Auf die Berufung des Klägers wird der Bescheid der Beklagten vom 25.08.2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27.02.2017 abgeändert und das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 08.11.2018 aufgehoben.

Die Beklagte wird verurteilt, die bei dem Kläger vorliegende posttraumatische Belastungsstörung rückwirkend ab dem 07.04.2016 als Wie-Berufskrankheit nach § 9 Abs. 2 SGB VII anzuerkennen.

Die Beklagte trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten des Klägers in allen Rechtszügen einschließlich des Revisionsverfahrens.

Die Beteiligten streiten um die Verpflichtung der Beklagten zur Anerkennung einer posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) als sogenannte Wie-Berufskrankheit (Wie-BK).

Der 1966 geborene Kläger war 28 Jahre lang im Rettungsdienst für das Deutsche Rote Kreuz tätig. Hierbei arbeitete er von 1988 bis 2016 als Rettungssanitäter im Dreischichtsystem der Rettungswache E1 sowie in Form von Springerdiensten in den Rettungswachen in P1 und F1. In seiner rettungsdienstlichen Tätigkeit wurde er wiederholt mit potentiell traumatisierenden Ereignissen wie der Behandlung/Versorgung und dem Transport von Opfern von Suiziden, Bandenkriegen, Bahnunfällen, Arbeitsunfällen sowie auch einem Amoklauf konfrontiert, woraufhin in der Folgezeit psychische Probleme bei dem Kläger auftraten.

Der Kläger legte bei der Beklagten am 14.07.2016 einen Entlassungsbericht der Deutschen Rentenversicherung (DRV) nach einem stationären Aufenthalt vom 07.04. bis zum 12.05.2016 vor, in dem eine PTBS ICD-10 F 43.1 und ein Diabetes mellitus ICD-10 E 12.91 mitgeteilt wurden. In dem Entlassungsbericht des S1 und des G1 von der M1-Klinik am V1 in D1 wurde ausgeführt, dass der Kläger im Rettungsdienst viele traumatisierende Erlebnisse gehabt habe, z.B. Amoklauf, Suizide und andere das Leben sehr belastende Momente. Gleichzeitig habe der Kläger über Personalknappheit und ähnliche ihn belastende Vorgänge in der Rettungswache berichtet, so dass aus allem das Gefühl resultiert sei, es werde schwieriger und der Rückzug sei angesagt. Konkret habe die beschriebene Symptomatik nach zwei Amokläufen begonnen, als der Kläger als Helfer eingesetzt worden sei, sowie nach Suiziden von zwei miteinander befreundeten Mädchen. Hierzu wurde in dem Bericht die Auffassung vertreten, dass eine Rückkehr des Klägers in seinen Beruf nicht sinnvoll und die zeitnahe Aufnahme einer kontinuierlichen ambulanten Psychotherapie angezeigt sei. Im Gegensatz zu den Vorbehandlern werde nicht von einer depressiven Episode ausgegangen. Die Kriterien der PTBS seien nach der ICD-10 erfüllt.

Mit Bescheid vom 25.08.2016 lehnte die Beklagte die Anerkennung einer BK im Hinblick auf die bei dem Kläger festgestellte PTBS ab. Gleichzeitig stellte sie fest, dass die Erkrankung auch nicht als eine Wie-BK nach § 9 Abs. 2 SGB VII anzuerkennen sei. Die PTBS gehöre nicht zu den in der Berufskrankheiten-Liste genannten Erkrankungen, weswegen eine Anerkennung als BK nicht möglich sei (sog. Listenprinzip). Eine Anerkennung als Wie-BK nach § 9 Abs. 2 SGB VII setze voraus, dass nach neuen Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft bei bestimmten Personengruppen durch ihre berufliche Tätigkeit die Voraussetzungen für eine Bezeichnung als BK erfüllt seien. Derzeit lägen jedoch keine „neuen Erkenntnisse“ dahingehend vor, dass bestimmte Personengruppen durch ihre berufliche Tätigkeit (hier: insbesondere im Rettungsdienst) durch damit einhergehende psychische und körperliche Belastungen körperliche oder psychische Erkrankungen erlitten. Die Frage sei gegenwärtig auch nicht Gegenstand entsprechender Forschungsvorhaben, so dass die PTBS auch keine Wie-BK sei (mit Hinweis auf LSG Baden-Württemberg vom 01.08.1995 – L 10 U 724/95 – sowie vom 16.08.2001 – L 7 U 18/01; Erlass des Bundesministeriums für Arbeit und Sozialordnung vom 27.11.2000 zu einer ähnlichen Thematik sowie Mitteilung des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales vom 14.01.2009). Neue medizinisch-wissenschaftlich gesicherte Erkenntnisse zur Bedeutung von psychischen Belastungsstörungen für bestimmte Berufsgruppen, die seit der letzten Änderung der Berufskrankheiten-Verordnung bekannt geworden seien, lägen nicht vor. Ob der Tatbestand eines Arbeitsunfalls nach § 8 SGB VII erfüllt sei, werde in einem gesonderten Ermittlungsverfahren überprüft.

Die Bevollmächtigten des Klägers begründeten ihren deswegen eingelegten Widerspruch vom 27.09.2016 u.a. damit, dass das LSG Baden-Württemberg bereits 2009 entschieden habe, dass posttraumatische Belastungsstörungen bei Mitgliedern des Rettungsdienstes, der Feuerwehr oder bei Polizisten wie eine BK anzuerkennen seien (mit Hinweis auf LSG Baden-Württemberg vom 14.05.2009 – L 6 U 845/06, juris Rn. 39). Das BSG habe hierzu einen Katalog von Prüfkriterien entwickelt, der vorliegend erfüllt sei, weswegen die PTBS des Klägers als Wie-BK anzuerkennen sei (mit Hinweis auf BSG vom 20.05.2010 – B 2 U 19/09 R). Bei Mitarbeitern des Rettungsdienstes sei die Möglichkeit einer Einwirkung, die konkret geeignet sei, eine PTBS hervorzurufen, bei jeder Einsatzfahrt und damit mit jeder konkreten praktischen Ausübung des Berufes gegeben, und trete auch deutlich häufiger als im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung auf. Schließlich sei bei dem Kläger eine entsprechende Erkrankung auch auf Grund seines Berufs eingetreten und nachgewiesen. Bei der letzten Änderung der Anlage 1 zur BKV im Jahr 2014 hätten laufende Untersuchungen zur Verursachung der PTBS noch nicht berücksichtigt werden können. Insbesondere sei die Metastudie zur PTBS aus dem Jahr 2016 noch nicht berücksichtigt worden. Zuvor ergangene Urteile und Bestimmungen seien daher im Falle des Klägers nicht mehr einschlägig.

Zur weiteren Begründung des Widerspruchs wurde ein Schreiben des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales (BMAS) vom 31.10.2016 zu einer Anfrage des Sozialgerichts Meiningen betreffend die Fragestellung vorgelegt, ob eine PTBS die gesetzlichen Voraussetzungen einer BK erfüllen könne. Hierin wird ausgeführt, dass das Ministerium sich mit dieser Frage im Zusammenhang mit einem Petitionsverfahren in allgemeiner Form befasst habe. Die Anforderungen des § 9 Abs. 1 SGB VII seien danach durch eine PTBS nur schwer zu erfüllen, da diese Erkrankung in vielen Fällen in Folge einmaliger Geschehensabläufe – etwa im Rettungswesen – entstehe und daher typischerweise die Frage des Vorliegens seiner BK von den Erfordernissen des Vorliegens eines Arbeitsunfalls verdrängt werde. Auch bei Geltendmachung der Erkrankung nach mehreren solcher Ereignisse könne die PTBS in vielen Fällen auf ein letztes „auslösendes“ Ereignis zurückgeführt werden. Wenn demgegenüber eine solche seelische Reaktion als Langzeitfolge einer nicht abgrenzbaren Vielzahl unterschiedlichster Einzelereignisse und Dauerwirkungen auftrete, sei eine Subsumtion unter dem Begriff des Arbeitsunfalls ausgeschlossen; wegen der Vielzahl unterschiedlichster Einwirkungen könne die PTBS den Voraussetzungen des § 9 SGB VII jedoch kaum genügen. Denn insoweit komme eine unbestimmte Vielzahl von Ereignissen und persönlichen Erlebnissen als „besondere Einwirkungen“ in Betracht, die einem abstrakten Rechtssatz nicht zugänglich seien. Darüber hinaus seien im BMAS auch keine „bestimmten Personengruppen“ bekannt, bei denen sich das Risiko PTBS dauerhaft manifestiere. Die beispielhaft genannte Berufsgruppe der Entwicklungshelfer sei beliebig erweiterbar. Letztlich würde sich der betroffene Personenkreis über das Vorliegen der Erkrankung selbst definieren. Aus den genannten Gründen sei das Ministerium bisher nicht in Beratungen über Aufnahme der PTBS in die Berufskrankheiten-Liste eingetreten. Dementsprechend habe sich das BSG (mit Hinweis auf BSG vom 20.07.2010 – B 2 U 19/99 R) in einem obiter dictum auch sehr zurückhaltend zu den Möglichkeiten des § 9 Abs. 2 SGB VII geäußert.

Mit Widerspruchsbescheid vom 27.02.2017 wurde der Widerspruch des Klägers als unbegründet zurückgewiesen. Der Kläger erkenne mit seiner Widerspruchsbegründung an, dass eine Anerkennung als BK nach § 9 Abs. 1 SGB VII nicht möglich sei. Darüber hinaus sei jedoch auch die Anerkennung einer Wie-BK nach § 9 Abs. 2 SGB VII nicht möglich, da keine „neuen medizinisch-wissenschaftlichen Erkenntnisse“ dazu vorlägen, dass bestimmte Personengruppen (hier: im Rettungsdienst) durch ihre berufliche Tätigkeit mit dabei einhergehenden psychischen Belastungen körperliche oder geistig-nervliche Erkrankungen erlitten. Auch sei keine Empfehlung des Ärztlichen Sachverständigenbeirats bekannt, derartige Erkrankungen als BK nach § 9 Abs. 2 SGB VII anzunehmen. Forschungsvorhaben oder Forschungsstudien zu der betreffenden Einwirkungs-Krankheits-Kombination seien derzeit nicht anhängig und auch vom Verordnungsgeber nicht geplant. Das BSG habe in seiner Entscheidung vom 20.07.2010 – B 2 U 19/09 – nochmals festgestellt, dass es für die Feststellung einer Wie-BK nicht genüge, dass im Einzelfall berufsbedingte Einwirkungen die rechtlich wesentliche Ursache einer nicht in der BK-Liste bezeichneten Krankheit seien, da die Regelung des § 9 Abs. 2 SGB VII keinen Auffangtatbestand und keine allgemeine Härteklausel beinhalte. Vielmehr dürfte die Anerkennung einer Wie-BK nur dann erfolgen, wenn die Voraussetzungen für die Aufnahme der betreffenden Einwirkungs-Krankheits-Kombination in die Liste der Berufskrankheiten erfüllt seien, der Verordnungsgeber sie also als neue Listen-BK in die BKV einfügen dürfte, aber insoweit noch nicht tätig geworden sei. Dem Schreiben des BMAS vom 31.10.2016 lasse sich entnehmen, dass diese Voraussetzungen nicht erfüllt seien. Gemäß Absendevermerk der Beklagten wurde der Widerspruchsbescheid am 01.03.2017 an die Klägerbevollmächtigten versandt.

Diese erhoben am 03.04.2017 (Montag) beim Sozialgericht Stuttgart (SG) Klage, mit der das bisherige Vorbringen wiederholt und vertieft wurde. Der Kläger legte im Klageverfahren weitere Nachweise über seine PTBS vor. Zudem trug er vor, das Schreiben des BMAS erwecke den unzutreffenden Eindruck, dass die PTBS nicht Gegenstand aktueller Forschungsprojekte mit neuen Erkenntnissen sei. Tatsächlich gebe es diverse Forschungsprojekte, die sich mit der PTBS in allen erdenklichen Zusammenhängen befassten, insbesondere auch hinsichtlich des Einsatzes von Soldaten und anderer Personen im Ausland. So habe etwa eine Studie von Trautmann et. al., welche 2013 im Bundesgesundheitsblatt (Bl. 930 ff) veröffentlicht worden sei, gezeigt, dass für lange in Gebieten mit erhöhtem Risiko stationierte Soldaten das Risiko, an einer PTBS zu erkranken, steige. Die Auffassung des BMAS, dass die Entwicklung einer PTBS durch berufliche Einwirkungen sich nicht in einen abstrakten Rechtssatz fassen lasse, sei zudem nicht nachvollziehbar. Durch die Weigerung des BMAS entstehe eine Versorgungslücke, die ausgerechnet diejenigen Personen treffe, die sich mit großem Engagement beruflich für die Allgemeinbevölkerung einsetzten.

Das SG wies die ausdrücklich nur auf Anerkennung einer Wie-BK nach § 9 Abs. 2 SGB VII gerichtete Klage mit Urteil vom 08.11.2018 ab. Für die Anerkennung einer Wie-BK fehle es an der Voraussetzung, dass eine bestimmte Personengruppe durch die versicherte Tätigkeit besonderen Einwirkungen in erheblich höherem Grade als die übrige Bevölkerung ausgesetzt (gewesen) sei, und dass hierzu medizinisch-wissenschaftliche Erkenntnisse über das Bestehen einer Einwirkungs- und Verursachungsbeziehung vorliegen. Nach der Rechtsprechung des BSG (mit Hinweis auf BSG vom 20.07.2010 – B 2 U 19/09 R) zu § 9 Abs. 2 SGB VII sei zuerst die Art der Einwirkung zu ermitteln, die im Hinblick auf die vom Versicherten geltend gemachte Krankheit abstrakt-generell als Ursache in Betracht kommen könne. Danach sei zu klären, ob diese abstrakt-generell einer bestimmten Art einer vom Versicherten verrichteten versicherten Tätigkeit zuzurechnen sei. Erst aus dieser Verbindung von krankheitsbezogenen Einwirkungen und versicherten Tätigkeiten ergebe sich nach der Rechtsprechung des BSG die abstrakt-generelle Personengruppe, die sich von der Allgemeinbevölkerung unterscheide. Als Einwirkung komme praktisch alles in Betracht, was auf Menschen einwirke. Daher sei es, auch wenn es (noch) keine Listen-BK gebe, möglich, auf rein psychische Einwirkungen abzustellen. Zwar sei nicht ausgeschlossen, dass der Verordnungsgeber eine entsprechende Listen-BK einführen könne, da an die bestimmte Personengruppe keine besonderen Anforderungen hinsichtlich ihrer Größe oder sonstiger charakterisierender Merkmale zu stellen seien. Allerdings fehle es nach den Ermittlungen der Kammer an den geforderten neuen medizinischen Erkenntnissen hinsichtlich der Verursachung einer PTBS durch psychisch belastende Tätigkeiten bei Rettungssanitätern, Polizisten, Feuerwehrleuten und Entwicklungshelfern in Krisengebieten. So weise Spellbrink in seinem Aufsatz zu psychischen Erkrankungen im Recht der gesetzlichen Unfallversicherung (SGb 2013, 154, 162) unter anderem darauf hin, dass die Anerkennung psychischer Gesundheitsschäden als Wie-BK derzeit mangels Nachweises der generellen gesetzlichen Anforderungen (belastbare wissenschaftliche Erkenntnisse über generelle gruppenspezifische psychische Erkrankungsursachen bei bestimmten spezifischen beruflichen Belastungen) faktisch nicht möglich sei. Darüber hinaus habe das BSG in seiner Entscheidung vom 20.07.2010 darauf hingewiesen, dass bei der Beobachtung von Einwirkungen auf Dritte, wenn der Versicherte nicht selbst von Einwirkungen betroffen gewesen sei, als Anknüpfungspunkt für die Bejahung des Ursachenzusammenhangs ein enger personaler Bezug zu verlangen sei; ein solcher sei hier nicht ersichtlich und auch vom Kläger nicht dargelegt worden. Auch nach dem Aufsatz „Ist die PTBS auch eine Berufskrankheit?“ (Flatten, Dennis, Ewinghaus, Trauma und Gewalt, Mai 2016, Seite 106/119) lägen für einzelne Risikoberufsgruppen (z.B. Rettungsassistenten, Notärzte, Feuerwehrmänner, Polizisten, Soldaten, Lokführer, Mitarbeiter im Entwicklungsdienst) lediglich erste Studienergebnisse vor, welche auf eine berufsgruppen-spezifisch erhöhte Inzidenz einer PTBS verwiesen. Auch danach sei es nicht möglich, von der erforderlichen Mehrheit der medizinischen Sachverständigen, welche einen entsprechenden Zusammenhang eindeutig bejahen, zu sprechen. Die bloße Möglichkeit einer zukünftig veränderten medizinisch-wissenschaftlichen Auffassung und Meinung sei im Falle des Klägers derzeit nicht ausreichend, weil § 9 Abs. 2 SGB VII keinen Auffangtatbestand und keine Härteklausel darstelle. Mögliche zukünftige Entwicklungen mit dem Herausbilden einer herrschenden medizinischen Lehrmeinung könnten daher zum derzeitigen Zeitpunkt keine Berücksichtigung finden. Das Urteil wurde den Bevollmächtigten des Klägers am 20.11.2018 zugestellt.

Diese haben am 29.11.2018 beim Landessozialgericht Baden-Württemberg (LSG) Berufung zu dem Aktenzeichen L 8 U 4271/18 eingelegt. Entgegen der Auffassung des SG sei von wesentlichen wissenschaftlichen Erkenntnissen auszugehen, wonach das Vorliegen eines Ursachenzusammenhangs bei der Berufsgruppe des Klägers anzunehmen sei. Auch ein Vorsitzender Richter des SG Stuttgart sei nicht in der Lage, aus eigenem Wissen und eigener Kenntnis den aktuellen Forschungsstand zu dem speziellen wissenschaftlichen Gebiet der posttraumatischen Belastungsstörung zu erfassen und darzustellen. Hierzu wäre zwingend die Einholung eines Sachverständigengutachtens erforderlich gewesen, wie dies auch schon mit der Klageschrift vom 22.05.2017 als Beweis „angeboten“ worden sei. Insoweit reiche es auch nicht aus, dass das SG auf veraltete Fundstellen zu der Problematik hinweise.

Die Beklagte ist der Berufung entgegengetreten und hat hierzu auf die Entscheidungsgründe des SG verwiesen. Das SG habe rechtsfehlerfrei festgestellt, dass der Kläger keinen Anspruch auf Anerkennung und Feststellung einer PTBS als Wie-BK nach § 9 Abs. 2 SGB VII habe. Insbesondere habe das SG in dem angegriffenen Urteil unter Bezugnahme auf die hierzu bisher ergangene eindeutige höchstrichterliche Rechtsprechung zutreffend ausgeführt, dass die Regelung des § 9 Abs. 2 SGB VII keinen Auffangtatbestand und keine allgemeine Härteklausel beinhalte.

Der erkennende Senat hat die Berufung mit Urteil vom 13.12.2019 zurückgewiesen. Das Vorliegen einer PTBS beim Kläger sei zwischen den Beteiligten nicht streitig (mit Hinweis auf den Bescheid der Beklagten vom 25.08.2016). Ob tatsächlich eine PTBS beim Kläger vorliege, müsse nicht entschieden werden, da es jedenfalls für eine Anerkennung einer Wie-BK nach § 9 Abs. 2 SGB VII an wesentlichen Voraussetzungen fehle. Der Senat gehe zwar davon aus, dass Rettungssanitäter wie der Kläger während ihrer Arbeitszeit einem erhöhten Risiko der Konfrontation mit traumatisierenden Ereignissen ausgesetzt seien. Insoweit könne der Senat jedoch nicht die Voraussetzungen feststellen, dass der Kläger einer Personengruppe angehöre, die hinsichtlich der Entstehung speziell einer PTBS einem signifikant höheren Risiko einer beruflichen Verursachung ausgesetzt sind, und dass insofern neue medizinisch gefestigte Erkenntnisse vorhanden wären, die ausreichen könnten, um eine neue Listen-BK im Sinne von § 9 Abs. 1 zu begründen (mit Hinweis auf LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 24.10.2014 – L 8 U 4478/13 –, juris Rn. 57). Ob eine Krankheit innerhalb einer bestimmten Personengruppe im Rahmen der versicherten Tätigkeit häufiger auftrete als bei der übrigen Bevölkerung, erfordere in der Regel den Nachweis einer Fülle gleichartiger Gesundheitsbeeinträchtigungen und eine langfristige zeitliche Überwachung der Krankheitsbilder. Mit wissenschaftlichen Methoden und Überlegungen müsse begründet werden, dass bestimmte Einwirkungen die generelle Eignung besitzen, eine bestimmte Krankheit zu verursachen. Erst dann lasse sich anhand von gesicherten "Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft" im Sinne des § 9 Abs. 2 SGB VII nachvollziehen, dass die Ursache für die Krankheit in einem schädigenden Arbeitsleben liege. Solche Erkenntnisse setzten regelmäßig voraus, dass die Mehrheit der medizinischen Sachverständigen, die auf dem jeweils in Betracht kommenden Fachgebiet über besondere Erfahrungen und Kenntnisse verfügen, zu derselben wissenschaftlich fundierten Meinung gelangt sei. Es sei nicht erforderlich, dass diese Erkenntnisse die einhellige Meinung aller Mediziner widerspiegeln. Andererseits reichten vereinzelte Meinungen einiger Sachverständiger grundsätzlich nicht aus (BSG, Urteil vom 18.06.2013 – B 2 U 6/12 R –, SozR 4-2700 § 9 Nr 22). Vorliegend lägen bisher keine gesicherten Erkenntnisse dafür vor, dass (allein) die wiederholte Konfrontation der im Rettungsdienst tätigen mit traumatischen Ereignissen bei anderen Personen generell geeignet sei, eine PTBS zu verursachen (so auch zu Ersthelfern und gestützt auf ein Gutachten des H., Bezirkskrankenhaus G2, vom 18.02.2019: Hessisches LSG, Urteil vom 13.08.2019 – L 3 U 145/14 –, juris Rn. 29).

Seit der letzten Ergänzung der Anlage 1 zur BKV gebe es in der Literatur auch keine „neuen“ wissenschaftlichen Erkenntnisse zu diesem Thema. Dies gehe nicht nur aus dem Schreiben des BMAS vom 31.10.2016 zu der Anfrage des Sozialgerichts Meiningen hervor, auf das vollumfänglich Bezug genommen werde, sondern auch aus einer aktuellen Meta-Review betreffend international erhobene Studien zu der Frage einer Verursachung der PTBS durch berufliche Einflüsse (Ulrich Bolm-Audorff, Gabriela Petereit-Haack, Andreas Seidler, Zusammenhang zwischen beruflichen Traumata, posttraumatischer Belastungsstörung und Depression – eine Beurteilung von systematischen Reviews, Psychiat Prax 2019; 46(04): 184-190; vgl. hierzu das Abstract unter vgl. https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/abstract/10.1055/a-0822-7712; Abruf am 05.12.2019). Danach seien in einer Meta-Review 35 systematische Reviews zum Thema mit „AMSTAR“, einem Instrument zur Qualitätsbewertung von systematischen Reviews, beurteilt worden. 31 Reviews hätten hierbei eine niedrige Qualität aufgewiesen und überwiegend Studien ohne eigene Kontrollgruppe einbezogen. Die vier systematischen Reviews mit zumindest mittelgradiger Qualität hätten ein signifikant erhöhtes Risiko von Soldaten nach Entsendung in einen Krieg für die Entwicklung einer PTBS und einer Depression gezeigt. Ferner hätten sich Hinweise für ein deutlich erhöhtes PTBS-Risiko von Feuerwehrleuten und Rettungssanitätern ergeben. Hierzu werde in der Bewertung dieser Review von Korn (https://www.univadis.de/viewarticle/traumatische-belastungsstoerung-erhoehtes-risiko-von-rettungskraeften-nicht-gesichert-663565; Abruf am 06.12.2019) ausgeführt, dass die Review keinen klaren Beleg dafür ergeben habe, dass andere Berufe (erg.: als Soldaten) mit einer chronischen Traumaexposition, beispielsweise Rettungssanitäter oder Feuerwehrleute, ein erhöhtes Risiko für die PTBS oder Depression im Vergleich zur allgemeinen Bevölkerung hätten. Dies habe möglicherweise rein methodische Gründe. Mit Ausnahme einer einzigen systematischen Review existierten den Autoren zufolge keine Analysen zum PTBS-Risiko von Feuerwehrleuten und Rettungssanitätern mit eigener Kontrollgruppe. Auch sei es in diesen Berufsgruppen bislang nicht gelungen, eine Dosis-Wirkungs-Beziehung zwischen der Dauer und Schwere der beruflichen Traumata und dem Risiko für eine PTBS oder Depression nachzuweisen. Insgesamt seien die Autoren daher zu der Auffassung gelangt, dass weitere systematische Reviews zum o.g. Thema mit Einhaltung der AMSTAR-Qualitätskriterien erforderlich seien. Schließlich dürfte auch weiterhin zutreffen, dass die meisten Rettungskräfte in ihrem Berufsleben trotz der wiederholten Konfrontation mit traumatisierenden Ereignissen keine PTBS entwickeln (Streb/Michael, Psychotherapie im Dialog 2015 S. 63), weswegen die Ursache-Wirkungsbeziehung insoweit auch noch nicht ausreichend aufgeklärt sein dürfte.

Der Senat hat daher festgestellt, dass ausreichend gesicherte neue medizinische Erkenntnisse über ein „deutlich erhöhtes Risiko“ bei Rettungssanitätern, eine beruflich verursachte PTBS zu entwickeln, zum Entscheidungszeitpunkt nicht vorlagen. Zudem lägen keine gesicherten Erkenntnisse dafür vor, dass (allein) die wiederholte Konfrontation der Ersthelfer mit traumatischen Ereignissen bei anderen Personen generell geeignet sei, eine PTBS zu verursachen (mit Hinweis auf Hessisches LSG, Urteil vom 13.08.2019 – L 3 U 145/14 –, juris Rn. 29 - 30, und Bayerisches LSG, Urteil vom 27.04.2018 – L 3 U 233/15 –, juris Rn. 52 ff.). Der Ärztliche Sachverständigenbeirat „Berufskrankheiten“ beim Bundesministerium für Arbeit und Soziales, dessen Aufgabe die Sichtung und Bewertung des wissenschaftlichen Erkenntnisstands im Hinblick auf die Aktualisierung bestehender oder die Aufnahme neuer Berufskrankheiten in die BKV ist, habe sich mit der Frage einer PTBS als Berufskrankheit durch das Erleben einer Vielzahl traumatischer Ereignisse, die andere Personen betreffen, bisher nicht befasst. Ein derartiges Thema gehöre nicht zu den Themen, die zum Entscheidungszeitpunkt vom Sachverständigenbeirat geprüft worden seien (vgl. die entsprechende Homepage des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales – Der Ärztliche Sachverständigenbeirat „Berufskrankheiten“, Recherche vom 06.12.2019). Neue Erkenntnisse, welche den klägerischen Antrag stützen könnten, seien daher nicht nachgewiesen und auch sonst nicht ersichtlich (mit weiterem Hinweis auf BSG, Urteil vom 20.07.2010 – B 2 U 19/09 R –, juris Rn. 25). Damit habe der Kläger keinen Anspruch auf Feststellung seiner PTBS als Wie-BK nach § 9 Abs. 2 SGB VII.

Das BSG hat mit Beschluss vom 26.05.2020 die Revision zugelassen (Az. B 2 U 11/20 R) und zunächst eine Anfrage an den Ärztlichen Sachverständigenbeirat Berufskrankheiten beim Bundesministerium für Arbeit und Soziales gerichtet.

Der Ärztliche Sachverständigenbeirat hat am 21.12.2020 mitgeteilt, dass er sich zuletzt in seiner Sitzung vom 26.11.2020 mit der Thematik befasst habe. Nach Auswertung einer Meta-Review von (u.a.) Bolm-Audorff zu 35 Einzelstudien, wonach die Studienlage nur für Soldaten nach Kriegseinsätzen ein signifikant erhöhtes Risiko für eine PTBS und eine Depression ergebe, und im Übrigen mangelhaft sei, habe der Sachverständigenbeirat lediglich beschlossen, die Entwicklung aufgrund aktuell weiterhin durchgeführter Studien informatorisch weiterzuverfolgen. Dem Bundesministerium für Arbeit und Soziales, beraten durch den Ärztlichen Sachverständigenbeirat, lägen damit derzeit keine medizinisch-wissenschaftlichen Erkenntnisse im Sinne von § 9 SGB VII über einen Ursachenzusammenhang zwischen arbeitsbedingten Einwirkungen, denen Rettungssanitäter ausgesetzt sind, und der Entstehung einer PTBS vor. Eine Befassung des Ärztlichen Sachverständigenbeirats mit anderen psychischen Erkrankungen habe bisher nicht stattgefunden und sei derzeit auch nicht beabsichtigt. Mit nachfolgenden Schreiben vom 31.03.2021 und 02.11.2021 wurde mitgeteilt, dass diese Auskunft weiterhin aktuell sei.

Der Klägerbevollmächtigte hat dem BSG ein Gutachten aus einem Verfahren zur Feststellung der Schwerbehinderteneigenschaft der G3 vom 30.10.2020 vorgelegt, in welchem unter anderem eine PTBS mit einer andauernden Persönlichkeitsänderung infolge multipler Traumatisierungen bei der Tätigkeit als Rettungssanitäter (unter anderem im Rahmen des Amoklaufs in W1 2009) vorliege, wobei auch ein weitreichendes Vermeidungsverhalten bestehe. Der Kläger sei nicht mehr imstande, einen Beruf auszuüben, und beziehe inzwischen eine Erwerbsminderungsrente.

Am 17.05.2021 ist durch den Senatsvorsitzenden des BSG eine Beweisanordnung ergangen, wonach der D2 mit der Erstellung eines Sachverständigengutachtens zu folgenden Beweisfragen beauftragt worden ist:

„1. Wie ist der aktuelle internationale Forschungsstand zum Zusammenhang zwischen einer Berufstätigkeit als Rettungssanitäter und dem Entstehen einer Posttraumatischen Belastungsstörung?

2. Gibt es neue wissenschaftliche Erkenntnisse dazu, ob die Erkrankung der PTBS innerhalb der Personengruppe der Rettungssanitäter (insb. auch in Deutschland) häufiger auftritt als bei der übrigen Bevölkerung? Für welchen Zeitraum liegen diese Erkenntnisse vor? Ab welchem Zeitpunkt kann man davon ausgehen, dass diese neuen Erkenntnisse als gesichert gelten können? (vgl. auch Frage 7)

3. Können Sie angeben, inwiefern sich die Prävalenz der PTBS bei Rettungssanitätern von der Prävalenz in der Gesamtbevölkerung unterscheidet?

4. Kann dieser ggf. vorliegende Unterschied quantifiziert werden, d.h. um welchen Risikofaktor ist die Erkrankungshäufigkeit in der Gruppe der Rettungssanitäter höher?

5. Gibt es epidemiologische Studien und statistisch relevante Daten, die einen generellen Ursachenzusammenhang im naturwissenschaftlichen Sinn zwischen den beruflichen Einwirkungen bei der Tätigkeit als Rettungssanitäter und der Entstehung einer psychischen Erkrankung belegen?

6. Welche speziellen beruflichen Einwirkungen während der Tätigkeit sind hier als besonders nosogen anerkannt?

a) Lässt sich danach insbesondere eine Dosis-Wirkungs-Beziehung zwischen einzelnen

konkreten beruflichen Einwirkungen und dem Auftreten einer PTBS nachweisen?

b) Wenn ja, geht dies generell eher auf psychische Traumata in einzelnen Arbeitsschichten oder auf eine allgemein psychisch belastende Tätigkeit über einen längeren, mehrere

Jahre andauernden Zeitraum zurück?

7. Sofern wissenschaftlich fundierte Belege für einen generellen Ursachenzusammenhang zwischen der Tätigkeit als Rettungssanitäter über einen längeren Zeitraum und der Entstehung einer PTBS vorliegen,

a) handelt es sich dabei eher um vereinzelte Meinungen oder stellen sie die Mehrzahl der

fachkundigen Mediziner bzw. "die herrschende Meinung" dar?

b) gibt es hiervon abweichende Auffassungen bzw. Studien?

c) wie beurteilen Sie in diesem Zusammenhang die Übersichtsarbeit Von Bolm-Audorff u.a. in Psychiat Prax 2019, 46, S 184 -190?“

Der Sachverständige hat mit Schreiben vom 02.06.2021 erklärt, zur Beantwortung der Beweisfragen – und auch einem eigenen wissenschaftlichen Erkenntnisinteresse folgend – zunächst eine eigene Metaanalyse durchführen zu wollen, für die er ca. 9 Monate benötige.

D2 hat sein Gutachten vom 19.06.2022 am 23.06.2022 vorgelegt. Hierin wird ausgeführt, dass die in den veröffentlichen Studien mit unterschiedlichen Methoden ermittelten PTBS-Prävalenzraten bei Rettungssanitätern durchaus heterogen seien und in einer Spanne von 0% bis 46% lägen. Sofern man rechtlich-normativ davon ausgehen würde, dass für die Annahme einer bestimmten Gruppentypik ein mindestens zweifach erhöhtes Risiko vorliegen muss, an einer bestimmten Krankheit zu erkranken (Pitz und Strametz, 2021), wäre das gruppenspezifisch zu fordernde Verdopplungsrisiko auf der Basis der zitierten Studien zu bejahen. Zu betonen sei dabei aber, dass die entsprechenden Studien zwar eine signifikante Assoziation zwischen beruflicher Tätigkeit und dem Risiko, an einer PTBS zu erkranken, aufzeigten, aufgrund der angewandten Methodik aber keine Kausalität beweisen könnten. Hierzu fehle es national als auch international an entsprechenden prospektiven Studien mit einem Fallkontrollgruppen-Design. Aufgrund vorhandener Limitationen und fehlender spezifischer Ausrichtung auf die Gruppe der Rettungssanitäter in den bisherigen Studien habe er zusammen mit H1 und K1 eine neue systematische Literaturrecherche und Meta-Analyse durchgeführt (A1 et al. 2022, submitted). Diese Metaanalyse sei aus Sicht des Unterzeichneten als neue wissenschaftliche Erkenntnis zu bewerten. Es sei die größte und umfassendste Studie zur Thematik PTBS bei Rettungssanitätern, die nach Kenntnis des Unterzeichneten bisher durchgeführt worden sei. Eingeschlossen in diese Metaanalyse seien mehr als 17.000 Probanden aus Hocheinkommensländern. Der Unterschied zu früheren Metaanalysen bestehe u. a. darin, dass sich die Untersuchung spezifisch auf die Gruppe der Rettungssanitäter beziehe. Es habe gezeigt werden können, dass die PTBS-12-Monatsprävalenz in der Gruppe der Rettungssanitäter im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung fast siebenfach höher sei. In der von ihm initiierten neuen Metaanalyse, die sich spezifischer mit der Gruppe der Rettungssanitäter befasse, sei die 12-Monats-PTBS-Prävalenz in der Gruppe der Rettungssanitäter mit 20,0% deutlich höher als in Stichproben der Allgemeinbevölkerung, für die keine besondere Exposition mit einem traumatischen Ereignis als Einschlusskriterium festgelegt worden sei (3,1%). Da Stichproben aus unterschiedlichen Studien miteinander verglichen worden seien, habe eine Berechnung des relativen Risikos jedoch nicht vorgenommen werden können. Weltweit fehlten entsprechende Fall-Kontrollstudien zur Prävalenz der PTBS bei Rettungssanitätern im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung. Eine detaillierte Einschätzung der jeweiligen Faktoren sei selbst in hochkontrollierten prospektiven Fallkontrollstudien kaum möglich, da jeweils immer nur eine begrenzte Zahl von Variablen kontrolliert werden könne.

Die eigene aktuelle metaanalytische Studie ergebe aus Sicht des Unterzeichneten aber neue Evidenz, einen Ursachenzusammenhang zwischen beruflicher Tätigkeit als Rettungssanitäter und der Entstehung einer PTBS anzunehmen. Auf gruppenspezifischer Ebene finde sich nämlich eine signifikant höhere PTBS-Prävalenz und berufsspezifisch sei von einer häufigen direkten und indirekten Konfrontation mit belastenden und potentiell traumatisierenden Ereignissen auszugehen. Mit den Ergebnissen der neuen Metaanalyse lägen aus Sicht des Unterzeichneten belastbare neue wissenschaftliche Erkenntnisse vor, die für einen generellen Ursachenzusammenhang zwischen einer Tätigkeit als Rettungssanitäter über einen längeren Zeitraum und der Entstehung einer PTBS sprechen. Die Ergebnisse legten aus Sicht des Sachverständigen nahe, dass die Berufsgruppe der Rettungssanitäter durch ihre Tätigkeit in erheblich höherem Grade Einwirkungen ausgesetzt ist, die als ursächlich für die Entstehung einer PTBS anzusehen sind. Von einer „herrschenden Meinung" könne aus Sicht des Sachverständigen „(noch?)“ nicht gesprochen werden, da Studien ausschließlich bezogen auf Rettungssanitäter insgesamt rar seien. Eine Studie, welche die in der eigenen Metaanalyse adressierten Fragestellungen untersucht habe, sei seiner Kenntnis nach noch nicht publiziert worden. Die überwiegende Mehrzahl epidemiologischer Studien, die die Häufigkeit von PTBS in bestimmten Berufsgruppen untersucht habe, komme allerdings zu dem Ergebnis, dass die Gruppe der „Paramedics" — die am ehesten mit der deutschen Gruppe der Rettungssanitäter zu vergleichen sei — eine im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung deutlich erhöhte PTBS-Prävalenz aufweise. Die Frage, inwieweit sich hier ein gruppentypisches Risiko abbilde, das gegebenenfalls eine entsprechende Anerkennung als Wie-Berufskrankheit zur Folge haben könne, sei dagegen eine sehr spezifische Frage des deutschen Sozialrechts, die sich in den Diskussionen internationaler Forschung in dieser Form nicht wiederfinde. Es habe in der durchgearbeiteten Literatur keine Studie identifiziert werden können, in der die PTBS-Prävalenz bei Rettungssanitätern und die PTBS-Prävalenz in der allgemein arbeitenden Bevölkerung mit der gleichen Methodik und im gleichen Zeitraum in einem Kontrollgruppendesign ermittelt worden sei. Einem sehr puristischen Standpunkt folgend könne man argumentieren, dass eine Aussage zu der in diesem Gutachten interessierenden Fragestellung dann nicht möglich sei. Die in der vom Unterzeichneten initiierten neuen Metaanalyse gewählte Methodik ergebe aber aus Sicht des Unterzeichneten durchaus neue Erkenntnisse, die bei Beachtung dabei auftretender Limitationen auch für die gutachtliche Fragestellung relevant seien und für normativ rechtliche Wertungen hilfreich sein könnten.

Die Beklagte hat daraufhin unter anderem angeregt, dieses Gutachten auch dem Ärztlichen Sachverständigenbeirat zur Kenntnis zu geben, und zuletzt neben der Zurückweisung der Revision noch im Wege eines Beweisantrags begehrt, eine aktuelle Stellungnahme des Ärztlichen Sachverständigenbeirats unter Berücksichtigung des aktuellen Gutachtens einzuholen.

Dem ist das BSG nicht nachgekommen. Auch weitere Tatsachenermittlungen von Amts wegen hat das BSG nicht durchgeführt.

Mit Urteil vom 22.06.2023 hat das BSG das Urteil des LSG vom 13.12.2019 aufgehoben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurückverwiesen (zu dem aktuellen Az. L 8 U 3211/23 ZVW). Dem wiederholten Beweisantrag der Beklagten zur Einholung einer erneuten Stellungnahme beim Ärztlichen Sachverständigenbeirat über das Vorliegen aktueller medizinisch-wissenschaftlicher Erkenntnisse sei nicht zu folgen gewesen, weil die Ausführungen des Sachverständigen D2 zum aktuellen medizinischen Erkenntnisstand ebenso wenig entscheidungserheblich seien wie die von ihm zeitgleich erstellte Metaanalyse. Die von dem Kläger im Revisionsverfahren erhobene Verfahrensrüge sei gegenstandslos, weil das Urteil des LSG hinsichtlich der begehrten Feststellung der Wie-BK aus materiell-rechtlichen Gründen aufzuheben gewesen sei. Aufgrund fehlender Feststellungen des LSG könne der Senat nicht beurteilen, ob alle Voraussetzungen für die Feststellung einer PTBS als Wie-BK bei dem Kläger erfüllt seien. Zwar lägen für die nicht in der BKV enthaltene psychische Erkrankung einer PTBS die allgemeinen Voraussetzungen für ihre Bezeichnung als BK nach § 9 Abs. 1 Satz 2 SGB VII vor. Das BSG sei zur Ermittlung der allgemeinen Voraussetzungen des § 9 Abs. 1 Satz 2 SGB VII, insbesondere der generellen Geeignetheit, befugt und habe daher auch im Revisionsverfahren ein Sachverständigengutachten zu den zugrunde liegenden generellen Tatsachen einholen können. Allgemeine (generelle) Tatsachen (Rechtstatsachen) seien dadurch gekennzeichnet, dass sie nicht nur für die Rechtsfindung im Einzelfall, sondern für eine Vielzahl von Fällen gleichermaßen bedeutsam sind.

Die PTBS sei eine Krankheit im Sinne des § 9 SGB VII und fester Bestandteil der anerkannten und gängigen Diagnosewerke. Sie äußere sich in unterschiedlichen, indes auch eingegrenzten Symptomen, die ihrerseits für die Diagnose positiv festgestellt werden müssten. Die Vielfalt der Symptome einer PTBS hindere die Einordnung der PTBS als Krankheit i.S. von § 9 Abs. 2 SGB VII nicht. Die Personengruppe der Rettungssanitäter sei durch die versicherte Tätigkeit besonderen Einwirkungen in Gestalt traumatisierender Ereignisse in erheblich höherem Grade als die übrige Bevölkerung ausgesetzt. Einwirkung könne alles sein, was von außen auf den menschlichen Körper einwirkt, mithin kämen auch psychische Einwirkungen durch bloße Wahrnehmung der Sinnesorgane in Betracht. Bereits das LSG habe festgestellt, dass Rettungssanitäter einem erhöhten Risiko der Konfrontation mit traumatisierenden Ereignissen ausgesetzt sind. Insoweit bestätige auch der Sachverständige D2 in seinem Gutachten vom 19.6.2022, dass Rettungssanitäter während ihrer beruflichen Tätigkeit auch tatsächlich unter anderem potentiell traumatisierenden Erfahrungen in Gestalt erfolgloser Rettungsmaßnahmen, der Bergung von Schwerverletzten oder Unfalltoten, des Auffindens von Suizidenten und insbesondere des Auffindens und Bergens von Kindern ausgesetzt sind.

Das Ausmaß, in dem Rettungssanitäter in ihrer versicherten Tätigkeit potentiell traumatisierenden Erlebnissen ausgesetzt seien, übersteige das zu vergleichende Ausmaß innerhalb der allgemeinen Bevölkerung deutlich. Die Feststellung der "Erheblichkeit" erfordere nach § 9 Abs. 1 Satz 2 SGB VII keinen zu ermittelnden Grenzwert etwa im Sinne einer Verdoppelung des Erkrankungsrisikos. Jedenfalls für die PTBS leite sich der abstrakt-generelle Zusammenhang zwischen Einwirkung und Erkrankung aus den anerkannten Diagnosewerken sowie den aktuellen Leitlinien zur Klassifizierung psychischer Erkrankungen ab, und sei für die Personengruppe der Rettungssanitäter zu bejahen. Weder dem Wortlaut noch dem Sinn und Zweck nach ließen sich der Regelung des § 9 Abs. 2 SGB VII belastbare Hinweise dafür entnehmen, dass die rechtliche Anerkennung einer Wie-BK stets die Feststellung einer erhöhten Prävalenz erfordert, die Krankheit innerhalb einer bestimmten Personengruppe im Rahmen der versicherten Tätigkeit im Vergleich zur übrigen Bevölkerung also häufiger auftreten muss. Der Senat stelle insoweit klar, dass er an anderslautender früherer Rechtsprechung nicht ohne Ausnahme festhält („ausdrücklich noch z.B. BSG, Urteil vom 23.03.1999 - B 2 U 12/98 R - BSGE 84, 30 = SozR 3-2200 § 551 Nr. 12 = juris Rn. 29; missverständlich BSG, Urteil vom 18.06.2013 - B 2 U 6/12 R - SozR 4-2700 § 9 Nr. 22 Rn. 17“). Setze eine Krankheitsdiagnose nämlich nach den jeweils aktuellen medizinisch-wissenschaftlichen Erkenntnissen bereits im Ansatz hinreichend geeignete und insoweit monokausale Einwirkungen von besonderer Qualität voraus, beruhe diese Diagnose ihrerseits auf hinreichend gesicherten wissenschaftlichen Erkenntnissen. In diesen Fällen sei das Ziel der Gewissheit über die generelle Eignung auch ohne weitere gruppenbezogene Erhebungen erreicht. Umgekehrt schließe der Verzicht auf das zwingende Erfordernis einer Krankheitshäufung im Einzelfall Lücken im Versicherungsschutz und stelle auf diese Weise Einzelfallgerechtigkeit sicher, auf die § 9 Abs 2 SGB VII jenseits einer Härtefallregelung gerade abziele. Die aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisse könnten sich auch aus den international anerkannten Diagnosewerken der ICD und des DSM oder aus den Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlich-medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF) ergeben. Jedenfalls für die Erkrankung an einer PTBS sei der generelle Ursachenzusammenhang im naturwissenschaftlich-medizinischen Sinn anhand dieser Erkenntnisquellen zu bejahen. Hieraus ergebe sich zugleich, dass eine (weitere) Prüfung zur generell rechtlichen Wesentlichkeit der Ursächlichkeit nach der Theorie der wesentlichen Bedingung nicht erfolgt. Diese Wesentlichkeit werde für die PTBS bereits begrifflich unterstellt und bedürfe im Rahmen der abstrakten Prüfung einer Wie-BK keiner weiteren eigenständigen Prüfung des Ursachenzusammenhangs im juristischen Sinne. Davon zu unterscheiden sei die rechtliche Beurteilung der haftungsbegründenden Kausalität im Einzelfall (BSG, Urteil vom 27.04.2010 - B 2 U 13/09 R - SozR 4-2700 § 9 Nr. 18 Rn. 29). Daher ergebe sich mit der hier vorzunehmenden Beurteilung auch kein Widerspruch zu der in der Literatur geäußerten Kritik an einer Heranziehung der Diagnosesysteme für die Beurteilung des rechtlich wesentlichen Ursachenzusammenhangs. Nach dem im DSM-5 wiedergegebenen wissenschaftlich konsentierten Erfahrungssatz, der durch die ICD sowie die maßgebliche Begutachtungsleitlinie der AWMF gestützt werde, entspreche es dem aktuellen Erkenntnisstand, dass eine PTBS generell auch durch mehrere Ereignisse ausgelöst werden könne. Geeignet seien zudem die Beobachtung traumatischer Ereignisse an anderen Personen, zum Beispiel in Form drohender oder ernsthafter Verletzung, unnatürlicher Todesfälle, häuslicher Gewalt, eines Unfalls oder einer Naturkatastrophe, ohne Selbstbetroffenheit des Beobachters. Einer bestimmten "Dosis" an Einwirkungen bedürfe es nach den Diagnosekriterien nicht. Bereits ein einmaliges Ereignis könne bei geeigneter Schwere eine PTBS auslösen, die dann indes einen Arbeitsunfall (§ 8 SGB VII) begründen könne. Die wiederholte Konfrontation mit traumatischen Erlebnissen, die in der Summe eine PTBS begründen, sei dagegen dem Bereich der BKen zuzuordnen.

Die medizinisch-wissenschaftlichen Erkenntnisse hierzu seien rechtlich auch neu. "Neu" seien medizinisch-wissenschaftliche Erkenntnisse auch dann, wenn sie zum Zeitpunkt der letzten Änderung der BKV zwar vorhanden, dem Verordnungsgeber aber noch nicht bekannt waren. Ebenso verhalte es sich, wenn der Verordnungsgeber sie noch nicht geprüft und gewürdigt oder die Aufnahme der Krankheit in die BKV nicht bewusst abgelehnt habe. Das Untätigbleiben des Verordnungsgebers nach Vorliegen neuer Erkenntnisse stehe einer (bewussten) Ablehnung nicht gleich. Hier hätten die Erkenntnisse basierend auf dem DSM-5 bereits seit dessen Gültigkeit in Deutschland ab 2013 vorgelegen und seien damit im maßgeblichen Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung (vgl. BSG, Urteil vom 13.02.2013 - B 2 U 33/11 R - SozR 4-2700 § 9 Nr. 21 Rn. 22 m.w.N.) objektiv bereits "alt" gewesen, weil die letzte Änderung der BKV durch die Fünfte Verordnung zur Änderung der BKV vom 29.06.2021 mit Wirkung vom 01.08.2021 erfolgte (BGBl I 2245). Indes habe bis dahin keine Entscheidung des Verordnungsgebers über die Aufnahme einer PTBS bei Rettungssanitätern in die BKV vorgelegen. Zuletzt habe das BMAS mit Schreiben vom 02.11.2021 gegenüber dem Senat bestätigt, dass der das BMAS beratende Ärztliche Sachverständigenbeirat die PTBS bei Rettungssanitätern nicht (einmal) in die Vorprüfung aufgenommen habe.

Das LSG werde im weiteren Verfahren zu prüfen haben, ob in der Person des Klägers auch die individuellen Voraussetzungen für die Feststellung einer PTBS als Wie-BK vorliegen. Dies erfordere die Feststellung von Art und Umfang geeigneter traumatisierender Einwirkungen, denen der Kläger in seiner versicherten Tätigkeit ausgesetzt gewesen sei, ferner die Feststellung des Vorliegens einer PTBS sowie die Prüfung der haftungsbegründenden Kausalität. Die Ermittlung der beruflich bedingten traumatisierenden Erlebnisse sei auch deswegen bedeutsam, um sie je nach Verursachungsbeitrag ggf. entweder dem Versicherungsfall des Arbeitsunfalls (§ 8 SGB VII) oder der hier gegenständlichen Wie-BK (§ 9 Abs. 2 SGB VII) zuzuordnen. Desweiteren sei zu klären, ob und ggf. ab wann eine PTBS beim Kläger festzustellen ist. Schließlich werde das LSG bei Vorliegen der Anerkennungsvoraussetzungen auch den Zeitpunkt der möglichen Anerkennung der Wie-BK festzulegen haben. Nach § 9 Abs. 2a Nr. 2 Halbsatz 1 SGB VII i.d.F. des 7. SGB IV-Änderungsgesetzes vom 12.06.2020 (BGBl I 1248) sind Krankheiten, die bei Versicherten vor der Bezeichnung als BK bereits entstanden waren, bei fehlender Empfehlung des Ärztlichen Sachverständigenbeirats rückwirkend wie eine BK frühestens zu dem Zeitpunkt anzuerkennen, in dem die neuen Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft vorgelegen haben.

Im erneut beim LSG anhängigen Verfahren hat der Senat zunächst ein Vorerkrankungsverzeichnis bei der Krankenkasse des Klägers, die vollständigen medizinischen Unterlagen des Klägers bei der Deutschen Rentenversicherung sowie alle noch vorhandenen Verwaltungsakten der Beklagten betreffend frühere Versicherungsfälle des Klägers beigezogen. Anschließend sind die behandelnden Ärzte schriftlich als sachverständige Zeugen angehört worden. Hierbei hat sich als Problem erwiesen, dass mehrfach Unterlagen nach der Löschungsfrist von 10 Jahren als nicht mehr verfügbar bezeichnet wurden (etwa Mitteilung der Krankenkasse vom 03.01.2024; Mitteilung von T1 vom 05.02.2024).

In dem Entlassungsbericht der Deutschen Rentenversicherung über einen stationären Aufenthalt des Klägers vom 23.01.2018 bis zum 13.02.2018 in der Rehaklinik B1 wird als gesicherte Leitdiagnose eine PTBS F 43.1 mit chronischen Schlafstörungen, Tagesmüdigkeit und psychischer Beeinträchtigung angegeben. Diesbezüglich bestehe eine schwere psychische Komorbidität, die trotz permanenter Therapie seit 2016 und Durchführung einer traumaspezifischen Therapie nicht habe reduziert werden können. Anamnestisch habe die PTBS seit 2009 bestanden. Die PTBS sei seit 2016 fortlaufend behandlungsbedürftig.

N1 hat am 08.01.2024 mitgeteilt, dass er unter anderem eine PTBS F 43.1 und eine mittelgradige depressive Episode F 31.1 diagnostiziert habe. Im ambulanten Vorgespräch vom 26.07.2016 zu einem anschließenden längeren Aufenthalt habe der Kläger zur Symptomatik berichtet, dass er mit den traumatischen Erlebnissen seiner Tätigkeit als Rettungssanitäter nicht mehr zurechtkomme. Erstmalig sei er durch den Amoklauf in W1/W2 massiv belastet gewesen, er sei Zeuge gewesen, wie der Amokläufer sich selbst erschossen habe, vorher Polizisten angeschossen habe. Bereits damals sei eine Kollegin in Behandlung gekommen, er habe geglaubt, dies nicht zu benötigen, es wegzustecken. Es seien weitere schwierige Notfälle erfolgt, besonders belastend sei jedoch Ende 2014 ein Einsatz gewesen, bei dem sich ein junges Mädchen von Mitte 20 Jahren suizidiert habe, dabei den Kopf vom Rumpf abgetrennt habe. Ein Jahr später habe sich ihre Freundin auf ähnliche Art und Weise suizidiert. Dies sei für ihn ein Punkt gewesen, als er nicht mehr gekonnt habe. Er sei zunehmend gereizt gewesen, streitsüchtig, habe auch Beziehungsprobleme bekommen. In dem Entlassungsbericht des N1 vom 22.12.2016 über einen stationären Aufenthalt in der Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie E1 wurden die Diagnosen PTBS F 43.1 und mittelgradige depressive Episode F 31.1 aufgeführt.

Die H2, in deren Praxis der Kläger von 1991 bis 2023 behandelt worden ist, hat am 26.01.2024 eine PTBS F 43.1 mitgeteilt, welche sich erstmalig 2016 manifestiert habe. Beigefügt war der Auskunft ein Arztschreiben G4 vom 27.03.2023, in dem eine PTBS ebenfalls als gesichert bezeichnet wird.

Die G3 hat am 24.02.2024 mitgeteilt, dass sie den Kläger seit dem 08.07.2016 durchgängig behandele. Im Rahmen der Gespräche der stationären Rehabilitationsmaßnahme sei immer mehr zum Vorschein gekommen, dass die erstmal vordergründig depressive Störung auf der Basis einer langjährigen, komplexen Traumafolgestörung begründet sei, über die der Kläger bis dahin nie gesprochen und eine Auseinandersetzung damit vermieden habe. Sie habe eine PTBS F 43.1 und eine Andauernde Persönlichkeitsveränderung nach Extrembelastung F 62.0 diagnostiziert. Im neuen Diagnosesystem ICD-11 gebe es indes eine Diagnose, die besser zur Symptomatik des Klägers passe, und zwar die Komplexe Posttraumatische Belastungsstörung 6 B 41. Diese Diagnose sei in der ICD-11 eingeführt worden, um die Unterscheidung zwischen Typ I- und Typ II-Traumata vornehmen zu können. Ein Typ I-Trauma, wie es als Voraussetzung für die Diagnose einer PTBS benötigt werde, sei eine akute Traumatisierung im Vergleich zu einer lang anhaltenden, chronischen Traumatisierung (Typ II-Trauma). Bei dem Kläger liege eindeutig eine Typ II-Traumatisierung vor, da er über einen längeren Zeitraum immer wieder belastenden, traumatisierenden Situationen ausgesetzt gewesen sei. Im Unterschied zur einfachen PTBS träten bei einer komplexen Traumatisierung vielfältige, ausgeprägte Beeinträchtigungen im Bereich des Denkens, der Gefühle und der sozialen Beziehungen auf. Diese neue Diagnose ähnele der Diagnose einer andauernden Persönlichkeitsveränderung in der ICD-10, passe aber aufgrund der beschriebenen Symptome besser zur Symptomatik des Klägers. Im Rahmen seiner Tätigkeit im Rettungsdienst sei der Kläger diversen Ereignissen und Geschehnissen von außergewöhnlicher Bedrohung und katastrophalem Ausmaß ausgesetzt gewesen, die bei nahezu jedem tiefgreifende Verzweiflung auslösen würden. Eine zeitliche Zuordnung der einzelnen Ereignisse sei ihr nicht möglich. Beispielsweise verfolgten den Kläger nach wie vor Bilder von folgenden Situationen [diese werden nachfolgend wörtlich wie von der sachverständigen Zeugin mitgeteilt zitiert]:

„• Amoklauf W1 / W2: Beobachtet, dass zwei Leute im Autohaus erschossen wurden sowie zwei bekannte Polizisten angeschossen worden. Während seiner Anwesenheit im Rettungsdienst fielen weiterhin Schüsse ohne genaue Zuordnungsmöglichkeit von wo und wieviel Personen dort beteiligt waren mit konkreter Lebensgefahr und Todesangst. Fehlender Überblick über die Gesamtsituation, was die Unsicherheit und Bedrohungslage erhöht hat / starke Überforderung der gesamten Einsatzkräfte fehlende Regenerationsmöglichkeit / Nachbesprechung des Einsatzes, weil er direkt von dort aus in den nächsten Einsatz geschickt wurde (wegen mangelndem Personal)

• Mehrere Einsätze im Bandenkrieg J1 in E1 mit Angst um das eigene Leben:

einsammeln von Toten während einer Bandenauseinandersetzung mit akuter Gefährdungslage für die Einsatzkräfte

• Behandeln eines Mädchens, das vor den J1 in eine Wohnung geflohen ist, während bewaffnete Bandenmitglieder versucht haben, die Wohnung zu stürmen während der Behandlung vom Vater des Mädchens mit einem Messer bedroht worden fluchtartiges Verlassen eines Tatorts mit einem schwer verletzten Mann mit eingeschlagenem Schädel bei gleichzeitiger Bedrohung durch die Täter

• Suizid eines Mädchens auf einem Waldparkplatz, die sich einen Strick um den Hals und um einen Baum gebunden und beim Anfahren mit dem Auto sich den Hals vom Körper getrennt hat

• Suizid einer Frau, die aus dem 10. Stock in einen Lichtschacht gesprungen ist und vom Lichtschacht durchsiebt wurde

• Diverse Suizide mit Kopfschüssen oder anderen schwer belastenden Bildern (z.B. Suizid eines Vaters, der zuerst seine Kinder und seine Frau getötet hat, Bahnleichen)

• Zwei Kollegen, die er nach Suizid selber bei denen Zuhause aufgefunden hat (an der Türklinke erhängt, an der Deckenleuchte erhängt)

• Metzger, der seine Beine in eine Häckselmaschine beim Reinigen gebracht hat und die Beine bis zum Knie gehäckselt hat.

• Patient, der sich beim Fallen auf einen Stahlträger, den Unterkiefer aus dem Gesicht gerissen hat

• Mehrere, teilweise stundenlange Babyreanimationen mit negativem Ausgang — insbesondere belastend zu Zeiten als sein eigener Sohn noch ein Baby war.“

T1 hat am 03.03.2024 mitgeteilt, dass er den Kläger 2018 einmalig für die Deutsche Rentenversicherung begutachtet und dabei die Diagnose einer PTBS (ICD 10: F43.1G) gestellt habe. Diese Diagnose habe sich in Übereinstimmung mit früheren Begutachtungen befunden.

Anschließend hat der Senat die Fachärztin sowie Gutachterin (DeGBT) M2 mit der Erstellung eines aktuellen Sachverständigengutachtens beauftragt, welches diese am 20.02.2025 nach einer Untersuchung des Klägers und Sichtung der umfangreichen Vorakten erstellt hat. Die Sachverständige führt in ihrem Gutachten aus, dass bei dem Kläger eine PTBS vorliege, welche in eine andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung im Sinne einer Chronifizierung übergegangen sei (ICD-10: F 43.1, F 62.0). Die Traumafolgestörung des Klägers werde dabei von einer rezidivierenden depressiven Störung, gegenwärtig (teil-)remittiert, flankiert. Die PTBS des Klägers sei mit Behandlungsbeginn im April 2016 offenbar geworden und durch die damaligen Behandler erstmals im klinischen Vollbeweis dargestellt worden. Unterschiede in der diagnostischen Einordnung nach der ICD-10, der ICD-11 und dem DSM-5 hat M2 dabei ausführlich dargestellt. Nach Sichtung der Akten habe für alle bisherigen Behandler kein Zweifel daran bestanden, dass der Kläger unter einer chronifizierten PTBS mit begleitender depressiver Erschöpfung leide. Der Kläger sei durch seinen rettungsdienstlichen Einsatz beim Amoklauf in W1, aber auch durch viele weitere, in hohem Maße potenziell traumatisierend einwirkenden Eindrücke an diversen Einsatzorten, vielfach Geschehnissen von katastrophalem Ausmaß ausgesetzt gewesen, welche beinahe bei jedem eine tiefgreifende Verzweiflung und Entsetzen auslösen würden (ICD-10, A-Kriterium). Im Anschluss an einzelne Einsätze habe der Kläger akute Belastungsreaktionen (haftungsbegründende Kausalität) durchlaufen. So habe er eine tiefe seelische Irritation in der Versorgung des eigenen Sohnes im Säuglingsalter erfahren, nachdem er unter so vielen anderen Kinder- und Babyreanimationen einen weiteren Säugling erfolglos reanimiert habe. Im Anschluss an solche Einzelereignisse habe er sich aber nicht in psychiatrische oder psychotherapeutische Behandlung begeben, sondern habe 2016 seelisch dekompensiert. Das A-Kriterium sei damit in vielfältiger Weise erfüllt, welche sich beim Kläger seelisch im Sinne des sog. „Building-Block-Effekts“ ausgewirkt habe. Dies bedeute konkret, dass es unter einer Vielzahl potenziell traumatisierender Einwirkungen zu einer zunehmenden seelischen Labilisierung und Schwächung der seelischen Abwehrstrukturen gekommen sei, bis die Traumatisierung in Gänze nicht mehr kompensierbar geworden und von außen erkennbar zutage getreten sei. Der Kläger leide dabei weiterhin unter anhaltenden, sich aufdrängenden Erinnerungen im Sinne lebendiger Erinnerungen (intrusives Erleben) mit ausgeprägter innerer Bedrängnis sowie bei Einwirkung verschiedener Trigger (Auslöser traumatische Erinnerungen). Im Anschluss daran benötige der Kläger bisweilen mehrere Stunden, um seinen Alltag wieder gelassener bewältigen zu können, oder gleite in tagelang währende Stimmungstiefs ab (B-Kriterium). In diesem Zusammenhang schildere er plausibel und umfänglich nachvollziehbar ein Vermeidungsverhalten mit Vermeidung von Erinnerungen an diverse rettungsdienstliche Hilfeleistungen und damit einhergehende Sinneseindrücke (C-Kriterium). Für die Ereignisse bestehe teilweise auch eine Unfähigkeit, Aspekte der Belastung zu erinnern, was ebenfalls einem diagnostischen Kriterium der Diagnose einer PTBS nach ICD-10 (D1-Kriterium) entspreche. Dabei nehme es nicht Wunder, dass im Rahmen des langjährigen traumatherapeutischen Prozesses auch immer weitere rettungsdienstliche Erlebnisse/Traumatisierungen offenbar würden und über sog. „Affektbrücken“ zu weiteren schweren Belastungen und Traumatisierungen überleiteten. Anhaltende Symptome der psychischen Sensitivität und Übererregung (D2-Kriterium) seien im Sinne erhöhter Anspannung, Schreckhaftigkeit, Gefühl von Ausgeliefertsein, Hilflosigkeit und Angst-Ausprägung vorhanden. Damit liege das Störungsbild einer PTBS im klinischen Vollbild weiter vor.

Nach der ICD-11 sei die Definition einer PTBS auf Symptomebene erheblich neu formuliert worden, wobei das Eingangskriterium (A-Ereignis) nach ICD-10 nur unwesentlich verändert worden sei. Die vom Kläger geschilderten potenziell traumatisierenden Einwirkungen in seiner rettungsdienstlichen Tätigkeit hätten auch nach der ICD-11 klar dieses Kriterium erfüllt. Weggefallen sei die Formulierung „das bei nahezu jedem tiefgreifende Verzweiflung/Entsetzen hervorrufen würde“, so dass es zu einer Erweiterung möglicher zu berücksichtigender Ereignisse und zu einer stärkeren Fokussierung auf das individuelle Erleben Betroffener kommen werde. Auch nach dem DSM-5 erfülle das seelische Störungsbild des Klägers die Diagnosekriterien einer PTBS im Sinne des A2- und A4-Kriteriums. Letztlich ergäben sich unter Berücksichtigung der drei verschiedenen Klassifikationssysteme ICD-10, ICD-11 und DSM-5 nur minimale Abweichungen ohne relevanten Einfluss auf die Kausalitätsbetrachtung oder die Bemessung der MdE. Bei dem Kläger handele es sich auch nicht um sekundäre Traumatisierungen, sondern um unmittelbare Erlebnisse als Zeuge und Helfer, Einsätze im Bandenkrieg in E1 mit Bedrohungsszenarien, und die Erfahrung wiederholter und extremer Konfrontation mit hoch aversiven Details, wie menschlichen Leichenteilen und verstümmelten Leichen (Unfälle, Suizide, Straftaten). Somit bestehe kein vernünftiger Zweifel daran, dass der Kläger im Sinne der haftungsbegründenden und haftungsausfüllenden Kausalität infolge der Kumulation traumatisierender Erlebnisse, die unmittelbar seiner beruflichen Tätigkeit als Rettungssanitäter zuzuordnen seien, eine schwere PTBS mit chronifiziertem Verlauf entwickelt habe. Zudem sei im konkreten Fall anhand der Fülle von Informationen über die Art und Dauer der traumatisierenden Einwirkungen klar festzuhalten, dass diese eben nicht auf den Zeitraum einer Arbeitsschicht begrenzt oder als einzelne Unfälle abbildbar seien, sondern in der Summe ihr schädigendes Potenzial entwickelt (Building-Block-Effekt) und beim Kläger zu der streitgegenständlichen „Wie-Berufskrankheit“ geführt hätten.

Die Beklagte hat wiederholt Einwände gegen das Gutachten von M2 erhoben und hierzu zunächst moniert, dass die vom BSG geforderten Erkenntnisse zu konkreten belastenden Ein-sätzen des Klägers bisher nicht vorlägen bzw. ermittelt worden seien. Hierzu hat sie „unter Verwahrung gegen die Beweislast“ beantragt, die Einsatzprotokolle des Arbeitgebers zu folgenden Ereignissen einzuholen:

1. Amoklauf in W1/W2.

2. Mehrere Einsätze im Bandenkrieg der J1 in E1.

3. Suizid eines Mädchens auf einem Waldparkplatz/Suizid ihrer Freundin.

4. Suizid einer Frau, die aus dem 10. Stock in einen Lichtschacht gesprungen ist.

5. Diverse Suizide mit Kopfschüssen und anderen schwer belastenden Bildern.

6. Suizide von zwei Kollegen, die der Kläger daheim aufgefunden hat.

7. Metzger, der seine Beine in eine Häckselmaschine beim Reinigen gebracht hat.

8. Patient, der auf einen Stahlträger gefallen ist.

9. Mehrere teilweise stundenlange Babyreanimationen mit negativem Ausgang.

Im Übrigen hat die Beklagte gerügt, dass das LSG in den Einleitungsbemerkungen zu dem Gutachtenauftrag fehlerhaft von einer weitreichenden Bindung an die Entscheidungsgründe des BSG gemäß § 170 Abs. 5 SGG ausgehe. Das BSG habe nicht konkret, sondern lediglich allgemein für die Personengruppe der Rettungssanitäter entschieden, dass die PTBS als Wie-BK dem Grunde nach anerkannt werden könne. Die Voraussetzungen hierfür müssten jedoch noch umfassend ermittelt werden. Insofern sei es auch von Bedeutung, wenn sich die medizinische Ausgangslage ändere, etwa durch den Ausgang des aktuellen Vorprüfungsverfahrens beim Ärztlichen Sachverständigenbeirat Berufskrankheiten. Schließlich weise das Gutachten von M2 auch erhebliche Mängel auf, weswegen ihm nicht zu folgen sei. Insbesondere liege eine eigenmächtige Verkürzung des Gutachtenauftrags vor, da die Gutachterin der Bitte des Senats, die vom Klägerbevollmächtigten erwähnte Gefahr einer Retraumatisierung zu berücksichtigen, durch Auslassung wesentlicher Untersuchungsbestandteile nachgekommen sei. Abschließend enthalte das Gutachten von M2, ungeachtet der scheinbar im Zweifel wohlwollenden Feststellungen zu Gunsten des Klägers, auch durchweg Formulierungen, die die gebotene gutachterliche Neutralität vermissen ließen. Beispielsweise würden die Psychotherapeutin und der Rechtsanwalt des Klägers mehrfach namentlich genannt, die Vertretung der Beklagten hingegen nicht („UVB“). Selbstverständlich werde letzteres auch nicht erwartet, nur sollte insbesondere gutachterlich einheitlich bzw. neutral verfahren werden. Durch die Nennung der Namen werde latent Vertrautheit/Sympathie für die Klägerseite geschaffen. Auch die Formulierung „menschlich gut nachvollziehbar“ (Seite 70 des Gutachtens) sei in einem Gutachten, welches für sich Neutralität/Professionalität beanspruche, fehl am Platz. Des Weiteren fänden sich zahlreiche subjektiv bewertende bzw. bedeutungsverstärkende Adjektive/Adverbien, wie etwa „dabei aber zutiefst verunsichert anmutend“ (Seite 54 des Gutachtens) und „mutete er aber tief erschöpft an“ (Seite 55 des Gutachtens), die, ungeachtet der fehlenden objektiven Nachweise für die Feststellungen an sich, wie auch „Der intensiven und fordernden rettungsdienstlichen Tätigkeit im Dreischichtsystem kam der Kläger […]“ (Seite 61 des Gutachtens), „Das katastrophale Einsatzszenario […] mit exzessivem emotionalen Leidensdruck sowie massiven psychovegetativen und psychomotorischen Begleitreaktionen […]“ (Seite 68 des Gutachtens), und „[…] welche teilweise in hoch dysfunktionaler Weise fast im Sinne einer Selbstverletzung“ (Seite 63 des Gutachtens), nicht in ein Gutachten hineingehörten.

Den Ausführungen der Beklagten war eine erste Stellungnahme des Beratungsarztes der Beklagten W3 vom 31.10.2024 beigefügt, in welcher dieser umfassend gegen die Methodik und die Ergebnisse des Gutachtens von D2 argumentiert.

Kurz darauf hat die Beklagte eine zweite Stellungnahme des W3 vom 31.03.2025 vorgelegt, in der dieser das Gutachten von M2 umfassend kritisiert, und welche im Wesentlichen dem Vortrag der Beklagten zum Gutachten der M2 zugrunde liegt.

Der Klägerbevollmächtigte ist diesem Vortrag der Beklagten mit Schriftsatz vom 28.04.2025 umfassend entgegengetreten. Der Vortrag, mit dem die Beklagte die Formulierung von Beweisfragen durch den Senat kritisiere, sei ebenso verspätet wie die erst jetzt erfolgende Auseinandersetzung mit dem Gutachten von D2. Im Übrigen stelle die Beklagte bereits nicht klar, welche Aussagen der beiden „Privatgutachten“ von W3 sie sich überhaupt zueigen mache. In der Sache verkenne die Beklagte den vom BSG an das LSG gerichteten Auftrag zur Feststellung weiterer Tatsachen. Sämtliche, nun auch von der Sachverständigen berücksichtigte Gutachten und Diagnosen aus der Vergangenheit hätten bereits spätestens mit Klageerhebung zum SG Stuttgart vorgelegen. Gleichwohl habe keine der Vorinstanzen Feststellungen zum Vorliegen der PTBS getroffen. Nur und allein aus diesem Grund habe das BSG das Verfahren zurückverweisen müssen. Als Revisionsinstanz sei das BSG nicht in der Lage, eigene Tatsachenfeststellungen zu treffen, auch wenn alle dafür notwendigen Unterlagen in der Akte bereits vorhanden gewesen wären. Soweit die Beklagte dagegen unterstellen wolle, dass das BSG keine hinreichende Entscheidungsgrundlage gehabt habe, verkenne sie den Unterschied zwischen einer Revisions- und einer Tatsacheninstanz. Es befremde, dass die Beklagte offensichtlich nicht in der Lage sei, den für Berufskrankheiten geltenden Maßstab auch an die psychische Erkrankung des Klägers anzulegen, sondern noch immer aus der Systematik der Arbeitsunfälle heraus argumentiere und die Dokumentation von Einzelereignissen verlange. Würde der von der Beklagten formulierte Anspruch an den Nachweis auch für andere Berufskrankheiten gelten, hätte in der Vergangenheit der Bergmann nach jeder Schicht dokumentieren müssen, wann und in welchem Umfang er mit Kohlenstaub in Berührung gekommen sei und wie sich dieser auf seine Lunge abgelegt habe. Soweit die Beklagte argumentiere, ein nun doch zögerliches Tätigwerden des Ärztlichen Sachverständigenbeirats sei in irgendeiner Weise eine neue Tatsache, die eine abweichende Beurteilung des LSG von der Rechtsprechung des BSG rechtfertige, verkenne sie, dass es sich bei der Fragestellung neuer Kenntnisse um eine Rechtsfrage handele und damit auch das Tätigwerden des Ärztlichen Sachverständigenbeirats nur zu einer neuen Beurteilung einer rechtlichen, nicht aber tatsächliche Frage führen könnte. Damit sei die Tätigkeit des Ärztlichen Sachverständigenbeirats aber keine neue Tatsache, die eine abweichende Beurteilung des LSG von der Entscheidung des BSG begründen könne. Davon unbeschadet habe das BSG in seiner Entscheidung mehr als deutlich gemacht, dass es für die Frage der Beurteilung, ob eine Wie-Berufskrankheit vorliegt, gerade nicht darauf ankomme, ob und wann der Ärztliche Sachverständigenbeirat irgendeine Form von Tätigkeit entfaltet.

Der Senat hat daraufhin den Zeugen D3, Kreisgeschäftsführer des Deutschen Roten Kreuzes, DRK Kreisverband N2/T2 e.V., schriftlich als Zeugen nach § 118 Abs. 1 SGG i.V.m. § 377 Abs. 3 ZPO zu den Arbeitsbedingungen und speziell zu etwaigen traumatisierenden Erlebnissen des Klägers vernommen. Dieser hat am 24.04.2025 mitgeteilt, dass er den Kläger als Mitarbeiter der DRK Rettungsdienst E2 gGmbH kenne. Der Kläger befinde sich seit dem 11.10.2017 in einem ruhenden Arbeitsverhältnis und beziehe bis auf weiteres eine Rente wegen voller Erwerbsminderung. Ihm lägen keine Unterlagen/Nachweise über potenziell traumatisierende berufliche Einsätze während der Tätigkeit des Klägers vor. Eine Beteiligung des Klägers an den [in den Beweisfragen näher bezeichneten Vorfällen gemäß der oben aufgeführten Liste der G3] könne er aus eigener Erinnerung nicht ausschließen, jedoch auch nicht bestätigen. Die Einsatzprotokolle lägen jeweils nur für den Zeitraum von 10 Jahren vor. Demgemäß seien auch keine Einsatzprotokolle mehr vorhanden. Weitere aussagekräftige Unterlagen lägen nicht vor. In der Personalakte seien keine Verbandbucheinträge und Unfallanzeigen vorhanden. Er habe auch keine anderen Erkenntnisse darüber, dass der Kläger in konkreten Fällen traumatisierenden Erlebnissen ausgesetzt gewesen sei. Dies könne er weder bestätigen noch ausschließen.

Auf Nachfrage des Gerichts hat der Zeuge D4 am 06.05.2025 hierzu ergänzt, dass die unmittelbaren Vorgesetzen des Klägers der Zeuge V2 (verantwortlicher Rettungsdienstleiter bis zum 31.08.2016, Beschäftigungsende 31.08.2018) und der Zeuge W4 (verantwortlicher Rettungsdienstleiter ab dem 01.09.2016, Beschäftigungsende 31.12.2024) gewesen seien. Nach schwer belastenden Einsätzen seien Nachbesprechungen mit dem Notfallnachsorgedienst in Form von Gruppen- oder Einzelgesprächen erfolgt. Diese Maßnahmen gebe es seit über 25 Jahren. Die Mitarbeitenden der DRK Rettungsdienst E2 gGmbH befänden sich bei der BAD Gesundheitsvorsorge und Sicherheitstechnik GmbH in betriebsärztlicher Betreuung.

Der ebenfalls schriftlich nach § 118 Abs. 1 SGG i.V.m. § 377 Abs. 3 ZPO angehörte Zeuge V2 hat daraufhin am 01.06.2025 ausgesagt, dass er als langjähriger Leiter des Rettungsdienstes Kenntnisse über Einsätze und Belastungen nur teilweise mitbekommen habe. Er kenne den Kläger zwar als früheren Mitarbeiter, an Einsätze könne er sich jedoch nicht mehr erinnern. Ob bei der DRK Rettungsdienst E2 gGmbH noch Unterlagen vorliegen, sei ihm nicht bekannt, da er seit 2018 nicht mehr dort tätig sei. An Einsätze, an denen der Kläger beteiligt war, könne er sich nach so langer Zeit nicht mehr erinnern. Er bezweifle, dass beim DRK hierzu noch Einsatzprotokolle vorhanden seien. Dass der Kläger traumatisierenden Ereignissen in seiner Tätigkeit ausgesetzt war, sei sicher richtig und tätigkeitsbedingt, an konkrete Einsätze könne er sich aber nicht mehr erinnern.

Der schriftlich nach § 118 Abs. 1 SGG i.V.m. § 377 Abs. 3 ZPO angehörte Zeuge W4 hat am 20.06.2025 ausgesagt, dass er den Kläger aus seiner Tätigkeit von 2009 bis 2016 als Bereichsleiter bzw. Rettungsdienstleiter aus einer langen Zusammenarbeit kenne. Im Übrigen könne er keine Aussage treffen und habe auch keinen Zugriff mehr auf Unterlagen, da er seit dem 01.01.2025 bei einem anderen Rettungsdienst arbeite.

Die Beklagte ist mit gerichtlicher Verfügung vom 02.04.2025 darauf hingewiesen worden, dass sie erstmalig mit ihrem Schriftsatz vom 20.03.2025 explizit in Frage gestellt habe, dass der Kläger bei seiner Tätigkeit als Rettungssanitäter in konkreten beruflichen Situationen geeigneten traumatisierenden Einflüssen ausgesetzt gewesen ist. Zur Vorbereitung einer Entscheidung hat die Beklagte mit Fristsetzung bis zum 02.04.2025 – verlängert aufgrund von Zustellungsproblemen an die Beklagte bis zum 27.05.2025 – gemäß § 106a SGG vom Berichterstatter die Auflage erhalten, konkret darzulegen, welche von dem Kläger einschlägig geschilderten Situationen sie bezweifle oder in Frage stelle, und worauf die diesbezüglichen Zweifel gestützt werden.

Hierzu hat die Beklagte am 27.05.2025 mitgeteilt, dass ihre gemäß § 20 SGB X unterlassenen medizinischen Ermittlungen darauf beruhten, dass bis zur Entscheidung des BSG vom 22.06.2023 davon auszugehen gewesen sei, dass der Stand der medizinischen Wissenschaft die Anerkennung einer PTBS als Wie-BK bereits dem Grunde nach nicht zuließ. Durch die Entscheidung des BSG sei jedoch von „neuen Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft im Zeitpunkt der Entscheidung“ auszugehen, weswegen die umfassend erforderlich gewordenen Ermittlungen im Einzelfall nunmehr in das Gerichtsverfahren verlagert worden seien. Die Beklagte zweifele insoweit weiterhin „unter Verwahrung gegen die Beweislast“ ausdrücklich die Einschlägigkeit aller bisher genannten konkreten Einzelereignisse an, mit denen eine Traumatisierung begründet werde, „also

1. Amoklauf in W1/W2.

2. Mehrere Einsätze im Bandenkrieg der J1 in E1.

3. Suizid eines Mädchens auf einem Waldparkplatz/Suizid ihrer Freundin.

4. Suizid einer Frau, die aus dem 10. Stock in einen Lichtschacht gesprungen ist.

5. Diverse Suizide mit Kopfschüssen und anderen schwer belastenden Bildern.

6. Suizide von zwei Kollegen, die der Kläger daheim aufgefunden hat.

7. Metzger, der seine Beine in eine Häckselmaschine beim Reinigen gebracht hat.

8. Patient, der auf einen Stahlträger gefallen ist.

9. Mehrere teilweise stundenlange Babyreanimationen mit negativem Ausgang.“

Auch der Kläger hat eine Frist nach § 106a SGG zur Vorlage der bei ihm noch vorhandenen Nachweise über traumatisierende Arbeitseinsätze und traumatisierende Einwirkungen erhalten, welche zuletzt bis zum 11.07.2025 verlängert worden ist.

Der Klägerbevollmächtigte hat hierzu am 11.07.2025 vorgetragen, dass der Kläger alle ihm zur Verfügung stehenden Nachweise in Gestalt der Behandlungsunterlagen bereits vorgelegt habe. Wie bereits mehrfach und seit 2016 ausgeführt, beruhe die Erkrankung des Klägers auf den kumulativen Einwirkungen während der versicherten Tätigkeit. Die Einzelsituation habe der Kläger nicht als so belastend empfunden, dass er hierüber gesonderte Aufschriebe, Vermerke oder Notizen gefertigt hätte. Erst im Verlauf der Tätigkeit hätten sich die Einwirkungen dergestalt verdichtet, dass sie das Krankheitsbild der PTBS verursachten. Dies sei nicht nur in den diversen Behandlungsunterlagen, sondern auch im Gutachten der Sachverständigen M2 festgehalten. Wären einzelne Erlebnisse derart einprägsam und gegebenenfalls krankheitsauslösend gewesen, lägen Arbeitsunfälle vor. Dies sei jedoch gerade nicht der Fall. Die von der Beklagten erstellte Liste der Einsätze sei den befragten Zeugen aus dem Rettungsdienst vorzulegen und um Einschätzung der Plausibilität des Auftretens dieser Einsätze in ihrer Anzahl und Drastik zu fragen. Soweit der Vortrag der Beklagten dahin gehe zu unterstellen, dass der Kläger während seiner versicherten Tätigkeit keinen traumatisierenden Erlebnissen und Einsätzen ausgesetzt gewesen sei, sei dies schlicht lebensfremd. Es dürfe davon ausgegangen werden, dass der Arbeitgeber das Arbeitsverhältnis beendet hätte, wenn der Kläger keine Einsätze gefahren wäre.

Auf Aufforderung des Gerichts hat die Sachverständige M2 am 18.05.2025 eine ergänzende gutachterliche Stellungnahme zu der an ihrem Gutachten geäußerten Kritik abgegeben. Der durch die Beklagte beauftragte Privatgutachter benenne in seiner beratungsärztlichen Stellungnahme vom 31.03.2025 als „wesentliches Grundproblem“, dass vor 2016 keine Befunde über den Kläger vorlägen, welche Hinweise auf eine psychische Traumatisierung geben könnten, und somit gutachterlich anhand später geklagter Symptome retrospektiv beurteilt werden müsse, ob eine frühere seelische Traumatisierung als Gesundheitsschaden im Vollbeweis nachzuweisen ist. In diesem Kontext verweise er auf erhöhte Anforderungen an die gutachterliche Befunderhebung. Die vom Kläger gegenüber seiner Therapeutin benannte Auflistung potenziell schädigender Einwirkungen stelle für ihn zudem eine ungewöhnliche Häufung dramatischer und lebensbedrohlicher Einsätze dar. Ersterem sei zuzustimmen. Die umfängliche Aktenlage beinhalte keine rettungsdienstlichen Protokolle oder Zeugenaussagen ehemaliger Kollegen des Klägers zu seiner Beteiligung an den genannten Einsatzszenarien. Der Kläger sei auch nach ihrem Kenntnisstand im bisherigen Sozialrechtsstreit nie persönlich angehört und zu den stattgehabten beruflichen Einwirkungen befragt worden. Im Gutachtenauftrag werde auf die langjährige Tätigkeit des Klägers als Rettungssanitäter verwiesen und nach Art und Umfang geeigneter Einwirkungen gefragt. Im Telefonat habe der Kläger den Wunsch geäußert, die Untersuchung, welche bereits in sensu für ihn seelisch in höchstem Maße belastend sei, so schnell wie möglich hinter sich zu bringen. Dass ebensolches die Exploration der berufsbedingten traumatischen Einwirkungen erschwerte, habe sie in ihrem Gutachten erwähnt. Letztlich sei die Erhebung der speziellen Anamnese – wie abgebildet – nur unter Zuhilfenahme traumatherapeutischer Kurzinterventionen möglich gewesen. Bei ausgeprägter gedanklicher Vermeidung sowie massiver psychovegetativer und emotionaler Beteiligung sei der Kläger in bruchstückhaftem Rapport verharrt und habe wiederholt dissoziiert. Die Beklagte sehe in ihrer Herangehensweise eine Abkürzung der gutachterlichen Untersuchung und weise auf ihre Pflichten als Gutachterin hin. Die von der Beklagten und dem Privatgutachter skizzierte Herangehensweise sei in der gutachterlichen Exploration aber angesichts der schweren Ausprägung der seelischen Symptomatik des Klägers nicht umsetzbar gewesen. Das Hinterfragen ihrer Aussage, dass ihr als Gutachterin die potenziell schädigenden Einwirkungen in der Berufstätigkeit des Klägers aus den überlassenen Akten hinlänglich bekannt gewesen seien, sei aus Sicht der Beklagten nachvollziehbar, ändere aber nichts an der getroffenen Aussage. Entgegen den Ausführungen des Privatgutachters habe der Kläger für sie in der Summe und Ausgestaltung belastender und ihn traumatisierender rettungsdienstlicher Ereignisse in Übereinstimmung mit ihrer fachärztlichen und insbesondere auch notfallmedizinischen Expertise „klassische“ Ereignisse erlebt. Ohne zu sehr auf persönliche Erfahrungen zurückgreifen zu wollen, sei sie selbst in ihrer psychiatrischen Weiterbildung am Bezirkskrankenhaus G2 sowie im ärztlichen Präsenzdienst der Kliniken für Neurologie und Psychiatrie des Bundeswehrkrankenhauses U1, im ärztlichen Bereitschaftsdienst sowie als Notärztin in Baden-Württemberg und Bayern vielfach Zeugin auch intentioneller interpersoneller Gewalt (stattgehabte Vergewaltigungen, Geiselnahme, schwere Körperverletzungen mit und ohne Todesfolge, Suizidversuche mit „weichen“ und „harten“ Methoden bis hin zu zwei erweiterten Suiziden) geworden und habe wiederholt auch Angriffe auf ihre körperliche Integrität und noch vielmehr auf die der beteiligten Rettungsdienstmitarbeiter erlebt. Gutachterlich habe für sie auch im Lichte der Einwendungen der Beklagten und des Privatgutachters zu keinem Zeitpunkt ein Zweifel an den traumatisierenden Einwirkungen bestanden, denen der Kläger in seiner 28-jährigen Tätigkeit als Rettungssanitäter ausgesetzt gewesen sei. Aus ihrer traumatherapeutischen Expertise in der Arbeit mit schwer einsatztraumatisierten Soldatinnen und Soldaten und ihrer Erfahrung mit Probanden mit psychischen Traumafolgen seien alle während der Exploration beobachteten Phänomene authentisch und nachvollziehbar gewesen. Spätestens mit dem wiederholten Auftreten dissoziativer Phänomene habe sich ärztlich und gutachterlich eine tiefergehende Exploration verboten. Insgesamt bestehe keine Veranlassung, von den Schlussfolgerungen ihres Gutachtens abzuweichen.

Der Klägerbevollmächtigte vertritt im Übrigen die Ansicht, dass der Kläger hinsichtlich des Nachweises seiner Erkrankung auf die Dokumentation seiner Schilderungen des Erlebten angewiesen sei. Diese sei durchgängig bei allen Behandlern und im Rahmen aller Begutachtungen erfolgt. Die Schilderungen des Klägers seien dabei konsistent. Soweit die Beklagte behaupte, die Schilderungen seien stark voneinander abweichend, möge sie darlegen, woran sie dies festmache. Es sei auch nicht erkennbar, dass eine übermäßige Häufung besonders drastischer Einsätze vorliege, vielmehr hätten sich die während vieler Jahre der versicherten Tätigkeit erlebten Ein-sätze angehäuft.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 08.11.2018 aufzuheben und die Beklagte unter Abänderung des Bescheides vom 25.08.2016 und Aufhebung des Widerspruchsbescheides vom 27.02.2017 zu verurteilen, die bei ihm diagnostizierte posttraumatische Belastungsstörung als Wie-Berufskrankheit im Sinne des § 9 Abs. 2 SGB VII anzuerkennen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Die Beklagte ist desweiteren der Auffassung, dass, auch nach erfolgter weiterer Amtsermittlung, der für die begehrte Anerkennung geforderte (arbeitstechnische) Nachweis hinsichtlich „Art und Umfang geeigneter traumatisierender Einwirkungen, denen der Kläger in seiner versicherten Tätigkeit ausgesetzt gewesen ist“, unverändert nicht vorliege. Die Tätigkeit als Rettungssanitäter, um die Argumentation des Klägervertreters zu verdeutlichen, begründe per se nicht die Anerkennung einer PTBS als „Wie-BK“. Die BSG-Entscheidung vom 22.06.2023 unterteile sich vielmehr in einen allgemeinen und individuellen Teil. Dass der Kläger Einzelsituationen nicht als so belastend empfunden habe, sei demnach nicht relevant. Auch ersetzten Behandlungsunterlagen und subjektive Angaben des Klägers keine Einsatzprotokolle. Ungeachtet dessen erschließe sich der Beklagten nicht, dass es dem Kläger zeitlich/datenschutzrechtlich nicht möglich gewesen sei, entsprechende Dokumente einzuholen. Wenn der Klägervertreter wiederholt die Gefahr der Re-traumatisierung betone, stehe dies im Widerspruch zu der Tatsache, dass der Kläger im Rahmen eines offiziellen Interviews, exemplarisch am 21.06.2021 für „Deutschlandfunk Kultur“, über seine Einsätze gesprochen habe (https://www.deutschlandfunkkultur.de/psychische-belastungen-als-berufskrankheit-100.html; abgerufen am 02.09.2025).

Die Beklagte hat eine dritte beratungsärztliche Stellungnahme des W3 vom 21.08.2025 vorgelegt, in der dieser aus seiner Sicht weiterhin bestehende Mängel an den Ausführungen der Sachverständigen M2 anführt. Insbesondere wiederholt er die Vorwürfe einer unzureichenden Sachaufklärung, einer unzureichenden Exploration und einer unzureichenden Diskussion konkurrierender Umstände.

Anschließend hat die Beklagte ein weiteres privates Interview des Klägers vom 10.08.2023 vorgelegt, welches dieser dem Magazin „Der Spiegel“ (veröffentlicht in der Ausgabe 33/2023) gegeben hat. Dieses „elf Seiten umfassende Interview“, das der Kläger wiederholt außerhalb des anhängigen Verfahrens und offenkundig ebenfalls freiwillig gegeben habe, verdeutliche nach Auffassung der Beklagten den Widerspruch zu dem von Klägerseite stets vorgetragenen „ausgeprägten Vermeidungsverhalten“ bzw. „erheblichen Risiko der Retraumatisierung“.

Der Klägervertreter hat hierauf entgegnet, dass sich schon bei oberflächlicher Lektüre zeige, dass das vorgelegte Dokument kein 11-seitiges Interview mit dem Kläger sei, sondern ein 11-seitiger Beitrag zum Thema, der einige wenige Interviewanteile mit dem Kläger enthalte. Die dort geschilderten Erlebnisse seien diejenigen, die auch im Verfahren immer wieder vorgetragen worden seien und in den inzwischen veröffentlichten Entscheidungen der Instanzen so nachlesbar seien. Erfreulich an dem Schriftsatz der Beklagten sei ausschließlich, dass die Beklagte offensichtlich nunmehr endlich anerkenne, dass der Kläger an diesen Einsätzen teilgenommen habe, und dass diese eine traumatisierte Wirkung auf ihn gehabt hätten.

Hierauf hat die Beklagte unter Bekräftigung ihres bisherigen Rechtsstandpunktes mit der Vorlage einer vierten Stellungnahme ihres W3 vom 16.10.2025 reagiert, wonach der Beratungsarzt dem Kläger vorhält, dass dieser in der Lage gewesen sei, mehrere belastende Ereignisse zu schildern. Das für die Anerkennung einer PTBS erforderliche Vermeidungsverhalten (C-Kriterium) sei „demnach“ ebenso fraglich wie das Vorliegen von extrem bedrohlichen bzw. entsetzlichen Ereignissen (A-Kriterium).

Für die weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vortrags der Beteiligten wird auf die beigezogenen Verwaltungsakten sowie die Akten des SG, LSG und BSG Bezug genommen.

Die gemäß § 151 Abs. 1 SGG form- und fristgerecht eingelegte und gemäß §§ 143, 144 SGG statthafte Berufung des Klägers ist zulässig und begründet. Die angegriffenen Bescheide und das Urteil des SG sind rechtswidrig, weil die Beklagte von Rechts wegen verpflichtet ist, die bei dem Kläger bestehende PTBS als Wie-BK nach § 9 Abs. 2 SGB VII anzuerkennen.

Gegenstand des Berufungsverfahrens ist nach den vor dem SG und dem LSG gestellten Anträgen ausschließlich das Vorliegen einer Wie-BK nach § 9 Abs. 2 SGB VII. Die Ablehnung einer BK im Sinne von § 9 Abs. 1 SGB VII in den angegriffenen Bescheiden ist daher bestandskräftig geworden. Nicht streitgegenständlich ist im Hinblick auf die dem Sachverhalt zugrundeliegenden Ereignisse auch die Frage, ob insoweit ein Arbeitsunfall im Sinne von § 8 Abs. 1 SGB VII vorliegt, weil es sich hierbei um einen anderen Streitgegenstand handelt (vgl. hierzu BSG vom 27.06.2006 - B 2 U 77/06 B - SozR 4-1500 § 55 Nr. 4 Rn. 10; BSG vom 02.12.2008 - B 2 KN 3/07 U R - SozR 4-2700 § 9 Nr. 13; BSG vom 20.07.2010 - B 2 U 19/09 R - juris Rn. 14; BSG, Urteil vom 05.07.2016 – B 2 U 4/15 R –, juris Rn. 16). Der Kläger kann den Anspruch auf Anerkennung seiner Erkrankung als Wie-BK im Wege der Anfechtungs- und Verpflichtungsklage geltend machen (vgl. zur Klageart und zum Wahlrecht der Versicherten zwischen Feststellungs- und Verpflichtungsklage BSG, Urteil vom 15.05.2012 – B 2 U 31/11 R –, juris Rn. 15 ff.).

Versicherungsfälle sind Arbeitsunfälle und Berufskrankheiten (§ 7 Abs. 1 SGB VII). Berufskrankheiten sind Krankheiten, die die Bundesregierung durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates als Berufskrankheiten bezeichnet und die Versicherte infolge einer den Versicherungsschutz nach den §§ 2, 3 oder 6 SGB VII begründenden Tätigkeit erleiden. Die Bundesregierung ist ermächtigt, in der Rechtsverordnung solche Krankheiten als Berufskrankheiten zu bezeichnen, die nach den Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft durch besondere Einwirkung verursacht sind, denen bestimmte Personengruppen durch ihre versicherte Tätigkeit in erheblich höherem Grade als die übrige Bevölkerung ausgesetzt sind. Aufgrund der Ermächtigung in § 9 Abs. 1 SGB VII hat die Bundesregierung die Berufskrankheiten-Verordnung (BKV) vom 31.10.1997 (BGBl I, Seite 2623) erlassen, in der die derzeit als Berufskrankheiten anerkannten Krankheiten aufgeführt sind.

Nach § 9 Abs. 2 SGB VII haben die Unfallversicherungsträger eine Krankheit, die nicht in der BKV bezeichnet ist oder bei der die dort bestimmten Voraussetzungen nicht vorliegen, wie eine BK als Versicherungsfall anzuerkennen (Wie-BK), sofern im Zeitpunkt der Entscheidung nach neuen Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft die Voraussetzungen für eine Bezeichnung nach § 9 Abs. 1 Satz 2 SGB VII erfüllt sind. Voraussetzung einer Anerkennung als Wie-BK ist damit zunächst, dass bestimmte Personengruppen in erheblich höherem Grade als die übrige Bevölkerung besonderen Einwirkungen ausgesetzt sind. Diese Einwirkungen müssen nach den Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft eine Krankheit verursacht haben (vgl. BSG, Urteil vom 27.04.2010 - B 2 U 13/09 R, SozR 4-2700 § 9 Nr. 18). Damit ist das im Vergleich zur allgemeinen Bevölkerung erheblich erhöhte Ausgesetztsein bestimmter Personengruppen gegenüber besonderen Einwirkungen hinsichtlich ihrer Ausgestaltung oder Art sowie ihres Ausmaßes maßgeblich (dazu vgl. BSG, Urteil vom 27.04.2010 - B 2 U 13/09 R - SozR 4-2700 § 9 Nr. 18, juris).

§ 9 Abs. 2 SGB VII stellt keinen Auffangtatbestand und keine allgemeine Härtefallregelung dar, um im Einzelfall individuelle Härtelagen auszugleichen (BSG, Urteil vom 23.06.1977 - 2 RU 53/76 - BSGE 44, 90 = SozR 2200 § 551 Nr 9 = juris Rn. 20). Vielmehr darf die Anerkennung einer Wie-BK nur erfolgen, wenn neben den Voraussetzungen der schädigenden Einwirkungen aufgrund der versicherten Tätigkeit, der Erkrankung und der haftungsbegründenden Kausalität im Einzelfall auch die allgemeinen Voraussetzungen nach § 9 Abs 1 Satz 2 SGB VII für die Aufnahme der betreffenden Einwirkungs-Krankheits-Kombination in die Liste der BKen nach neuen wissenschaftlichen Erkenntnissen erfüllt sind, der Verordnungsgeber die Krankheit also als neue Listen-BK in die BKV einfügen dürfte, aber noch nicht tätig geworden ist (vgl. BSG, Urteile vom 18.06.2013 - B 2 U 6/12 R - SozR 4-2700 § 9 Nr. 22 Rn. 15 m.w.N. und vom 20.07.2010 - B 2 U 19/09 R - juris Rn. 19 m.w.N.; zur insoweit inhaltsgleichen Vorgängerregelung des § 551 Abs. 2 RVO BSG, Urteil vom 13.02.2013 - B 2 U 33/11 R - SozR 4-2700 § 9 Nr. 21 Rn. 17). Liegen die Voraussetzungen des § 9 Abs. 2 SGB VII vor, ergibt sich ein Rechtsanspruch (§ 38 SGB I) auf Anerkennung einer Wie-BK, dessen Ablehnung uneingeschränkt gerichtlich überprüfbar ist (BSG, Urteil vom 22.06.2023 – B 2 U 11/20 R –, BSGE 136, 152-164, SozR 4-2700 § 9 Nr. 31, Rn. 12).

Nach § 9 Abs. 2 SGB VII müssen für die Feststellung der beim Kläger festgestellten PTBS als Wie-BK folgende allgemeine Voraussetzungen erfüllt sein:

1. Ein Versicherter muss die Feststellung einer bestimmten Krankheit als Wie-BK bean-spruchen.

2. Die Voraussetzungen einer der in Anl. 1 zur BKV bezeichneten Krankheiten dürfen nicht erfüllt sein.

3. Die Voraussetzungen für die Bezeichnung der geltend gemachten Krankheit als Listen-BK durch den Verordnungsgeber nach § 9 Abs. 1 Satz 2 SGB VII müssen vorliegen; es muss eine bestimmte Personengruppe durch die versicherte Tätigkeit besonderen Einwirkungen in erheblich höherem Maße als die übrige Bevölkerung ausgesetzt (gewesen) sein, und es müssen medizinisch-wissenschaftliche Erkenntnisse über das Bestehen einer Einwirkungs- und Verursachungsbeziehung vorliegen.

4. Diese medizinisch-wissenschaftlichen Erkenntnisse müssen neu sein.

5. Im Einzelfall müssen die abstrakten Voraussetzungen der Wie-BK konkret erfüllt sein (vgl. BSG, Urteile vom 20.07.2010 - B 2 U 19/09 R - und vom 13.02.2013 - B 2 U 33/11 R -, juris).

1. a) Der erkennende Senat hat nach der Zurückverweisung des Rechtsstreits durch das BSG nach § 170 Abs. 5 SGG seiner Entscheidung die rechtliche Beurteilung des Revisionsgerichts zugrunde zu legen. Die Bindungswirkung des § 170 Abs. 5 SGG erstreckt sich auf die tragenden Gründe der Entscheidung des BSG, d.h. die rechtliche Beurteilung, soweit sie der Aufhebung zugrunde liegt, für die aufhebende Entscheidung also kausal geworden ist. Darüber hinaus besteht eine Bindung an rechtliche Gesichtspunkte, die damit in einem denknotwendigen Zusammenhang stehen. Die Bindung erstreckt sich auf Rechtsausführungen, Auslegungen von Rechtsnormen und Ausführungen über das Bestehen oder Nichtbestehen von Erfahrungssätzen (B. Schmidt in: Meyer-Ladewig/Keller/Schmidt, SGG, 14. Auflage 2023, § 170, Rn. 10a m.w.N.). Daraus ergibt sich, dass die Bindung nach § 170 Abs. 5 SGG sich nicht auf Rechtsgrundsätze beschränkt. Daher nimmt ebenso die konkrete Forderung, in einem zurückverweisenden Urteil bestimmte tatsächliche Feststellungen zu treffen, an der Bindungswirkung teil (Lüdtke/Berchtold, SGG, 5. Auflage 2017, Rn. 16). Eine Bindung besteht auch, wenn die Rechtsauffassung des Revisionsgerichts irrig sein sollte oder wenn das Berufungsgericht verfassungsrechtliche Bedenken hat (B. Schmidt in: Meyer-Ladewig/Keller/Schmidt, SGG, 14. Auflage 2023, § 170, Rn. 10a m.w.N.).

Darüber hinaus sind neben der Bindung an die rechtliche Beurteilung des BSG die nicht aufgehobenen tatsächlichen Feststellungen zu berücksichtigen (Zeihe/Hauck, SGG, § 170, Rn. 30a; Hessisches LSG, Urteil vom 28.01.2020 – L 3 U 161/17 ZVW –, juris Rn. 24 - 25). Darüber hinaus nimmt die Forderung im zurückverweisenden Revisionsurteil, bestimmte tatsächliche Feststellungen zu treffen, auch an der Bindungswirkung nach § 170 Abs. 5 SGG teil (BSG, Beschluss vom 28.10.2021 – B 1 KR 90/20 B –, juris Rn. 8; Beschluss vom 31.03.2015 – B 12 KR 6/14 B –, juris). Aus den vorausstehenden Ausführungen folgt, dass eine Bindungswirkung an die Feststellungen des BSG auch hinsichtlich allgemeiner vom BSG festgestellter Tatsachen besteht, zumal wenn diese – wie vorliegend – sich als tragender Grund für die vom BSG vorgenommene rechtliche Beurteilung und den Ausspruch einer Zurückverweisung erweisen.

Die Bindung nach § 170 Abs. 5 SGG besteht jedoch nur auf der Grundlage des vom Tatsachengericht im ersten Rechtsgang festgestellten Sachverhalts, der sich durch neue Tatsachenermittlungen und weitere Beweisaufnahmen im zweiten Rechtsgang ändern kann. Bei einer nachträglichen entscheidungserheblichen Änderung der Rechtslage entfällt sie ohnehin. Sie entfällt aber auch bei einer entscheidungserheblichen Änderung des Streitstoffs (BSG, Beschluss vom 28.10.2021 – B 1 KR 90/20 B –, juris Rn. 8).

b) Der Senat sieht sich unter Berücksichtigung dieser Grundsätze gemäß § 170 Abs. 5 SGG – unter anderem – an folgende rechtliche Beurteilungen und Feststellungen allgemeiner Tatsachen durch das Urteil des BSG vom 22.06.2023 gebunden:

aa) Für die nicht in der BKV enthaltene psychische Erkrankung einer PTBS liegen die allgemeinen Voraussetzungen für ihre Bezeichnung als BK nach § 9 Abs. 1 Satz 2 SGB VII vor.

bb) Auch psychische Einwirkungen durch bloße Wahrnehmungen können ausreichende Einwirkungen im Sinne von § 9 Abs. 2 SGB VII darstellen.

cc) Die PTBS kann sich in einer Vielfalt von Symptomen äußern.

dd) Die der Beurteilung gemäß Doppelbuchstabe aa) zugrunde liegenden medizinisch-wissenschaftlichen Erkenntnisse sind im Sinne von § 9 Abs. 2 SGB VII rechtlich neu.

ee) Die bereits vom erkennenden Senat in seiner vorausgegangenen Entscheidung getroffene Feststellung, dass Rettungssanitäter einem gegenüber der übrigen Bevölkerung erheblich erhöhten Risiko der Konfrontation mit traumatisierenden Ereignissen ausgesetzt sind, wurde vom BSG – auch gestützt auf das vom BSG eingeholte Gutachten – bestätigt.

ff) Die Feststellung der Erheblichkeit nach § 9 Abs. 1 Satz 2 SGB VII erfordert keinen zu ermittelnden Grenzwert etwa im Sinne einer Verdoppelung des Erkrankungsrisikos.

gg) Der von § 9 Abs. 2 SGB VII geforderte generelle Ursachenzusammenhang ist für die PTBS mit Ereignissen nachgewiesen, die die Traumakriterien des DSM-5, der ICD-10/-11 oder der qualifizierten AWMF-Leitlinie „Gutachtliche Untersuchung bei psychischen und psychosomatischen Störungen“ (https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/051-029, externer Link zuletzt abgerufen am 16.01.2024) erfüllen.

hh) Aus dem Vorliegen der Traumakriterien zu Doppelbuchstabe gg) ergibt sich, dass eine (weitere) Prüfung zur generell rechtlichen Wesentlichkeit der Ursächlichkeit nach der Theorie der wesentlichen Bedingung nicht notwendig ist.

c) Keine Bindung an die Ausführungen der Richter des zurückverweisenden 2. Senats des BSG besteht insoweit, als diese zum vorliegenden Verfahren nach der Verkündung ihres Urteils geäußert haben, dass der Kläger aufgrund („infolge“) mehrerer traumatischer Einsätze (als Rettungssanitäter) psychisch erkrankt sei (siehe Roos/Karmanski/Karl/Wahl/Osterland, SGb 2025, 701, 706: „Umso bedeutsamer ist vor diesem Hintergrund die Entscheidung des Senats vom 22.06.2023, in der erstmals die grundsätzliche Anerkennungsfähigkeit einer posttraumatischen Belastungsstörung als Wie-Berufskrankheit bejaht wurde. Der Fall eines Rettungssanitäters, der infolge [sic] mehrfacher traumatisierender Einsätze [sic] psychisch erkrankte, verdeutlicht die Notwendigkeit, psychische Erkrankungen im Rahmen der gesetzlichen Unfallversicherung einer differenzierten rechtlichen Bewertung zugänglich zu machen.“). Der Senat kann sich nicht erklären, worauf das BSG diese Aussagen zum Vorliegen traumatisierender Einsätze des Klägers und einer hierdurch verursachten psychischen Erkrankung des Klägers stützt, denn diese konkreten Umstände noch zu ermitteln war gerade die Aufgabe, welche das BSG dem Senat im zurückverwiesenen Verfahren gestellt hat, und welche mehrjährige, umfangreiche Ermittlungen erforderlich gemacht hat.

Darüber hinaus widersprechen die Ausführungen, die eine Kausalität zwischen den beruflichen Einsätzen des Klägers und einer psychischen Erkrankung feststellen, den Entscheidungsgründen des BSG und finden sich nicht im Urteil des BSG, sondern in einem Fachaufsatz. Eine Bindungswirkung könnte im Übrigen auch deswegen schon nicht eintreten, weil eine Unfallfolge „psychische Erkrankungen“ zu unbestimmt und daher einer Feststellung nach dem SGB VII nicht zugänglich wäre (vgl. Šušnjar/Spellbrink, Streitgegenstand und Klageantrag bei der Feststellung von Gesundheitsstörungen im Recht der gesetzlichen Unfallversicherung, SGb 2021, 129, 134). Der Senat kann daher offen lassen, ob die Formulierung „infolge“ mit ihrem eine Kausalität ausdrückenden Inhalt (Duden: „als Folge [eines Geschehens]“, „aufgrund von“, vgl. https://www.duden.de/rechtschreibung/infolge_wegen_dank) auf einem redaktionellen Versehen beruht und in dem genannten Fachaufsatz ggf. stattdessen die Formulierung „in Folge“ – aber nicht: „in Folge von“ – beabsichtigt gewesen sein könnte. Sofern die Richter des BSG in diesem Aufsatz allerdings auch mehrfache traumatisierende Einsätze des Klägers als nachgewiesen ansehen, erschließt sich dem Senat weiterhin nicht, worauf sich diese Aussage angesichts des Auftrags an den Senat, diese Ereignisse erst noch festzustellen, stützt. Im Ergebnis sind diese Ausführungen aber zutreffend, wie die aufgrund der Aufforderung durch das BSG durchgeführten weiteren Sachverhaltsermittlungen des Senats ergeben haben (hierzu weiter unten).

d) Die Vorinstanz, an die die aufgehobene Entscheidung durch das Revisionsgericht zurückverwiesen wird, ist nach dem Wortlaut des § 170 Abs. 5 SGG lediglich an die "rechtliche" Beurteilung des Revisionsgerichts gebunden; keine Bindung besteht jedoch hinsichtlich der Tatsachen, die der revisionsgerichtlichen Entscheidung zugrunde gelegen haben, wenn diese sich anschließend rechtlich relevant verändern. Den Beteiligten ist es daher unbenommen, nach Zurückverweisung dem Tatsachengericht im zweiten Rechtsgang neue Tatsachen vorzutragen (§ 157 SGG), was auch für die von dem BSG geprüften und durch die Einholung eines Gutachtens überprüften generellen Tatsachen gelten dürfte (etwa BSG, Beschluss vom 28.10.2021 – B 1 KR 90/20 B –, juris Rn. 8). Insoweit ist aber festzustellen, dass sich auch unter Berücksichtigung des Vortrags der Beklagten seit der Entscheidung des BSG keine rechtlich relevante Veränderung in den der Entscheidung hier zugrunde zu legenden Tatsachen ergeben hat. Die Beklagte trägt zwar umfassend und unter Vorlage von 4 beratungsärztlichen Stellungnahmen dazu vor, dass der Entscheidung des BSG für den Einzelfall nicht im Sinne der Bejahung einer Wie-BK gefolgt werden könne, sie trägt hierzu aber keinen neuen Sachverhalt vor. Auch aus den Akten oder sonstigen Erkenntnisquellen ist für den Senat ein neuer Sachverhalt insoweit nicht ersichtlich.

e) Ausgehend von den oben genannten Grundlagen, die der Senat gemäß § 170 Abs. 5 SGG nicht mehr zu hinterfragen hat, hat das BSG dem erkennenden Senat aufgegeben, zu ermitteln und zu prüfen, ob bei dem Kläger auch die individuellen Voraussetzungen für die Feststellung einer PTBS als Wie-BK vorliegen. Explizit hat das BSG hierzu auf die Feststellung von Art und Umfang geeigneter traumatisierender Einwirkungen, denen der Kläger in seiner versicherten Tätigkeit ausgesetzt gewesen ist, ferner auf die Feststellung des Vorliegens einer PTBS, sowie auf die Prüfung der haftungsbegründenden Kausalität verwiesen. Dabei sei die Ermittlung der beruflich bedingten traumatisierenden Erlebnisse auch deswegen bedeutsam, um sie je nach Verursachungsbeitrag ggf. entweder dem Versicherungsfall des Arbeitsunfalls (§ 8 SGB VII) oder der hier gegenständlichen Wie-BK (§ 9 Abs. 2 SGB VII) zuzuordnen. Desweiteren ist zu klären, ob und ggf. ab wann eine PTBS beim Kläger festzustellen ist. Für den Fall des Vorliegens der Anerkennungsvoraussetzungen ist schließlich auch der Zeitpunkt der möglichen Anerkennung der Wie-BK festzulegen (BSG a.a.O.). Hierzu hat der Senat umfangreiche Ermittlungen durchgeführt, zu denen die Beteiligten herangezogen worden sind.

2. Vorab stellt der Senat hierzu fest, dass der Kläger von 1988 bis 2016 sozialversicherungspflichtig und im Zuständigkeitsbereich der Beklagten als Rettungssanitäter gearbeitet hat, was sich unter anderem aus den Aussagen der im Berufungsverfahren nach § 118 Abs. 1 SGG i.V.m. § 377 Abs. 3 ZPO schriftlich angehörten Zeugen D4 V3 und W5 ergibt. Ausweislich der Aussagen der Zeugen kam es hierbei jedenfalls zu den beruflichen Belastungen, die typischerweise mit einer langjährigen Beschäftigung als Rettungssanitäter einhergehen, auch wenn die Zeugen insoweit konkrete Vorfälle nicht hervorgehoben haben. Die Zeugenaussagen sind für den Senat insgesamt glaubhaft und erscheinen nicht durch eigene Interessen der Zeugen beeinflusst. Insbesondere war die schriftliche Beantwortung der Beweisfragen durch die Zeugen geeignet, eine genügende Klärung der Beweisfragen zu erreichen. Auch die Beteiligten haben die persönliche Vernehmung der Zeugen nicht als erforderlich bezeichnet. Der erkennende Senat hat bereits in seiner Ausgangsentscheidung festgestellt, dass Rettungssanitäter einem erhöhten Risiko der Konfrontation mit traumatisierenden Ereignissen ausgesetzt sind. Es erscheint lebensfremd, mit der Argumentation der Beklagten bei einem Rettungssanitäter, der 28 Jahre hauptberuflich tätig gewesen ist, die grundsätzliche Möglichkeit, dass dieser keinen traumatisierenden Erlebnissen ausgesetzt gewesen ist, nicht nur zu erörtern, sondern hierauf auch bis zum Beweis des Gegenteils zu insistieren.

Das BSG hat in seiner Zurückverweisungsentscheidung unmissverständlich darauf hingewiesen, dass auch der Sachverständige D2 in seinem Gutachten vom 19.06.2022 ausgeführt hat, dass Rettungssanitäter während ihrer beruflichen Tätigkeit auch tatsächlich unter anderem potentiell traumatisierenden Erfahrungen in Gestalt erfolgloser Rettungsmaßnahmen, der Bergung von Schwerverletzten oder Unfalltoten, des Auffindens von Suizidenten und insbesondere des Auffindens und Bergens von Kindern ausgesetzt sind. Diese Erkenntnis hat ggf. noch nicht den Status von Allgemeinwissen erreicht, kann aber als sicher angenommen werden, was sich auch den Ausführungen des BSG zu der ICD-11 und dem DSM-5 entnehmen lässt. Aus den Tätigkeitsbereichen Notfallversorgung und Intensivstation (vgl. zum Tätigkeitsprofil von Rettungssanitätern https://www.arbeitsagentur.de/jobsuche/jobdetail/10000-1203741502-S) ergibt sich ohne weiteres, dass die hier wahrgenommenen Ereignisse häufig tragisch und damit potentiell traumatisierend sind (vgl. den Hinweis des BSG auf Molkentin, SGb 2019, 200, 205, und auf Pitz/Strametz, SGb 2021, 405, 411, wonach Rettungssanitäter „regelmäßig“ [sic] als Ersthelfer in direkten und unverfälschten Kontakt mit schwerverletzten, verstümmelten oder sterbenden Menschen und der entsprechenden Auffindesituation gelangen und so dramatischen und schockierenden Eindrücken potentiell ausgesetzt sind). Das BSG hat hierzu weiter ausgeführt, dass in der Gesamtschau für den Senat kein Zweifel besteht, dass die Personengruppe der Rettungssanitäter psychischen Einwirkungen in Form des „wiederholten Erlebens“ [sic] von potentiell traumatisierenden Geschehnissen ausgesetzt ist.

Dieser tatsächliche Umstand, den bereits der erkennende Senat in seiner Ausgangsentscheidung festgehalten hat, ist nach Auffassung des erkennenden Senats – ohne dass es vorliegend entscheidungserheblich darauf ankäme – auch bereits bindend durch die erste Entscheidung des erkennenden Senats vom 13.12.2019 festgestellt worden. Denn die revisionsgerichtliche Entscheidung, die zur Zurückverweisung an die Vorinstanz führt, beruht auf der Tatsachengrundlage, die das Tatsachengericht im ersten Rechtsgang festgestellt hat und an die das Revisionsgericht gebunden ist, sofern nicht von den Beteiligten in Bezug auf diese Feststellungen zulässige und begründete Revisionsgründe vorgebracht werden, § 163 SGG (vgl. BSG, Beschluss vom 28.10.2021 – B 1 KR 90/20 B –, juris Rn. 8). Die Bindungswirkung ergibt sich im Übrigen auch daraus, dass es sich um eine generelle Tatsache handelt und das BSG sich auch hierzu geäußert hat, wobei diese Feststellung auch ein wesentliches Begründungselement der Zurückverweisungsentscheidung ist (vgl. hierzu BSG, Beschluss vom 31.03.2015 – B 12 KR 6/14 B –, juris Rn. 4).

3. Der Kläger war während seiner Beschäftigungszeit als Rettungssanitäter bei der Beklagten nach dem SGB VII unfallversichert.

4. Die Voraussetzungen dafür, die bei dem Kläger vorhandene PTBS als reguläre BK anzuerkennen, sind nicht erfüllt, weil die PTBS nicht als BK in der Anlage 1 zur BKV aufgeführt ist.

5. Nach dem Gesamtergebnis des Verfahrens stellt der Senat fest, dass der Kläger während seiner 28-jährigen Tätigkeit als Rettungssanitäter mehreren traumatisierenden Ereignissen ausgesetzt war, die das A-Kriterium gemäß der ICD-10 für die Diagnose einer PTBS erfüllen. Der Senat geht mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit – mithin im Vollbeweis (hierzu BSG, Urteil vom 20.12.2016 – B 2 U 16/15 R – juris Rn. 23) – davon aus, dass diese traumatisierenden Ereignisse in mehreren konkreten Fällen vorlagen, wobei vernünftige Zweifel hieran auch unter Berücksichtigung des umfangreichen Vortrags seitens der Beklagten nicht ersichtlich sind.

Zu den konkreten einschlägigen Vorfällen gehören der Amoklauf in W1/W2, mehrere Einsätze im Bandenkrieg der „J1“ in E1, der Suizid eines Mädchens auf einem Waldparkplatz und der nachfolgende Suizid ihrer Freundin, der Suizid einer Frau, die aus dem 10. Stock in einen Lichtschacht gesprungen ist, diverse Suizide mit Kopfschüssen und anderen schwer belastenden Bildern, Suizide von zwei Kollegen, die der Kläger daheim aufgefunden hat, ein Metzger, der seine Beine in eine Häckselmaschine beim Reinigen gebracht hat, ein Patient, der auf einen Stahlträger gefallen ist, sowie mehrere teilweise stundenlange Babyreanimationen mit negativem Ausgang. Diese Ereignisse und seine Anwesenheiten am jeweiligen Unfallort mit seinem direkten Erleben teils schlimmster Unfallfolgen hat der Kläger wiederholt gegenüber seinen Behandlern aufgrund seiner eigenen und unmittelbaren Sinneseindrücke geschildert, wobei sich aus der umfangreichen Akte ergibt, dass die diesbezüglichen Schilderungen konsistent und im Wesentlichen widerspruchsfrei erfolgt sind. Eine erste detaillierte Wiedergabe mehrerer dieser Vorfälle findet sich im Übrigen bereits in dem von dem Kläger vorgelegten Reha-Bericht aus dem Jahr 2016 zu Beginn des Verwaltungsverfahrens auf Bl. 3 der Verwaltungsakte der Beklagten. In der Folgezeit hat der Kläger die einschlägigen Vorfälle wiederholt und im Wesentlichen gleichlautend berichtet. Die Berichte durchziehen das ganze Verwaltungsverfahren, sofern man die ärztlichen Schilderungen von der jeweiligen Anamnese des Klägers zur Kenntnis nimmt.

Hierzu wird etwa auf die Aussage der sachverständigen Zeugin G3 Bezug genommen, welche den Kläger langjährig und zeitnah zu den entsprechenden Erlebnissen behandelt hat. Soweit der Beratungsarzt W3 diese Schilderungen bezweifelt und etwa auf widersprüchliche Zeitangaben hinweist, erscheint es dem Senat angesichts der erfolgten Traumata-Eindrücke eher naheliegend, keine völlige Konsistenz der Zeitangaben durch den psychisch verletzten Kläger zu fordern. Schließlich geht auch die Gutachterin M2 davon aus, dass keine Zweifel an einer authentischen Schilderung dieser traumatisierenden Einwirkungen durch den Kläger bestehen. Insofern trifft der Vorwurf des Beratungsarztes W3, die Gutachterin habe auf die Anamnese der traumatisierenden Ereignisse verzichtet, nicht zu. Dem Gutachten lässt sich (S. 44 ff., S. 68 ff.) entnehmen, dass der Kläger mehrere Einzelereignisse von sich aus mit Details glaubhaft geschildert hat (erfolglose Baby-Reanimation, Reanimierung aus dem See gezogener Kinder, Suizide von mehreren Kollegen seiner Rettungswache, Suizide zweier befreundeter Mädchen, und schließlich das in seiner Dramatik wohl besonders herausgehobene Ereignis des Amoklaufs von W1 im März 2009 mit mehreren Todesopfern und zwei vom Täter schwer verletzten Polizisten), wobei der Kläger nicht nur die jeweiligen Vorfälle, sondern auch seine körperlichen und seelischen Reaktionen hierauf schlüssig schilderte.

Auch der als sachverständiger Zeuge gehörte N1 hat am 08.01.2024 mitgeteilt, dass er eine PTBS F 43.1 diagnostiziert habe, was unter anderem aufgrund der Schilderung konkreter belastender beruflicher Ereignisse erfolgt sei, die der Kläger geschildert habe. So hat der Kläger gegenüber N1 nicht nur berichtet, dass er mit den traumatischen Erlebnissen seiner Tätigkeit als Rettungssanitäter nicht mehr zurechtkomme, sondern konkrete Erinnerungen und Details zu seinen Einsätzen vor allem bei dem Amoklauf in W1 und zu den beiden Suiziden zweier befreundeter Mädchen geschildert.

Sofern der Gutachter W3 rügt, dass diese Schilderungen ausweislich des Gutachtens zu oberflächlich und detailarm seien, um gänzlich glaubhaft zu wirken, verweist der Senat auf den unmittelbaren und persönlichen Eindruck von M2, die dies mit ihrer professionellen und langjährigen Erfahrung – unter anderem mit aus Afghanistan zurückgekehrten Bundeswehrsoldaten – schlüssig anders beurteilt und hierzu nachvollziehbar ausführt, dass weitere Nachfragen weder erforderlich gewesen und außerdem medizinisch kontraindiziert gewesen seien. Die Gutachterin hat eine Exploration durchgeführt, die 4 Stunden gedauert und zahlreiche Details zu Tage gefördert hat. Der Senat entnimmt dem Hinweis der Gutachterin, dass der Kläger die rettungsdienstlichen Ereignisse nicht in zeitlich stimmiger Reihenfolge habe präsentieren können, dass diese andererseits inhaltlich einzeln geschildert wurden. Außerdem vermag auch der Hinweis von M2 auf „leichte“ [sic] Gedächtnis- und Zeitgitterstörungen und die erheblichen psychovegetativen Symptome des Klägers während der Befragung gewisse Ungenauigkeiten in den Schilderungen zu erklären. M2 (S. 55 ff. des Gutachtens) weist insoweit auch darauf hin, dass der Kläger sich sehr schwer damit getan habe, die psychiatrische und auch somatische Behandlung in die zeitlich passende Reihenfolge zu bringen, dass die Behandlungseckdaten anhand der Aktenlage aber gut nachzuvollziehen gewesen seien.

Schließlich hat sich der Senat in der mündlichen Verhandlung vom 14.11.2025, zu der das persönliche Erscheinen des Klägers angeordnet war, auch einen persönlichen Eindruck vom Kläger verschafft und diesen unmittelbar zu seinen Erlebnissen als Rettungssanitäter befragt. Im konkreten Fall bestehende Beweisschwierigkeiten - etwa aufgrund einer durch die Versicherungsfälle oder den zeitlichen Abstand bedingten Erinnerungslücke des Betroffenen - sind im Rahmen der freien richterlichen Beweiswürdigung nach § 128 Abs. 1 SGG durch das Gericht zu berücksichtigen. Sie können im Einzelfall dazu führen, dass das Gericht schon aufgrund weniger tatsächlicher Anhaltspunkte von einem bestimmten Geschehensablauf überzeugt sein kann, begründen aber keine entsprechende allgemeine Beweiserleichterungsregel (vgl. BSG, Urteil vom 02.12.2008 – B 2 U 26/06 R – juris Rn. 39; Urteil vom 07.09.2004 – B 2 U 25/03 R – juris Rn. 17).

Der Kläger hat hierbei unter anderem wörtlich zu Protokoll erklärt:

„Mein letzter Arbeitstag war im März 2016. An konkrete traumatisierende Ereignisse im zeitlich genannten Rahmen von sechs Monaten vorher kann ich mich nicht erinnern. Allerdings liegt dies daran, dass ich insoweit wegen des Zeitablaufs keine näheren Angaben machen kann. Ich hatte Zwölfstundendienste. Es kam, da die Fahrzeugdichte bei uns relativ gering war, dazu, dass ich in der Woche ein bis zwei lebensrettende Einsätze hatte. Dies konnte ein plötzlicher Kindstod sein, eine Babyreanimation, ein Suizid oder Vergleichbares.“

„Würde ich schätzen, würde ich sagen, dass ich Hunderte Menschen habe sterben sehen. Ich war auch an mehreren erfolglosen Einsätzen wegen erforderlicher Babyreanimation beteiligt, u.a. zeitnah zu der Geburt meines Sohnes. Bei Suiziden wurde ich auch gerufen. Hier habe ich aber niemanden mehr lebend vorgefunden. Ein Fall war ein Vater, der seine ganze Familie umgebracht hat und sich anschließend an Stacheldraht erhängt hat. Außerdem der Fall des Mädchens, den ich bereits geschildert habe, mit dem Abtrennen des Kopfes vom Rumpf. Da gibt es so viele Sachen.“

Diese Einlassungen des Klägers erscheinen dem Senat – wie die Einlassungen des Klägers insgesamt – in hohem Maße glaubhaft. Der Senat hat bei der persönlichen Anhörung des Klägers auch keinen Anhaltspunkt dafür erkannt, an der Glaubwürdigkeit des Klägers zu zweifeln. Die Einlassungen des Klägers waren konsistent und deckten sich mit den übrigen aktenkundigen Schilderungen der Rettungseinsätze des Klägers. Es waren keine Anhaltspunkte für Übertreibungen erkennbar. Der Kläger antwortete zwar sichtlich bewegt, aber dennoch relativ gefasst und mit nüchternen Worten auf die Nachfragen des Senats. Es war auch nicht erkennbar, dass ein Versorgungsbegehren die wesentliche Triebfeder seiner Prozessbemühungen sein könnte. Weitere Nachfragen zu Details der Vorfälle in der mündlichen Verhandlung waren nicht veranlasst. Die Angaben des Klägers in der mündlichen Verhandlung decken sich mit seinen vorausgegangenen Angaben gegenüber Ärzten, Behörden und Gerichten. Zum anderen war es für den Senat in der mündlichen Verhandlung auch erkennbar, wie sehr den Kläger die Erinnerung an die Vorfälle bei seiner Tätigkeit noch beschäftigt und aufwühlt. Eine Nachfrage nach weiteren Details zu den erschreckenden Situationen, in denen der Kläger sich befand, war insoweit weder sachdienlich noch unter Berücksichtigung des erforderlichen rücksichtsvollen Umgangs mit dem Kläger sonst veranlasst. Denn aufgrund des Gesamtergebnisses der Beweisaufnahme steht für den Senat bereits anhand der umfassenden Aktenlage und zahlreichen vorhandenen Einlassungen des Klägers und seiner behandelnden Ärzte und Psychologen fest, dass der Kläger einer Vielzahl von konkreten traumatisierenden Erlebnissen ausgesetzt war, welche geeignet waren, eine PTBS zu verursachen, wobei die im vorliegenden Verfahren angesprochenen und vom Senat festgestellten konkreten Einzelfälle bei weitem nicht alle traumatisierenden Erlebnisse des Klägers als Rettungssanitäter abbilden.

Der Senat sieht im Übrigen auch einen Widerspruch darin, dass die Beklagte und W3 konkrete Unfallereignisse als nicht ausreichend belegt bezeichnen und eine detailreichere Schilderung verlangen, dem Kläger aber gleichzeitig vorhalten, dass seine Schilderungen im Deutschlandfunk und gegenüber dem Magazin Der Spiegel zu umfangreich seien und Zweifel am Vermeidungskriterium aufkommen ließen. Für den Kläger erscheint es insoweit schwierig, es der Beklagten in jeder Hinsicht recht zu machen. Die diesbezügliche umfassende Kritik der Beklagten am Verhalten des Klägers wirkt in der Gesamtbetrachtung nicht konsistent und in gewisser Weise auch beliebig.

Hier ist auch von Bedeutung, dass traumatisierende Ereignisse bei einer langjährigen Ausübung des Berufs des Rettungssanitäters auch nach der Zurückverweisungsentscheidung des BSG regelmäßig vorliegen (siehe oben Ziff. 2). Mit den Entscheidungsgründen des BSG im vorliegenden Fall enthebt dies zwar nicht von der Notwendigkeit, auch konkrete geeignete traumatisierende Ereignisse zu benennen, jedoch wird nach der Auffassung des Senats die Anforderung an den erforderlichen Vollbeweis dieser Ereignisse dadurch etwas abgesenkt, dass traumatisierende Ereignisse dem Grunde nach bei einer 28-jährigen Tätigkeit als Rettungssanitäter zwangsläufig zu erwarten sind. Dass diese auch tatsächlich im konkreten Fall des Klägers nachgewiesen sind, steht zur Überzeugung des Senats aufgrund der über Jahre konstanten Traumata-Schilderungen des Klägers, wie sie auch die Sachverständige M2 in ihrem Gutachten unterstreicht, fest.

Insoweit ist auch zu berücksichtigen, dass die Beklagte während des ihr obliegenden Verwaltungsverfahrens keinerlei Aktivitäten zur Beweissicherung unternommen hat, obwohl der Kläger bereits 2016 mit seinem Begehren und der Diagnose der PTBS durch die Deutsche Rentenversicherung bei ihr vorstellig geworden ist. Der Beklagten ist dabei einzuräumen, dass in Übereinstimmung mit der damaligen Rechtsprechung des BSG im Jahr 2016 nicht zwangsläufig zu erwarten war, dass im vorliegenden Zusammenhang eine BK oder Wie-BK individuell medizinisch geprüft werden müssen. Die Entscheidung des BSG vom 22.06.2023 kann jedoch nicht anders gelesen werden als der Vorwurf eines umfangreichen Verwaltungsversagens, den aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft zur PTBS bei Rettungssanitätern nicht rechtzeitig berücksichtigt zu haben. Der Umstand, dass nach den Ausführungen des BSG „objektiv alte, aber im Rechtssinne nach § 9 Abs. 2 SGB VII neue Erkenntnisse“ zur Verursachung von PTBS bei Rettungssanitätern bereits ab 2013 dem DSM-5 entnommen werden konnten, aber nicht zur Kenntnis genommen wurden, kann jedenfalls im Ergebnis nicht alleine dem Kläger zur Last fallen. Der Kläger hat seine Beschwerden zeitnah geltend gemacht, ohne überhaupt hierzu zur Anspruchswahrung verpflichtet gewesen zu sein, § 19 Satz 2 SGB IV. Wenn die Beklagte in diesem Zusammenhang die Mindestanforderungen der Amtsermittlung nach § 20 SGB X nicht erfüllt und der Kläger wegen unterlassener Ermittlungen und Dokumentation deswegen in Beweisnot gerät, erscheint es geboten, dem Kläger im Zweifelsfall Beweiserleichterungen zu gewähren, da er die Fehler im Organisationsbereich der Beklagten nicht zu verantworten hat. Typische Beweisschwierigkeiten, die sich aus den Besonderheiten des Einzelfalles ergeben, sind im Rahmen der freien richterlichen Beweiswürdigung zu berücksichtigen. Eine allgemeingültige Beweiserleichterung für den Fall des Beweisnotstandes würde jedoch dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung (§ 128 Abs. 1 Satz 1 SGG) widersprechen (BSG, Urteil vom 07.09.2004 - B 2 U 25/03 R - juris Rn. 17 m.w.N.; BSG, Urteil vom 15.09.2011 – B 2 U 22/10 R –, juris Rn. 28). Der Senat verweist auf diese Erwägungen allerdings nur hilfsweise, da er die Auffassung vertritt, dass der Vollbeweis der einschlägig erfolgten mehrfachen traumatisierenden Ereignisse hier bereits erbracht ist.

6. Beim Kläger liegt das Vollbild einer PTBS unabhängig davon vor, ob man hierfür das DSM-5, die ICD-10 oder die ICD-11 zugrunde legt. Dies ergibt sich zur Überzeugung des Senats aus dem schlüssigen Gutachten von M2, aber auch daraus, dass – ausnahmslos – alle den Kläger behandelnden Ärzte eine PTBS mit begleitender depressiver Erschöpfung bejaht haben. Die Gutachterin hat mit dem Kläger eine Vielzahl von Tests durchgeführt und diese dokumentiert. Sie führt hierzu etwa aus, dass im klinischen Interview zur posttraumatischen Belastungsstörung für die Beurteilung der Diagnosekriterien nach CAPS (Clinician-Administered PTSD Scale) zum DSM-5 die Diagnosekriterien der posttraumatischen Belastungsstörung in schwergradiger Ausprägung erfüllt gewesen seien. Ähnliche Ergebnisse zeigten die anderen Tests.

Eine erhöhte psychophysische Vulnerabilität bzw. eine einschlägige Vorerkrankung des Klägers (Schadensanlage) hat die Gutachterin M2 ebenso schlüssig ausgeschlossen wie die behandelnde G3, die den Kläger zudem in dem Verfahren zur Feststellung der Schwerbehinderteneigenschaft am 30.10.2020 begutachtet und auch hier eine PTBS diagnostiziert hat. Letztere hat diese Überzeugung dem Senat auch erneut in der mündlichen Verhandlung vom 14.11.2025 anschaulich vermittelt.

Zur Vermeidung von Wiederholungen wird hierzu auf die überzeugenden Ausführungen von M2 und der behandelnden Ärzte in den beiden Reha-Berichten aus den Jahren 2016 und 2018 Bezug genommen, welche nach umfangreicher stationärer Untersuchung und Beobachtung des Klägers erstellt worden sind.

Die von der Beklagten hiergegen vorgebrachte Kritik, die sie zuletzt durch ihren Beratungsarzt M3 vorgebracht hat, vermag insoweit nicht zu überzeugen. Die Argumentation, dass auch die Schilddrüsenerkrankung des Klägers oder der Diabetes mellitus die Symptome einer PTBS verursachen könnten, greift angesichts der durchgängig ärztlich und psychotherapeutisch diagnostizierten PTBS und angesichts der aufwändigen Untersuchung durch die Sachverständige M2 und der intensiven Behandlung durch G3 nicht durch.

Nach der Rechtsprechung des BSG sind insbesondere im Bereich psychischer Störungen die Gesundheitsschäden genau zu definieren, was zwingend voraussetzt, dass die Störung durch Einordnung in eines der gängigen Diagnosesysteme (z.B. ICD-10, DSM-5) unter Verwendung der dortigen Schlüssel und Bezeichnungen exakt beschrieben wird. Denn je genauer und klarer die Gesundheitsstörungen bestimmt sind, umso einfacher sind ihre Ursachen zu erkennen und zu beurteilen. Dies schließt begründete Abweichungen von diesen Diagnosesystemen, z.B. auf-grund ihres Alters und des zwischenzeitlichen wissenschaftlichen Fortschritts, nicht aus. Bei der Entscheidungsfindung haben Tatsachengerichte den jeweils aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft zugrunde zu legen. Als aktueller Erkenntnisstand sind solche durch Forschung und praktische Erfahrung gewonnenen Erkenntnisse anzusehen, die von der großen Mehrheit der auf dem betreffenden Gebiet tätigen Fachwissenschaftler anerkannt werden, über die also, von vereinzelten, nicht ins Gewicht fallenden Gegenstimmen abgesehen, Konsens besteht. Einer Änderung des wissenschaftlichen Erkenntnisstandes ist Rechnung zu tragen (vgl. BSG, Urteil vom 28.06.2022 - B 2 U 9/20 R – juris, m.w.N.).

Die ICD stellt ein weltweit anerkanntes System dar, mit dem medizinische Diagnosen einheitlich benannt werden. Das DSM ist ein auf psychische Störungen begrenztes Klassifikationssystem, welches im Vergleich zur ICD stärker operationalisiert ist. Dieses kann alternativ oder ergänzend zur ICD herangezogen werden und stellt den repräsentativen aktuellen medizinischen Erkenntnisstand im Bereich der Psychiatrie dar. Das DSM-5 stellt dabei nach der Rechtsprechung des Unfallsenats des BSG den aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisstand dar, insbesondere bezüglich der Diagnose der PTBS (BSG, Urteil vom 28.06.2022, a.a.O.).

Nach der ICD-10, welche in Deutschland seit dem 01.01.2000 angewandt und jährlich überarbeitet wird, müssen für die Diagnose einer PTBS nach F43.1 folgende diagnostische Kriterien erfüllt sein:

A. Traumakriterium: Betroffene waren einem Ereignis von außergewöhnlicher Bedrohung oder mit katastrophalem Ausmaß ausgesetzt, das bei nahezu jedem tiefgreifende Verzweiflung auslösen würde.

B. Wiedererlebenskriterium: anhaltende Erinnerungen oder Wiedererleben der Belastung durch aufdringliche Nachhallerinnerungen, lebendige Erinnerungen, sich wiederholende Träume oder durch innere Bedrängnis in Situationen, die der Belastung ähneln oder mit ihr in Zusammenhang stehen.

C. Vermeidungskriterium: Umstände, die der Belastung ähneln oder mit ihr im Zusammen-hang stehen, werden tatsächlich oder möglichst vermieden, wobei das Verhalten nicht vor dem belastenden Erlebnis bestand.

D. Hypersensitivitäts-/Amnesiekriterium: Entweder (1) teilweise oder vollständige Unfähigkeit, einige wichtige Aspekte der Belastung zu erinnern oder (2) anhaltende Symptome einer erhöhten psychischen Sensitivität und Erregung (nicht vorhanden vor der Belastung) mit zwei oder mehr der folgenden Merkmale: a) Ein- und Durchschlafstörungen, b) Reizbarkeit oder Wutausbrüche, c) Konzentrationsschwierigkeiten, d) Hypervigilanz, e) erhöhte Schreckhaftigkeit.

E. Zeitkriterium: die Kriterien B, C und D treten innerhalb von sechs Monaten nach dem Belastungsereignis auf.

Nach dem DSM-5, welches seit Mai 2013 gültig ist, werden folgende diagnostische Kriterien für das Vorliegen einer PTBS verlangt:

A. Eingangskriterium: Die Betroffenen waren über einen oder mehrere der unten genannten Wege Tod (tatsächlich oder angedroht), schwerwiegenden Verletzungen oder sexueller Gewalt ausgesetzt: (1) Direktes Erleben des traumatisierenden Ereignisses, (2) Persönliches Miterleben, wie das traumatisierende Ereignis anderen zustößt, (3) Erfahren, dass das traumatisierende Ereignis einem engen Familienmitglied oder einem engen Bekannten zugestoßen ist, (4) Wiederholte oder sehr extreme Konfrontation mit aversiven Details des traumatischen Ereignisses.

B. Wiedererinnerungserleben: Es bestehen eines oder mehrere der folgenden, mit dem Trauma assoziierten Symptome mit Beginn der Symptome nach dem Auftreten des traumatisierenden Ereignisses: (1) Wiederholte, unwillkürliche und aufdrängende Erinnerungen an das traumatische Ereignis; (2) wiederholte Albträume, bei denen Inhalte oder Gefühle des Traums mit dem traumatischen Ereignis assoziiert sind, (3) Dissoziationen (z.B. Flashbacks), in denen sich der Betroffene so fühlt oder sich so verhält, als ob das traumatisierende Ereignis wieder stattfinden würde, (4) ausgeprägtes oder anhaltendes seelisches Leiden bei Konfrontation mit (inneren oder externen) Reizen, die das traumatische Ereignis symbolisieren oder die einem Aspekt des traumatisierenden Ereignisses ähnlich sind, (5) deutliche physiologische Reaktion auf (innere oder externe) Reize, die das traumatische Ereignis symbolisieren oder die einem Aspekt des traumatisierenden Ereignisses ähnlich sind.

C. Vermeidungskriterium: Vermeidung von Gedanken, Gefühlen oder Erinnerungen, die mit dem Ereignis zusammenhängen und/oder Vermeidung von Aktivitäten, Orten, Konversationen oder Menschen, die Erinnerungen an das Ereignis auslösen.

D. Negative Auswirkungen auf Kognition und Stimmung (mindestens 2 der Folgenden): (1) Gedächtnisverlust von wesentlichen Teilen des Ereignisses (dissoziative Amnesie), (2) persistierende und übertrieben negative Überzeugungen oder Erwartungen über sich selbst, andere oder die Welt, (3) anhaltende verzerrte Gedanken über die Ursache oder Folgen des Traumas, was dazu führt, sich selbst oder anderen die Schuld zu geben, (4) persistierender negativer emotionaler Zustand (z.B. Angst, Entsetzen, Wut, Schuld, Scham), (5) deutlich vermindertes Interesse oder Teilnahme an bedeutenden Aktivitäten, (6) ein Gefühl der Loslösung oder Entfremdung von anderen, (7) persistierende Unfähigkeit, positive Emotionen zu erleben (z.B. Glück, Zufriedenheit, liebevolle Gefühle).

E. Deutliche Veränderungen in der Erregbarkeit und Reaktivität (mindestens zwei der folgenden): Schlafstörungen, Reizbarkeit oder Wutausbrüche, rücksichtsloses oder selbstzerstörerisches Verhalten, Konzentrationsstörungen, Hypervigilanz, verstärkte Schreckreaktion.

F. Die Beschwerden B – E dauern für mindestens 1 Monat an, verursachen in klinisch bedeutsamer Weise Leiden oder Beeinträchtigung in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen und sind nicht auf die physiologischen Auswirkungen eines Substanzkonsums oder einer anderen medizinischen Erkrankung zurückzuführen.

Seit dem 01.01.2022 ist weltweit die ICD-11 in Kraft getreten, welche in Deutschland zur Ab-rechnung noch nicht angewandt wird, wobei jedoch eine deutsche Version existiert, die grundsätzlich anwendbar ist (Internetseite des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM). Danach wird die PTBS nach 6B40 wie folgt beschrieben:

Eine posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) kann sich entwickeln, wenn man einem extrem bedrohlichen oder entsetzlichen Ereignis oder einer Reihe von Ereignissen ausgesetzt war. Sie ist durch alle der folgenden Punkte gekennzeichnet: 1) Wiedererleben des traumatischen Ereignisses oder der traumatischen Ereignisse in der Gegenwart in Form von lebhaften aufdringlichen Erinnerungen, Rückblenden oder Albträumen. Das Wiedererleben kann über eine oder mehrere Sinnesmodalitäten erfolgen und wird typischerweise von starken oder überwältigenden Emotionen, insbesondere Angst oder Entsetzen, und starken körperlichen Empfindungen begleitet; 2) Vermeidung von Gedanken und Erinnerungen an das Ereignis bzw. die Ereignisse oder Vermeidung von Aktivitäten, Situationen oder Personen, die an das Ereignis bzw. die Ereignisse erinnern; und 3) anhaltende Wahrnehmung einer erhöhten aktuellen Bedrohung, die sich z.B. durch Hypervigilanz oder eine verstärkte Schreckreaktion auf Reize wie unerwartete Geräusche zeigt. Die Symptome halten mindestens mehrere Wochen lang an und verursachen erhebliche Beeinträchtigungen in persönlichen, familiären, sozialen, schulischen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen.

Es kann offenbleiben, ob bezüglich der Diagnostik einer PTBS auf eine Einordnung nach dem DSM-5, der ICD-10 oder der deutlich aktuelleren ICD-11 als neuester Stand der Wissenschaft abzustellen ist, da das Vorliegen einer PTBS beim Kläger nach sämtlichen Diagnosekriterien erfüllt ist (grundsätzlich hierzu das Urteil des erkennenden Senats vom 21.07.2023 – L 8 U 3422/20 –, juris Rn. 62).

Im Einzelnen hat die Sachverständige M2 dazu ausgeführt, dass der Kläger weiterhin unter anhaltenden, sich aufdrängenden Erinnerungen im Sinne lebendiger Erinnerungen (intrusives Erleben) mit ausgeprägter innerer Bedrängnis sowie bei Einwirkung verschiedener Trigger (Auslöser für traumatische Erinnerungen) leidet. Im Anschluss daran benötigt der Kläger bisweilen mehrere Stunden, um seinen Alltag wieder gelassener bewältigen zu können oder gleitet in tagelang währende Stimmungstiefs ab (B-Kriterium). In diesem Zusammenhang hat der Kläger plausibel und umfänglich nachvollziehbar ein Vermeidungsverhalten mit Vermeidung von Erinnerungen an diverse rettungsdienstliche Hilfeleistungen und damit einhergehende Sinneseindrücke geschildert (C-Kriterium). Für die Ereignisse besteht teilweise auch eine Unfähigkeit, Aspekte der Belastung zu erinnern, was ebenfalls einem diagnostischen Kriterium der Diagnose einer PTBS nach ICD-10 (D1-Kriterium) entspricht. Dabei sei es nachvollziehbar, dass im Rahmen des langjährigen traumatherapeutischen Prozesses auch immer weitere rettungsdienstliche Erlebnisse/Traumatisierungen offenbar werden und über sog. „Affektbrücken“ zu weiteren schweren Belastungen und Traumatisierungen überleiten. Zudem sind anhaltende Symptome der psychischen Sensitivität und Übererregung (D2-Kriterium) im Sinne erhöhter Anspannung, Schreckhaftigkeit, eines Gefühls von Ausgeliefertsein, von Hilflosigkeit und Angst in mittel- bis schwergradiger kriteriumsgemäßer Ausprägung vorhanden. Beim Kläger liegen auch gemäß der ICD-11 Phänomene des Wiedererlebens in Form von Flashbacks und Albträumen vor. In der Symptomgruppe Vermeidung (C-Kriterium nach ICD-10) wird in der ICD-11 ein besonderer Fokus darauf gelegt, dass das Vermeidungsverhalten ein aktives, von der betroffenen Person selbstreflektiertes ist. Auch dies ist beim Kläger festzustellen. Die dritte Symptomgruppe nach der ICD-11 inkludiert die anhaltende Wahrnehmung einer erhöhten gegenwärtigen Bedrohung mit den Einzelmerkmalen übermäßige Wachsamkeit und übermäßige Schreckreaktion (Teil des D2-Kriteriums). Dieses wurde von der Sachverständigen ebenfalls ausdrücklich und nachvollziehbar festgestellt wie die nach der ICD-11 vorausgesetzten trauma- und belastungsbezogenen Störungen des Klägers. Schließlich legt die Sachverständige auch detailliert und schlüssig das Vorliegen der PTBS-Kriterien nach dem DSM-5 dar. Damit liegt das Störungsbild einer posttraumatischen Belastungsstörung im klinischen Vollbild weiter vor.

Der Senat erlaubt sich auch den Hinweis, dass das Vorliegen einer PTBS beim Kläger im vorausgegangenen Berufungsverfahren zwischen den Beteiligten zu keinem Zeitpunkt umstritten war. Angesichts der ablehnenden Entscheidung der Beklagten in der Sache kommt dem zwar in den Bescheiden der Beklagten als bloße Elementenfeststellung keine Bindungswirkung zu, allerdings musste der Kläger angesichts der Formulierungen in dem Ablehnungsbescheid vom 25.08.2016 zum Vorliegen einer PTBS auch nicht damit rechnen, dass die Beklagte erst viele Jahre später und nach einer Verschlechterung der Beweislage das Vorliegen einer PTBS bestreiten würde.

Die Gutachterin M2 hat auch überzeugend dargestellt, dass unter Berücksichtigung der Singularität des besonders traumatisierenden Einsatzes bei dem Amoklauf von W1 eine Einwirkung bei dem Kläger über mehrere Arbeitsschichten hinweg durch verschiedene traumatisierende Ereignisse erfolgte, bis die PTBS bei dem Kläger in Erscheinung getreten ist, weswegen insoweit die Anerkennung eines Arbeitsunfalls ausscheidet.

7. Unter der Einwirkung diverser potenziell traumatisierender Ereignisse, welche der Berufstätigkeit als Rettungssanitäter zuzuordnen sind, hat der Kläger in Übereinstimmung mit den Ausführungen der Sachverständigen eine chronifizierte PTBS entwickelt, welche sich ab April 2016 im Vollbeweis klinisch in schwerer Ausprägung abbildete. Das sog. A-Ereignis wurde demnach in vielfältiger Weise erfüllt, welche sich beim Kläger seelisch im Sinne des sog. „Building-Block-Effekts“ dergestalt auswirkte, dass es unter einer Vielzahl potenziell traumatisierender Einwirkungen zu einer zunehmenden seelischen Labilisierung und Schwächung der seelischen Abwehrstrukturen kam, bis die Traumatisierung in Gänze nicht mehr kompensierbar wurde und von außen erkennbar im April 2016 zutage trat. Dies ist objektiv und zeitnah dokumentiert durch den Reha-Aufenthalt ab dem 07.04.2016, der durch die Deutsche Rentenversicherung veranlasst worden ist, und bei dem die PTBS erstmalig diagnostisch umfassend bestätigt worden ist. In dem Entlassungsbericht der Deutschen Rentenversicherung über den zweiten stationären Aufenthalt des Klägers vom 23.01.2018 bis zum 13.02.2018 in der Rehaklinik B1 wird zwar erwähnt, dass die PTBS anamnestisch seit 2009 bestanden habe. Mit den Ausführungen der Sachverständigen M2 kann von einem Vollbeweis des Vorliegens der PTBS aber erst im April 2016 ausgegangen werden. Auch die K2, in deren laufender Behandlung der Kläger stand, hat am 16.01.2024 mitgeteilt, dass die PTBS sich erstmalig 2016 manifestiert habe.

8. Die beim Kläger aufgetretene PTBS ist auch im Rechtssinn durch die im Rahmen der Berufstätigkeit des Klägers aufgetretenen potentiell traumatisierenden Ereignisse verursacht worden. Nach der im Sozialrecht anzuwendenden Theorie der wesentlichen Bedingung werden als kausal und rechtserheblich nur solche Ursachen angesehen, die wegen ihrer besonderen Beziehung zum Erfolg zu dessen Eintritt wesentlich mitgewirkt haben (st. Rspr., vgl. BSG, Urteil vom 12.04.2005 - B 2 U 27/04 R - BSGE 94, 269, Rn. 11). Welche Ursache wesentlich ist und welche nicht, muss aus der Auffassung des praktischen Lebens über die besondere Beziehung der Ursache zum Eintritt des Erfolgs bzw. Gesundheitsschadens abgeleitet werden (BSGE 1, 72, 76). Die Theorie der wesentlichen Bedingung beruht ebenso wie die im Zivilrecht geltende Adäquanztheorie (vgl. dazu BSGE 63, 277, 280) auf der naturwissenschaftlich-philosophischen Bedingungstheorie als Ausgangsbasis. Nach dieser ist jedes Ereignis Ursache eines Erfolges, das nicht hinweg gedacht werden kann, ohne dass der Erfolg entfiele (conditio sine qua non). Aufgrund der Unbegrenztheit der naturwissenschaftlich-philosophischen Ursachen für einen Erfolg ist für die praktische Rechtsanwendung in einer zweiten Prüfungsstufe die Unterscheidung zwischen solchen Ursachen notwendig, die rechtlich für den Erfolg verantwortlich gemacht werden bzw. denen der Erfolg zugerechnet wird, und den anderen, für den Erfolg rechtlich unerheblichen Ursachen.

Bei mehreren Ursachen ist sozialrechtlich allein relevant, ob das Unfallereignis wesentlich war. Ob eine konkurrierende (Mit-)Ursache auch wesentlich war, ist unerheblich. Ist jedoch eine Ursache oder sind mehrere Ursachen gemeinsam gegenüber einer anderen von überragender Bedeutung, so ist oder sind nur die erstgenannte(n) Ursache(n) "wesentlich" und damit Ursache(n) im Sinne des Sozialrechts. Beweisrechtlich ist zu beachten, dass der je nach Fallgestaltung ggf. aus einem oder mehreren Schritten bestehende Ursachenzusammenhang zwischen einem Unfallereignis und den Unfallfolgen als anspruchsbegründende Voraussetzung positiv festgestellt werden muss. Für die Feststellung des Ursachenzusammenhangs - der haftungsbegründenden und der haftungsausfüllenden Kausalität - genügt hinreichende Wahrscheinlichkeit (st. Rspr. BSGE 19, 52 = SozR Nr. 62 zu § 542 a.F. RVO; BSGE 32, 203, 209 = SozR Nr. 15 zu § 1263 a.F. RVO; BSGE 45, 285, 287 = SozR 2200 § 548 Nr. 38, BSGE 58, 80, 83 = SozR 2200 § 555a Nr. 1). Diese liegt vor, wenn mehr für als gegen den Ursachenzusammenhang spricht und ernste Zweifel ausscheiden; die reine Möglichkeit genügt nicht (BSG, Urteil vom 09.05.2006, a.a.O. m.w.N.). Dagegen müssen die Krankheit, die versicherte Tätigkeit und die durch sie bedingten schädigenden Einwirkungen einschließlich deren Art und Ausmaß i.S. des "Vollbeweises", also mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit, nachgewiesen werden (BSG SozR 3-5670 Anl. 1 Nr. 2108 Nr. 2 m.w.N.).

Ausgehend von diesen Maßstäben ist der Senat in Übereinstimmung mit den Ausführungen von M2, auf welche erneut verwiesen wird, der Überzeugung, dass die vielfachen potentiell traumatisierenden Erlebnisse des Klägers während seines Rettungsdienstes ausschließlich für die Entstehung einer PTBS bei dem Kläger kausal geworden sind. Die Gutachterin schildert die Entstehung der PTBS des Klägers ausgehend von den potentiell traumatisierenden Ereignissen in schlüssiger und überzeugender Weise, wobei sie eine Schadensanlage nachvollziehbar verneint. Alternative Auslöser einer PTBS sind nicht ersichtlich, wobei indes auch die Beklagte für entsprechende traumatisierende Ereignisse aus dem Privatbereich des Klägers mit der Feststellungslast belastet wäre. Der Kläger entwickelte nach den schlüssigen Ausführungen der Gutachterin, die der Senat übernimmt, im Anschluss an einzelne Einsätze jeweils akute Belastungsreaktionen (gesundheitlicher Erstschaden im Sinne der haftungsausfüllenden Kausalität), er begab sich jedoch zunächst nicht in psychiatrische oder psychotherapeutische Behandlung. Da sich der schädliche gesundheitliche Effekt dieser einzelnen Belastungsreaktionen zu einer zunehmenden seelischen Labilisierung und Schwächung der seelischen Abwehrstrukturen aufaddierte, war die fortgesetzte Traumatisierung schließlich in Gänze nicht mehr kompensierbar, und trat im April 2016 in Form des Vollbildes der PTBS nach außen erkennbar zutage.

9. Die bei dem Kläger seit Beginn der stationären Rehabilitationsmaßnahme am 07.04.2016 durchgängig im Vollbild dokumentierte PTBS ist ab diesem Zeitpunkt als Wie-BK nach § 9 Abs. 2 SGB VII anzuerkennen. Aus den Ausführungen des BSG im zurückverweisenden Urteil ergibt sich, dass der Stand der medizinischen Wissenschaft es bereits bei Abfassung des DSM-5 im Jahr 2005 nahelegte, eine PTBS bei Vorliegen aller rechtlichen Voraussetzungen als Wie-BK nach § 9 Abs. 2 SGB VII anzuerkennen. Nicht zuletzt bestätigt wird dies auch durch die oben dargestellten Ausführungen des vom BSG beauftragten Sachverständigen D2.

Die Entscheidung über die Kosten beruht auf § 193 SGG.

Gründe für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 SGG) liegen nicht vor.