Auf die Berufung der Klägerin werden der Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Lübeck vom 17. Mai 2021 und die Bescheide der Beklagten vom 17. August 2017 und 16. Oktober 2018 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 29. Oktober 2019 aufgehoben.

Die Beklagte wird verurteilt, den Bescheid vom 12. Juli 2016 zurückzunehmen, soweit dort eine Hörgeräteversorgung oberhalb des Festbetrags abgelehnt worden ist, und der Klägerin die Kosten für eine selbstbeschaffte beidseitige Hörgeräteversorgung (Phonak Naida V90 UP) in Höhe von 3.321 Euro zu erstatten.

Die Beklagte hat der Klägerin außerdem die notwendigen außergerichtlichen Auslagen im Vor-, Klage- und Berufungsverfahren zu erstatten.

Die Revision wird zugelassen.

Streitig ist die Erstattung der den Festbetrag übersteigenden Kosten für selbst beschaffte Hörgeräte.

Bei der 1981 geborenen Klägerin bestand seit der Kindheit eine hochgradige kombinierte (dh sowohl das Mittelohr als auch das Innenohr betreffende) Schwerhörigkeit auf beiden Ohren, die an Taubheit grenzt (Hörvermögen ohne Hörgeräte 0 %). Sie ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Die Klägerin war bis Ende August 2017 in einem Sonderpädagogischen Zentrum beschäftigt und arbeitete seit September 2017 bei dem Integrationsfachdienst in Lübeck, wo sie Menschen mit Behinderung betreute.

Nachdem die Fachärztin für HNO-Heilkunde Dr. H. der Klägerin am 14. Juni 2016 eine Verordnung für eine Hörhilfe ausstellte, testete die Klägerin bei dem zugelassenen Leistungserbringer „O.“ (Hörgeräteakustiker Herr W.) Hörsysteme. Mit dem zwischen dem 24. Juni und 21. Oktober 2016 getesteten (aufzahlungspflichtigen) ReSound Enzo EN998-DW erzielte die Klägerin mit dem Freiburger Sprachtest ein Sprachverstehen im Freifeld (Nutzschall 65 dB) von 70 % und im Nutzschall (65 dB) mit Störschall (60 dB) von 55 %. Das am 24. Juni 2016 und 10. Oktober 2016 getestete (aufzahlungsfreie) ReSound Magna MG290-DVI führte zu einem Sprachverstehen der Klägerin im Freifeld von 70 % und im Nutzschall mit Störschall von 50 %. Mit dem (aufzahlungspflichtigen) Phonak Naida Q30-UP erreichte die Klägerin ein Sprachverstehen von 70 % im Freifeld und von 45 % im Nutzschall mit Störschall. Bei der Testung des Phonak Naida V90 UP am 24. Juni 2016 und 10. Oktober 2016 wurde ein Sprachverstehen der Klägerin von 70 % im Freifeld und von 60 % im Nutzschall mit Störschall festgestellt. Mit allen getesteten Hörgeräten erzielte sie einen Hörgewinn von 70 %.

Unter Vorlage der Verordnung, eines Anpass- und Abschlussberichts vom 24. Juni 2016 und einer Kostenaufstellung vom 6. Juli 2016 über die Versorgungspauschale für das Hörsystem ReSound Enzo2 EN998-DW für links (2.899 Euro) und für rechts (2.746 Euro) nebst Reparaturpauschalen je Seite 180 Euro und SE Schalen Silikon je 85 Euro beantragte die Klägerin bei der Beklagten die Versorgung mit Hörgeräten. Der Antrag umfasste eine von der Klägerin unterschriebene Mehrkostenerklärung für aufzahlungspflichtige Hörgeräte vom 6. Juli 2016 als Vordruck, auf dem (handschriftlich angekreuzt bzw formuliert) angegeben wurde: „Obwohl ich über die Möglichkeiten einer aufzahlungsfreien Hörsystemversorgung aufgeklärt worden bin, wünsche ich ausdrücklich die Versorgung mit einem die Leistungspflicht der Gesetzlichen Krankenversicherung übersteigenden Hörsystem. Die von mir persönlich zu tragende Aufzahlung erfolgt insbesondere aus folgenden Gründen: X Funk/Schnittstellentechnologie, X Bluetoothfähigkeit als „sonstiges“. X Ich habe mich beruflich bedingt für ein die Leistungspflicht der Gesetzlichen Krankenversicherung übersteigendes Hörsystem entschieden.“

Die Beklagte bewilligte mit Bescheid vom 12. Juli 2016 die jeweils vertraglich vereinbarten Vergütungspauschalen als Festbeträge (830 Euro bzw 662 Euro), die Reparaturpauschalen (je Seite 180 Euro) sowie die Vergütungspauschalen Secret Ear (je 33,50 Euro). Audiologische oder medizinische Gründe für eine höherwertige Hörgeräteversorgung seien nicht erkennbar. Eine vom Hörgeräteakustiker ohne eigenen Kostenanteil anzubietende Hörgeräteversorgung umfasse auch, bei Umgebungsgeräuschen sowie in größeren Personengruppen Gespräche verstehen zu können. Gegen diese Entscheidung wurde kein Widerspruch eingelegt.

Tatsächlich versorgte der Leistungserbringer „O.“ die Klägerin am 30. November 2016 beidseits mit den Hörgeräten Phonak Naida V90 UP. Er rechnete die im Bescheid vom 12. Juli 2016 genannten Beträge mit der Beklagten ab (Rechnung vom 30. November 2016) und berechnete der Klägerin darüber hinaus für die Hörgeräteversorgung je Hörgerät 2.109 Euro und je Secret Ear Schale Silikon 51,50 Euro (Rechnung vom 30. November 2016; Empfangsbestätigung und Mehrkostenerklärung vom 30. November 2016). Daneben wurde die Klägerin mit der FM-Anlage Roger 19, FM-Schuh versorgt (Kosten je Seite 725 Euro und Roger Pen 919 Euro); die Kostenübernahme erfolgte durch die Bundesagentur für Arbeit (dortiges Schreiben vom 2. November 2017). Eine private Zusatzversicherung übernahm 1.000 Euro der Kosten für die Hörgeräteversorgung. Den noch offenen Betrag beglich die Klägerin zwischenzeitlich (Schreiben der Klägerin vom 16. August 2018).

Unter Mitteilung der Versorgung mit diesen Hörgeräten nebst Vorlage der Rechnung vom 30. November 2016 stellte die Klägerin mit Schreiben vom 2. August 2017 einen Überprüfungsantrag zu dem Bescheid vom 12. Juli 2016 betreffend Umfang und Höhe der medizinischen Hilfsmittel. Diesen begründete sie damit, dass das beschaffte Hörsystem Phonak Naida V90 UP sowohl im Arbeitsalltag als auch für ihre Teilhabe am gesellschaftlichen Leben unentbehrlich sei. Dazu verwies sie auf eine Stellungnahme des Arztes Dr. G. vom 2. August 2017, der die Versorgung befürwortete, da die Klägerin mit diesen Geräten eine deutliche Leistungssteigerung erreiche, die sie physisch und psychisch im Arbeits- und Privatleben entlaste. Sie bezog sich ferner auf eine Stellungnahme ihres Arbeitgebers vom 18. Juli 2018, nach der sie mit der nunmehr getesteten Basisversorgung mehr nachfrage, empfindlicher auf Nebengeräusche reagiere und deutlich mehr direkte Ansprachen verpasse als mit dem beschafften und zuvor genutzten Hörgerät nebst FM-Anlage. Schließlich sei ihr seinerzeit nicht mitgeteilt worden, dass sie sich für eine berufsbedingt höherwertige Hörgeräteversorgung an die Bundesagentur für Arbeit zu wenden habe, sodass die Beklagte vollumfänglich unter allen denkbaren Gesichtspunkten für ihre Versorgung zuständig gewesen sei. Mit Schreiben vom 17. August 2017 (ohne Rechtsmittelbelehrung) lehnte die Beklagte die Abänderung der Entscheidung vom 12. Juli 2016 ab, da sie die Hörgeräteversorgung im Rahmen ihrer vertraglichen Verpflichtung bewilligt habe. Dagegen legte die Klägerin mit Schreiben vom 29. Juli 2017 Widerspruch ein. Im Anschluss korrespondierte die Beklagte mit dem Leistungserbringer darüber, eine Nachbesserung und Versorgung mit einem anderen eigenanteilsfreien Hörgerät durchzuführen (Telefonvermerke vom 29. Dezember 2017, 4. Januar 2018, 8. Januar 2018). Dabei thematisierte die Beklagte auch, dass für die Testungen des ReSound Magna MG290-DVI und des Phonak Naida V90-UP ein Formblatt Anhang 5a vom 24. Juni 2016 vorlag, das Messergebnisse mit dem Freiburger Sprachtest Einsilber mit einem Unterschied von 10 % abbildete, woraufhin der Leistungserbringer ein Formblatt Anhang 5a vom 30. November 2016 überließ, in dem der Freiburger Sprachtest Mehrsilber für diese beiden Geräte eine Differenz von 10 % auswies.

Mit weiterem Schreiben vom 16. August 2018 forderte die Klägerin die Beklagte auf, den aus der Rechnung vom 30. November 2016 noch ausstehenden Betrag in Höhe von 3.341 Euro zu übernehmen. Diesen Antrag lehnte die Beklagte ebenfalls ab (Bescheid vom 16. Oktober 2018). Gegen diesen Bescheid legte die Klägerin am 25. Oktober 2018 Widerspruch ein. Die Widersprüche vom 29. Juli 2017 und 25. Oktober 2018 wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 29. Oktober 2019 zurück.

Zur Begründung ihrer am 27. November 2019 vor dem Sozialgericht (SG) Lübeck erhobenen Klage hat die Klägerin vertieft betont, dass das getestete Gerät der Basisversorgung bei Umgebungsgeräuschen vor allem im Berufsalltag, aber auch im Straßenverkehr und im Allgemeinen ihr nur ein unzureichendes Hörvermögen ermöglichten. Daher sei sie – insbesondere im Berufsalltag – auf eine Versorgung mit dem selbst beschafften Hörgerät Phonak Naida V90 UP angewiesen.

Die Beklagte hat an ihrer Auffassung und Begründung ihrer Entscheidungen festgehalten. Der in §§ 33 Abs 1, 12 Abs 1 und 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) iVm den §§ 18 bis 31 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Versorgung von Hilfsmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Hilfsmittel-Richtlinie, Stand 24. März 2016) ausgestaltete Anspruch auf Versorgung mit Hörgeräten werde durch die Versorgung der Versicherten mit Hörgeräten sichergestellt, die von den Leistungserbringern zu vertraglich vereinbarten Höchstpreisen bzw Pauschalen abgegeben werden. Eine Verpflichtung zu jeglicher gewünschter Optimalversorgung bestehe nicht. Der Klägerin sei mit dem ReSound Magna MG290-DVI ein Hörgerät angeboten worden, welches die geforderten Mindestparameter erfülle und dadurch eine eigenanteilsfreie Versorgung sicherstelle. Sowohl das am 24. Juni 2016 getestete Hörgerät Phonak Naida V90 UP als auch das gleichfalls getestete – eigenanteilsfreie – Hörgerät ReSound Magna MG290-DVI hätten vergleichbare Werte erzielt und auch letzteres gewährleiste ein individuell bestmögliches Sprachverstehen und stelle das Versorgungsziel sicher. Die Differenz der Testung des Freiburger Sprachtests liege im Rahmen der Messtoleranz. Ein um 10 % höheres Sprachverstehen im Störschall ergebe nach alldem keinen wesentlichen Gebrauchsvorteil und wirke sich demzufolge nicht im täglichen Leben aus. Die im Jahr 2016 gewählte höherpreisige Technik des Hörgeräts Phonak Naida V90 UP verfüge neben den zu erwartenden Mindestparametern über eine Vielzahl zusätzlicher Module, die dem nicht von ihr sicherzustellenden Komfort zuzuordnen seien. Es habe auch kein Anspruch nach dem Sozialgesetzbuch Drittes Buch (SGB III) bestanden, da diesbezüglich bereits eine FM-Anlage von dem zuständigen Träger gewährt worden sei. Diese sei kompatibel mit diversen Hörgeräten, auch solchen, die zum Vertragspreis abgegeben werden.

Das SG Lübeck hat Prof. Dr. Dr. T. Z. beauftragt (Sachverständigengutachten vom 11. Januar 2021). Dieser hat ausgeführt, eine – bei der Klägerin vorliegende – kombinierte Schwerhörigkeit sei schwerer zu versorgen als eine Innenohrschwerhörigkeit. Die Unterschiede zwischen den getesteten Hörgeräten und den beschafften Hörgeräten seien in der Testung in einem schallabgeschirmten Raum, in dem die Einsilber und das Rauschen dem Hörgeschädigten nur von vorne angeboten werden, nicht besonders groß; die Ausstattungsmerkmale höherwertiger Hörgeräte kämen in der Laborsituation nicht zur Geltung. In Alltagssituationen hingegen sei der Hörgeschädigte sowohl der Sprache als auch den Störgeräuschen aus unterschiedlichen Richtungen ausgesetzt. Folglich gebe der Freiburger Sprachtest allenfalls Hinweise, aber keine endgültige Aussage über das subjektive Hörvermögen, insbesondere bei nahezu ertaubten Patienten. Den subjektiven Gebrauchsvorteil der beschafften Hörgeräte habe die Klägerin immer wieder und unter Vorlage von Bestätigungen Dritter beschrieben. Aus HNO-ärztlicher Sicht sei zu sagen, dass die Hörgeräteversorgung bei der Klägerin eher eine Versorgung zweiter Wahl sei. Viel eher käme nach entsprechender Prüfung der Eignung der Klägerin bei dieser Form der hochgradigen Schwerhörigkeit eine Cochlea Implantat-Versorgung beidseits infrage.

Das SG Lübeck hat die Klage mit Gerichtsbescheid vom 17. Mai 2021 abgewiesen. Da kein wesentlicher Gebrauchsvorteil der beschafften Hörgeräte gegenüber eigenanteilsfrei verfügbar gewesenen Hörgeräten ersichtlich sei, habe die Beklagte das Recht nicht unrichtig angewandt und der Klägerin stehe kein Kostenerstattungsanspruch für die selbst beschafften Hörgeräte Phonak Naida V90 UP zu.

Gegen das Urteil (zugestellt am 26. Mai 2021) richtet sich die am 23. Juni 2021 eingegangene Berufung der Klägerin. Sie bezieht sich auf ihre bisherige Argumentation und beruft sich insbesondere auf das Sachverständigengutachten von Prof. Dr. Dr. Z. und die Stellungnahme von Dr. G.. Danach sei nicht allein auf das Ergebnis einer Hörtestung unter Laborbedingungen abzustellen. Insbesondere in ihrem Fall sei die eigenanteilsfreie Versorgung nicht ausreichend, um ihre Versorgung mit Hörgeräten bestmöglich sicherzustellen.

Die Klägerin beantragt,

1. den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Lübeck vom 17. Mai 2021 und die Bescheide der Beklagten vom 17. August 2017 und 16. Oktober 2018 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 29. Oktober 2019 aufzuheben,

2. die Beklagte zu verurteilen, den Bescheid der Beklagten vom 12. Juli 2016 zurückzunehmen, soweit dort eine Hörgeräteversorgung oberhalb des Festbetrags abgelehnt worden ist,

3. die Beklagte ferner zu verurteilen, der Klägerin die Kosten der selbstbeschafften beidseitigen Hörgeräteversorgung (Phonak Naida V90 UP) in Höhe von 3.321 Euro zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Die Beklagte betont, dass ein subjektiver Gebrauchsvorteil, der nicht objektivierbar sei, allein keinen Anspruch auf eine höherwertige Versorgung begründe. Sie beruft sich auf den Sachverständigen Prof. Dr. Dr. Z., der im Ergebnis eine Gleichwertigkeit der Hörgeräte festgestellt habe.

Der Senat hat den für die Klägerin zuständigen Träger der Rentenversicherung mit Beschluss vom 16. April 2024 beigeladen.

Dem Senat haben die Verwaltungsvorgänge der Beklagten sowie die Gerichtsakten vorgelegen. Für die weiteren Einzelheiten wird auf die aktenkundigen Unterlagen, insbesondere die Anpassberichte und ärztlichen Stellungnahmen, sämtliche Schriftsätze der Beteiligten und das Sachverständigengutachten des Prof. Dr. Dr. Z. Bezug genommen.

Die Berufung der Klägerin ist zulässig, insbesondere form- und fristgerecht (§ 151 Abs 1 Sozialgerichtsgesetz – SGG) eingegangen, und begründet. Die Klage ist als kombinierte Anfechtungs- und Verpflichtungs- sowie Leistungsklage (§ 54 Abs 1 und 5 SGG) zulässig und vollumfänglich begründet.

1. Streitgegenstand ist (nur) der über die Zahlung der Festbeträge durch die Beklagte hinausgehende Kostenerstattungsanspruch der Klägerin für die am 30. November 2016 tatsächlich erfolgte Versorgung mit dem Hörsystem Phonak Naida V90 UP in Höhe von 3.321 Euro. Ob die Klägerin im Zeitpunkt der Entscheidung der Beklagten vom 12. Juli 2016 einen Anspruch darauf hatte, mit dem in der Kostenaufstellung vom 6. Juli 2016 genannten Hörgerät ReSound Enzo2 EN998-DW versorgt zu werden, kann zwischenzeitlich dahinstehen. Denn die Entscheidung der Klägerin für ein anderes Hörgerät als das in der Kostenaufstellung genannte Hörgerät steht einem Anspruch auf Kostenerstattung für das tatsächlich beschaffte Hörgerät nicht entgegen. Das ergibt sich aus den Vereinbarungen im Vertrag zur Komplettversorgung mit Hörsystemen zwischen der Bundesinnung für Hörgeräteakustik und den Ersatzkassen (vertreten durch den Verband der Ersatzkassen – vdek) mWv 1. Juli 2015 (nachfolgend: Vertrag Hörsysteme). Dort ist die Verpflichtung des Mitgliedsbetriebs (Hörgeräteakustiker) geregelt, sowohl die Versorgungsanzeige als auch den Kostenvoranschlag der Ersatzkasse elektronisch zu übermitteln (§ 7 Nr 1 Satz 1 Vertrag Hörsysteme). Dabei beinhaltet die im Rahmen des elektronischen Kostenvoranschlagsverfahrens einzureichende Versorgungsanzeige aus technischen Gründen eine 10-stellige Hilfsmittelpositionsnummer und die für diese Position voraussichtlich abrechenbaren Vertragspreise. Die Übermittlung dieser Daten in der Versorgungsanzeige zu Beginn der Versorgung ist allerdings weder für den Mitgliedsbetrieb noch für den Versicherten bindend. Dh, selbst wenn in der Versorgungsanzeige zunächst eine aufzahlungsfreie Versorgung angegeben ist, kann sich der Versicherte im Verlauf der Versorgung für ein Hörgerät mit Mehrkosten entscheiden. Reicht der Versicherte nach endgültiger Abgabe des Hörsystems die Gesamtkosten bei der Krankenkasse zur Genehmigung ein, gilt dies als rechtzeitiger Antrag im Sinne des § 13 Abs 3 SGB V (zum Vorstehenden siehe Fußnote 2 zu § 7 Nr 1 Satz 1 Vertrag Hörsysteme). Wenn nach den vertraglichen Regelungen der Austausch eines aufzahlungsfreien durch ein aufzahlungspflichtiges Hörgerät zwischen dem Versand einer Kostenaufstellung an die Krankenkasse und der endgültigen Abgabe des Hörsystems an den Versicherten diesen nicht daran hindert, später einen Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs 3 SGB V für ein Hörgerät geltend zu machen, dann gilt dieses nach Auffassung des Senats auch dann, wenn die Kostenaufstellung sich auf ein aufzahlungspflichtiges Hörgerät bezieht und der Versicherte sich später für ein anderes aufzahlungspflichtiges Hörgerät entscheidet und dieses endgültig an ihn iSv § 3 Abs 5 Anlage 1 zum Vertrag Hörsysteme abgegeben wird.

Die zu diesem Streitgegenstand (weitergehende Kostenerstattung für das Hörsystem Phonak Naida V90 UP) ergangenen Entscheidungen der Beklagten vom 17. August 2017 und 16. Oktober 2018 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 29. Oktober 2019 sind rechtswidrig und verletzen die Klägerin in ihren Rechten. Die Klägerin hat gegen die Beklagte einen Anspruch auf (Teil-)Rücknahme des Bescheides vom 12. Juli 2016 und Kostenerstattung für das selbstbeschaffte Hörsystem Phonak Naida V90 UP in der geltend gemachten Höhe.

2. Rechtsgrundlage des von der Klägerin geltend gemachten Kostenerstattungsanspruchs ist § 44 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) in Verbindung mit § 13 Abs 3 Satz 1 Alt 2 SGB V. Nach § 44 Abs 1 Satz 1 SGB X ist ein Verwaltungsakt, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, mit Wirkung für die Vergangenheit zurückzunehmen, soweit sich im Einzelfall ergibt, dass bei seinem Erlass das Recht unrichtig angewandt oder von einem Sachverhalt ausgegangen worden ist, der sich als unrichtig erweist, und soweit deshalb Sozialleistungen zu Unrecht nicht erbracht worden sind. Ist ein Verwaltungsakt mit Wirkung für die Vergangenheit zurückgenommen worden, werden Sozialleistungen nach den Vorschriften der besonderen Teile dieses Gesetzbuches - hier § 13 Abs 3 Satz 1 Alt 2 SGB V - längstens für einen Zeitraum bis zu vier Jahren vor der Rücknahme erbracht (§ 44 Abs 4 Satz 1 SGB X). Dem stehen weder der Wortlaut noch die Systematik des § 13 Abs 3 Satz 1 Alt 2 SGB V entgegen, da beide Auslegungsmethoden dazu führen, dass sowohl eine noch nicht bestandskräftige rechtswidrige Ablehnung als auch eine bestandskräftige rechtswidrige Ablehnung – vorbehaltlich der weiteren Voraussetzungen – als Grundvoraussetzung eines Kostenerstattungsanspruchs vorliegen können (vgl zur Zulässigkeit dieses Vorgehens BSG, Urteil vom 16. Dezember 2008 – B 1 KR 2/08 R – Rn 12).

Die Klägerin hat einen Antrag auf Überprüfung des Bescheides vom 12. Juli 2016 nach § 44 SGB X gestellt, den die beklagte Krankenkasse durch die angefochtenen Entscheidungen (Bescheide vom 17. August 2017 und 16. Oktober 2018 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 29. Oktober 2019) abgelehnt hat . Die Entscheidung der Beklagten vom 12. Juli 2016 war zurückzunehmen, weil die Beklagte zu Unrecht die Versorgung mit einem Hörsystem zu einem die vereinbarten Festbeträge übersteigenden Betrag versagt hat , und deshalb weitere Sozialleistungen in Form der nunmehr beantragten Kostenerstattung zu erbringen sind .

3. Der Antrag der Klägerin vom 2. August 2017 auf Kostenübernahme /-erstattung war bei verständiger Würdigung auf eine Überprüfung einer bestandskräftigen Entscheidung nach § 44 SGB X gerichtet, über den die Beklagte auch entschieden hat.

a) Die Auslegung eines solchen Antrags durch einen Leistungsträger hat sich zugunsten des Antragstellers danach zu richten, was als Leistung möglich ist, wenn jeder verständige Antragsteller mutmaßlich seinen Antrag bei entsprechender Beratung angepasst hätte und keine Gründe für ein anderes Verhalten vorliegen (vgl BSG, Urteil vom 16. Dezember 2008 – B 1 KR 2/08 R – Rn 14 – 15, juris). Das hat hier zur Folge, dass auch ein auf Überprüfung nach § 44 SGB X gerichteter – hier am 2. August 2017 auch gestellter - Antrag bejaht werden muss. Schon der Umstand, dass die Klägerin mit ihrem am 16. August 2018 bekräftigten Begehren auf Kostenerstattung nur Erfolg haben kann, wenn sie zunächst die Bindungswirkung des Bescheides vom 12. Juli 2016 beseitigt, führt dazu, dass ihr im Kern auf die bereits abgelehnte Naturalleistung (Versorgung mit einem Hörgerät, dessen Kosten über den Festbeträgen liegt) gerichteter Antrag zugleich als Antrag auf Überprüfung des zuvor ergangenen Bescheides vom 12. Juli 2018 auszulegen ist.

b) Die Beklagte hat über den Überprüfungsantrag auch entschieden. Entgegen der Auffassung der Beklagten (Schreiben vom 19. Oktober 2017) handelt es sich nicht nur bei der Entscheidung vom 16. Oktober 2018, sondern auch bei dem „Schreiben“ der Beklagten vom 17. August 2017 um einen Verwaltungsakt iSv § 31 SGB X. Die Formulierung „Ihrem Überprüfungsantrag können wir leider nicht nachgehen. Wir haben im Juni 2016 über die beantragte Hörgeräteversorgung entschieden und die Hörgeräte im Rahmen unserer vertraglichen Versorgung bewilligt.“ enthält unzweifelhaft eine Regelung eines Einzelfalls auf dem Gebiet des öffentlichen Rechts mit unmittelbarer Rechtswirkung nach außen, wovon die Beklagte insoweit zutreffend dann im Widerspruchsbescheid vom 29. Oktober 2019 auch ausgegangen ist.

4. Die Beklagte lehnte es mit dem Bescheid vom 12. Juli 2016 zu Unrecht ab, die Klägerin mit einem Hörsystem zu versorgen, dessen Beschaffungskosten den mit dieser Entscheidung bewilligten Festbetrag übersteigen. Dabei war zu bedenken, dass die Auslegung dieser Entscheidung der Beklagten dazu führt, dass sie gerade nicht nur konkret die Versorgung mit dem ReSound Enzo EN998-DW ablehnte. Mit diesem Hörgerät, seinen Ausstattungsmerkmalen und einem konkreten Gebrauchsvorteil für die Klägerin setzte die Beklagte sich gar nicht auseinander. Sie führte vielmehr allgemein aus, dass eine Versorgung mit Hörgeräten zu Festbeträgen auch umfasse, bei Umgebungsgeräuschen sowie in größeren Personengruppen Gespräche verstehen zu können und lehnte daher die Versorgung und die Kostenübernahme nicht komplett, aber in Höhe der über dem Festbetrag entstehenden Kosten ab. Damit stellte sie die Auswahl des Hörsystems selbst in das Ermessen der Klägerin, die das in „Anlage 2 Versorgung der an Taubheit grenzend Schwerhörigen (WHO 4)“ zum Vertrag Hörsysteme vorgesehene Verfahren unter Beteiligung eines Hörgeräteakustikers einhielt.

Unter Berücksichtigung der Besonderheiten der Antragstellung für eine Hörgeräteversorgung , der Voraussetzungen für die Versorgung bei Krankheit mit Hilfsmitteln im Bereich des unmittelbaren Behinderungsausgleichs hatte die Klägerin auch unter Berücksichtigung des Wirtschaftlichkeitsgebots , einen Anspruch auf Versorgung mit einem Hörgerät, das den Festbetrag übersteigt .

a) Im Rahmen der Hörgeräteversorgung stellt jedenfalls die Übersendung der Versorgungsanzeige nebst Kostenaufstellung des Leistungserbringers einen Antrag des Versicherten dar (vgl BSG, Urteil vom 24. Januar 2013 – B 3 KR 5/12 R – juris Rn 20; BSG, Urteil vom 30. Oktober 2014 – B 5 R 8/14 R – juris Rn 35), so dass der so verstandene Antrag des Leistungserbringers vom 6. Juli 2016 für die Klägerin gerichtet war auf die Versorgung mit einem Hörgerät. Er ist als solcher nach ständiger Rechtsprechung des BSG ein Antrag auf Teilhabeleistungen iS von § 14 Abs 1 S 1 SGB IX, so dass eine nach den maßgeblichen leistungsrechtlichen Regelungen der besonderen Sozialgesetzbücher bestmögliche Versorgung mit einem neuen Hörgerät begehrt wird. Eine solche Auslegung des Leistungsbegehrens schließt die Aufspaltung des klägerischen Begehrens in zwei separate Leistungsanträge, nämlich in einen Antrag auf Bewilligung eines Festbetrages ("Normalversorgung", § 12 Abs 2 SGB V) und einen weiteren Antrag auf Bewilligung einer über den Festbetrag hinausgehenden, technisch anspruchsvolleren und teureren Versorgung ("Premiumversorgung"), von vornherein aus (BSG, Urteil vom 24. Januar 2013 – B 3 KR 5/12 R – juris Rn 21; Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom 15. Dezember 2017 – L 5 R 276/14 – juris Rn 46). Deshalb war der Leistungsantrag von vornherein grundsätzlich sowohl unter dem Aspekt der Hilfsmittelversorgung zur medizinischen Rehabilitation <nach § 5 Nr 1, § 31 Sozialgesetzbuch Neuntes Buch (SGB IX), § 33 SGB V oder §§ 5 Nr 1, 26 Abs 2 Nr 6 SGB IX aF bis Ende 2017, §§ 9, 15 Sozialgesetzbuch Sechstes Buch (SGB VI)> oder gar zur Teilhabe am Arbeitsleben <§ 5 Nr 2, § 33 Abs 8 S 1 Nr 4 SGB IX aF bis Ende 2017, §§ 9, 16 SGB VI> zu prüfen und danach die Zuständigkeit des Leistungsträgers zu bestimmen. Allerdings ist vorliegend im Ergebnis festzustellen, dass allein die Beklagte zur Versorgung der Klägerin mit einem Hörgerät zuständig war.

b) Der Anspruch eines Versicherten auf Krankenbehandlung umfasst ua die Versorgung mit Hilfsmitteln (§ 27 Abs 1 S 2 Nr 3 SGB V). Rechtsgrundlage des in erster Linie verfolgten krankenversicherungsrechtlichen Leistungsanspruchs ist § 33 Abs 1 S 1 SGB V. Hiernach haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, wenn sie erstens nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens oder nach § 34 Abs 4 SGB V aus der GKV-Versorgung ausgeschlossen und zweitens im Einzelfall erforderlich sind, um entweder den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen. Demgemäß besteht nach § 33 Abs 1 S 1 SGB V ein Anspruch auf Hörhilfen, die nur von hörbehinderten Menschen benutzt werden und deshalb kein Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens sind, auch nicht nach § 34 Abs 4 SGB V aus der GKV-Versorgung ausgeschlossen sind und weder der Krankenbehandlung noch der Vorbeugung einer Behinderung dienen, soweit sie im Rahmen des Notwendigen und Wirtschaftlichen (§ 12 Abs 1 SGB V) für den von der Krankenkasse geschuldeten Behinderungsausgleich erforderlich sind.

Bei der Klägerin bestand seit der Kindheit eine hochgradige kombinierte (dh sowohl das Mittelohr als auch das Innenohr betreffende) Schwerhörigkeit auf beiden Ohren, die an Taubheit grenzt (Gutachten Prof. Dr. Dr. Z. vom 11. Januar 2021, das nach §§ 118 Abs 1 SGG iVm § 402 ff Zivilprozessordnung (ZPO) als Sachverständigengutachten verwertet wird). Zum Ausgleich dieser Behinderung hatte die Klägerin – was zwischen den Beteiligten zutreffend unstreitig ist – dem Grunde nach Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen nach den Maßstäben des unmittelbaren Behinderungsausgleichs des § 33 SGB V.

c) Im Bereich des unmittelbaren Behinderungsausgleichs – wozu nach ständiger Rechtsprechung auch die Versorgung mit Hörsystemen zum Ausgleich einer Hörbehinderung zählt (vgl nur BSG, Urteil vom 24. Januar 2013 – B 3 KR 5/12 R – juris) – ist die Hilfsmittelversorgung grundsätzlich von dem Ziel eines vollständigen funktionellen Ausgleichs geleitet.

aa) Für diesen unmittelbaren Behinderungsausgleich gilt das Gebot eines möglichst weitgehenden Ausgleichs des Funktionsdefizits, und zwar unter Berücksichtigung des aktuellen Stands des medizinischen und technischen Fortschritts (§ 2 Abs 1 S 3 SGB V). Deshalb kann auch die Versorgung mit einem fortschrittlichen, technisch weiterentwickelten Hilfsmittel nicht mit der Begründung abgelehnt werden, der bisher erreichte Versorgungsstandard sei ausreichend, solange ein Ausgleich der Behinderung nicht vollständig im Sinne des Gleichziehens mit einem gesunden Menschen erreicht ist. Das Maß der notwendigen Versorgung der Versicherten mit Hörgeräten umfasst nicht nur die Versorgung "zur Verständigung beim Einzelgespräch unter direkter Ansprache". Teil des von den Krankenkassen nach § 33 Abs 1 S 1 SGB V geschuldeten - möglichst vollständigen - Behinderungsausgleichs ist es vielmehr, hörbehinderten Menschen im Rahmen des Möglichen auch das Hören und Verstehen in größeren Räumen und bei störenden Umgebungsgeräuschen zu eröffnen und ihnen die dazu nach dem Stand der Hörgerätetechnik (§ 2 Abs 1 S 3 SGB V) jeweils erforderlichen Geräte zur Verfügung zu stellen. Das schließt je nach Notwendigkeit auch die Versorgung mit digitalen Hörgeräten ein (vgl nur BSG, Urteil vom 24. Januar 2013 – B 3 KR 5/12 R – juris Rn 31; BSG aaO Rn 33; BSG, Urteil vom 30. Oktober 2014 – B 5 R 8/14 R – juris Rn 47; Anschluss mit verfeinerter Formulierung zur Versorgung bei Störgeräuschen: Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 27. April 2021 – L 11 KR 2082/19 – juris Rn 45; Landessozialgericht Sachsen-Anhalt, Urteil vom 24. Juni 2021 – L 6 KR 43/18 – juris Rn 37), jedoch die Versorgung mit Ausstattungsmerkmalen aus, die in erster Linie der Bequemlichkeit beim Einstellen und dem Komfort dienen oder lediglich die Ästhetik verbessern (BSG, Urteil vom 17. Dezember 2009 – B 3 KR 20/08 R – juris Rn 41; Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 27. April 2021 – L 11 KR 2082/19 – juris Rn 41). Nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung leistungspflichtig sind danach Geräteeigenschaften, die ein leichteres Einstellen ermöglichen, wenn die aufzahlungsfreien und die aufzahlungspflichtigen Hörgeräte es dem Versicherten gleichermaßen ermöglichen, gut zurechtzukommen, dh ihnen ein mit Gesunden nahezu gleichwertiges Hören ermöglichen. Ferner ist die gesetzliche Krankenversicherung nicht zuständig für die Gebrauchsvorteile eines Hilfsmittels im Berufsalltag oder anderen Lebensbereichen (BSG Urteil vom 24. Januar 2013 – B 3 KR 5/12 R - juris Rn 33, 34; BSG, Urteil vom 30. Oktober 2014 – B 5 R 8/14 R – juris Rn 47).

bb) Die Klägerin begründete ihren Bedarf zwar im Schwerpunkt damit, in Situationen der Kommunikation mit anderen Menschen mit den aufzahlungsfreien Hörgeräten den Anforderungen nicht gerecht zu werden und stellte dafür vor allem auf ihren Arbeitsalltag mit mehrfach hör- und sprachbehinderten Menschen ab. Sie legte insoweit auch eine Bestätigung des Arbeitgebers vom 18. Juli 2018 und des Facharztes für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde Dr. G. vor, dass sie mit dem Phonak Naida V90 UP ihre arbeitsvertraglichen Verpflichtungen besser bewältigen konnte als mit den getesteten Geräten der Basisversorgung. Bei der Verwendung dieser Geräte habe sie sehr viel häufiger nachgefragt, deutlich empfindlicher auf Nebengeräusche reagiert, mehr direkte Ansprache verpasst und insgesamt einen müden / angestrengten Eindruck gemacht.

cc) Diese Umstände führen jedoch nicht dazu, den Schwerpunkt des Bedarfs der Klägerin für eine Versorgung mit Hörgeräten im Arbeitsleben zu verorten. Es ist zu bedenken, dass das Hören ein Grundbedürfnis iSd § 33 SGB V ist (BSG, Urteil vom 24. Januar 2013 – B 3 KR 5/12 R – juris Rn 32; BSG, Urteil vom 30. Oktober 2014 – B 5 R 8/14 R – juris Rn 47, 50) und als essentielle Fähigkeit für die Aufnahme von Informationen und die Kommunikation mit anderen Menschen der Erschließung eines geistigen Freiraums dient (BSG, Urteil vom 10. September 2020 – B 3 KR 15/19 R – juris Rn 17; BSG, Urteil vom 3. November 1993 – 1 RK 42/92 - juris Rn 15: damals noch „Teilnahme am gesellschaftlichen Leben“), das auch in allen Alltagssituationen bestmöglich auszugleichen ist. Einem schwersthörgeschädigten Versicherten muss es auch in Alltagssituationen außerhalb eines Sonderpädagogischen Zentrums möglich sein, auf jegliche Ansprache durch Dritte mit Sprach- und Stimmproblemen und auch unter Störschall zu reagieren. Telefonate, Mehrpersonengespräche und Verständigungen unter Störgeräuschen gehören nahezu zu jedem privaten und beruflichen Alltag. Störschall tritt auch in vielen Bereichen des täglichen Lebens, sei es im Straßenverkehr, in öffentlichen Verkehrsmitteln, in Einkaufs- und kulturellen Einrichtungen auf (so auch zum Leistungsanspruch einer Sachbearbeiterin bei einer Krankenkasse mit telefonischem Kontakt zu Versicherten: Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 27. April 2021 – L 11 KR 2082/19 –, juris, Rn 45 mwN; ähnlich für eine Fachreferentin Entgeltabrechnung: Landessozialgericht Sachsen-Anhalt, Urteil vom 24. Juni 2021 – L 6 KR 43/18 – juris, Rn 37). Ein besonderer beruflicher Bedarf für die Ausstattung eines Hörsystems ist nur dann anzunehmen, wenn eine höherwertige Versorgung beruflich dadurch bedingt ist, dass der Versicherte auf dem Arbeitsplatz in einer durch technische Geräte erzeugten besonderen Geräuschkulisse arbeitet oder es zu seinem Aufgabenbereich gehört, künstlich erzeugte Töne besonders wahrzunehmen. Ein solches Umfeld gehört dann nicht gleichermaßen zum Alltag, dem alle Menschen – hörbehindert oder nicht – ausgesetzt sind (siehe dazu auch Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 27. April 2021 – L 11 KR 2082/19 – juris, Rn 45; BSG, Urteil vom 24. Januar 2013 – B 3 KR 5/12 R – Rn 33, juris; Landessozialgericht Sachsen-Anhalt, Urteil vom 24. Juni 2021 – L 6 KR 43/18 –, Rn 37 juris).

Ein technisch bedingt geräuschsensibler Arbeitsbereich liegt bei der Klägerin nicht vor, so dass mit den Hörgeräten der oben beschriebene Bedarf des unmittelbaren Behinderungsausgleichs iSv § 33 Abs 1 SGB V zu decken ist.

d) Begrenzt ist der so umrissene Anspruch auf eine Hilfsmittelversorgung nach § 33 SGB V durch das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs 1 SGB V, das grundsätzlich durch die Versorgung Versicherter mit Hörsystemen zu Festbeträgen umgesetzt wird, allerdings den Krankenkassen auch eine Prüfpflicht im Einzelfall abverlangt.

aa) Die Leistungen müssen nach § 12 Abs 1 SGB V „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein" und dürfen „das Maß des Notwendigen nicht überschreiten"; Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. Demzufolge verpflichtet auch § 33 Abs 1 S 1 SGB V nicht dazu, den Versicherten jede gewünschte, von ihnen für optimal gehaltene Versorgung zur Verfügung zu stellen. Ausgeschlossen sind danach Ansprüche auf teure Hilfsmittel, wenn eine kostengünstigere Versorgung für den angestrebten Nachteilsausgleich funktionell ebenfalls geeignet ist; Mehrkosten sind andernfalls selbst zu tragen (§ 33 Abs 1 S 5 SGB V). Eingeschlossen in den Versorgungsauftrag der GKV ist eine kostenaufwändige Versorgung dagegen dann, wenn durch sie eine Verbesserung bedingt ist, die einen wesentlichen Gebrauchsvorteil gegenüber einer kostengünstigeren Alternative bietet (BSG, Urteil vom 24. Januar 2013 – B 3 KR 5/12 R – Rn 34 zu Hörhilfen).

bb) Im Bereich der Versorgung Hörgeschädigter mit Hörsystemen erfüllt die Krankenkasse den Versorgungsanspruch des Versicherten grundsätzlich durch die Versorgung mit Hörgeräten zum Festbetrag iSv §§ 12 Abs 2, 31 Abs 7, 127 Abs 4 SGB V (vgl BSG, Urteil vom 17. Dezember 2009 – B 3 KR 20/08 R – Rn 30-35, juris). Nach ständiger Rechtsprechung wird allerdings davon ausgegangen, dass eine Krankenkasse sich nicht darauf zurückziehen kann, die Versorgung der Versicherten durch den Abschluss eines Komplettvertrages den Hörgeräteakustikern zu übertragen und dann einen Antrag auf Versorgung mit Hörsystemen für ein aufzahlungspflichtiges Hörsystem dahingehend zu bescheiden, dass zwar die Anschaffung neuer Geräte genehmigt, Kosten jedoch pauschal nur in Höhe der Festbeträge übernommen werden, sondern sie vielmehr auch im Rahmen ihrer Obhuts- und Informationspflichten auch bei einer Versorgung zu Festbeträgen eine individuelle Prüfungspflicht trifft und sie ggfs auf eine geeignete aufzahlungsfreie Versorgung nach dem SGB V hinzuwirken hat (vgl BSG, Urteil vom 17. Dezember 2009 – B 3 KR 20/08 R – Rn 36; Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, Urteil vom 7. April 2021 – L 1 KR 325/19 – Rn 39 ff; Landessozialgericht Sachsen-Anhalt, Urteil vom 24. Juni 2021 – L 6 KR 43/18 – Rn 38 juris).

cc) Dieser Prüfungspflicht ist die Beklagte in ihrer Entscheidung vom 12. Juli 2016 nicht nachgekommen. Sie hat pauschal einen Anspruch der Klägerin auf Versorgung mit einem Hörgerät, dessen Kosten den Festbetrag übersteigt, abgelehnt, ohne sich mit dem individuellen Ausmaß der Hörbehinderung der Klägerin substantiiert auseinanderzusetzen, obwohl die Rechtsprechung des BSG zu dem Versorgungsanspruch schwersthörgeschädigter Versicherter zum Zeitpunkt dieser Entscheidung der Beklagten bereits existent war.

e) Die Prüfung des Versorgungsanspruchs der Klägerin nach diesen Maßstäben führt dazu, dass die Klägerin weder im Juli 2016 noch im November 2016 mit einem aufzahlungsfreien Hörgerät zum Festbetrag versorgt werden konnte. Ein solches Hörgerät konnte den beschriebenen Anspruch der Klägerin auf bestmöglichen Ausgleich ihrer an Taubheit grenzenden Schwerhörigkeit nicht erfüllen.

aa) Mit dem von der Klägerin am 10. Oktober 2016 getesteten aufzahlungsfreien Hörgerät ReSound Magna MG290-DVI erreichte die Klägerin ein Sprachverstehen im Freifeld (Nutzschall 65 dB) von 70 % und im Nutzschall (65 dB) mit Störschall (60 dB) von 50 %. Hingegen erzielte die Klägerin mit dem aufzahlungspflichtigen Phonak Naida V90 UP ein Sprachverstehen von 70 % im Freifeld und von 60 % im Nutzschall mit Störschall. Bei noch gleich gutem Ergebnis im Sprachverstehen im Freifeld war hingegen das Ergebnis im Nutzschall mit Störschall mit dem aufzahlungspflichtigen Hörgerät Phonak Naida V90 UP um 10 %-Punkte besser als mit dem aufzahlungsfreien Hörgerät ReSound Magna MG290-DVI. Auch mit den ebenfalls aufzahlungspflichtigen Hörgeräten ReSound Enzo EN998-DW und Phonak Naida Q30-UP erreichte die Klägerin im Nutzschall mit Störschall beim Sprachverstehen mit nur 55 % bzw 45 % ein schlechteres Ergebnis als mit dem Phonak Naida V90 UP. Das Phonak Naida V90 UP ermöglichte der Klägerin mit einem Sprachverstehen im Nutzschall mit Störschall von 60 % somit von allen getesteten Hörgeräten das bestmögliche Sprachverstehen und damit einen bestmöglichen Ausgleich ihrer an Taubheit grenzenden Schwerhörigkeit.

bb) Dem kann die Beklagte nicht erfolgreich entgegenhalten, in § 3 Nr 9 Abs 2 Vertrag Hörsysteme und Fußnote 4 zu § 5 Nr 4 der „Anlage 2 Versorgung der an Taubheit grenzend Schwerhörigen (WHO 4)“ zu dem Vertrag Hörsysteme sei vorgesehen, dass ein aufzahlungspflichtiges und ein aufzahlungsfreies Hörsystem in derselben räumlichen Situation (Anpassraum) mit und ohne Störschall ein weitgehend gleiches Sprachverstehen erreichen würden, wenn die vorgesehenen Messtoleranzen (5 %-Punkte beim Einsilberverstehen und 10 %-Punkte beim Mehrsilberverstehen) eingehalten werden.

Zunächst ist für den Senat nicht vollends nachvollziehbar, warum die Beklagte bei dem Leistungserbringer im Dezember 2017 neben dem Testergebnis mit dem Freiburger Einsilbertest das Messergebnis des Freiburger Mehrsilbertests anforderte. Denn eine solche Testung ist in § 5 Ziffer 2 der Anlage 2 zum Vertrag Hörsysteme nur für den Fall vorgesehen, dass eine Überprüfung des Hörhilfenversorgungs-Ergebnisses mit dem Freiburger Einsilbertest nach § 5 Nr 1 Anlage 2 zum Vertrag Hörsysteme nicht möglich ist. Für eine solche Unmöglichkeit gab es im Fall der Klägerin keine tatsächlichen Anhaltspunkte. Die Hilfsmittel-Richtlinie sieht zudem die Verwendung des Freiburger Einsilbertests vor (§ 21 Abs 1 und 2). Die Anforderung des Mehrsilbertests bei dem Leistungserbringer diente augenscheinlich nur dazu, die vertraglich erwähnte höhere Messtoleranz für den Freiburger Mehrsilbertest von 10 % zugrunde legen zu können, um das eigenanteilsfreie und das aufzahlungspflichtige Hörgerät als für den Versorgungsanspruch gleichwertig geeignet befinden zu können.

cc) Entscheidend ist für den Senat allerdings, dass die im Vertrag Hörsysteme angeführten Messtoleranzen weder von der Beklagten noch von dem Senat bei einer Entscheidung über den Anspruch eines Versicherten auf die Versorgung mit einem Hörgerät zum unmittelbaren Behinderungsausgleich herangezogen werden können. Diese im Vertrag Hörsysteme erwähnten Messtoleranzen für ein gleichwertiges Sprachverstehen bei dem Einsatz aufzahlungspflichtiger und aufzahlungsfreier Hörsysteme sind nicht geeignet, den Anspruch eines Versicherten auf bestmöglichen Ausgleich seiner Hörbehinderung durch ein Hörgerät begrenzend zu definieren. Für eine solche Begrenzung in einem Versorgungsvertrag fehlt es an einer gesetzlichen Grundlage. Die Regelung in § 127 Abs 1 Satz 1 SGB V beauftragt die Krankenkassen, ihre Landesverbände oder Arbeitsgemeinschaften nur damit, im Wege von Vertragsverhandlungen Verträge mit Leistungserbringern oder Verbänden oder sonstigen Zusammenschlüssen der Leistungserbringer über die Einzelheiten der Versorgung mit Hilfsmitteln, deren Wiedereinsatz, die Qualität der Hilfsmittel und zusätzlich zu erbringender Leistungen, die Anforderungen an die Fortbildung der Leistungserbringer, die Preise und die Abrechnung zu schließen. Nicht zu dem gesetzlich vorgesehenen Regelungsgegenstand der Verträge gehört die Begrenzung des gesetzlichen Anspruchs der Versicherten durch die Regelung von Parametern, um einen objektiv messbaren Gebrauchsvorteil durch einen Abgleich mit Messtoleranzen zu relativieren (Verstoß gegen höherrangiges Recht).

Die einer solchen „Messtoleranz“ beigemessene Rechtsfolge spiegelt sich überdies in keiner Weise in der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Versorgung von Hilfsmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Hilfsmittel-Richtlinie, Stand 24. März 2016) wider. Der Freiburger Sprachtest ist nach § 21 Abs 2 ff Hilfsmittel-Richtlinie ein normiertes Verfahren und ermöglicht einen objektiven Vergleich zwischen den getesteten Hörgeräten. Nach den „Tragenden Gründen“ zum Beschluss über die Änderung der Hilfsmittel-Richtlinie vom 24. November 2016 wird der Freiburger Sprachtest im Störgeräusch als geeignet angesehen. Bisher hat kein anderes Verfahren den Freiburger Sprachtest wegen besserer Qualität/Geeignetheit abgelöst (vgl Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, Urteil vom 22. Februar 2024 – L 14 KR 129/22 – juris Rn 32 mwN). Die Hilfsmittel-Richtlinie sieht bei Anwendung des in § 21 vorgeschriebenen Freiburger Einsilbertests keine Abschläge für Messungenauigkeiten oder Schwankungen vor. Die Krankenkassen können gegen Messergebnisse eines Hörgeräteakustikers, die die Überlegenheit eines zuzahlungsfreien Geräts belegen, daher nicht pauschal Messungenauigkeiten einwenden, die eine Abweichung von 5 % zugunsten des teuren Geräts erklären könnten. Anhaltspunkte dafür, dass es in der konkreten Testsituation zu Messungenauigkeiten gekommen sein könnte, sind nicht ersichtlich und von der Beklagten auch nicht vorgetragen. Gegebenenfalls hätte zudem die Möglichkeit bestanden, eine Wiederholung der Testung zu veranlassen. Findet eine solche erneute Testung nicht statt, so muss eine alleinige Orientierung an den Messergebnissen erfolgen. Denn wenn der Freiburger Sprachtest als derzeit am besten geeignet zur Überprüfung der Sprachverständlichkeit angesehen wird, dann muss er auch tatsächlich zugrunde gelegt werden. Bei der Berücksichtigung pauschaler Messtoleranzen ergäbe sich eine Verschiebung zuungunsten der betroffenen Versicherten. Denn auch wenn man unterstellen würde, dass 5 % im Bereich einer Messtoleranz liege, so ist es in diesen Fällen ebenso gut möglich, dass der tatsächliche Unterschied 5 % mehr, also 10 % beträgt. Die Messtoleranz ohne weitere Überprüfung stets „aufzurunden“ und das getestete (Festbetrags-)Gerät pauschal für gleichwertig im Vergleich zum nächstbesseren zu erklären, erscheint daher willkürlich und nicht durch sachliche Gründe gerechtfertigt (Anschluss an Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom 1. Februar 2023, L 1 KR 384/21 – juris; Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 14. Oktober 2022 – L 16 KR 336/21 – juris; Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, Urteile vom 11. Dezember 2019 – L 9 KR 44/17 –, 14. Oktober 2022 – L 16 KR 336/21 und 22. Februar 2024 – L 14 KR 129/22 – jeweils juris; aA Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteile vom 30. November 2021 – L 11 R 3540/20 – juris und vom 2. Februar 2021, L 11 KR 2192/19 – juris). Sollte aufgrund allgemein anerkannter medizinisch-wissenschaftlicher Erkenntnisse im Übrigen davon auszugehen sein, dass Messergebnisse mittels des Freiburger Sprachtests für die Hörgeräteversorgung Tagesschwankungen unterliegen können, kann dem auch dadurch hinreichend Rechnung getragen werden, dass im Rahmen der Anpassphase eine festgelegte Anzahl an Messungen mit den aufzahlungspflichtigen und den aufzahlungsfreien Hörsystemen durchgeführt wird, deren Ergebnisse in einem Mittelwert zusammengefasst werden.

dd) Unterschiedliche Messergebnisse für das Sprachverstehen zwischen aufzahlungsfreien und aufzahlungspflichtigen Hörsystemen sind jedoch von Bedeutung für die Frage, ob die Versorgung mit einem Hörgerät gegenüber der Versorgung mit einem anderen Hörgerät dem Versicherten einen wesentlichen Gebrauchsvorteil zum unmittelbaren Behinderungsausgleich bietet oder nicht. Denn eine kostenaufwändige Versorgung ist dann eingeschlossen in den Versorgungsauftrag der GKV, wenn durch sie eine Verbesserung bedingt ist, die einen wesentlichen Gebrauchsvorteil gegenüber einer kostengünstigeren Alternative bietet (BSG, Urteil vom 24. Januar 2013 – B 3 KR 5/12 R – Rn 34 zu Hörhilfen).

Bereits ein durch 5 % besseres Sprachverstehen beim Einsilbertest im Störschall sowie ein um 10 % besseres Sprachverstehen beim Mehrsilbertest im Störschall zu erlangender Gebrauchsvorteil gegenüber dem zuzahlungsfreien Gerät ist zur Überzeugung des Senats als wesentlich idS anzusehen. Das gilt erst Recht für ein um 10 % besseres Sprachverstehen beim Einsilbertest im Störschall. Zwar hat im Freiburger Sprachtest ein Wort bei der Austestung eine Wertigkeit von 5 %, bei einem Unterschied von 5 % wird also gerade einmal ein einziges Wort mehr bzw weniger verstanden. Angesichts des Umstandes, dass insgesamt lediglich 20 Wörter abgefragt werden, ist dieser Unterschied allerdings durchaus erheblich. Wenn übertragen auf den Alltag des Hörgeminderten mit dem aufzahlungspflichtigen Hörgerät jedes 20. Wort besser verstanden wird als mit dem aufzahlungsfreien Vergleichsgerät, so kann diesem Gerät die Tauglichkeit für einen weitergehenden Ausgleich des Funktionsdefizits und damit eine maßgebliche Verbesserung auf dem Weg zu dem erstrebten Gleichziehen des Versicherten mit dem Hörvermögen gesunder Menschen nicht abgesprochen werden. Diese Verbesserungen sind keine bloßen Komfortaspekte, sondern betreffen das zentrale Anliegen eines verbesserten Hörens als solches, weshalb unter Beachtung der Teilhabeziele des Sozialgesetzbuchs Neuntes Buch (vgl § 11 Abs 2 Satz 3 SGB V), insbesondere § 1 SGB IX (Selbstbestimmung und Teilhabe am Leben in der Gesellschaft) ein großzügiger Maßstab anzulegen ist (Anschluss an Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom 1. Februar 2023, L 1 KR 384/21 – juris; Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 14. Oktober 2022 – L 16 KR 336/21 – juris; Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, Urteile vom 11. Dezember 2019 – L 9 KR 44/17 –, 14. Oktober 2022 – L 16 KR 336/21 und 22. Februar 2024 – L 14 KR 129/22 – jeweils juris; aA Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteile vom 30. November 2021 – L 11 R 3540/20 – juris und vom 2. Februar 2021, L 11 KR 2192/19 – juris; Sächsisches Landessozialgericht, Urteil vom 20. Dezember 2022, L 9 KR 311/19 – juris).

ee) Dies muss umso mehr gelten, wenn – wie bei der Klägerin – eine an Taubheit grenzende Schwerhörigkeit mit der Besonderheit einer kombinierten (sowohl das Mittelohr als auch das Innenohr betreffenden) Schwerhörigkeit auszugleichen ist. Diese Schwerhörigkeit ist nach den überzeugenden Feststellungen des Sachverständigen Prof. Dr. Dr. Z. besonders schwer auszugleichen. Je größer die Hörminderung ist, um so bedeutender ist für den Betroffenen ein auch nur geringfügig besserer Ausgleich durch ein Hörsystem. Dies gilt nicht nur hinsichtlich des besseren Verstehens. Die Klägerin legte mit ihren Ausführungen und gestützt durch Stellungnahmen ihres Arbeitgebers und von Dr. G. dar, welche Belastung und Anspannung die Verwendung des aufzahlungsfreien Hörsystems im Alltag für sie bedeutete und dass ihr der Einsatz des aufzahlungspflichtigen Hörsystems Phonak Naida V90 UP eine deutlich bessere Kommunikation ermöglichte. Insoweit steht für den Senat fest, dass Versicherte sich nicht auf eine geringerwertige Hörgeräteversorgung verweisen lassen müssen, wenn sie dadurch in Stresssituationen geraten, die sich körperlich auswirken (ebenso Landessozialgericht Sachsen-Anhalt, Urteil vom 24. Juni 2021 – L 6 KR 43/18 – Rn 37 juris).

Nach alledem hatte die Klägerin im Zeitpunkt der Entscheidung der Beklagten am 12. Juli 2016 einen Anspruch auf Versorgung mit einem Hörsystem, dessen Anschaffungskosten den Festbetrag überstiegen. Diesen Anspruch erfüllte die Beklagte nicht, so dass die Entscheidung vom 12. Juli 2016 rechtswidrig war und der Klägerin eine über die erfolgte Bewilligung hinausgehende Kostenübernahme zu Unrecht im Sinne von § 44 Abs 1 Satz 1 SGB X nicht gewährt wurde.

5. Diese ihr vorenthaltene Sozialleistung kann die Klägerin gegenüber der Beklagten nunmehr im Wege des Zugunstenverfahrens nach § 44 Abs 4 Satz 1 SGB X kombiniert mit einem Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V geltend machen. Angesichts der rechtswidrigen Entscheidung der Beklagten vom 12. Juli 2016 kommt als Rechtsgrundlage allein § 13 Abs 3 Satz 1 Alt 2 SGB V in Betracht: Hat die Krankenkasse eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbst beschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Neben einer rechtswidrigen Leistungsablehnung für eine notwendige Leistung und einer erfolgten Selbstbeschaffung am 30. November 2016 sind auch die weiteren Voraussetzungen eines Kostenerstattungsanspruchs erfüllt. Es gab einen Ursachenzusammenhang zwischen dieser Selbstbeschaffung der Klägerin und der Leistungsablehnung der Beklagten und die Klägerin war einer der Höhe nach rechtswirksamen Kostenbelastung des Leistungserbringers ausgesetzt . Vertragliche Regelungen über die Abgabe von Hörsystemen zum Vertragspreis standen einem Kostenerstattungsanspruch der Klägerin nicht entgegen .

a) Ansprüche nach § 13 Abs 3 Alt 2 SGB V sind nur gegeben, wenn die Krankenkasse eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dem Versicherten "dadurch" Kosten für die selbst beschaffte Leistung entstanden sind.

aa) Dazu muss die Kostenbelastung des Versicherten wesentlich auf der Leistungsversagung der Krankenkasse beruhen. Hieran fehlt es, wenn diese vor Inanspruchnahme der Versorgung mit dem Leistungsbegehren nicht befasst worden ist, obwohl dies möglich gewesen wäre oder wenn der Versicherte auf eine bestimmte Versorgung von vornherein festgelegt war (BSG, Urteil vom 24. Januar 2013 – B 3 KR 5/12 R – Rn 43; Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom 1. Februar 2023 – L 1 KR 384/21 –, Rn 50 – juris). Selbst beschafft im Sinne des § 13 Abs 3 SGB V ist ein Hilfsmittel allerdings nicht schon mit dessen Auswahl. Die Auswahl ist dem Verfahren zur Bewilligung des Hilfsmittels vielmehr vorgeschaltet. Im Bereich der Versorgung mit Hörhilfen ist ein Ursachenzusammenhang sogar noch gegeben, wenn der Versicherte sich erst nach der Lieferung und Anpassung des Geräts an die Krankenkasse wendet, was mit dem vertraglich vereinbarten besonderen Beratungs- und Beschaffungsweg begründet wird. Hier ist es allgemein üblich, dass sich die Krankenkassen ihrer leistungsrechtlichen Verantwortung durch sogenannte Verträge zur Komplettversorgung entziehen und die Versorgung mit Hörsystemen in die Hände des Leistungserbringers legen. Danach entscheidet die Krankenkasse über einen Versorgungsantrag in der Regel erst, wenn sich der Versicherte ggf nach Erprobung mehrerer Geräte für ein bestimmtes Gerät entschieden hat. Anders ist es dann, wenn der Versicherte bereits vor der Entscheidung der Kasse eine endgültige rechtliche Verpflichtung eingeht und der Leistungserbringer auch im Fall der Ablehnung der Leistung durch die Krankenkasse die Abnahme und Zahlung des Hilfsmittels verlangen kann (BSG, Urteil vom 24. Januar 2013 – B 3 KR 5/12 R – juris Rn 43, juris; BSG, Urteil vom 17. Dezember 2009 – B 3 KR 20/08 R – juris Rn 12). Eine anspruchsschädliche Vorfestlegung kann danach nur angenommen werden, wenn der Versicherte von vorneherein jede sinnvolle, dh auf eine ausreichende Versorgung gerichtete Beratung durch den Leistungserbringer ablehnt, weil er bereits auf eine bestimmte Leistung so fixiert ist, dass kein Raum für eine offene Prüfung und Beratung bleibt. Dies ist dann der Fall, wenn der Versicherte das Testen verschiedener, auch eigenanteilsfreier Hörsysteme ablehnt, obwohl die gewünschte Hörgeräteversorgung keine im Verhältnis relevante funktionale Verbesserung im Alltagsleben bietet (Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom 1. Februar 2023 – L 1 KR 384/21 –, juris Rn 51 mwN).

bb) Für eine vertraglich verbindlich vereinbarte Vorfestlegung der Klägerin auf das Hörsystem Phonak Naida V90 UP vor der Entscheidung der Beklagten vom 12. Juli 2016 lagen keine Anhaltspunkte vor. Zwar testete die Klägerin dieses Hörsystem am 24. Juni 2016 erstmals (Bl 34 Verwaltungsakte) und dann ab dem 10. Oktober 2016 mehrwöchig. Sofern der Hörgeräteakustiker das Phonak Naida V90 UP bereits am 23. Juni 2016 in das Formular Anhang 4.2 (Bl 32 Verwaltungsakte) eingetragen hatte, ergab sich mangels einer von der Klägerin unterschriebenen Erklärung nicht, dass sie selbst sich bereits auf dieses Hörsystem vorfestgelegt hatte. Sofern die Klägerin im Juli 2016 darauf festgelegt war, sich nicht mit einem aufzahlungsfreien Hörsystem zu versorgen, wurde diese Weichenstellung während der Testphase nicht dadurch bestimmt, dass sie sich weigerte, aufzahlungsfreie Hörsysteme zu testen. Die Klägerin testete auch das aufzahlungsfreie Hörsystem ReSound Magna 290-DVI. Die Entscheidung für ein aufzahlungspflichtiges Hörsystem war vielmehr dem Umstand geschuldet, dass das Hörsystem aus beruflichen Gründen über eine Schnittstellentechnologie für eine FM-Anlage verfügen sollte, die im Jahr 2016 allerdings nicht zum Leistungskatalog der GKV gehörte, um erwachsene Hörgeschädigte zu versorgen. Vor diesem Hintergrund kann es der Klägerin auch nicht zum Nachteil gereichen, dass sie im Juli 2016 eine Mehrkostenerklärung unterschrieb, da das Formular zu dem Zeitpunkt keine andere Möglichkeit vorsah, als das Einverständnis des Versicherten zu der Versorgung mit einem aufzahlungspflichtigen Hörsystem einzuholen, selbst wenn ein beruflich bedingter Bedarf für die Versorgung angegeben wurde (vgl zu einer solchen Fallkonstellation auch Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, Urteil vom 19. März 2021 – L 26 KR 228/19 – Rn 58 juris).

b) Die Klägerin hat gegen die Beklagte einen Anspruch auf Erstattung der Kosten in Höhe von 3.321 Euro. Die Klägerin hat das Hörsystem Phonak Naida V90 UP am 30. November 2016 in Empfang genommen und die Rechnung vom 30. November 2016 auch beglichen. An einer wirksamen Zahlungsverpflichtung der Klägerin gegenüber dem Leistungserbringer hegt der Senat keine Zweifel.

Der Kostenerstattungsanspruch besteht auch in der geltend gemachten Höhe. Zwar hatte die Klägerin keinen Anspruch auf die Ausstattung des Hörsystems mit Bluetooth (vgl LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 14. Oktober 2022, L 16 KR 336/21, Rn 52). Der Kostenanteil für die Bluetooth-Ausstattung im Jahr 2016 lässt sich jedoch aktuell nicht weiter ermitteln, da alle Phonak Naida-Geräte (Blatt 146 GA) über Bluetooth verfügten und Kostenvoranschläge aus dem Jahr 2016 für Geräte mit und ohne Bluetooth-Ausstattung, die für die Klägerin zum Ausgleich des Hörverlustes gleichermaßen geeignet sind und daher vergleichend herangezogen werden könnten, um den Kostenerstattungsanspruch zu begrenzen, fehlen. Da Versorgungszeiträume, die im Jahr 2016 begonnen haben, nach sechs Jahren enden (vgl § 3 Nr 5 Vertrag Hörsysteme), sind auch keine Preislisten mehr verfügbar. Der Senat bedenkt allerdings, dass die private Zusatzversicherung der Klägerin einen Kostenanteil in Höhe von 1.000 Euro übernahm. Da es keine normierte Verpflichtung der gesetzlich gegen Krankheit Versicherten gibt, für die nach dem SGB V beanspruchbare Versorgung mit Hilfsmitteln zum unmittelbaren Behinderungsausgleich eine private Zusatzversicherung abzuschließen, ist diese Kostenbeteiligung nicht geeignet, den Rechtsanspruch gegen die Beklagte für die Versorgung mit dem Phonak Naida V90 UP zu begrenzen, soweit dieses Gerät durch seine Ausstattungsmerkmale ihr ein bestmögliches Sprachverstehen auch bei Umgebung mit Störgeräuschen und in Mehrpersonengesprächen ermöglichte. Anhaltspunkte dafür, dass die Bluetoothfähigkeit des Phonak Naida V90 UP einen Kostenanteil von mehr als 1.000 Euro ausmachte, liegen nicht vor. Insoweit ergibt eine Recherche im Internet, dass die Kosten für Hörsysteme höherer Leistungsklassen, die ein besseres Sprachverstehen ermöglichten, nicht wesentlich von der Bluetooth-Funktion beeinflusst werden, jedoch eher Ausstattungsmerkmal von Hörgeräten in einer höheren Preisklasse sind und seinerzeit war (www.hoershop.com/info/hoergeraete-technik/hoergeraete-mit-bluetooth-3589: „Was kosten Hörgeräte mit Bluetooth? Die Kosten von Hörgeräten werden nur unwesentlich von der Bluetooth Funktion beeinflusst. Wichtiger ist die Technik, die in den Hörgeräten zur Unterstützung des Sprachverstehens und der Störgeräuschunterdrückung eingesetzt wird.“; www.audibene.de/hoergeraete-preise/: „Wie hoch sind die Preise für Hörgeräte mit Bluetooth? Die Bluetooth-Funktion ist in den Modellen der höheren Leistungsklassen integriert. Dementsprechend eröffnet sich Ihnen in der Hörgeräte-Spitzenklasse die größte Auswahl an Bluetooth-Hörgeräten. Die Preise für Hörgeräte mit Bluetooth können nach Abzug des Krankenkassenzuschusses ab 1.000 oder 2.000 Euro starten.“).

c) Schließlich steht dem Kostenerstattungsanspruch der Klägerin nicht der Umstand entgegen, dass sie nach den Regelungen des Vertrages Hörsysteme nicht mit Kosten belastet werden dürfe. In dem Vertrag heißt es: Verfügt der Mitgliedsbetrieb über kein geeignetes weiteres Hörgerät in seinem Sortiment, ist das vergleichend angepasste aufzahlungspflichtige Hörgerät zum Vertragspreis abzugeben <§ 3 Nr 9 Abs 2 Anlage 2 Versorgung der an Taubheit grenzend Schwerhörigen (WHO 4)>. Eine solche Regelung – die Ausfluss der Festbetragsregelung ist – ist nicht geeignet, den Versorgungsanspruch der Versicherten zu begrenzen (siehe RSpr BSG oben). Das gilt umso mehr im Hinblick darauf, dass der Vertrag Regelungen zu hinzunehmenden Messtoleranzen enthält, die nach den obigen Ausführungen den Versorgungsanspruch gerade schwersthörgeschädigter Versicherter nicht zu begrenzen geeignet sind. Die Kumulation dieser beiden Regelungen (Messtoleranzen und Abgabepflicht zum Vertragspreis) stellt die Versorgung gerade nicht sicher, sondern begünstigt eine Entscheidungsfindung der Versicherten hin zur Versorgung mit Hörgeräten, die hörgeschädigten Versicherten keinen bestmöglichen Gebrauchsvorteil gewährleisten. Dabei ist auch zu bedenken, dass die Gewinnerwartung des Hörgeräteakustikers insbesondere dadurch nachhaltig beeinflusst wird, ob der Versicherte sich für aufzahlungspflichtige Geräte entscheidet, bei denen er aus eigenen Mitteln die den sog Festbetrag überschreitende Kosten zu tragen hat. Damit sind für den Akustiker zusätzlich Gewinnerwartungen in erheblicher, nicht selten sogar vierstelliger Höhe schon im Einzelfall verbunden. Die Vielzahl der im Laufe beispielsweise eines Jahres durch einen Hörgeräteakustiker jeweils zu versorgenden Versicherten weist diesem Interesse noch eine viel größere wirtschaftliche Relevanz zu. Der erläuterte Interessenskonflikt begründet für die Krankenkasse auch die Verpflichtung, die Beratungen so auszugestalten, dass Konflikte zwischen den Interessen der Versicherten und den Interessen der im Versorgungsverfahren einzusetzenden Berater möglichst vermieden werden. Dies umfasst insbesondere auch das Gebot, aus diesem Konflikt Gefahren für die Beratungsqualität durch geeignete Schutzmaßnahmen mit objektivierbarer Effektivität weitestmöglich zu reduzieren (Anschluss an Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 6. September 2023 – L 2 R 239/22 –, Rn 84 - 86, juris; den Schutzaspekt für die Versicherten unter dem Festbetragsregime ebenfalls im Blick habend: BVerfG, Urteil vom 17. Dezember 2002 – 1 BvL 28/95 – Rn 141).

Nach alledem hatte die Klägerin gegen die Beklagte einen Anspruch auf Kostenerstattung in geltend gemachter Höhe und die Berufung der Klägerin vollumfänglich Erfolg.

6. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG und orientiert sich am Ausgang des Verfahrens.

Der Senat hat die Revision zugelassen, da in der Rechtsprechung der Landessozialgerichte Uneinigkeit darüber besteht, ob Messabweichungen von bis zu 5 % oder gar höher einen wesentlichen oder nur einen – durch Berücksichtigung von Messungenauigkeiten – unwesentlichen Gebrauchsvorteil darstellen. Die Klärung dieser Rechtsfrage hat grundsätzliche Bedeutung (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG).