(Fundstelle: BGBl. I 2003, 2594;
bzgl. der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote)

               
              

                  Familienname .......................................................
              

                  Vornamen ...........................................................
              

                  Geburtsdatum .......................................................
              

                  Geburtsort .........................................................
              

                  Beruf oder Stand ...................................................
              

                  Anschrift (Hauptwohnung)
              

                  Straße, Hausnummer .................................................
              

                  Postleitzahl, Wohnort, Land ........................................
              

               
              

              Ich stimme meiner Benennung als Bewerber/in - und 2) - Ersatzbewerber/in
              

               
              

              in dem Wahlvorschlag der ...............................................
              

                                       Name der Partei und ihre Kurzbezeichnung/Name
              

                                           und Kennwort der sonstigen politischen
              

                                                       Vereinigung 3)
              

               
              

              zur Wahl zum ......... Europäischen Parlament für das Land ..............
              

              /für alle Länder zu. 2)
              

               
              

              Ich versichere, dass ich für keinen anderen Wahlvorschlag meine
              

              Zustimmung zur Benennung als Bewerber/in oder als Ersatzbewerber/in
              

              gegeben habe. 2)
              

               
              

              Ich habe außerdem meiner Benennung als Bewerber/in in dem
              

              Wahlvorschlag der
              

               
              

                  ....................................................................
              

                    Name der Partei und ihre Kurzbezeichnung/Name und Kennwort der
              

                             sonstigen politischen Vereinigung 2), 3)
              

               
              

              für das Land ........................................... zugestimmt. 2)
              

               
              

              Ich versichere an Eides statt, dass ich mich nicht gleichzeitig in einem
              

              anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union 4) zur Wahl bewerbe. 5)
              

              Ich versichere gegenüber dem zuständigen Wahlleiter an Eides statt,
              

              dass ich nicht Mitglied einer anderen als der den Wahlvorschlag
              

              einreichenden Partei oder sonstigen politischen Vereinigung bin. 5)
              

               
              

              Datum                             Persönliche und handschriftliche Unterschrift
              

              .............                     .............................................
            

1)

Vollständig und in Maschinen- oder Druckschrift ausfüllen; Unionsbürger (siehe auch Fußnote 4)) müssen zusätzlich die Versicherung an Eides statt nach Anlage 16B einreichen.

2)

Nichtzutreffendes streichen.

3)

Bezeichnung des Wahlvorschlagsberechtigten entsprechend seiner Bezeichnung auf dem Wahlvorschlag (vgl. auch Fußnote 1)) bei Anlagen 12 und 13.

4)

Maßgeblicher Stichtag ist der Wahltag.

5)

Auf die Strafbarkeit einer falsch abgegebenen Versicherung an Eides statt wird hingewiesen.