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| 1. Die gemäß § 151 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) form- und fristgerecht erhobene und gemäß § 143 SGG statthafte Berufung der Beklagten, über die der Senat mit dem Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung entscheidet (§ 124 Abs. 2 SGG), ist auch im Übrigen zulässig. Die Berufung bedurfte nicht der Zulassung, da der maßgebliche Beschwerdewert nach § 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGG von 750,00 EUR überschritten ist. Die Beklagte wehrt sich gegen eine Forderung der Klägerin für die Krankenhausbehandlung der Versicherten in Höhe von 3.084,40 EUR. |
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| 2. Die Berufung ist jedoch unbegründet. Das SG hat der Klage zu Recht stattgegeben. Die Klägerin hat gegen die Beklagte einen Anspruch auf Zahlung von (weiteren) 3.084,40 EUR zzgl. Zinsen aufgrund der stationären Behandlung der Versicherten im Zeitraum vom 19.06.2016 bis 27.06.2016. Zu Unrecht hat die Beklagte in dieser Höhe gegen andere (unstreitige) Forderungen der Klägerin aufgerechnet. |
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| a) Die Klage ist zulässig. Die Klägerin hat mit der erhobenen echten Leistungsklage im Sinne des § 54 Abs. 5 SGG die richtige Klageart gewählt; denn es handelt sich bei der auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten gerichteten Klage eines Krankenhausträgers gegen eine Krankenkasse um einen sogenannten Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt (ständige Rechtsprechung vgl. Bundessozialgericht [BSG], Urteil vom 20.01.2021 - B 1 KR 31/20 R -, Urteil vom 17.12.2019 - B 1 KR 19/19 R -, in juris, Rn. 8 m.w.N.). Ein Vorverfahren war mithin nicht durchzuführen, die Einhaltung einer Klagefrist nicht geboten (BSG, Urteil vom 13.11.2013 - B 3 KR 33/12 R -, in juris, Rn. 9). Der mit dem Medizinprodukte-EU-Anpassungsgesetz (MPEUAnpG) vom 28.04.2020 (BGBl. I 960) eingefügte § 17c Abs. 2 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) fand vorliegend noch keine Anwendung. Die Klägerin hat den Zahlungsanspruch auch konkret beziffert. Dies gilt auch für den geltend gemachten Zinsanspruch. Insofern reicht die Bezugnahme auf den Basiszinssatz aus (vgl. Becker-Eberhard, in: Münchener Kommentar zur ZPO, 4. Aufl. 2013, § 253 Rn. 132). |
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| b) Die Klage ist auch begründet. Der Klägerin steht ein Vergütungsanspruch für Krankenhausbehandlung der Versicherten im Zeitraum vom 19.06.2016 bis 27.06.2016 in Höhe von (weiteren) 3.084,40 EUR nebst Zinsen hieraus in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 08.08.2017 zu. Zwar hatte die Beklagte ursprünglich den gesamten von der Klägerin (zunächst) geltend gemachten Betrag in Höhe von 11.955,89 EUR gezahlt, jedoch nachträglich den Vergütungsanspruch in Höhe von 3.084,40 EUR mit zwischen den Beteiligten nicht streitigen Vergütungsansprüchen der Klägerin aus anderen Behandlungsfällen gegen die Beklagte aufgerechnet. |
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| Eine für die Aufrechnung erforderliche Gegenforderung der Beklagten, mit der sie gegen die Hauptforderung der Klägerin wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung der Versicherten analog § 387 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) aufrechnen kann (zur Aufrechnung analog § 387 BGB vgl. BSG, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 24/13 R -, in juris), liegt jedoch nicht vor. Der Beklagten steht entgegen ihrer Auffassung als Grundlage für ihre Gegenforderung ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch i.H.v. 3.084,40 EUR nicht zu (zum öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch bei Überzahlung von Krankenhausentgelten BSG, Urteil vom 28.11.2013 -B 3 KR 33/12 R - und BSG, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 24/13 R -, beide in juris), denn die ursprüngliche Zahlung der Beklagten erfolgte (der Höhe nach) zu Recht. Der Klägerin steht für die Behandlung der Versicherten eine (weitere) Vergütung i.H.v. 3.084,40 EUR zu. |
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| (1) Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V in Verbindung mit § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG (beide i.d.F. des KHSG vom 10.12.2015, BGBl I 2229) sowie § 17b KHG (ebenfalls i.d.F. vom 10.12.2015) und die Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2016 (Fallpauschalenvereinbarung 2016 - FPV-2016) einschließlich der Anlagen 1 bis 6 sowie dem durch Entscheidung der Landesschiedsstelle vom 21.09.2005 festgesetzten Vertrag nach § 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V über „Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung“ zwischen der Baden-Württembergischen Krankenhausgesellschaft und den Verbänden der Krankenkassen mit Ausnahme der vom BSG beanstandeten Regelung in § 19 Abs. 2 (BSG, Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 27/11 R -, in juris). |
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| Nach § 109 Abs. 4 SGB V wird mit einem Versorgungsvertrag nach § 109 Abs. 1 SGB V das Krankenhaus für die Dauer des Vertrages zur Krankenhausbehandlung der Versicherten zugelassen. Das zugelassene Krankenhaus ist im Rahmen seines Versorgungsauftrags zur Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V) der Versicherten verpflichtet. Die Krankenkassen sind verpflichtet, unter Beachtung der Vorschriften des SGB V mit dem Krankenhausträger Pflegesatzverhandlungen nach Maßgabe des KHG, des KHEntgG und der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) zu führen. Bei den Hochschulkliniken gilt die Anerkennung nach den landesrechtlichen Vorschriften als Abschluss des Versorgungsvertrages (§ 109 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Der Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung eines gesetzlich Krankenversicherten und damit korrespondierend die Zahlungspflicht einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage – unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (ständige Rechtsprechung, z.B. BSG, Urteil vom 17.12.2019 - B 1 KR 19/19 R -, in juris, Rn. 10; Urteile vom 14.10.2014 - B 1 KR 25/13 R -, in juris, Rn. 8 und - B 1 KR 26/13 R -, in juris, Rn. 8). Nach § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V haben Versicherte Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus (§ 108 SGB V), wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. |
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| Gemäß § 7 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG werden die allgemeinen Krankenhausleistungen gegenüber den Patienten oder ihren Kostenträgern mit verschiedenen, in den Nummern 1 bis 8 abschließend aufgezählten Entgelten abgerechnet. Hier geht es um die Abrechnung von Fallpauschalen (DRG) nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 i.V.m. § 9 KHEntgG). Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung haben nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG gemeinsam mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als „Vertragsparteien auf Bundesebene“ mit Wirkung für die Vertragspartner (§ 11 KHEntgG i.V.m. § 18 Abs. 2 KHG - Krankenhausträger und Sozialleistungsträger) einen Fallpauschalenkatalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge zu vereinbaren. Die Grundlage dieser Regelungen des KHEntgG findet sich in § 17b KHG, auf den § 9 KHEntgG auch mehrfach Bezug nimmt. Nach § 17b Abs. 1 Satz 1 KHG ist für die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem einzuführen. Dieses hat nach § 17b Abs. 1 Satz 2 KHG Komplexitäten und Komorbitäten abzubilden; sein Differenzierungsgrad soll praktikabel sein. Mit den Entgelten nach Satz 1 werden nach § 17b Abs. 1 Satz 3 KHG die allgemeinen vollstationären und teilstationären Krankenhausleistungen für einen Behandlungsfall vergütet. |
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| Für die Zuordnung eines bestimmten Behandlungsfalls zu einer DRG wird in einem ersten Schritt die Diagnose nach der Internationalen Klassifikation der Krankheiten – dem ICD-10 – in der jeweiligen vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI; jetzt Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen deutschen Fassung verschlüsselt (§ 301 Abs. 2 Satz 1 SGB V). Zur sachgerechten Durchführung der Verschlüsselung („Kodierung“) haben die Vertragspartner auf Bundesebene „Kodierrichtlinien“ beschlossen. In einem zweiten Schritt wird der in den Computer eingegebene Kode einer bestimmten DRG zugeordnet, anhand der dann nach Maßgabe des Fallpauschalenkatalogs und der Pflegesatzvereinbarung die von der Krankenkasse zu zahlende Vergütung errechnet wird. Diesem als „Groupierung“ bezeichneten Prozess der DRG-Zuordnung liegt ein festgelegter Groupierungsalgorithmus zugrunde; in diesem vorgegebenen, vom Krankenhaus nicht zu beeinflussenden Algorithmus wird entsprechend dem vom Krankenhaus eingegebenen Kode nach dem ICD-10 eine bestimmte DRG angesteuert (vgl. BSG, Urteil vom 18.07.2013 - B 3 KR 7/12 R -, in juris, Rn. 12). Die Verbindlichkeit der in dem jeweiligen Vertragswerk angesprochenen Klassifikationssysteme folgt aus dem Umstand, dass sie in die zertifizierten Grouper einbezogen sind (BSG, Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 25/13 R -, in juris, Rn. 12 m.w.N.). |
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| (2) Die Grundvoraussetzungen eines Anspruchs auf Krankenhausvergütung sind erfüllt. Die Beklagte ist – wie sie auch nicht bestreitet – verpflichtet, die stationäre Krankenhausbehandlung ihrer Versicherten in der Klinik der Klägerin für den Zeitraum vom 19.06.2016 bis 27.06.2016 zu vergüten. Bei der Versicherten lagen bei Aufnahme in das nach § 108 Nr. 1 SGB V zugelassene Krankenhaus der Klägerin die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen für die Inanspruchnahme von Krankenhausbehandlung vor. Sie war wegen eines Karzinoms im Bereich des Blinddarms krankenhausbehandlungsbedürftig. Auch dies steht zwischen den Beteiligten zu Recht nicht in Streit. |
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| (3) Vorliegend ist die DRG G02B der Vergütung der stationären Behandlung der Versicherten zugrunde zu legen, die über den Grouper angesteuert wird, wenn zusätzlich zu den hier nicht streitigen, von der Klägerin angesetzten bzw. zwischen den Beteiligten einvernehmlich korrigierten Diagnosen und Prozeduren zusätzlich der OPS 5-454.20 kodiert wird. Die Klägerin hat den OPS 5-454.20 vorliegend zu Recht geltend gemacht. |
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| (a) Dem Ansatz der streitigen Prozedur steht nicht entgegen, dass der OPS nicht in der ursprünglich eingereichten Rechnung mit aufgeführt ist, sondern nachträglich geltend gemacht wurde. Ausweislich des im MDK-Gutachten vom 29.09.2016 dokumentierten Verfahrensablaufs fand ein sog. Falldialog im Sinne von § 5 PrüfvV vom 01.09.2014 statt. Während eines solchen Falldialogs kann das Krankenhaus die Datensätze nach § 301 SGB V ändern (§ 5 Abs. 4 Satz 2 PrüfvV). Die Notwendigkeit der Einreichung einer geänderten Rechnung ergibt sich für den Fall einer Datenänderung während des Falldialogs, der wie vorliegend nicht mit einer Einigung zum Abschluss gebracht wurde, aus der PrüfvV nicht. Die in § 5 PrüfvV vorgesehenen Rechnungskorrekturen sind zudem nur „gegebenenfalls“ vorzunehmen (vgl. Abs. 5 Satz 2 und Abs. 1). Führt wie vorliegend die Datenkorrektur nicht zu einer Änderung der abgerechneten DRG entspräche das Erfordernis einer korrigierten Rechnung einem bloßen Formalismus. |
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| (b) Die Voraussetzungen des OPS 5-454.20 sind erfüllt. Der Abrechnung der vorgenommenen Segmentresektion des Ileums steht nicht der (unstreitige) Ansatz des OPS 5-455.41 entgegen. |
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| Vergütungsregelungen für die routinemäßige Abwicklung in zahlreichen Behandlungsfällen sind streng nach ihrem Wortlaut und den dazu vereinbarten Anwendungsregeln zu handhaben; dabei gibt es grundsätzlich keinen Raum für weitere Bewertungen und Abwägungen (z.B. BSG, Urteil vom 16.08.2021 - B 1 KR 11/21 R -, in juris Rn. 7; BSG, Urteil vom 08.10.2019 - B 1 KR 35/18 R -, in juris, Rn. 13; Urteil vom 09.04.2019 - B 1 KR 27/18 R -, in juris, Rn. 14). Ergeben sich bei der Abrechnung Wertungswidersprüche und sonstige Ungereimtheiten, haben es die zuständigen Stellen durch Änderung des Fallpauschalenkatalogs in der Hand, für die Zukunft Abhilfe zu schaffen. Eine systematische Interpretation der Vorschriften kann lediglich im Sinne einer Gesamtschau der im inneren Zusammenhang stehenden Bestimmungen des Regelungswerks erfolgen, um mit ihrer Hilfe den Wortlaut der Leistungslegende klarzustellen (BSG, Urteil vom 18.07.2013 - B 3 KR 7/12 R -, in juris, Rn. 13 m.w.N.). Der OPS kann Begriffe entweder ausdrücklich definieren oder deren spezifische Bedeutung kann sich ergänzend aus der Systematik der Regelung ergeben (vgl. BSG, Urteil vom 27.10.2020 - B 1 KR 25/19 R -, in juris Rn. 18 zur multimodalen Schmerztherapie). Ferner kann der Wortlaut ausdrücklich oder implizit ein an anderer Stelle normativ determiniertes Begriffsverständnis in Bezug nehmen; fehlt es an solchen normativen definitorischen Vorgaben, gilt der Grundsatz, dass medizinische Begriffe im Sinne eines faktisch bestehenden, einheitlichen wissenschaftlich-medizinischen Sprachgebrauchs zu verstehen sind; ergeben sich danach keine eindeutigen Ergebnisse, ist der allgemeinsprachliche Begriffskern maßgeblich (BSG, Urteil vom 16.08.2021 - B 1 KR 11/21 R -, in juris Rn. 7 m.w.N. zum Begriff „Blutbank“). |
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| Der OPS für die Dünndarmresektion (5-454) unterscheidet bei der Resektion des Ileums zwischen Segmentresektion (5-454.2**) und (Teil-)Resektion (5-454.6**) des Ileums. Darüber hinaus sieht der OPS 5-454 für „sonstige“ Resektionen des Dünndarms den Auffangkode 5-454.x vor. Je nach Zugang ist präzisierend „0“ für „offen chirurgisch“, „1“ für „laparoskopisch“ und „2“ für „umsteigen laparoskopisch - offen chirurgisch“ zu kodieren. Unstreitig wurde der Versicherten vorliegend offen chirurgisch der terminale Ileum und damit ein Segment des Ileums entfernt. Dies bestätigt der MDK im Gutachten vom 21.06.2021 („die durchgeführte Resektion entspricht… Mitresektion des terminalen Ileumsegmentes“). Eine Teilresektion des Ileums lag dagegen nicht vor. Dies hat der Sachverständige S nachvollziehbar verneint. Seinen Ausführungen nach erfordert die Resektion eines Teils des Ileums die Skelettierung des zu entfernenden Dünndarmabschnitts an zwei Resektionslinien und die Durchtrennung an zwei Stellen sowie Wiedervereinigung der beiden Darmenden durch eine Naht. Diese Prozedur wurde bei der Versicherten ausweislich des Operationsberichts nicht vorgenommen. In Anwendung des OPS für die Dünndarmresektionen ist somit der OPS 5-454.20 der zutreffende Kode für die vorgenommene Prozedur. |
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| Der Ansatz des OPS 5-454.20 ist vorliegend nicht durch die mit OPS 5-455.41 verschlüsselte Prozedur (offen chirurgische Hemikolektomie rechts) ausgeschlossen. Nach dem Hinweis zur Leistungslegende ist „die aus operationstechnischen Gründen erforderliche Mitresektion einer Ileummanschette […] im Kode enthalten“. Wie das SG bereits zutreffend festgestellt hat, wurde vorliegend das entfernte Ileumsegment nicht „aus operationstechnischen Gründen“ mitentfernt. Bereits deshalb scheidet eine Anwendung des Ausschlusstatbestandes aus. Auf die Frage, was unter dem Begriff „Manschette“ zu verstehen ist, kommt es deshalb vorliegend nicht an. |
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| Operationstechnische Gründen sind Umstände, die ihren Ursprung im Ablauf der durchgeführten Operation haben. Führt die Operation beispielsweise zu einer Unterversorgung eines an sich nicht erkrankten Gewebes und muss dieses deshalb mitentfernt werden, gründet die Entfernung auf operationstechnischen Umständen. Nach übereinstimmender Ansicht des Sachverständigen S, des behandelnden Arztes H und des MDK-Arztes S gehört die Mitentfernung eines Teils des terminalen Ileums aus operationstechnischen Gründen zur Hemikolektomie dazu. Der Sachverständige begründet dies nachvollziehbar mit der sicheren Durchblutung des terminalen Ileums bei Wegfall der Versorgung durch die entfernte Arteria ileocolica und deren Äste. Dabei ist der Umfang der Entfernung auf den letzten Ileumabschnitt begrenzt, soweit eine sichere Durchblutung des terminalen (Rest-)Ileums gewährleistet ist. Übereinstimmend gehen S, H und S von einer üblichen Länge der Mitresektion von 10 (bis 20) cm aus. Operationstechnische Gründe, die eine Entfernung über dieses übliche Maß hinaus erforderlich machen, lagen nach den Feststellungen des Sachverständigen nicht vor. Solche Gründe sind beispielsweise präparatorische Läsionen oder eine unzureichende Mobilisierbarkeit oder Perfusion des terminalen Ileums. Im Operationsbericht sind solche Gründe nicht vermerkt. Die Entfernung des Ileumsegmets ist nach den schlüssigen Ausführungen des behandelnden Arztes H im Fall der Versicherten nicht auf operationstechnische, sondern auf chirurgisch-onkologische Gründe zurückzuführen. Anders als bei einer „üblichen“ Hemikolektomie, bei der aus operationstechnischen Gründen der letzte Ileumabschnitt mitentfernt wird, war vorliegend ein Teil des Ileums selbst erkrankt. Der Operateur führte deshalb eine „radikale“ Operation durch und entfernte einen längeren Ileumabschnitt als dies im Fall eines (vermuteten) gesunden Ileums üblich gewesen wäre. Der Histologiebefund bestätigte schließlich die Annahme des Operateurs, dass sich das Tumorgewebe auf die umliegenden Organe ausgebreitet hatte. Der von H gewählte Sicherheitsabstand war somit erforderlich, was auch S vom MDK im Gutachten vom 21.06.2021 bestätigt. Dabei hat der Senat keinen Zweifel daran, dass die Größe des entfernten Ileumabschnitts die bei einer operationstechnisch mit zu entfernende, übliche Länge von 10 (bis 20) cm überschritt. Mit der im Operationsbericht genannten Länge von geschätzten 40 cm Ileum dokumentierte H die Durchführung einer „radikalen“, über das übliche Maß hinausgehenden Hemikolektomie. Aber auch die vom Pathologen gemessene Länge des entnommenen Ileumteils von 21,5 cm liegt oberhalb des genannten Normbereichs, zumal zu berücksichtigen ist, dass das Präparat nach Fixierung durch den Pathologen schrumpft, so dass von einem längeren Frischpräparat auszugehen ist, wie H in seiner Stellungnahme vom 03.11.2019 nachvollziehbar schildert. Es kommt letztlich somit nicht darauf an, ob die geschätzten 40 cm angesichts des herabgesetzten Tonus der Darmmuskulatur während der Operation auch tatsächlich zutrafen oder ob es „nur“ 30 cm waren, wie es H im Nachgang für möglich hielt. Soweit der Gutachter des MDK S einwendet, im OP-Bericht sei nicht beschrieben, dass eine zusätzliche Skelettierung zu der üblichen Skelettierung zur Erweiterung der Resektionsgrenzen auf 40 cm erfolgt sei, weshalb die angegebenen 40 cm nicht zur durchgeführten Skelettierung passten, kann dieser Einwand überdies nicht nachvollzogen werden. Aus dem Operationsbericht ergibt sich die „weitere Skelettierung in Richtung Ileum“ und die „komplette Skelettierung des Resektates“. Eine Widersprüchlichkeit der Dokumentation ist damit nicht gegeben. |
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| Insgesamt lag damit zur Überzeugung des Senats keine „aus operationstechnischen Gründen erforderliche Mitresektion einer Ileummanschette“ vor, so dass vorliegend die Abrechnung des OPS 5-454.20 nicht durch den Ansatz des OPS 5-455.41 ausgeschlossen ist. |
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| 4. Die Revision war nicht zuzulassen, da Gründe hierfür (vgl. § 160 Abs. 2 SGG) nicht vorliegen. |
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| 5. Die endgültige Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 63 Abs. 2 Satz 1, § 52 Abs. 3 Satz 1, § 47 Abs. 1 Gerichtskostengesetz (GKG). Dabei war der Verzinsungsantrag nicht streitwerterhöhend zu berücksichtigen, da es sich insofern um eine Nebenforderung im Sinne von § 43 Abs. 1 GKG handelt. |
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