Urteil vom Landessozialgericht Baden-Württemberg - L 5 KR 4252/18

Tenor

Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Freiburg vom 25.10.2018 wird zurückgewiesen.

Die Beklagte hat auch die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen.

Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird endgültig auf 1.038,64 EUR festgesetzt.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Vergütung der stationären Krankenhausbehandlung eines Mitglieds der Beklagten.

Die Klägerin ist Trägerin einer zur Behandlung gesetzlich Versicherter zugelassenen Hochschulklinik (§ 108 Nr. 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch ). Die 1923 geborene, bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte F (im Folgenden: Versicherte) wurde in der Zeit vom 15.12.2016 bis 21.12.2016 stationär im Krankenhaus der Klägerin behandelt, wobei vom 15.12.2016 bis 16.12.2016 die Behandlung der Versicherten aufgrund notärztlicher Zuweisung wegen des Verdachts auf gastrointestinale Blutung bei seit dem Vortag bestehender Diarrhö mit Blutauflagerungen, Übelkeit, Erbrechen und leicht erhöhter Temperatur in deutlich reduziertem Allgemein- und Ernährungszustand sowie einem Serum-Kreatininwert von 1,45 mg/dl zunächst im Universitäts-Notfallzentrum erfolgte. Im Bericht des R (vom 16.12.2016) sind als Aufnahmediagnosen eine Gastroenteritis (DD infektiöser Genese) sowie ein akutes Nierenversagen (DD prärenaler Genese bei Diarrhoen) genannt. Ausweislich des Entlassungsberichts der L vom 05.01.2017 kam es im Verlauf unter antiemetischer Therapie und Flüssigkeitsgabe zu einem spontanen Sistieren der Übelkeit und der Diarrhö. Das initiale, am ehesten prärenal zu wertende Nierenversagen habe sich unter Volumengabe rasch rückläufig gezeigt. Der Kreatininwert habe bei Entlassung 1,0 mg/dl betragen.

Mit Rechnung vom 27.12.2016 stellte die Klägerin der Beklagten für die Krankenhausbehandlung der Versicherten eine Vergütung in Höhe von 2.678,84 EUR nach der Diagnosis Related Group (DRG) G67A (Ösophagitis, Gastroenteritis, gastrointestinale Blutung, Ulkuserkrankung und verschiedene Erkrankungen der Verdauungsorgane mit bestimmten komplizierenden Faktoren) in Rechnung. Die Beklagte zahlte den Rechnungsbetrag zunächst vollständig, beauftragte jedoch mit Schreiben vom 10.01.2017 ihren Sozialmedizinischen Dienst (SMD) mit einer Abrechnungsprüfung, der mit Schreiben vom selben Tag bei der Klägerin die benötigten Unterlangen anforderte. Mit Schreiben vom 10.01.2017 teilte die Beklagte der Klägerin mit, es bestünden Zweifel an der Wirtschaftlichkeit der Krankenhausleistung bzw. der Korrektheit der Abrechnung. Es liege folgende Auffälligkeit vor: Laut DKR D003 dürften Nebendiagnosen nur kodiert werden, wenn sie einen Mehraufwand verursachten: therapeutische, diagnostische Maßnahmen, erhöhter Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand. Für die Nebendiagnosen N17.81 (Sonstiges akutes Nierenversagen: Stadium 1), S06.5 (Traumatische subdurale Blutung) und K75.4 (Autoimmune Hepatitis) sei im Zusammenhang mit den durchgeführten Prozeduren kein Ressourcenverbrauch zu erkennen. Der mit der Prüfung des Falles beauftragte SMD (S) kam in seinen Stellungnahmen vom 08.05.2017 und 12.07.2017 zu dem Ergebnis, die Nebendiagnose N17.81 sei nicht zu kodieren. Bei Aufnahme sei laborchemisch ein Kreatininwert mit 1,45 mg/dl bestimmt worden. Es handele sich jedoch lediglich um einen durch Exsikkose bedingten Anstieg der Retentionswerte. Ein nicht adäquater Hydrationszustand zum Zeitpunkt der Messung schließe die Kodierung eines akuten Nierenversagens Stadium 1 aus. Hier sei vielmehr ein Volumenmangel mit E86 zu kodieren.

Die Beklagte verrechnete am 26.05.2017 auf Grundlage der Feststellungen des SMD das gezahlte Entgelt mit unstreitigen Forderungen aus anderen Behandlungsfällen in Höhe von 1.038,64 EUR.

Die Klägerin hat am 27.02.2018 Klage beim Sozialgericht Freiburg (SG) auf Zahlung in Höhe von 1.038,64 EUR zuzüglich Zinsen erhoben. Zur Begründung hat sie ausgeführt, die Kodierung der Nebendiagnose N17.81 sei richtlinienkonform erfolgt. Das initiale, am ehesten prärenal zu wertende Nierenversagen habe sich unter Volumengabe rasch rückläufig gezeigt. Bei Aufnahme am 15.12.2016 habe der Serum-Kreatininwert bei 1,45 mg/dl gelegen. Unter Volumentherapie habe sich die Nierenfunktion kontinuierlich bis zu einem Kreatininwert von 1,03 mg/dl am 16.12.2016 gebessert. Bis zum 19.12.2016 sei der Wert auf 0,8 mg/dl gesunken. Beim akuten Nierenversagen handele es sich um eine plötzliche, innerhalb von Stunden bis Tagen einsetzende, prinzipiell rückbildungsfähige Verschlechterung der Nierenfunktion. Die Klassifizierung und Einteilung des akuten Nierenversagens sei sehr uneinheitlich gewesen. Es habe bis zu 30 unterschiedliche Definitionen gegeben. Im Jahr 2004 sei erstmals eine verbindliche Definition in Form der RIFLE-Kriterien vorgenommen worden, die im Jahr 2007 modifiziert worden seien. Dadurch habe eine Klassifikation des akuten Nierenversagens anhand verschiedener Laborparameter (Kreatininanstieg, GFR-Abfall, Urinausscheidung) vorgenommen werden können. Nach den KDIGO (Kidney Disease Improvement of Global Outcome) - Leitlinien liege ein akutes Nierenversagen vor, wenn mindestens eines der folgenden Kriterien erfüllt sei:

- Anstieg des Serum-Kreatinins über einen gemessenen Ausgangswert um mindestens 0,3 mg/dl innerhalb von 48 Stunden;

- Anstieg des Serum-Kreatinins von einem gemessenen Ausgangswert oder anzunehmenden Grundwert des Patienten um mindestens 50 % innerhalb der vorangegangenen sieben Tage;

- Abfall der Urinausscheidung auf weniger als 0,5 ml/kg/h über mindestens sechs Stunden.

Das Stadium 1 sei definiert durch den Anstieg des Serum-Kreatinins um mindestens 50 % bis unter 100 % gegenüber dem Ausgangswert innerhalb von sieben Tagen oder um mindestens 0,3 mg/dl innerhalb von 48 Stunden oder Abfall der Diurese auf unter 0,5 ml/kg/h über 6 bis unter 12 Stunden (adäquate Flüssigkeitszufuhr vorausgesetzt). Vorliegend sei die zweite Variante gegeben. Der Klammerzusatz („adäquate Flüssigkeitszufuhr vorausgesetzt“) beziehe sich entgegen der Auffassung des SMD nur auf die Diurese und nicht auch auf den Kreatininwert. Die Konjunktion „oder“ beinhalte eine Zäsur/Worttrennung und drücke aus, dass von zwei oder mehreren Möglichkeiten jeweils nur eine als Tatsache zutreffe. Die adäquate Flüssigkeitszufuhr beziehe sich insofern nur auf die Urinmenge. Diese Auffassung werde auch durch den Kodierleitfaden Nephrologie und die Musterstellungnahme der DGfN (Deutsche Gesellschaft für Nephrologie) vom 23.07.2014 gestützt. Dies bestätigten diverse rechtskräftige Entscheidungen von Sozialgerichten.

Die Beklagte ist der Klage entgegengetreten. Die Nebendiagnose N17.81 sei zu Unrecht kodiert worden. Diese sei zu streichen und der Behandlungsfall auf der Basis der DRG G67C zu vergüten.

Mit Urteil vom 25.10.2018 hat das SG der Klage stattgegeben und die Beklagte verurteilt, an die Klägerin 1.038,64 EUR nebst fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 27.05.2017 zu zahlen. Die Klägerin habe die DRG G67A in Rechnung stellen dürfen. Sie habe zutreffend die Nebendiagnose N17.81 kodiert. Die Nebendiagnose sei nach Abschnitt D0031 der DKR 2016 definiert als „eine Krankheit oder Beschwerde, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose bestehe oder sich während des Krankenhausaufenthaltes entwickelt.“ Für Kodierzwecke müssten Nebendiagnosen als Krankheiten interpretiert werden, die das Patientenmanagement in der Weise beeinflussten, dass irgendeiner der folgenden Faktoren erforderlich sei: therapeutische Maßnahmen, diagnostische Maßnahmen oder ein erhöhter Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand. Nach dem ICD-10 (Version 2016), der Bezug nehme auf die KDIGO-Leitlinien, liege ein akutes Nierenversagen vor, wenn mindestens eines der folgenden Kriterien erfüllt sei:

- Anstieg des Serumkreatinins um mindestens 0,3 mg/dl innerhalb von 48 h;

- Anstieg des Serumkreatinins von einem gemessenen Ausgangswert oder anzunehmenden Grundwert des Patienten um mindestens 50 % innerhalb der vorangehenden 7 Tagen;

- Abfall der Urinausscheidung auf weniger als 0,5 ml/kg Körpergewicht/h über mindestens 6 h.

Der Schweregrad des akuten Nierenversagens werde in drei Grade eingeteilt, die sich auf den Anstieg des Serum-Kreatinins oder den Abfall der Diurese bezögen. Das Stadium 1 sei definiert durch den Anstieg des Serum-Kreatinins um mindestens 50 % bis unter 100 % gegenüber dem Ausgangswert innerhalb von 7 Tagen oder um mindestens 0,3 mg/dl innerhalb von 48 Stunden oder Abfall der Diurese auf unter 0,5 ml/kg/h über 6 bis unter 12 Stunden (adäquate Flüssigkeitszufuhr vorausgesetzt). Bei Aufnahme am 15.12.2016 sei bei der Versicherten ein Serum-Kreatininwert von 1,45 mg/dl und damit um 0,5 mg/dl über dem Normalbereich (0,51 - 0,95 mg/dl) gemessen worden. Damit sei nach dem ICD-10 bzw. den KDIGO-Leitlinien das Stadium 1 des akuten Nierenversagens erfüllt. Entscheidend sei, ob der Klammerzusatz „adäquate Flüssigkeitszufuhr vorausgesetzt“ sich nur auf das vorstehende „Abfall der Diurese...“ oder auch auf den ersten Teil des Satzes („Abfall des Serumkreatinins...“) beziehe. Streng am Wortlaut orientiert könne diese Formulierung nur so verstanden werden, dass nur bei der 2. Variante (Abfall der Diurese) eine adäquate Flüssigkeitszufuhr vorausgesetzt werde (so auch SG Freiburg, Urteil vom 30.05.2016 - S 6 KR 2436/16). Hierfür spreche auch die durch die DGfN erfolgte Auslegung der KDIGO-Leitlinien im „Kodierleitfaden Nephrologie“. Hier werde die Schweregradeinteilung des akuten Nierenversagens in Form einer Tabelle dargestellt und eine adäquate Flüssigkeitszufuhr ausdrücklich nur in der den Abfall der Diurese betreffenden Spalte vorausgesetzt. Der Zinsanspruch der Klägerin ergebe sich aus § 19 Abs. 3 des Vertrages nach § 112 Abs. 1 SGB V über die „Allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung“. Der Verzugszinssatz betrage nach § 19 Abs. 3 Satz 2 des genannten Vertrages für das Jahr fünf Prozentpunkte über dem Basiszinssatz nach § 247 Abs. 1 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB).

Gegen das ihr am 02.11.2018 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 28.11.2018 Berufung zum Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg eingelegt und zur Begründung ausgeführt, das SG lasse die Ausführungen des SMD völlig außer Acht. Danach sei der Anstieg der Retentionswerte lediglich durch eine Austrocknung des Körpers der Versicherten bei starkem Flüssigkeitsverlust bedingt. Ein nicht adäquater Hydrationszustand zum Zeitpunkt der Messung schließe die Kodierung eines Stadium 1 aus. Die Einholung eines gerichtlichen Sachverständigengutachtens sei erforderlich. Auf die Ausführungen des SMD (Internist Meyers, Ltd. Dr. Schmitz) vom 03.07.2019 werde verwiesen.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Freiburg vom 25.10.2018 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Das Urteil des SG sei zutreffend. Die DGfN habe in ihrer Musterstellungnahme für die Kodierung des akuten Nierenversagens folgende Tabelle veröffentlicht:

Hieraus ergebe sich zweifelsfrei, dass sich der Klammerzusatz „adäquate Flüssigkeitszufuhr vorausgesetzt“ ausschließlich auf die Diurese beziehe. Demnach spiele die adäquate Flüssigkeitszufuhr für das Serum-Kreatinin keine Rolle. Bestätigt werde dies durch diverse sozialgerichtliche Entscheidungen sowie durch die ebenfalls vorgelegten Gutachten der L, T und W (vgl. hierzu Bl. 47/126 LSG-Akte).

Die Beteiligten haben übereinstimmend ihr Einverständnis mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung erklärt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Senatsakte, die Akte des SG, die von der Klägerin vorgelegte Patientenakte der Versicherten sowie die von der Beklagten vorgelegte Verwaltungsakte Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

1. Die gemäß § 151 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) form- und fristgerecht erhobene und gemäß § 143 SGG statthafte Berufung der Beklagten, über die der Senat mit dem Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung entscheidet (§ 124 Abs. 2 SGG), ist auch im Übrigen zulässig. Die Berufung bedurfte nicht der Zulassung, da der maßgebliche Beschwerdewert nach § 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGG von 750,00 EUR überschritten ist. Die Beklagte wehrt sich gegen eine Forderung der Klägerin für die Krankenhausbehandlung der Versicherten in Höhe von 1.038,64 EUR.

2. Die Berufung ist jedoch nicht begründet. Das SG hat der Klage zu Recht stattgegeben. Die Klägerin hat gegen die Beklagte einen Anspruch auf Zahlung von 1.038,64 EUR zzgl. Zinsen aufgrund der stationären Behandlung der Versicherten im Zeitraum vom 15.12.2016 bis 21.12.2016. Zu Unrecht hat die Beklagte in dieser Höhe gegen andere (unstreitige) Forderungen der Klägerin aufgerechnet.

a) Die Klage ist zulässig. Die Klägerin hat mit der erhobenen echten Leistungsklage im Sinne des § 54 Abs. 5 SGG die richtige Klageart gewählt; denn es handelt sich bei der auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten gerichteten Klage eines Krankenhausträgers gegen eine Krankenkasse um einen sogenannten Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt (ständige Rechtsprechung vgl. Bundessozialgericht [BSG], Urteil vom 20.01.2021 - B 1 KR 31/30 R -, Urteil vom 17.12.2019 - B 1 KR 19/19 R -, in juris, Rn. 8 m.w.N.). Ein Vorverfahren war mithin nicht durchzuführen, die Einhaltung einer Klagefrist nicht geboten (BSG, Urteil vom 13.11.2013 - B 3 KR 33/12 R -, in juris, Rn. 9). Die Klägerin hat den Zahlungsanspruch auch konkret beziffert. Dies gilt auch für den geltend gemachten Zinsanspruch. Insofern reicht die Bezugnahme auf den Basiszinssatz aus (vgl. Becker-Eberhard, in: Münchener Kommentar zur ZPO, 4. Aufl. 2013, § 253 Rn. 132).

b) Die Klage ist auch begründet. Der Klägerin steht ein Vergütungsanspruch für Krankenhausbehandlung der Versicherten im Zeitraum vom 15.12.2016 bis 21.12.2016 in Höhe von (weiteren) 1.038,64 EUR nebst Zinsen hieraus in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 27.05.2017 zu. Zwar hatte die Beklagte ursprünglich den gesamten von der Klägerin (zunächst) geltend gemachten Betrag in Höhe von 2.678,84 EUR gezahlt, jedoch nachträglich den Vergütungsanspruch mit zwischen den Beteiligten nicht streitigen Vergütungsansprüchen der Klägerin aus anderen Behandlungsfällen gegen die Beklagte aufgerechnet.

Eine für die Aufrechnung erforderliche Gegenforderung der Beklagten, mit der sie gegen die Hauptforderung der Klägerin wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung der Versicherten analog § 387 BGB aufrechnen kann (zur Aufrechnung analog § 387 BGB vgl. BSG, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 24/13 R -, in juris), liegt jedoch nicht vor. Der Beklagten steht entgegen ihrer Auffassung als Grundlage für ihre Gegenforderung ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch i.H.v. 1.038,64 EUR nicht zu (zum öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch bei Überzahlung von Krankenhausentgelten BSG 28.11.2013, B 3 KR 33/12 R und BSG 01.07.2014, B 1 KR 24/13 R -, beide in juris), denn die ursprüngliche Zahlung der Beklagten erfolgte zu Recht. Die Klägerin hat gegen die Beklagte einen (weiteren) Vergütungsanspruch i.H.v. 1.038,64 EUR für die Behandlung der Versicherten vom 15.12.2016 bis 21.12.2016. Die Beklagte kann eine Erstattung deshalb nicht beanspruchen.

(1) Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V in Verbindung mit § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG (beide i.d.F. des KHSG vom 10.12.2015, BGBl I 2229) sowie § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG; ebenfalls i.d.F. vom 10.12.2015) und die Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2016 (Fallpauschalenvereinbarung 2016 - FPV-2016) einschließlich der Anlagen 1 bis 6 sowie dem durch Entscheidung der Landesschiedsstelle vom 21.09.2005 festgesetzten Vertrag nach § 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V über „Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung“ zwischen der Baden-Württembergischen Krankenhausgesellschaft und den Verbänden der Krankenkassen mit Ausnahme der vom BSG beanstandeten Regelung in § 19 Abs. 2 (BSG, Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 27/11 R -, in juris).

Nach § 109 Abs. 4 SGB V wird mit einem Versorgungsvertrag nach § 109 Abs. 1 SGB V das Krankenhaus für die Dauer des Vertrages zur Krankenhausbehandlung der Versicherten zugelassen. Das zugelassene Krankenhaus ist im Rahmen seines Versorgungsauftrags zur Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V) der Versicherten verpflichtet. Die Krankenkassen sind verpflichtet, unter Beachtung der Vorschriften des SGB V mit dem Krankenhausträger Pflegesatzverhandlungen nach Maßgabe des KHG, des KHEntgG und der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) zu führen. Bei den Hochschulkliniken gilt die Anerkennung nach den landesrechtlichen Vorschriften als Abschluss des Versorgungsvertrages (§ 109 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Der Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung eines gesetzlich Krankenversicherten und damit korrespondierend die Zahlungspflicht einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage – unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (ständige Rechtsprechung, z.B. BSG, Urteil vom 17.12.2019 - B 1 KR 19/19 R -, in juris, Rn. 10; Urteile vom 14.10.2014 – B 1 KR 25/13 R –, in juris, Rn. 8 und – B 1 KR 26/13 R –, in juris, Rn. 8). Nach § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V haben Versicherte Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus (§ 108 SGB V), wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann.

(2) Die Grundvoraussetzungen eines Anspruchs auf Krankenhausvergütung sind erfüllt. Die Beklagte ist – wie sie auch nicht bestreitet – verpflichtet, die stationäre Krankenhausbehandlung ihrer Versicherten in der Klinik der Klägerin für den Zeitraum vom 15.12.2016 bis 21.12.2016 zu vergüten. Bei der Versicherten lagen bei Aufnahme in das nach § 108 Nr. 1 SGB V zugelassene Krankenhaus der Klägerin die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen für die Inanspruchnahme von Krankenhausbehandlung vor. In der Zeit vom 15.12.2016 bis 21.12.2016 war sie krankenhausbehandlungsbedürftig. Auch dies steht zwischen den Beteiligten zu Recht nicht in Streit.

(3) Vorliegend ist die DRG-Fallgruppe DRG G67A zugrunde zu legen. Denn als Nebendiagnose hat die Klägerin zu Recht N17.81 kodiert.

(a) Gemäß § 7 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG werden die allgemeinen Krankenhausleistungen gegenüber den Patienten oder ihren Kostenträgern mit verschiedenen, in den Nummern 1 bis 8 abschließend aufgezählten Entgelten abgerechnet. Hier geht es um die Abrechnung von Fallpauschalen (DRG) nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 i.V.m. § 9 KHEntgG). Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung haben nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG gemeinsam mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als „Vertragsparteien auf Bundesebene“ mit Wirkung für die Vertragspartner (§ 11 KHEntgG i.V.m. § 18 Abs. 2 KHG - Krankenhausträger und Sozialleistungsträger) einen Fallpauschalenkatalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge zu vereinbaren. Die Grundlage dieser Regelungen des KHEntgG findet sich in § 17b KHG, auf den § 9 KHEntgG auch mehrfach Bezug nimmt. Nach § 17b Abs. 1 Satz 1 KHG ist für die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem einzuführen. Dieses hat nach § 17b Abs. 1 Satz 2 KHG Komplexitäten und Komorbitäten abzubilden; sein Differenzierungsgrad soll praktikabel sein. Mit den Entgelten nach Satz 1 werden nach § 17b Abs. 1 Satz 3 KHG die allgemeinen vollstationären und teilstationären Krankenhausleistungen für einen Behandlungsfall vergütet.

Für die Zuordnung eines bestimmten Behandlungsfalls zu einer DRG wird in einem ersten Schritt die Diagnose nach der Internationalen Klassifikation der Krankheiten – dem ICD-10 – in der jeweiligen vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen deutschen Fassung verschlüsselt (§ 301 Abs. 2 Satz 1 SGB V). Zur sachgerechten Durchführung der Verschlüsselung („Kodierung“) haben die Vertragspartner auf Bundesebene „Kodierrichtlinien“ beschlossen. In einem zweiten Schritt wird der in den Computer eingegebene Kode einer bestimmten DRG zugeordnet, anhand der dann nach Maßgabe des Fallpauschalenkatalogs und der Pflegesatzvereinbarung die von der Krankenkasse zu zahlende Vergütung errechnet wird. Diesem als „Groupierung“ bezeichneten Prozess der DRG-Zuordnung liegt ein festgelegter Groupierungsalgorithmus zugrunde; in diesem vorgegebenen, vom Krankenhaus nicht zu beeinflussenden Algorithmus wird entsprechend dem vom Krankenhaus eingegebenen Kode nach dem ICD-10 eine bestimmte DRG angesteuert (vgl. BSG, Urteil vom 18.07.2013 – B 3 KR 7/12 R –, in juris, Rn. 12). Die Verbindlichkeit der in dem jeweiligen Vertragswerk angesprochenen Klassifikationssysteme folgt aus dem Umstand, dass sie in die zertifizierten Grouper einbezogen sind (BSG, Urteil vom 14.10.2014 – B 1 KR 25/13 R –, in juris, Rn. 12 m.w.N.).

Vergütungsregelungen für die routinemäßige Abwicklung in zahlreichen Behandlungsfällen sind streng nach ihrem Wortlaut und den dazu vereinbarten Anwendungsregeln zu handhaben; dabei gibt es grundsätzlich keinen Raum für weitere Bewertungen und Abwägungen (z.B. BSG, Urteil vom 08.10.2019 – B 1 KR 35/18 R –, in juris, Rn. 13; Urteil vom 09.04.2019 – B 1 KR 27/18 R -in juris, Rn. 14). Ergeben sich bei der Abrechnung Wertungswidersprüche und sonstige Ungereimtheiten, haben es die zuständigen Stellen durch Änderung des Fallpauschalenkatalogs in der Hand, für die Zukunft Abhilfe zu schaffen. Eine systematische Interpretation der Vorschriften kann lediglich im Sinne einer Gesamtschau der im inneren Zusammenhang stehenden Bestimmungen des Regelungswerks erfolgen, um mit ihrer Hilfe den Wortlaut der Leistungslegende klarzustellen (BSG, Urteil vom 18.07.2013 – B 3 KR 7/12 R –, in juris, Rn. 13 m.w.N.).

(b) Die Nebendiagnose ist nach DKR D003l definiert als eine Krankheit oder Beschwerde, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose besteht oder sich während des Krankenhausaufenthaltes entwickelt. Für Kodierungszwecke müssen Nebendiagnosen als Krankheiten interpretiert werden, die das Patientenmanagement in der Weise beeinflussen, dass irgendeiner der folgenden Faktoren erforderlich ist:

- therapeutische Maßnahmen,

- diagnostische Maßnahmen,

- erhöhter Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand.

(c) Unter Berücksichtigung dieser Maßstäbe ist die hier allein streitige Frage der Kodierung der Nebendiagnose N17.81 (Sonstiges akutes Nierenversagen: Stadium 1) zugunsten der Klägerin zu entscheiden.

Nach der hier maßgeblichen ICD-10-GM Version 2016 wird ein akutes Nierenversagen wie folgt definiert:

„N17.- Akutes Nierenversagen

Inkl.: Acute Kidney Injury [AKI]

Akute Niereninsuffizienz

Akute Nierenschädigung

Die folgenden fünften Stellen sind bei den Subkategorien N17.0-N17.9 zu benutzen, um das Stadium des akuten Nierenversagens anzugeben.

Nach den KDIGO-Leitlinien (Kidney Disease: Improving Global Outcomes, abgedruckt in Kidney International Supplements (2012) 2, 8-12) liegt ein akutes Nierenversagen vor, wenn mindestens eines der folgenden Kriterien erfüllt ist:

-Anstieg des Serumkreatinins über einen gemessenen Ausgangswert um mindestens 0,3 mg/dl innerhalb von 48 Stunden

-Anstieg des Serumkreatinins von einem gemessenen Ausgangswert oder anzunehmenden Grundwert des Patienten um mindestens 50 % innerhalb der vorangehenden 7 Tage

-Abfall der Urinausscheidung auf weniger als 0,5 ml/kg/h über mindestens 6 Stunden

Stadium 1
Anstieg des Serum-Kreatinins um mindestens 50 % bis unter 100 % gegenüber dem Ausgangswert innerhalb von 7 Tagen oder um mindestens 0,3 mg/dl innerhalb von 48 Stunden oder Abfall der Diurese auf unter 0,5 ml/kg/h über 6 bis unter 12 Stunden (adäquate Flüssigkeitszufuhr vorausgesetzt)

Stadium 2
Anstieg des Serum-Kreatinins um mindestens 100 % bis unter 200 % gegenüber dem Ausgangswert innerhalb von 7 Tagen oder Abfall der Diurese auf unter 0,5 ml/kg/h über mindestens 12 Stunden (adäquate Flüssigkeitszufuhr vorausgesetzt)

Stadium 3
Anstieg des Serum-Kreatinins um mindestens 200 % gegenüber dem Ausgangswert innerhalb von 7 Tagen oder Anstieg des Serum-Kreatinins auf mindestens 4,0 mg/dl oder Einleitung einer Nierenersatztherapie oder Abfall der glomerulären Filtrationsrate auf unter 35 ml/min/1,73 m² Körperoberfläche bei Patienten bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres oder Abfall der Diurese auf unter 0,3 ml/kg/h über mindestens 24 Stunden oder Vorliegen einer Anurie über mindestens 12 Stunden (adäquate Flüssigkeitszufuhr vorausgesetzt)

Stadium nicht näher bezeichnet

…

N17.8-Sonstiges akutes Nierenversagen
[5. Stelle: 1-3,9]

Akutes Nierenversagen mit sonstigen histologischen Befunden“

Der Senat geht davon aus, dass die von der Klägerin angenommenen Voraussetzungen für das Vorliegen eines sonstigen akuten Nierenversagens im Stadium 1 (N17.81) bei der Versicherten erfüllt waren. Bei der Versicherten wurde bei Aufnahme im Krankenhaus der Klägerin am 15.12.2016 ein Serum-Kreatinin von 1,45 mg/dl gemessen. Dies entnimmt der Senat dem Bericht des R vom 16.12.2016. Dieser Wert lag um 0,50 mg/dl über dem Normalbereich (0,51 – 0,95 mg/dl; vgl. hierzu Sozialmedizinische Stellungnahme des SMD vom 12.07.2017) als anzunehmendem Grundwert der Versicherten. Damit war ein Anstieg des Serum-Kreatinins um mindestens 50 % innerhalb der vorangehenden 7 Tage gegeben. Dies steht zwischen den Beteiligten auch nicht im Streit.

Der Annahme des Vorliegens eines akuten Nierenversagens im Sinne der Vorschrift steht - wovon die Beklagte fälschlicherweise ausgeht - nicht entgegen, dass die Versicherte im Zeitpunkt der Aufnahme im Klinikum der Beklagten exsikkiert war. Denn der Senat geht davon aus, dass sich der in der Vorschrift genannte Klammerzusatz „adäquate Flüssigkeitszufuhr vorausgesetzt“ allein auf die letzte Variante der Definition (Abfall der Diurese) bezieht.

Bereits der Wortlaut der Regelung selbst spricht für die Ansicht des Senats. Denn der Zusatz „adäquate Flüssigkeitszufuhr vorausgesetzt“ findet sich lediglich hinter der letzten Variante (Abfall der Diurese) und ist zudem in Klammern gesetzt. Wäre die Anwendbarkeit des Zusatzes auch für die vorherigen beiden Varianten vorausgesetzt worden, wäre der Zusatz nach jeder Variante aufzuführen oder vor die Differenzierung der Definition zu setzen gewesen. Andernfalls hätte im ICD-10-GM Version 2016 eine weitergehende Klarstellung erfolgen müssen, wie im ICD-10-GM Version 2017 im Rahmen eines klarstellenden Hinweises geschehen. Soweit die Definition im Rahmen der ICD-10-GM Version 2017 neu gefasst wurde, wirkt sich dies jedoch auf den vorliegenden Fall nicht aus.

Auch die Musterstellungnahme „Kodierung des akuten Nierenversagens“ der DGfN vom 23.07.2014 greift die genannte Richtlinie auf und bezieht den Klammerzusatz „adäquate Flüssigkeitszufuhr vorausgesetzt“ ausschließlich auf die Diurese (vgl. S. 5 der Stellungnahme). Hier wird in tabellarischer Form eine Schweregradeinteilung des akuten Nierenversagens nach den KDIGO-Leitlinien vorgestellt, in der das akute Nierenversagen in drei Grade eingeteilt wird, die sich auf den Anstieg des Serum-Kreatinins oder den Abfall der Diurese beziehen. Mithin wird eine Differenzierung zwischen dem Serum-Kreatinin und der Diurese vorgenommen. Zweifelsfrei ergibt sich aus der Tabelle, dass sich der Zusatz „adäquate Flüssigkeitszufuhr vorausgesetzt“ ausschließlich auf die Diurese bezieht. Für das Serum-Kreatinin spielt die Flüssigkeitszufuhr damit keine Rolle.

Dies ergibt sich letztlich auch aus dem Gutachten des Ärztlichen Leiters des Gemeinschaftsklinikums M K und T vom 23.02.2017, das von der Klägerin vorgelegt und im Rahmen des Urkundsbeweises verwertet werden kann. Darin führt dieser in einem für das Sozialgericht Hannover in einem gleichgelagerten Fall erstatteten Gutachten aus, die adäquate Flüssigkeitszufuhr dürfe nur bei Anwendung des Kriteriums der Urinausscheidung vorausgesetzt werden. Für den größten Teil auch schwerwiegender Formen des akuten Nierenversagens - das so genannte prärenale akute Nierenversagen - sei ein Volumenmangel ursächlich. Würde man die Laborwertveränderungen als Erkennungszeichen eines Nierenversagens in diesen Fällen nicht anerkennen, würde die Ursache der Krankheit deren Diagnose verbieten. Das medizinische (nephrologische) Vorgehen sei jedoch so, dass man mit dem Laborbefund des Kreatininanstiegs die Diagnose Nierenversagen stelle und dann nach der Ursache fahnde. Dabei differenziere man anhand des Hydraditionsstatus („Bewässerungszustand“), beim Volumenmangel handele es sich um die prärenale Form. Schon formal sei es mit einem geschlossenen Klassifikationssystem wie der internationalen Krankheitskosten ICD nicht vereinbar, dass ein definiertes Krankheitsbild nicht enthalten sei. Diesen Darlegungen schließt sich der Senat nach eigener Prüfung an und macht sie sich zu eigen.

Die Voraussetzungen für die Kodierung der Nebendiagnose N17.81 (Sonstiges akutes Nierenversagen: Stadium 1) liegen im Ergebnis damit vor. Darüber hinaus bestand sowohl ein therapeutischer Aufwand in Form der Gabe von Infusionen und ein diagnostischer in Form der wiederholten Bestimmung des Serum-Kreatinins. Die Klägerin hat hierfür zu Recht die DRG G67A in Ansatz gebracht und gegenüber der Beklagten abgerechnet.

(4) Der Zinsanspruch folgt aus § 19 Abs. 3 des Landesvertrages gemäß § 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V.

3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

4. Die Revision war nicht zuzulassen, da Gründe hierfür (vgl. § 160 Abs. 2 SGG) nicht vorliegen.

5. Die endgültige Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 63 Abs. 2 Satz 1, § 52 Abs. 3 Satz 1, § 47 Abs. 1 Gerichtskostengesetz (GKG). Dabei war der Verzinsungsantrag nicht streitwerterhöhend zu berücksichtigen, da es sich insofern um eine Nebenforderung im Sinne von § 43 Abs. 1 GKG handelt.

Gründe