiteren Antrag auf Voranerkennung der Aufwendungen für eine künstliche Befruchtung vom 09.04.2019 gab die Klägerin an, ihr Ehemann sei gesetzlich pflichtversichert. Als medizinische Ursachen für die Kinderlosigkeit wurden eine homogene Erkrankung der Klägerin und eine Teratozoospermie des Ehemanns angegeben und von der behandelnden Ärztin Prof. Dr. med. B - P bestätigt.

Mit Schreiben vom 15.04.2019 wies das Landesamt erneut auf das Verursacherprinzip und das Sachleistungsprinzip für den gesetzlich versicherten Ehemann hin. Zur Beurteilung der Beihilfefähigkeit der geplanten künstlichen Befruchtung wurde um die Übersendung eines ausführlichen ärztlichen Attestes gebeten, aus dem sich ergebe, in welcher Person die Ursache der Kinderlosigkeit liege.

Daraufhin übersandte die Klägerin dem Landesamt mit Schreiben vom 17.04.2019 einen ärztlichen Bericht der behandelnden Ärztin Prof. Dr. med. B - P vom 21.02.2019, in dem auf den vererblichen OTC-Mangel der Klägerin hingewiesen wurde. Ihr Sohn sei in den ersten Lebenstagen an den Folgen dieses OTC-Mangels gestorben. Daher wünsche die Klägerin eine Polkörperdiagnostik zur Auswahl von Eizellen, mit denen der OTC-Mangel nicht weitervererbt werde, was nur in Verbindung mit einer künstlichen Befruchtung durchführbar sei.

Mit weiterem Schreiben vom 26.04.2019 teilte das Landesamt mit, dass Aufwendungen für eine Präimplantationsdiagnostik nicht der Therapieplanung bzw. der Behandlung einer Erkrankung dienten und somit nicht beihilfefähig seien. Die Untersuchung verfolge vielmehr den Zweck einer Embryonenselektion, um jene Embryonen auszuscheiden, die ebenfalls Träger der Erbkrankheit seien. Sie diene damit der Vermeidung künftigen Leidens eines eigenständigen Lebewesens, nicht aber der direkten Behandlung eines vorhandenen Leidens eines Elternteils oder des Kindes. Die Aufwendungen könnten daher nicht genehmigt werden. Das Schreiben vom 26.04.2019 enthielt keine Rechtsmittelbelehrung.

Am 03.06.2019 erhob die Klägerin Widerspruch u. a. gegen den Bescheid vom 26.04.2019.

Die Klägerin ließ die Kinderwunschbehandlung durchführen und beantragte mit Antrag vom 19.06.2019 u.a. Beihilfe für die Erstattung von Aufwendungen hierfür in Höhe von 4.624,79 Euro. Es handelt sich um Zahlungen auf die Rechnungen des Zentrums für Fruchtbarkeitsmedizin vom 04.05.2019 (Rechnung Nr. 37808) über 268,81 Euro, vom 04.06.2019 (Rechnung Nr. 38286) über 2.556,23 Euro und vom 04.06.2019 (Rechnung Nr. 38284) über 1.732,32 Euro sowie das Rezept der Gemeinschaftspraxis Prof. Dr. med. B - P und Dr. med. E vom 10.05.2019 über das Medikament Fyremadel 0,25 mg / 0,5 ml, erworben zu einem Preis von 48,92 Euro.

Mit Bescheid vom 04.07.2019 lehnte das Landesamt die Gewährung von Beihilfe für diese Aufwendungen ab.

Weitere Aufwendungen der Klägerin für die Kinderwunschbehandlung, deren Erstattung ebenfalls abgelehnt wurde, sind Gegenstand des Verfahrens Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg - 2 S 1780/20 -.

Mit einem „ärztlichen Attest zur Vorlage bei der Beihilfestelle“ vom 05.07.2019 attestierte die behandelnde Ärztin Prof. Dr. med. B - P, dass die Kinderwunschbehandlung ausschließlich aufgrund einer genetischen Ursache bei der Klägerin durchgeführt worden sei. Bei ihrem Ehemann liege keine Fertilitätsstörung vor. Dieses Schreiben befindet sich weder in den Akten des Landesamtes noch in denen des Verwaltungsgerichts Stuttgart. Die Klägerin hat es erstmals mit Schriftsatz vom 01.09.2020 im Berufungsverfahren vorgelegt.

Am 08.07.2019 erhob die Klägerin Widerspruch gegen die Ablehnung der Beihilfe durch den Bescheid vom 04.07.2019. Mit Widerspruchsbescheid vom 18.07.2019 wies das Landesamt die Widersprüche gegen die Bescheide vom 26.04.2019 und 04.07.2019 zurück. In der Begründung heißt es im Wesentlichen, dass die Präimplantationsdiagnostik und die künstliche Befruchtung nicht der Therapieplanung bzw. der Behandlung einer Erkrankung dienten und Aufwendungen dafür nicht beihilfefähig seien. Die Maßnahmen verfolgten vielmehr den Zweck, jene Embryonen auszuscheiden, die Träger einer Erbkrankheit seien. Sie dienten daher der Vermeidung zukünftigen Leidens eines eigenständigen Lebewesens, nicht aber der direkten Behandlung eines vorhandenen Leidens eines Elternteils oder des Kindes.

Am 13.08.2019 hat die Klägerin Klage beim Verwaltungsgericht Stuttgart erhoben, mit der sie unter Aufhebung der entgegenstehenden Bescheide des Landesamts die Gewährung einer Beihilfe in Höhe von 2.312,40 EUR begehrt hat. Zur Begründung hat sie im Wesentlichen ausgeführt: Die Aufwendungen seien aus Anlass einer Krankheit der Klägerin, nämlich des OTC-Mangels, erforderlich geworden. Diese Erkrankung könne mittels der Polkörperuntersuchung diagnostiziert und behandelt werden, indem Eizellen, die den Gendefekt mit der Krankheit trügen, von der weiteren künstlichen Befruchtung ausgeschlossen blieben. Hierdurch werde die Weitergabe des Gendefekts und damit der Stoffwechselerkrankung, die bei männlichen Nachkommen in der Regel tödlich verlaufe, unterbunden. Darin liege die Behandlung der Krankheit. Die streitgegenständlichen Behandlungskosten seien ausschließlich der Klägerin zuzuordnen und nicht ihrem Ehemann.

Das beklagte Land ist der Klage entgegengetreten und hat im Wesentlichen ausgeführt: Die Aufwendungen für die Polkörperdiagnostik und die künstliche Befruchtung seien nicht aus Anlass einer Krankheit entstanden. Sie dienten weder der Diagnose noch der Heilung oder Linderung einer Krankheit der Klägerin. Zwar liege mit dem OTC-Mangel eine von der Norm abweichende Veränderung ihres Chromosomensatzes vor. Diese beeinträchtige jedoch weder ihre Körper- noch ihre Geistesfunktion. Es liege daher kein regelwidriger Zustand und damit keine Krankheit im beihilferechtlichen Sinn vor. Auch sei der Gendefekt nicht behandelt worden, da er nach wie vor bei ihr vorhanden sei. Ferner seien die Behandlungskosten dem gesetzlich versicherten Ehemann zuzurechnen, da sich aus den von der Klägerin vorgelegten Unterlagen ergebe, dass er wegen seiner Subfertilität alleiniger Verursacher der Kinderwunschbehandlung sei.

Mit Urteil vom 06.05.2020 hat das Verwaltungsgericht der Klage stattgegeben. Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt: Der Beihilfeanspruch ergebe sich aus § 6 Abs. 1 Nr. 1 BVO, da die Klägerin Aufwendungen für ärztliche Leistungen aus Anlass einer behandlungsbedürftigen Krankheit, nämlich dem OTC-Mangel, gehabt habe. Behandlungsbedürftig sei eine Krankheit dann, wenn sie mit ärztlicher Kunst und Aussicht auf Erfolg behoben, mindestens aber gebessert oder vor Verschlimmerung bewahrt werden könne bzw. Schmerzen oder sonstige Beschwerden gelindert werden könnten. Die Polkörperuntersuchung und die künstliche Befruchtung seien zur Behandlung des genetisch bedingten OTC-Mangels notwendig gewesen. Unerheblich sei, dass die ärztlichen Maßnahmen nicht bezweckt hätten, die Ursache des Gendefekts zu beseitigen. Von einer Linderung einer Krankheit könne nicht nur dann gesprochen werden, wenn ihre Ursachen behoben würden, sondern schon dann, wenn die ärztliche Tätigkeit auf die Abschwächung oder eine partielle oder völlige Unterbindung oder Beseitigung von Krankheitsfolgen gerichtet oder eine Ersatzfunktion für ein ausgefallenes Organ bezweckt sei. Dies sei hier der Fall. Die durchgeführten Maßnahmen beseitigten den Umstand, dass die Klägerin aufgrund ihres genetisch vererbbaren Defekts ein Kind mit OTC-Mangel zur Welt bringe, welches dann wieder versterben würde. Diese Konstellation sei vergleichbar mit den Fällen einer krankheitsbedingten Sterilität. Für diese Fälle sei durch die Rechtsprechung anerkannt, dass die künstliche Befruchtung der Linderung einer Krankheit diene, da sie eine ausgefallene Körperfunktion ersetze.

Dem Beihilfeanspruch stehe auch nicht entgegen, dass die Klägerin eine theoretische Möglichkeit habe, ein Kind zu bekommen. Der Gendefekt führe bei männlichen Nachkommen regelmäßig zu einem frühen Tod. Dieses Risiko habe sich bei der Klägerin bereits einmal realisiert. Faktisch führe dies zu einer Situation, in der sie eine deutlich niedrigere Wahrscheinlichkeit habe, ein lebendiges Kind zur Welt zu bringen. Dies stehe in seiner Wirkung einer eingeschränkten Fruchtbarkeit gleich.

Ohne Erfolg mache der Beklagte geltend, ursächlich für die Kinderlosigkeit sei der Ehemann. Es sei davon auszugehen, dass der Grund für die Kinderlosigkeit zumindest in gleichem Maße der genetische Defekt der Klägerin und die eingeschränkte Fruchtbarkeit des Ehemannes seien. In diesem Falle einer Mitursächlichkeit sei die Behandlung dem Partner zuzuordnen, an dessen Körper die Maßnahmen durchgeführt würden, hier also der Klägerin.

Auch der Einwand des Beklagten, der Anspruch des Ehemanns gegen die gesetzliche Krankenversicherung nach § 27a SGB V schließe nach § 5 Abs. 4 Nr. 1 Buchstabe a BVO den Beihilfeanspruch der Klägerin aus, gehe fehl. Der Ehemann habe nach § 27a Abs. 3 Satz 3 SGB V nur Anspruch auf 50 Prozent der Kosten für die Maßnahmen, die bei ihm selbst durchgeführt worden seien. Streitgegenständlich seien aber Maßnahmen, die der Klägerin selbst zuzuordnen seien.

Am 09.06.2020 hat der Beklagte die vom Verwaltungsgericht wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache zugelassene Berufung gegen das ihm am 18.05.2020 zugestellte Urteil eingelegt. Zur Begründung trägt er im Wesentlichen vor, es liege schon keine Krankheit im beihilferechtlichen Sinne vor. Der OTC-Mangel beeinträchtige die Klägerin weder in ihrer körperlichen noch in ihrer geistigen Funktion, da sie im Hinblick auf ihre Fortpflanzungsfähigkeit gesund sei. Es liege keine Behandlungsbedürftigkeit vor, da die durchgeführten Maßnahmen den genetisch bedingten OTC-Mangel unberührt ließen. Durch sie sei lediglich verhindert worden, dass die OTC-Genvarianten auf Nachkommen übertragen werde.

Die hier vorliegende Indikation für eine künstliche Befruchtung sei entgegen der Ansicht des Verwaltungsgerichts aus beihilferechtlicher Sicht auch nicht mit einer organisch bedingten Sterilität gleichzustellen. Die Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts zur Beihilfefähigkeit einer künstlichen Befruchtung stelle nur auf eine organisch bedingte Sterilität ab und lasse keinen Raum für eine analoge Anwendung. Ferner fehle dem Beihilferecht eine planwidrige Regelungslücke, welche die Voraussetzung für eine analoge Anwendung sei.

Der Klägerin drohe im Rahmen einer natürlichen Zeugung eines Kindes keine gesundheitliche Gefährdung, so dass nicht auf eine Gesundheitsgefahr der Mutter abgestellt werden könne, welche durch eine künstliche Befruchtung verhindert werden könne.

Die hier geltend gemachten Aufwendungen seien bereits nach § 5 Abs. 4 Nr. 1 Satz 1 BVO nicht beihilfefähig. Der unter einer Teratozoospermie leidende und gesetzlich versicherte Ehemann der Klägerin habe einen Leistungsanspruch nach § 27a SGB V, den er vorrangig hätte in Anspruch nehmen müssen.

Der Beklagte beantragt,

das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 06.05.2020 - 15 K 5498/19 - zu ändern und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie verteidigt das angefochtene Urteil. Bei ihrem Genfehler handele es sich um eine Regelwidrigkeit. Es stelle eine Regelwidrigkeit dar, wenn sie aus Eizellen mit Embryonen, die diesen Genfehler vererbt hätten, schwanger würde. Eine gesunde Frau gebe den hier beschriebenen Erbfehler nicht an einen Embryo weiter. Daher komme es bei einer gesunden Frau auch nicht zur Geburt eines Kindes, das wegen des Genfehlers und infolge der Stoffwechselerkrankung versterbe. Diese Umstände seien krankhaft.

Aus der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts ergebe sich, dass eine Schädigung der Leibesfrucht der Erkrankung der Mutter gleichstehe. Die streitgegenständliche Behandlung erspare ihr die Pränataldiagnostik, die beim werdenden Kind die Erbkrankheit feststellen könnte und bei entsprechendem Befund einen Schwangerschaftsabbruch rechtlich zulässig machen würde. Die Aufwendungen für beide Maßnahmen seien beihilfefähig.

Die Behandlungsbedürftigkeit könne auch nicht mit dem Argument verneint werden, ihr Genfehler werde durch die Behandlung nicht beseitigt. Die Behandlungsbedürftigkeit sei auch dann zu bejahen, wenn der ärztliche Eingriff den Funktionsausfall eines Organs kompensiere. So verhalte es sich beispielsweise bei der künstlichen Befruchtung beim Fehlen beider Eileiter. Hier stelle die künstliche Befruchtung die Eileiter nicht wieder her, sondern kompensiere nur ihren Wegfall.

Die künstliche Befruchtung sei auch nicht durch eine Subfertilität des Ehemanns indiziert. Das ergebe sich aus dem der Berufungserwiderung beigefügten Attest der Fachklinik für Fruchtbarkeitsmedizin vom 05.07.2019. Daher habe der Ehemann keine Ansprüche gegen die gesetzliche Krankenversicherung, die einem Beihilfeanspruch der Klägerin entgegenstünden.

Die Akten der Beklagten und die Gerichtsakte 15 K 5498/19 des Verwaltungsgerichts Stuttgart waren Gegenstand des Verfahrens. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf sie sowie auf die zwischen den Beteiligten gewechselten Schriftsätze verwiesen.

Entscheidungsgründe

Der Senat entscheidet im Einverständnis der Verfahrensbeteiligten ohne mündliche Verhandlung (§ 125 Abs. 1, § 101 Abs. 2 VwGO).

Die vom Verwaltungsgericht nach § 124a Abs. 1 Satz 1, § 124 Abs. 2 Nr. 3 VwGO wegen grundsätzlicher Bedeutung der Sache zugelassene und auch im Übrigen zulässige Berufung ist begründet.

Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Beihilfe für die Aufwendungen, die ihr durch die Polkörperdiagnostik und die künstliche Befruchtung entstanden sind. Daher sind die ablehnenden Bescheide des Landesamts vom 26.04.2019 und 04.07.2019 und der Widerspruchsbescheid vom 18.07.2019 rechtmäßig und verletzen die Klägerin nicht in ihren Rechten (§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO).

Der von der Klägerin geltend gemachte Anspruch ergibt sich weder aus § 6 Abs. 1 Nr. 1 BVO (hierzu unter 1.) noch aus Art. 3 Abs. 1 GG (hierzu unter 2.) und auch nicht aus § 10 BVO (hierzu unter 3.) oder § 11 Abs. 1 Nr. 1 BVO (hierzu unter 4.).

1. Die rechtliche Beurteilung beihilferechtlicher Streitigkeiten richtet sich nach der Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen, für die Beihilfe verlangt wird (st. Rspr., vgl. BVerwG, Urteil vom 15.12.2005 - 2 C 35.04 - juris Rn. 11; VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 20.07.2021 - 2 S 872/20 - juris Rn. 34, Urteil vom 29.10.2019 - 2 S 2194/18 - juris Rn. 37). Da die streitgegenständlichen Maßnahmen in der Zeit von März bis Juni 2019 erfolgt sind, beurteilen sich die Ansprüche der Klägerin nach der Beihilfeverordnung des Landes Baden-Württemberg (BVO) vom 28.07.1995 (GBl. S. 561) in der Fassung der Änderungsverordnung vom 22.11.2016 (GBl. S. 611).

Nach § 6 Abs. 1 Nr. 1, § 5 Abs. 1 Satz 1 BVO sind Aufwendungen für ärztliche Leistungen, die aus Anlass einer Krankheit erbracht wurden, beihilfefähig, wenn sie dem Grunde nach notwendig und soweit sie der Höhe nach angemessen sind. Die streitgegenständlichen Maßnahmen wurden nicht aus Anlass einer Erkrankung der Klägerin durchgeführt.

a) Für den Krankheitsbegriff im Sinne des § 6 Abs. 1 BVO ist mangels einer eigenständigen Begriffsbestimmung in der Beihilfeverordnung grundsätzlich auf den sozialversicherungsrechtlichen Krankheitsbegriff zurückzugreifen. Danach ist Krankheit ein regelwidriger Zustand des Körpers oder des Geistes, welcher der ärztlichen Behandlung bedarf oder - zugleich oder ausschließlich - Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Als regelwidrig ist ein Körper- oder Geisteszustand anzusehen, der von der durch das Leitbild eines gesunden Menschen geprägten Norm abweicht. Dabei ist der Begriff der Gesundheit mit dem Zustand gleichzusetzen, der dem Einzelnen die Ausübung körperlicher oder geistiger Funktionen ermöglicht. Jemand ist krank, wenn er in seiner Körper- oder Geistesfunktion beeinträchtigt ist (BVerwG, Urteil vom 10.10.2013 - 5 C 32.12 - juris Rn. 11 mwN; VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 20.07.2021 - 2 S 872/20 - juris Rn. 37, Urteil vom 01.02.2019 - 2 S 1352/18 - juris 35 mwN). Behandlungsbedürftig ist der regelwidrige Zustand dann, wenn er mit ärztlicher Kunst und Aussicht auf Erfolg behoben, mindestens aber gebessert oder vor Verschlimmerung bewahrt werden kann bzw. Schmerzen oder sonstige Beschwerden gelindert werden können (VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 20.07.2021 - 2 S 872/20 - juris Rn. 37, Urteil vom 01.02.2019 - 2 S 1352/18 - juris Rn. 33 mwN).

Gemessen hieran ist der Begriff der Krankheit nicht erfüllt. Zwar liegt mit dem vererblichen OTC-Mangel bei der Klägerin ein regelwidriger Körperzustand vor. Die Polkörperdiagnostik und die künstliche Befruchtung dienten jedoch nicht seiner Behandlung. Sie waren nicht darauf gerichtet, den OTC-Mangel zu beheben, zu bessern oder vor Verschlimmerung zu bewahren. Auch war es nicht ihr Ziel, Schmerzen oder sonstige Beschwerden der Klägerin zu lindern, denn der Gendefekt ist weder behandlungsbedürftig noch behandelbar (vgl. VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 20.07.2021 - 2 S 872/20 - juris Rn. 38 und Urteil vom 29.06.2017 - 2 S 2014/16 - juris Rn. 20 für eine symptomlose balancierte Translokations-Trisomie).

Die ärztlichen Maßnahmen bezweckten vielmehr, befruchtete Eizellen im Vorkernstadium zu untersuchen und sie gegebenenfalls absterben zu lassen, wenn nach ärztlicher Erkenntnis der daraus entstehende Embryo Träger des Gendefekts wird. Diese zum Zwecke einer Aussonderung vorgenommene Bewertung der Eizellen nach medizinischen Kriterien soll künftiges Leiden eines eigenständigen Lebewesens vermeiden, nicht aber ein vorhandenes Leiden eines Elternteils oder auch beider Eltern behandeln (vgl. BSG, Urteil vom 12.09.2015 - B 1 KR 15/14 R - juris Rn. 10 für die gesetzliche Krankenversicherung, Urteil vom 18.11.2014 - B 1 KR 19/13 R - juris Rn. 15 zur Präimplantationsdiagnostik; vgl. auch BGH, Urteil vom 20.05.2020 - IV ZR 125/19 - juris Rn. 13; OLG München, Urteil vom 23.10.2018 - 25 U 2424/18 - juris Rn. 11; OLG Köln, Urteil vom 17.06.2016 - 20 U 163/14 - juris Rn 25 jeweils für die private Krankenversicherung).

b) Eine andere Beurteilung folgt auch nicht aus dem Umstand, dass Aufwendungen für Maßnahmen einer künstlichen Befruchtung im Fall der Sterilität der oder des Beihilfeberechtigten nach § 6 Abs. 1 Nr. 1, § 5 Abs. 1 Satz 1 BVO grundsätzlich beihilfefähig sind. Zwar bezwecken auch in diesem Fall die Maßnahmen der künstlichen Befruchtung nicht, die medizinischen Ursachen der ungewollten Kinderlosigkeit zu beseitigen oder mit ihr verbundene Schmerzen oder Beschwerden zu lindern. Linderung einer Krankheit liegt aber auch dann vor, wenn durch die ärztliche Tätigkeit - wie bei der künstlichen Befruchtung - eine Ersatzfunktion für ein ausgefallenes Organ geschaffen wird und es so zu einem Funktionsausgleich kommt (vgl. BVerwG, Urteil vom 10.10.2013 - 5 C 32.12 - juris Rn. 28 und 31, Urteil vom 10.10.2013 - 5 C 29.12 - juris Rn. 45, Urteil vom 27.11.2003 - 2 C 38.02 - juris Rn. 15; VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 03.12.2013 - 2 S 544/13 - juris Rn. 3 und 17, Urteil vom 29.06.2009 - 4 S 1028/07 - juris Rn. 21).

Entgegen der Ansicht des Verwaltungsgerichts ist der Fall der Klägerin allerdings mit dem einer krankheitsbedingten Sterilität nicht derart vergleichbar, dass die Rechtsprechung zur Beihilfefähigkeit auf ihn zu übertragen ist.

Für eine analoge Anwendung des für den Fall der Sterilität entwickelten Krankheitsbegriffs ist hier kein Raum. Es lässt sich schon die hierfür erforderliche planwidrige Regelungslücke nicht feststellen. Der baden-württembergische Gesetzgeber ist nicht verpflichtet, jede nicht verbotene Form der medizinisch unterstützten Erzeugung menschlichen Lebens in den Leistungskatalog der Beihilfe im Krankheitsfall einzubeziehen (vgl. BSG, Urteil vom 12.09.2015 - B 1 KR 15/14 R - juris Rn. 16 für die gesetzliche Krankenversicherung) und hat dies auch nicht getan. Die Beihilfeverordnung Baden-Württemberg enthält vielmehr keine besonderen Reglungen über die Beihilfefähigkeit von Maßnahmen der künstlichen Befruchtung (im Gegensatz zu anderen Beihilfeverordnungen, z. B. Bund § 43 BBhV, Bayern § 43 BayBhV, Hessen § 11a HBeihVO, Niedersachsen § 40 Abs. 1 NBhV, Nordrhein-Westfalen § 8 Abs. 4 BVO NRW, und dem Sozialgesetzbuch Fünftes Buch, § 27a SGB V). Die Fälle, in denen Maßnahmen der künstlichen Befruchtung nach der Beihilfeverordnung beihilfefähig sind, ergeben sich danach aus einer Subsumtion unter den beihilferechtlichen Krankheitsbegriff durch die Rechtsprechung.

c) Entgegen der Rechtsauffassung der Klägerin ist in ihrem Fall eine Erkrankung des Embryos nicht als Erkrankung der Mutter anzusehen. Zwar hat das Bundessozialgericht in seinem Urteil vom 24.01.1990 (- 3 RK 18/88 - juris Rn. 15) ausgeführt, eine embryonale Schädigung sei zugleich als eine Gesundheitsbeeinträchtigung der Mutter, nämlich als eine ihr zurechenbare Krankheit anzusehen. Eine Schädigung des Embryos sei nicht loslösbar von der psycho-physischen Befindlichkeit der Mutter; die Abweichung der Leibesfrucht von der gesundheitlichen Norm beeinträchtige zugleich auch sie in ihrer psycho-physischen Normalität. Im dort entschiedenen Fall ging es allerdings um die Frage, ob die gesetzliche Krankenversicherung gegenüber der bei ihr versicherten Klägerin Kosten für hormonelle Antikonzeptiva zu tragen hatte. Die dortige Klägerin litt an einer Hauterkrankung, die unbehandelt lebensbedrohlich war. Eine Nebenwirkung des zur Behandlung dieser Erkrankung erforderlichen Medikaments bestand darin, dass bei einer Schwangerschaft der Embryo mit hoher Wahrscheinlichkeit geschädigt wurde (BSG, Urteil vom 24.01.1990 - 3 RK 18/88 - juris Rn. 1 f.). In dem Fall diente die Gabe des Verhütungsmittels der Vermeidung der Schwangerschaft, die bei einer Schädigung des Embryos als eine der Mutter zuzurechnenden Erkrankung anzusehen gewesen wäre. Dadurch sollten die gesundheitsschädlichen Auswirkungen des wegen der Hauterkrankung gegebenen Hauptmittels verhindert werden (BSG, Urteil vom 24.01.1990 - 3 RK 18/88 - juris Rn. 14). Dieser Rechtsgedanke ist auf den vorliegenden Fall nicht übertragbar. Ziel der ärztlichen Maßnahmen war hier nämlich nicht die Vermeidung einer Schwangerschaft, sondern ihre Herbeiführung durch eine künstliche Befruchtung nach vorheriger Auswahl erblich nicht belasteter Eizellen (vgl. auch LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 28.01.2014 - L 1 KR 862/12 - juris Rn. 44).

Unabhängig davon ist die dargestellte Erweiterung des Krankheitsbegriffs im Urteil des Bundessozialgerichts vom 24.01.1990 eine Einzelfallentscheidung geblieben (vgl. auch Kanter in Orlowski/Remmert, GKV-Kommentar SGB V, § 27 Rn. 44 unter dem Abschnitt „Einzelfallentscheidungen zum Begriff der Krankheit“). Das zeigt sich auch daran, dass das Bundessozialgericht in den bereits zitierten Entscheidungen zur Präimplantationsdiagnostik (Urteil vom 18.11.2014 - B 1 KR 19/13 R -) und zur Polkörperdiagnostik (Urteil vom 12.09.2015 - B 1 KR 15/14 R -) an dem engeren Krankheitsbegriff festgehalten hat.

2. Die Nichtanerkennung der Maßnahmen als beihilfefähig verstößt auch nicht gegen den allgemeinen Gleichheitssatz in Art. 3 Abs. 1 GG.

a) Der allgemeine Gleichheitssatz gebietet es, wesentlich Gleiches gleich und wesentlich Ungleiches ungleich zu behandeln (stRspr, vgl. BVerfG, Urteil vom 09.12.2008 - 2 BvL 1/07 - juris Rn. 56, Beschluss vom 29.03.2017 - 2 BvL 6/11 - juris Rn. 98, Beschluss vom 07.05.2013 - 2 BvR 909/06 - juris Rn. 73, Beschluss vom 06.07.2010 - 2 BvL 13/09 - juris Rn. 35). Zwar ist es grundsätzlich Sache des Gesetzgebers, diejenigen Sachverhalte auszuwählen, an die er dieselben Rechtsfolgen knüpft und die er so als rechtlich gleich qualifiziert. Diese Auswahl muss er jedoch sachgerecht treffen (BVerfG, Beschluss vom 29.03.2017 - 2 BvL 6/11 - juris Rn. 98, Beschluss vom 15.12.2015 - 2 BvL 1/12 - juris Rn. 93, Beschluss vom 23.05.2006 - 1 BvR 1484/99 - juris Rn. 23). Genauere Maßstäbe und Kriterien dafür, unter welchen Voraussetzungen der Gesetzgeber den Gleichheitssatz verletzt, lassen sich nicht abstrakt und allgemein, sondern nur in Bezug auf die jeweils betroffenen unterschiedlichen Sach- und Regelungsbereiche bestimmen (BVerfG, Beschluss vom 29.03.2017 - 2 BvL 6/11 - juris Rn. 98, Beschluss vom 07.05.2013 - 2 BvR 909/06 - juris Rn. 74, Beschluss vom 19.06.2012 - 2 BvR 1397/09 - juris Rn. 55).

Nach dem gegenwärtigen Beihilfensystem wird die Beihilfe als Hilfeleistung, die die Eigenvorsorge der Beamten ergänzt, unabhängig von einer finanziellen Notlage gewährt, um einen bestimmten Anteil der Kosten in Krankheits-, Pflege-, Geburts- und Todesfällen zu erstatten. Nach dem beihilferechtlichen Leistungsprogramm sind grundsätzlich diejenigen Aufwendungen beihilfefähig, die durch einen konkreten Anlass verursacht werden. So knüpft die Beihilfefähigkeit in Krankheitsfällen nicht an bestimmte Behandlungen oder Arzneimittel an. Diese Anlassbezogenheit kommt in dem Grundsatz zum Ausdruck, dass in Krankheitsfällen die Behandlungskosten im Rahmen der Notwendigkeit und der Angemessenheit beihilfefähig sind. Von dieser im gegenwärtigen Beihilfensystem angelegten Sachgesetzlichkeit wird zu Lasten der hiervon betroffenen Beamten abgewichen, wenn krankheitsbedingte Aufwendungen trotz ihrer Notwendigkeit und Angemessenheit von der Beihilfegewährung ausgenommen werden (BVerwG, Urteil vom 18.02.2009 - 2 C 23.08 - juris Rn. 14).

b) Gemessen hieran lässt sich eine sachlich nicht gerechtfertigte Ungleichbehandlung der Klägerin mit den Fällen, in denen Maßnahmen der künstlichen Befruchtung beihilfefähig sind, nicht feststellen.

Es fehlt bereits an einer sachlich nicht gerechtfertigten Ungleichbehandlung, da der Grundsatz der Anlassbezogenheit nicht verletzt ist. Nach dem gegenwärtigen Beihilfesystem sind im Kern nur durch Krankheit veranlasste Aufwendungen beihilfefähig. Da es sich bei dem bei der Klägerin vorliegenden Befund aber nicht um eine Krankheit im beihilferechtlichen Sinn handelt, wird durch die fehlende Beihilfefähigkeit der durchgeführten Maßnahmen nicht von dieser im Beihilfesystem angelegten Sachgesetzlichkeit abgewichen.

Es liegt im Rahmen der grundsätzlichen Freiheit des Gesetzgebers, die Voraussetzungen für die Gewährung von Beihilfe im Krankheitsfall näher zu bestimmen, auch - wie hier - in einem Grenzbereich zwischen Krankheit und solchen körperlichen und seelischen Beeinträchtigungen eines Menschen, deren Beseitigung oder Besserung durch Leistungen der Krankenfürsorge bzw. der Beihilfe nicht von vornherein veranlasst ist (vgl. BVerfG, Urteil vom 28.02.2007 - 1 BvL 5/03 - juris Rn. 35; BSG, Urteil vom 12.09.2015 - B 1 KR 15/14 R - juris Rn. 16, Urteil vom 18.11.2014 - B 1 KR 19/13 R - juris Rn. 20).

Art. 3 Abs. 1 GG gebietet auch nicht, dass die Gerichte die Behebung einer Fertilitätsstörung mit der Embryonen-Vorauswahl zur Vermeidung erbkranken Nachwuchses bei bestehender Fertilität gleichsetzen (BVerfG, Nichtannahmebeschluss vom 30.11.2001 - 1 BvR 1764/01 - juris Rn. 2; BSG, Urteil vom 18.11.2014 - B 1 KR 19/13 R - juris Rn. 19). Gleiches gilt für den hier vorliegenden Fall der Vorauswahl befruchteter Eizellen im vorembryonalen Stadium (vgl. BSG, Urteil vom 12.09. 2015 - B 1 KR 15/14 R - juris Rn. 15).

Es ist völlig nachvollziehbar, dass die Klägerin angesichts ihres Kinderwunsches und des bereits erlittenen Todesfalls bei einer erneuten Schwangerschaft sichergehen möchte, dass der OTC-Mangel nicht ein weiteres Mal vererbt wird. Allerdings hat der Gesetzgeber im Rahmen seines dargestellten Gestaltungsspielraums entschieden, zu derartigen Kinderwunschbehandlungen keine Beihilfe zu gewähren. Daher führt auch der Verweis der Klägerin darauf, dass die streitgegenständliche Behandlung ihr nach einer eingetretenen Schwangerschaft die Pränataldiagnostik und bei entsprechendem Befund einen Schwangerschaftsabbruch erspare, deren Aufwendungen beihilfefähig seien, nicht zur Beihilfefähigkeit der Polkörperdiagnostik und der damit verbunden künstlichen Befruchtung (vgl. BSG, Urteil vom 12.09.2015 - B 1 KR 15/14 R - juris Rn. 16; Urteil vom 18.11.2014 - B 1 KR 19/13 R - juris Rn. 20).

3. Die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen ergibt sich auch nicht aus § 10 BVO.

a) Die bei der Klägerin durchgeführten Maßnahmen sind nicht als Früherkennungsmaßnahmen nach § 10 Abs. 1 BVO beihilfefähig. Hier käme allenfalls eine Beihilfefähigkeit nach § 10 Abs. 1 Nr. 1 BVO in Betracht.

Danach sind bei Kindern bis zur Vollendung des sechsten Lebensjahres beihilfefähig die Aufwendungen für Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten, die eine körperliche oder geistige Entwicklung des Kindes in nicht geringfügigem Maße gefährden. Die Voraussetzungen dafür liegen jedoch nicht vor, da nur Aufwendungen für Früherkennungsmaßnahmen beihilfefähig sind, die bei einem Kind nach der Vollendung der Geburt durchgeführt werden (VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 20.07.2021 - 2 S 872/20 - juris Rn. 47).

Die in § 10 Abs. 1 BVO getroffenen Regelungen über beihilfefähige Aufwendungen bei Maßnahmen zur Gesundheitsvorsorge gehen auf die sozialversicherungsrechtliche Regelung über die entsprechenden Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung in § 25 und § 26 SGB V zurück. Dem folgend finden nach der Verwaltungsvorschrift des Ministeriums für Finanzen und Wirtschaft zur Beihilfeverordnung vom 24.04.2012 (GABl. S. 383) zu § 10 BVO die diesbezüglichen Regelungen der gesetzlichen Krankenkassen (§ 23 Abs. 1, § 25, § 26 SGB V) ergänzend Anwendung. Davon sind auch die dazu ergangenen Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 92 SGB V erfasst, soweit sich aus dem Wortlaut der Beihilfeverordnung nichts anderes ergibt (vgl. Keufer/Hellstern/Zimmermann, Beihilfevorschriften Baden-Württemberg, § 10 Abs. 1 BVO S. 4 Anm. 3). Maßgeblich ist hier die Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Früherkennung von Krankheiten bei Kindern (Kinder-Richtlinie) in der Fassung vom 18.06.2015 (BAnz AT 18.08.2016 B1), zuletzt geändert am 19.10.2017 (BAnz AT 15.03.2018 B2). Nach § 2 der Kinder-Richtlinie umfassen die Früherkennungsmaßnahmen bei Kindern in den ersten sechs Lebensjahren insgesamt zehn Untersuchungen. Die erste Untersuchung erfolgt unmittelbar nach der Geburt. Daraus ergibt sich, dass nur Maßnahmen nach § 10 Abs. 1 Nr. 1 BVO beihilfefähig sind, die bei dem Kind nach der Vollendung der Geburt erfolgen (VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 20.07.2021 - 2 S 872/20 - juris Rn. 48; zur vergleichbaren Rechtslage nach § 25 und § 26 SGB V, wonach ein Anspruch auf Früherkennungsmaßnahmen nur bei Versicherten nach ihrer Geburt besteht: LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 28.01.2014 - L 1 KR 862/12 - juris Rn. 39; LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 19.07.2013 - L 4 KR 4624/12 - juris Rn. 35; LSG Bayern, Urteil vom 07.08.2008 - L 4 KR 259/07 - juris Rn. 20).

b) Ein Beihilfeanspruch lässt sich auch nicht aus § 10 Abs. 3 BVO ableiten.

Die Regelung in § 10 Abs. 3 BVO, der im Wortlaut identisch mit § 23 Abs. 1 Nr. 1 bis 4 SGB V ist, betrifft ambulante ärztliche Leistungen zur Gesundheitsvorsorge, die im Interesse einer vorbeugenden Gesundheitshilfe und zur Vermeidung von Pflegebedürftigkeit erbracht werden (vgl. Keufer/Hellstern/Zimmermann, Beihilfevorschriften Baden-Württemberg, § 10 Abs. 3 BVO S. 21 Anm. 30; VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 20.07.2021 - 2 S 872/20 - juris Rn. 54).

Die streitgegenständlichen Maßnahmen sind weder als Maßnahmen der Gesundheitsvorsorge für die Klägerin noch für das ungeborene Kind beihilfefähig. Bei Maßnahmen der Gesundheitsvorsorge setzt die Leistungspflicht schon zu einem Zeitpunkt ein, in dem eine behandlungsbedürftige Krankheit noch nicht eingetreten ist, aber einzutreten droht, und es bei wertender Betrachtung nicht um die Aufnahme der Fortsetzung der Behandlung einer schon bestehenden Krankheit geht (vgl. etwa BSG, Urteil vom 22.04.2009 - B 3 KR 11/07 R - juris Rn. 28). Das bedeutet, dass Maßnahmen der Gesundheitsvorsorge dazu bestimmt sind, einer behandlungsbedürftigen Krankheit entgegenzuwirken (VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 20.07.2021 - 2 S 872/20 - juris Rn. 55). Besteht aber - wie hier in Bezug auf die Klägerin - keine Behandlungsbedürftigkeit, scheidet eine Beihilfefähigkeit der streitgegenständlichen ärztlichen Leistungen als Maßnahmen der Gesundheitsvorsorge aus.

Die streitgegenständlichen Behandlungen sind auch nicht als Maßnahmen der Gesundheitsvorsorge für das noch nicht gezeugte Kind beihilfefähig. Das ungeborene Kind ist kein berücksichtigungsfähiger Angehöriger im Sinne der Beihilfeverordnung. Kinder sind nach § 3 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 BVO nur berücksichtigungsfähig, soweit sie im Familienzuschlag nach dem Landesbesoldungsgesetz Baden-Württemberg berücksichtigungsfähige Kinder des Beihilfeberechtigten sind. Nach § 41 Abs. 3 LBesG erhalten Beamte für jedes Kind den kinderbezogenen Teil des Familienzuschlags, wenn ihnen Kindergeld nach dem Einkommensteuergesetz oder nach dem Bundeskindergeldgesetz zusteht oder ohne Berücksichtigung der §§ 64 oder 65 des Einkommensteuergesetzes oder der §§ 3 oder 4 des Bundeskindergeldgesetzes zustehen würde. Nach § 63 Abs. 1 Satz 2 EStG iVm § 32 Abs. 3 EStG wird ein Kind ab dem Kalendermonat, in dem es lebend geboren wurde, berücksichtigt. Für die nach dem Bundeskindergeldgesetz berücksichtigungsfähigen Kinder gilt das entsprechend (Conradis in Rancke, Mutterschutz - Elterngeld - Elternzeit - Betreuungsgeld, 5. Aufl., § 2 BKGG Rn. 1). Daraus folgt, dass das noch ungeborene Kind kein berücksichtigungsfähiger Angehöriger im Sinne der Beihilfeverordnung ist (VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 20.07.2021 - 2 S 872/20 - juris Rn. 58). Dies gilt erst recht für das noch nicht gezeugte Kind.

4. Eine Beihilfefähigkeit nach § 11 Abs. 1 Nr. 1 BVO unter dem Gesichtspunkt der Schwangerschaftsüberwachung scheidet ebenfalls aus, da danach nur Aufwendungen für Maßnahmen beihilfefähig sind, die während der Schwangerschaft oder nach der Entbindung erforderlich und durchgeführt wurden. Das ergibt sich aus den gemäß § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 4 iVm § 24c bis § 24f SGB V erlassenen Mutterschafts-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses, die nach Nr. 1.1 der zu § 11 Abs. 1 Nr. 1 BVO ergangenen Verwaltungsvorschrift des Ministeriums für Finanzen und Wirtschaft zur Beihilfeverordnung vom 24.04.2012 (GABl. S. 383) für die Schwangerschaftsüberwachung zugrunde gelegt werden (vgl. VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 20.07.2021 - 2 S 872/20 - juris Rn. 60 f.). Die hier streitgegenständlichen Behandlungen wurden aber schon vor bzw. zur Herbeiführung einer Schwangerschaft durchgeführt.

5. Auf die Frage, ob beim Ehemann der Klägerin eine Fertilitätsstörung vorliegt, die nach § 5 Abs. 4 BVO zum Ausschluss der Beihilfeansprüche der Klägerin führen könnte, kommt es nicht mehr an. Im Klageverfahren hat die Klägerin etwaige Beihilfeansprüche ausschließlich auf die bei ihr vorliegenden Befunde gestützt und nicht auch auf die Unfruchtbarkeit ihres Ehemanns. Deshalb bedarf es hier auch keiner weiteren Ausführungen zu der Frage, welcher Beweiswert inhaltlich wechselnden und widersprüchlichen Attesten - ausgestellt von ein und derselben Ärztin in kurzen zeitlichen Abständen und ohne nähere Begründung - überhaupt noch zukommt.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO.

Die Revision ist nicht zuzulassen, da keine der Voraussetzungen des § 132 Abs. 2 VwGO gegeben ist.

Beschluss vom 23.03.2022

Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 2.312,40 EUR festgesetzt (§ 47 Abs. 1, § 52 Abs. 3 Satz 1 GKG).

Der Beschluss ist unanfechtbar.

Gründe