Auf die Berufung der Beigeladenen wird der Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Schleswig vom 14. Juni 2018 zum Aktenzeichen S 22 U 39/13 insoweit aufgehoben, wie das Sozialgericht ein Versicherungsverhältnis der Klägerin zur Beigeladenen isoliert festgestellt hat. Die Klage der Klägerin gegen den Bescheid vom 29. August 2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 20. März 2013 wird insgesamt abgewiesen. Die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Schleswig vom 14. Juni 2018 zum Aktenzeichen S 22 U 39/13 wird zurückgewiesen.

Auf die Berufung der Beigeladenen wird das Urteil des Sozialgerichts Schleswig vom 5. Februar 2019 zum Aktenzeichen S 7 U 74/16 insoweit aufgehoben, wie das Sozialgericht einen Arbeitsunfall festgestellt und die Beklagte zu Leistungen verurteilt hat. Die Klage der Klägerin gegen den Bescheid vom 24. Mai 2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27. Juni 2016 wird insgesamt abgewiesen. Die Anschlussberufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Schleswig vom 5. Februar 2019 zum Aktenzeichen S 7 U 74/16 wird zurückgewiesen.

Die Beteiligten haben einander keine Kosten für die Vor-, Klage- und Berufungsverfahren zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

In der Sache begehrt die Klägerin die Verpflichtung der Beklagten oder Beigeladenen, eine Blepharokeratokonjunktivitis als Arbeitsunfall oder Berufskrankheit anzuerkennen. Des Weiteren begehrt sie eine Verletztenrente, sowie Leistungen der Pflege und Assistenz. Das Sozialgericht hat in zwei Verfahren über die Ansprüche der Klägerin entschieden. Die ursprünglich getrennten Berufungsverfahren hat der Senat inzwischen verbunden.

Die Klägerin begann das Studium der Medizin im Oktober 2005. Nach einer Studienbescheinigung aus dem Februar 2012 war die Klägerin durchgehend bis zum Wintersemester 2011/2012 eingeschrieben. Im Wintersemester 2010/2011 war sie bedingt durch gesundheitliche Einschränkungen beurlaubt. Im Jahr 2010 war ihr Studium noch nicht abgeschlossen.

Am 21. Juni 2011 übermittelte die Klinik für Tumorbiologie F (KTB), ein rechtlich selbstständiges An-Institut der Universitätsklinik F, der Beklagten eine Unfallanzeige bezüglich der Klägerin. Die Klägerin arbeite unentgeltlich im Labor der KTB im ersten Stock seit Oktober 2010 an Versuchen für ihre medizinische Doktorarbeit. Im Laufe der Zeit habe sich eine schwere Keratitis entwickelt. Aus anfänglichen Beschwerden während der Tätigkeit hätten sich dauerhafte Beschwerden entwickelt. Nach einem Servicebericht der Firma T Scientific erfolgte am 30. Juli 2010 eine Wartung des Labors. Danach ist im Raum F 110 eine Filterprüfung und die Sicherheitsprüfung nach BGV A3 durchgeführt worden. Der Probelauf sei einwandfrei verlaufen. Die Werkbank sei in Ordnung. Ein weiteres Wartungsprotokoll vom gleichen Tag zum Raum 107 weist darauf hin, dass die Strömungsanzeige ohne Funktion gewesen sei, die Strömungsgeschwindigkeiten und Alarmgrenzen in Ordnung seien. Ein weiteres Protokoll für Raum F110 weist auf ein unregelmäßiges Luftströmungsmuster hin. Der Downflow sei unregelmäßig und zu gering. Der Inflow sei sehr hoch. Die Strömungsverhältnisse im Gerät seien nicht in Ordnung. Die Werkbank sei nicht in Ordnung.

Die Klägerin gab gegenüber der Beklagten an, dass sie unentgeltlich als Doktorandin der Medizin der A-Universität F tätig gewesen sei. Sie sei noch keine approbierte Ärztin gewesen. Sie habe einen Doktorandenvertrag in der Personalabteilung der KTB vor Beginn der Tätigkeit ausgefüllt. In dem von der Beklagten übermittelten Fragebogen gibt die Klägerin an, dass sich die Krankheit schleichend ab Mitte Oktober 2010 entwickelt habe, sie starke Schmerzen beim Lesen und der Bildschirmarbeit habe. Nach der Tätigkeit im Labor gebe es einen Juckreiz, ein Fremdkörpergefühl, ein K3en, ein Brennen der Lider und ein Trockenheitsgefühl. 2 - 4 Stunden nach der Arbeit habe es eine massive Verschlechterung gegeben. Es bestehe zudem ein Ehlers-Danlos Syndrom. Die Klägerin gibt gegenüber der Beklagten an, dass die Sterilbank I nach Angaben eines Wartungstechnikers ohne Produkt- und Personenschutz und die Sauganlage mit Zytostatika vollgelaufen sei. Unklar sei, ob das UV-Licht an der Sterilbank II dauerhaft sicher ausgeschaltet gewesen sei. Zudem sei nach Auskunft der Haustechnik die Klimaanlage nicht regelbar gewesen.

Das Universitätsklinikum und die KTB schlossen 1989 einen Grundlagenvertrag über eine Kooperation. Für einen Betrag von 11.350,- DM vermietete die KTB Forschungsflächen an das Universitätsklinikum. Weiterhin gab es zahlreiche thematische Kooperationsverträge: Zusammenarbeit des Instituts für Medizinische Mikrobiologie und Hygiene, Leistungen der Transfusionsmedizin, Arzneimittelversorgung, Zentrallabor, Forschungsprogramm Palliativmedizin, Comprehensive Cancer Center F, Rehabilitationsnetzwerks, Nutzung Kindertagesstätte der Universität F, Erbringung von Konsiliarleistungen des Universitätsklinikums und die Zusammenarbeit bei der Behandlung von Pankreasmalignomen.

Das Universitätsklinikum F und die Klinik für Tumorbiologie haben am 24. September 2008 eine Vereinbarung über die Zusammenarbeit im Bereich der chirurgischen Therapie bei Pankreasmalignomen geschlossen. Ziel der Vereinbarung sollte die Errichtung eines Internationalen Pankreaskarzinomzentrums sein und dadurch der Diagnostik- und Behandlungsschwerpunkt Pankreaserkrankungen am Universitätsklinikum und der KTB ausgebaut werden. Gegenstand der Vereinbarung waren Regelungen über die Zusammenarbeit der Vertragsparteien. Danach werden die Aufgaben-, Kompetenzen- und Verantwortungsbereiche gemeinsam festgelegt und fortgeschrieben. Dies beinhaltet nach § 2 Abs. 2 des Vertrags in folgenden Bereichen Doppelzuständigkeiten:

- Interdisziplinäre Pankreas-Sprechstunde

- Prä- und postoperative Diagnostik

- Stationäre Therapie (operative Versorgung in der Klinik und medikamentöse Therapie und Reha bei der KTB)

- Psychosoziale Betreuung

- Komplementäre Therapie und Schmerztherapie

- Therapieentwicklung

Nach § 3 der Vereinbarung zur Zusammenarbeit in Wissenschaft und Forschung soll die Zusammenarbeit zu einer einheitlichen medizinischen Philosophie durch ständigen Kontakt der leitenden Ärzte, der verantwortlichen Mitarbeiter, gemeinsame Fortbildungsveranstaltungen und gemeinsame wissenschaftlichen Studien beitragen. Im Jahr 1997 wandelte das Land Baden-Württemberg die Universitätsklinika in Anstalten des öffentlichen Rechts um. Die KTB wurde als selbstständige Krankenanstalt auf einem vom Land Baden-Württemberg auf der Basis eines Erbbaurechts überlassenen Grundstücks errichtet.

Die Klinik für Tumorbiologie, in der Rechtsform der KTB Tumorforschungsgesellschaft mbH, mit Sitz in der B Str., 7 F i.Br. und den Geschäftsführern Prof. Dr. med. B1 und Geschäftsführer Dipl.-Kfm. F1, teilten der Beklagten am 4. November 2011 mit, dass die Klägerin zwischen dem 5. August 2010 und Mitte Dezember 2010 in dem 1. OG die praktischen Arbeiten für ihre Medizin-Doktorarbeit durchgeführt habe. Sie habe Zellkulturexperimente in zwei Pankreastumor-Zelllinien durchgeführt und Kombinationen von klinisch etablierten Zytostatika durchgeführt. Keine weitere Mitarbeiterin sei an Keratitis erkrankt. Obwohl seit Jahren entsprechende Tätigkeiten durchgeführt worden seien, habe niemand über Augenbeschwerden durch Zellkulturen beim Umgang mit Zytostatika geklagt. Die Klägerin sei nicht angestellt gewesen, sie sei unentgeltlich tätig, um die gewonnenen Ergebnisse für ihre medizinische Doktorarbeit zu verwerten. Eine schriftliche Vereinbarung existiere nicht. Der Doktorvater sei Prof. K vom Universitätsklinikum F. Es habe keine Anwesenheitspflicht bestanden, Arbeitspflichten habe es nicht gegeben und die Klägerin hätte ohne Kündigung jederzeit ihre Arbeit einstellen können. Die Klinik sei ein An-Institut der Universität F. Die Forschungsergebnisse würden auch der Forschungseinrichtung zugutekommen. Es gebe eine wissenschaftliche Kooperation zwischen KTB und der Universität. Prof. K sei der Doktorvater der Klägerin und an der Universität F tätig. Die Forschung an der KTB werde durch die 100%ige Tochter der KTB-Tumorforschungsgesellschaft durchgeführt. Die Forschungsgruppen hätten durch die Mitarbeit von Studenten, Doktoranden, Diplomanden und Austauschstudenten die Möglichkeit, weitere personelle Unterstützung zu bekommen. Die Klägerin habe thematisch mit einer Forschergruppe zusammengearbeitet. Sie habe sich als Autorin mit ihren Arbeitsergebnissen an einer Publikation beteiligt, die Dr. K1 als Leiter der Forschergruppe auf einem amerikanischen Krebskongress in Orlando vorgestellt habe.

Die Klägerin legte eine Anmeldung von "unentgeltlich tätigen Mitarbeitern" vor. Sie datiert auf den 17. Juni 2010 und weist sie als Doktorandin im Direktionsbereich von Prof. U aus und bezeichnet Dr. K1 als verantwortlichen Betreuer. Danach solle die Klägerin Schlüssel für die Räume F 133, 131 und 106 sowie Zugang zum EDV-System (E-Mail, Internet usw.) erhalten. Die Anmeldung ist von Dr. K1, der Klägerin und Prof. U unterschrieben.

Die Beklagte holte Befund- und Behandlungsberichte ein. Dr. K2 berichtet unter dem 3. August 2011 über eine Keratokonjuntivitis sicca, einen Astigmatismus und eine R/L Myopie. Dr. D berichtet unter dem 8. August 2011 über eine Bindehautentzündung, einem Sicca-Syndrom. Im Jahr 2005 habe bezüglich des Tränenfilms ein absoluter Normalbefund bestanden. Aufgrund des zeitlichen Zusammenhangs mit der Doktorandentätigkeit sei eine Kausalbeziehung keinesfalls ausgeschlossen. Prof. M von der Universitäts-Augenklinik F berichtet unter dem 10. November 2010, dass es bei der Klägerin eine seit 2-3 Wochen gravierende Verschlechterung der vorbestehenden Benetzungsstörung gegeben habe. Ein Anpassungsversuch an feste Kontaktlinsen habe die Beschwerden eher verschlechtert. Besonders störend sei die Arbeit im Labor, wo die Stilhutbelüftung sowie ständig kräftige Zugluft die Beschwerden erheblich verstärkten. Grundsätzlich sollten stündliche Augentropfen ausreichen. Sei dies nicht der Fall müsse über eine systemische Ursache nachgedacht werden. Aufgrund der von der Klägerin berichteten Trockenheit von Mund-, Lippen-, Nasen- und Genitalschleimhaut werde empfohlen, den Ausschluss des Sjögren-Syndroms untersuchen zu lassen. Ein Zusammenhang mit dem Ehlers-Danlos Syndrom bestehe nicht. Im Nachgang berichtet Prof. R, ebenfalls von der Universitäts-Augenklinik unter dem 16. Februar 2012, dass beidseits eine ausgeprägte Blepharokeratokonjunktivitis sicca bestehe. Weitere Verlaufsberichte wurden von der Universitäts-Augenklinik eingereicht. Die Allgemeinmedizinerin Dr. N berichtet unter dem 16. August 2011, dass die Klägerin im Jahr 2011 bei ihr 9-mal in Behandlung gewesen sei. Eine Kausalität sei unklar. Es bestehe ein zeitlicher Zusammenhang. Des Weiteren berichtet die Klinik für Ophthalmologie des Universitätsklinikum Schleswig-Holstein (UKSH) unter dem 28. September 2011 über die Erkrankung der Klägerin. Prof. R1 berichtet über eine Erstvorstellung der Klägerin am 3. Januar 2011 und starken Sicca-Beschwerden, Blepharospasmus und Schlafstörung. Eine Sjörgren Erkrankung sei bereits ausgeschlossen. An Vorerkrankungen seien ein Ehlers-Danlos Syndrom und eine Formaldehyd-Allergie mitgeteilt worden.

Die Beklagte holte eine beratungsärztliche Stellungnahme des Facharztes für Augenheilkunde Dr. H ein. Dieser führte in seiner Stellungnahme vom 11. März 2012 aus, dass die Keratokonjunctivitis sicca aufgrund der beschriebenen Arbeitsbedingungen möglich sei. Die Schwere der Erkrankung und der bisherige Verlauf ließen aber auch eine unabhängige Disposition vermuten. Neben dem Ehlers-Danlos-Syndrom sei wegen der gleichzeitigen Trockenheit in anderen Schleimhäuten auch eine rheumatische Grunderkrankung in Betracht zu ziehen.

Die Beklagte fragte bei der Beigeladenen mit Schreiben vom 30. März 2012 an, ob diese ihre Zuständigkeit anerkenne. Diese entgegnete, dass nur dann ein Versicherungsschutz bestehe, wenn die Doktorarbeit innerhalb des organisatorischen Verantwortungsbereichs der Hochschule angefertigt werde. Hier sei die Anfertigung der Doktorarbeit bei der KTB erfolgt. Die Beigeladene unterrichtete die Beklagte im April 2012 von ihrer Auffassung, dass eine eigene Zuständigkeit nicht vorliege. Die Doktorarbeit sei in Betrieb der KTB F und nicht innerhalb des organisatorischen Verantwortungsbereich der Hochschule erstellt worden.

Die Klägerin trägt gegenüber der Beigeladenen vor, dass sie durchgehend an der Albrecht-Ludwig-Universität eingeschrieben gewesen sei. Die praktischen Tätigkeiten für die Promotion hätten in Abstimmung mit den beiden Doktorvätern in der KTB durchgeführt werden sollen. Es handele sich um ein An-Institut der Universität F. Seit Dezember 2010 sei die Klägerin krankgeschrieben. Es habe massive Defizite in der Arbeitssicherheit gegeben. Für die Klägerin habe als Studierende während der Aus- und Fortbildung an Hochschulen Versicherungsschutz bestanden. Dieser bestehe auch während der Semesterferien. Entscheidend für den Versicherungsschutz sei der innere Zusammenhang zwischen Tätigkeit und Studium. Ohne Zweifel habe dieser innere Zusammenhang im vorliegenden Fall bestanden.

Die Beigeladene wies die Klägerin mit Schreiben vom 6. Dezember 2012 darauf hin, dass es an einem plötzlichen Ereignis im Rahmen einer Arbeitsschicht fehle und daher kein Arbeitsunfall in Betracht komme. Daher käme wohl nur eine Berufskrankheit in Betracht. Die Beklagte sei jedoch erstangegangener Unfallversicherungsträger und nach der Vereinbarung über die Zuständigkeit bei Berufskrankheiten müsse sie hierüber entscheiden

Der Präventionsdienst der Beklagten führte mit Unterstützung der Klägerin am 17. August 2012 eine Arbeitsplatzbegehung durch. Die Arbeitsplatzbegehung, so der Präventionsdienst, habe keine Abweichung von dem Regelzustand ergeben. Aus dem Protokoll der Sitzung des Ausschusses für Arbeitssicherheit vom 17. August 2011 ergibt sich, dass es Probleme mit der Lüftungsanlage im Forschungsgebäude gebe. Die Beschwerden bezögen sich auf Abwassergeruch und den Geruch von Lösungsmitteln.

Mit Bescheid vom 29. August 2012 lehnte die Beklagte eine Anerkennung der Keratitis als Berufskrankheit ab. Die bei der KTB ausgeübte Tätigkeit sei dem privaten Lebensbereich zuzurechnen. Das Verwertungsrecht des Unternehmens bezüglich der Forschungsergebnisse reiche nicht zur Begründung eines regulären Beschäftigungsverhältnisses aus. Auch liege kein beschäftigungsähnliches Verhältnis vor, da die Tätigkeit der Klägerin eigenwirtschaftlich zur Erlangung des Doktorgrades gewesen sei. Eine fremdnützige Tätigkeit liege nicht vor. Der Zweck der Verrichtung müsse für die Annahme einer versicherten Tätigkeit aber fremdwirtschaftlich bestimmt sein.

Die Klägerin erhob am 1. Oktober 2012, einem Montag, Widerspruch. Die Beklagte sei in dem Zuständigkeitsstreit mit der Beigeladenen gem. §§ 134, 139, 174 SGB VII i. V. m. § 4 der Vereinbarung über die Zuständigkeiten bei Berufskrankheiten als der erstangegangene Versicherungsträger verpflichtet, zunächst die Bearbeitung zu übernehmen.

Die Beklagte wies den Widerspruch mit Bescheid vom 20. März 2013 zurück. Die Klägerin sei weder Angestellte noch Wie-Beschäftigte gewesen. Daher habe kein Versicherungsschutz bestanden.

Die Klägerin hat am 19. April 2013 beim Sozialgericht Schleswig die Klage zum Aktenzeichen S 7 U 39/13 (später wechselte das Verfahren zur 22. Kammer – S 22 U 39/13) erhoben. Die Zytostatika seien möglicher Auslöser der Keratitis gewesen. Sie sei auf die mangelnde Gefahrensicherung am Arbeitsplatz zurückzuführen. Die Kontrollleuchte an der Sterilbank habe dauerhaft geleuchtet. Erst im Dezember 2010 sei die Reparatur erfolgt. Zytostatika seien ein typischer Auslöser einer Keratitis. Die Klägerin sei bei der Beklagten als zuständige Berufsgenossenschaft versichert. Wäre dies nicht der Fall, dann liege eine Versicherung bei der Beigeladenen vor. Die Klägerin sei im Rahmen des gemeinsamen Forschungsprojekts der KTB und der Universität F eingesetzt worden. Die wissenschaftlichen Vorgaben seien ebenfalls gemeinsam getätigt worden. Nach Anmeldung der Klägerin sei sie Tag für Tag seit August 2010 auf Vollzeitbasis der Arbeit nachgegangen. Die Klägerin sei in den Betrieb der KTB eingegliedert gewesen. Damit sei sie eine Beschäftigte gewesen. Sie habe neben ihrer Promotion weitere Aufgaben gehabt. Sie habe Material bestellt, Brutschränke geputzt, Pipettenstifte gesteckt, andere Mitarbeiter eingewiesen u. s. w. Der tatsächlich die Klägerin betreuende Dr. K3 werde in der Datenbank der Deutschen Forschungsgemeinschaft als Universitätsklinikum F, Klinik für Tumorbiologie, geführt, obgleich er formal Beschäftigter der KTB gewesen sei. Eine Vergütung der Tätigkeit sei nicht relevant. Die Klägerin sei im Rahmen des gemeinsamen Forschungsprojekts zwischen der Universitätsklinik und der Klinik für Tumorbiologie eingesetzt worden. KTB und Universitätsklinik hätten übereinstimmend für das Forschungsprojekt die Forschungsarbeiten in der KTB verortet. Die Klägerin habe dort mit verschiedenen Zytostatika gearbeitet. Neben einem Arbeitsunfall könne es sich auch um eine Berufskrankheit handeln. Es liege eine Einwirkung im Sinne des Unfallversicherungsrechts vor, die eine Gesundheitsbeschädigung hervorgerufen habe. Mehrere der verwendeten Zytostatika könnten Keratokonjunktividen auslösen. Es liege eine Krankheit vor. Die Klägerin leide an einer schweren Keratitis. Der ursächliche Zusammenhang zwischen Tätigkeit und Erkrankung liege vor. Es liege aber auch ein Arbeitsunfall vor. Am 5. November 2010 habe die Klägerin nach einem langen Arbeitstag die Notfallambulanz aufsuchen müssen. Dort sei eine Blepharokeratokonjunktivitis diagnostiziert worden. Der 5. November 2010 habe sich aus der Gesamtheit der übrigen Tage herausgehoben, weil er zu einer neuen Diagnose geführt habe, die sich wesentlich von den vorherigen unterscheide. Es könne sich auch ein Arbeitsunfall während einer Arbeitsschicht entwickeln. Bei Einwirkungen über mehrere Arbeitsschichten könne es sich um einen Arbeitsunfall handeln, wenn eine sich gegenüber anderen heraushebe. Prof. Dr. N1, Facharzt für Allgemeinmedizin, Internist, Lungen- und Bronchialheilkunde, Allergologie, Umweltmedizin und Direktor des Instituts und der Poliklinik für Arbeits-, Sozial- und Umweltmedizin des Klinikums der Universität München (LMU) habe in einem Schreiben an die Klägerin den Verdacht einer Berufskrankheit Nr. 5101 BKV geäußert. Bei dem berichteten Expositionsbezug der Symptomatik werde dies gewissermaßen als Brückenbefund interpretiert.

Die Beklagte habe gegen die Amtsermittlungspflicht verstoßen, da sie sich auf eine formale Position, das Versicherungsverhältnis, zurückgezogen habe. Ermittlungsdefizite, die aus diesem Umstand rührten, habe nicht die Klägerin, sondern die Beklagte zu vertreten.

Zudem bestehe Versicherungsschutz bei der Beigeladenen, wenn die Klägerin ihre Tätigkeit innerhalb des organisatorischen Verantwortungsbereichs der Universität erledigt habe. Es müsse ein unmittelbarer zeitlicher und räumlicher Zusammenhang mit der Hochschule und ihren Einrichtungen bestehen. Dies spreche für eine Zuständigkeit der Beigeladenen. Zudem komme Versicherungsschutz als Wie-Beschäftigte in Betracht.

Die Klägerin hat im Verfahren S 22 U 39/13 beantragt,

die Beklagte, hilfsweise die Beigeladene, wird verurteilt, den Gesundheitsschaden der Klägerin als Arbeitsunfall zu entschädigen und der Klägerin Versicherungsleistungen zu erbringen.

Hilfsweise,

die Beklagte, hilfsweise die Beigeladene, wird verurteilt, den Gesundheitsschaden der Klägerin als Berufskrankheit zu entschädigen und der Klägerin Versicherungsleistungen zu erbringen.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Beklagte hat sich gegen die Klage gewendet und vorgetragen, dass ausschließlich eine Berufskrankheit streitgegenständlich sei. Die Ablehnung rühre daher, dass die Klägerin bei ihrer Tätigkeit nicht versichert gewesen wäre. Sie habe keine fremdwirtschaftliche Tätigkeit ausgeübt. Die Anfertigung der Doktorarbeit sei rein eigenwirtschaftlich.

Das Sozialgericht hat mit Beschluss vom 25. November 2013 die Unfallkasse Baden-Württemberg zum Verfahren beigeladen.

Die Beigeladene hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Beigeladene hat vorgetragen, ein Unfallversicherungsschutz bei ihr bestehe nicht. Ein organisatorischer Zusammenhang, der Voraussetzung für den Versicherungsschutz sei, liege nicht mehr vor, wenn eine Einwirkung auf die Verrichtung durch Aufsichtsmaßnahmen nicht mehr gewährleistet sei. Die Tätigkeiten für die Doktorarbeit hätten nicht in der Universität stattgefunden. Die KTB sei ein Mitgliedsunternehmen der Beklagten.

Der Facharzt für Arbeitsmedizin Prof. N1 der Universität F hat in einer Stellungnahme vom 29. Juli 2015 geäußert, dass er im Fall der Klägerin den ärztlichen Verdacht einer BK Nr. 5101 BKV habe. Durch den Kontakt mit Zytostatika könnten Reizerscheinungen an Konjunktiven und Schleimhäuten der Atemwege auftreten.

Das Sozialgericht hat eine Stellungnahme der Universität F zu dem Beschäftigungsverhältnis von Dr. Felix K3 eingeholt. Das Justiziariat der Universität F hat hierzu mitgeteilt, dass Dr. K3 kein Mitarbeiter der A-Universität F gewesen wäre. Es könne jedoch nicht ausgeschlossen werden, dass dieser Beschäftigter der Universitätsklinik gewesen sei.

Nach richterlichem Hinweis im Verfahren S 22 U 39/13 hat die Klägerin vorgetragen, dass der Arbeitsunfall im Laufe des 5. November 2010 geschehen sei. Der streitgegenständliche Bescheid habe sich nicht zur Frage des Arbeitsunfalls oder der Berufskrankheit positioniert.

Das Sozialgericht hat nach Anhörung der Beteiligten mit Gerichtsbescheid vom 14. Juni 2018 festgestellt, dass zwischen der Klägerin und der Beigeladenen in dem Zeitraum vom 5. August 2010 bis zum 12. Dezember 2010 ein Versicherungsverhältnis bestanden habe. Im Übrigen hat es die Klage abgewiesen.

Das Sozialgericht begründet seine Entscheidung damit, dass die Klage als Anfechtungs- und Feststellungsklage auch über das Bestehen einer Versicherung zulässig sei. Die Klägerin sei mangels Eingliederung in den Betrieb der KTB nicht bei der Beklagten versichert. Sie sei auch keine Wie-Beschäftigte gewesen. Die konkrete Verzahnung von Universität und KTB führe dazu, dass die Klägerin über die Promotion als Studierende an dem Universitätsklinikum bei der Beigeladenen versichert gewesen sei.

Im Übrigen sei die Klage unzulässig, da ein abschließendes Vorverfahren bzw. Verwaltungsverfahren über die Ursachen der Keratitis nicht durchgeführt worden sei. Die Ermittlungen der Beklagten seien abgebrochen worden.

Die Beigeladene hat gegen d. am 19. Juni 2018 zugest. (eEB) Gerichtsbescheid am 5. Juli 2018 Berufung im Verfahren S 22 U 39/13 eingelegt. Die Klägerin hat gegen den ihrem Prozessbevollmächtigten am 19. Juni 2018 zugestellten Gerichtsbescheid am 18. Juli 2018 Berufung eingelegt.

Mit Schriftsatz vom 30. September 2015 beantragte die Klägerin vorsorglich bei der Beklagten die Anerkennung eines Arbeitsunfalls und im Fall der Ablehnung die Anerkennung einer Berufskrankheit.

Mit Bescheid vom 24. Mai 2016 lehnte die Beklagte die Anerkennung eines Arbeitsunfalls ab. Für die Klägerin habe kein Versicherungsschutz als Beschäftigte oder als Wie-Beschäftigte bestanden. Die Klägerin erhob am 30. Mai 2016 Widerspruch. Die Beklagte wies den Widerspruch mit Bescheid vom 27. Juli 2016 zurück. Die Klägerin habe nicht unter dem Schutz der gesetzlichen Unfallversicherung gestanden. Sie sei nicht als Beschäftigte, Wie-Beschäftigte und auch nicht als ehrenamtlich Tätige im Gesundheitswesen versichert gewesen.

Die Klägerin hat am 1. August 2018 beim Sozialgericht Schleswig Klage hiergegen zum Aktenzeichen S 7 U 74/16 erhoben. Die Klägerin habe seit dem 5. August 2010 umfangreiche Laborexperimente im ersten Stock der KTB durchgeführt. Sie habe die Experimente im organisatorischen Verantwortungsbereich der Hochschule durchgeführt. An-Institute würden mit dem wesentlichen Ziel gegründet, Fremd- und Drittmittel zu generieren ohne an die Einschränkungen des öffentlichen Haushaltsrechts gebunden zu sein. Am 5. November 2010 habe die Klägerin einen besonders langen Arbeitstag im Labor gehabt. Die im Laufe der Woche angesetzten Proben hätten am Freitag analysiert werden müssen. Die Klägerin habe ein besonders schweres Brennen der Augen mit unerträglichen Schmerzen bemerkt. Sie habe die Dokumentation am Computer nicht beenden können. Sie habe keinen Augenarzt am Freitagnachmittag mehr erreichen können. Daher habe sie um 7.00 Uhr am 6. November 2010 die vertragsärztliche Notfallpraxis aufgesucht. In der anschließenden augenärztlichen Notfallbehandlung sei sie mit Ciclosporin behandelt worden. Zu ersten und einzigen Mal habe die Klägerin am 5. November 2010 die Tätigkeit sofort abbrechen müssen. Dies gelte als Unfall.

Die Klägerin hat im Verfahren S 7 U 74/16 beantragt,

1. den Bescheid vom 24. Mai 2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27. Juni 2016 aufzuheben.

2. die Beklagte, hilfsweise die Beigeladene, zu verurteilen, bei der Klägerin eine Keratitis als Folge des am 5. November 2010 erlittenen Arbeitsunfalls anzuerkennen.

3. die Beklagte, hilfsweise die Beigeladene, zu verurteilen, der Klägerin ab Antragstellung eine Verletztenrente nach einer MdE von wenigstens 20 v.H. zu gewähren.

Mit Beschluss vom 6. Juli 2018 hat das Sozialgericht Schleswig die Unfallkasse Baden-Württemberg zum Verfahren beigeladen.

Die Beklagte und die Beigeladene haben beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Beklagte bezieht sich auf den angefochtenen Verwaltungsakt.

Die Beigeladene trägt vor, dass allein die Frage streitig sei, ob die Klägerin zum versicherten Personenkreis gehöre.

Mit Urteil vom 5. Februar 2019 hat das Sozialgericht die Beigeladene verurteilt, das Ereignis vom 5. November 2010 als Arbeitsunfall anzuerkennen und der Klägerin die gesetzlichen Leistungen zu gewähren. Im Übrigen hat es die Klage abgewiesen. Die Klägerin sei als Studierende bei der Beigeladenen versichert und am 5. November 2011 sei es zu einem Arbeitsunfall gekommen. Aufgrund der nicht ordnungsgemäß funktionierenden Laborbank sei es zur Einwirkung toxischer Substanzen gekommen. Von einer Kausalität der Augenerkrankung und der Einwirkung der toxischen Substanzen sei das Gericht überzeugt. Diese Überzeugung beruhe auf dem persönlichen Eindruck in der mündlichen Verhandlung und dem bei der Klägerin zweifellos vorhandenen Fachwissen. Die Abweisung des Rentenantrags hat das Sozialgericht nicht begründet.

Die Beigeladene hat gegen das ihr am 15. Juli 2019 zugestellte Urteil am 5. August 2019 Berufung eingelegt. Dem damaligen Prozessbevollmächtigten der Klägerin ist das Urteil am 10. Juli 2019 gegen elektronisches Empfangsbekenntnis zugestellt worden.

Mit Beschluss vom 25. März 2022 hat der Senat die beiden Berufungsverfahren verbunden und unter dem Aktenzeichen L 8 U 43/18 fortgeführt.

Die Klägerin begründete ihre Berufungen ausführlich: Sie sei am 5. Mai 1986 geboren und ab dem Wintersemester 2005/2006 als ordentliche Medizinstudentin an der Albert-Ludwigs-Universität F eingeschrieben gewesen. Sie habe im November 2012 mit dem Bestehen des zweiten Abschnitts der ärztlichen Prüfung ihr Studium erfolgreich abgeschlossen. Im Jahr 2010 hätten ihr Prof. Dr. Tobias K und Prof. Dr. Clemens U im Rahmen eines von der Deutschen Forschungsgemeinschaft geförderten Projekts des Internationalen Pankreaskarzinomzentrums F ein Thema für ihre Promotion zugewiesen. Die Aufgabenstellung habe darin bestanden, die Wirksamkeit neuer Wirkstoffkombinationen gegen Tumorzellen zu untersuchen, wozu umfangreiche Laborexperimente im Sicherheitslabor der Klinik für Tumorbiologie erforderlich gewesen seien.

Seit dem 5. August 2010 habe die Klägerin in einem Unterdrucklabor im ersten Obergeschoss der KTB gearbeitet und dabei potenziell gefährliche Substanzen wie Zytostatika (Cytarabin, Doxorubicin, Methotrexat, Camptothecin, Gemcitabin, Daunorubicin), Zellkulturmedien, Lösungsmittel (DMSO, Ethanol), PBS, Trypsin, Lysepuffer, Luciferase-Reagenzien sowie flüssigen Stickstoff und UV-Licht gehandhabt. Sie habe an zwei Sterilwerkbänken synthetisiert und analysiert, deren technische Funktionalität aufgrund von Leckagen, ungleichmäßigen Luftströmungen und fehlender Frontscheibenüberwachung wiederholt von Wartungstechnikern als unzureichend eingestuft worden sei. Die mangelhafte Absaugung durch die Klimaanlage habe zu einem ständigen Zug im Labor geführt, der bei ihr und anderen Personen zu Augenreizungen und Durstgefühlen geführt habe.

Am 5. November 2010 habe die Klägerin angesichts einer außergewöhnlich hohen Versuchszahl einen besonders langen Arbeitstag absolviert. Im Verlauf der Arbeit habe sie ein starkes Brennen der Augen mit unerträglichen Schmerzen verspürt, sodass sie ihre Schicht abbrechen und den geplanten Einkauf habe abbrechen müssen. Unmittelbar nach Verlassen des Labors habe sie keine Behandlung in einer Augenambulanz erhalten, sondern erst am nächsten Morgen in der Notfallpraxis des Universitätsklinikums F. Dort sei eine "Schneeverblitzung" diagnostiziert und eine Behandlung mit Ciclosporin eingeleitet worden, die off-label erfolgt und nicht sofort verfügbar gewesen sei. Trotz wiederholter augenärztlicher Behandlungen habe sich ihre Keratitis verschlechtert, was in einer Arbeitsunfähigkeit bis zum 31. Dezember 2010 gemündet habe und sie gezwungen habe, ihr Promotionsprojekt endgültig aufzugeben.

Die Klägerin habe nach § 2 Abs. 1 Nr. 8 c SGB VII als Promotionsstudentin gesetzlichen Unfallversicherungsschutz genossen, weil sie ihre Forschungstätigkeiten zeitlich und räumlich im organisatorischen Verantwortungsbereich der Universität ausgeübt habe. Sie führte aus, dass die KTB formalrechtlich zwar als An-Institut der Universität F gelte, de facto jedoch eng in den Betrieb des Universitätsklinikums eingebunden gewesen sei. Architekturelle, personelle und vertragliche Regelungen – etwa die bauliche Lage auf einem landeseigenen Campusgrundstück, die übernommene Ausstattung durch die Universität, mietfreie Flächen und Vorgaben zu Qualität, Dokumentation und Fremdleistungen – hätten die KTB in allen wesentlichen Belangen an das Universitätsklinikum gekoppelt.

Zur Unterstreichung dieser Einbindung verweist die Klägerin darauf, dass die Leitung der KTB durch einen C4-Professor des Universitätsklinikums erfolgt sei und ein wissenschaftlicher Beirat vom Minister für Wissenschaft und Kunst bestellt worden sei, dem die KTB lediglich zwei Vorschlagsrechte habe einräumen dürfen. Nach der Insolvenz der KTB im April 2015 sei die Einrichtung bereits im Oktober desselben Jahres unverändert vom Universitätsklinikum übernommen worden. Die Klägerin sieht hierin den klaren Beleg dafür, dass die vermeintliche Selbstständigkeit der KTB nur ein formales Konstrukt, aber keine tatsächliche Trennung von der Universität gewesen sei. Entgegen der Auffassung der Unfallkasse sei die KTB daher nicht wirklich selbstständiges Institut, sondern in personeller und organisatorischer Hinsicht eng in das Universitätsklinikum F integriert. Zahlreiche Satzungs- und Nutzungsverträge, die Bestellung eines vom Minister benannten wissenschaftlichen Beirats, Miet- und Ausstattungsvorschriften sowie die bauliche Einbettung auf Universitätsgelände zeigten, dass die KTB de facto Teil des Klinikbetriebs gewesen sei.

Die Beklagte und die Beigeladene hätten die Tätigkeit der Klägerin fälschlicherweise als nicht versichert behandelt und ihrer Zuständigkeit eine ursprünglich formaljuristische Abgrenzung folgen lassen. Dabei hätten sie das Beschleunigungsgebot nach § 16 Abs. 2 SGB I und das Gebot der Amtsermittlung nach § 20 SGB X missachtet. Notwendig seien gewesen: Beiziehung sämtlicher Laborjournalprotokolle, Befragungen aller Laborbeteiligten, technische Prüfungen der Sterilwerkbänke und Lüftungsanlagen, Messungen der Schadstoffkonzentrationen sowie gutachterliche Stellungnahmen arbeitsmedizinischer, toxikologischer und augenärztlicher Sachverständiger. Stattdessen sei das Verfahren S 7 U 74/16 beim Sozialgericht Schleswig geführt worden, in dem die wesentlichen Unfallfragen ebenfalls hätten geklärt werden müssen.

Vor dem Sozialgericht Schleswig sei der Rechtsstreit seit 19. April 2013 anhängig, ohne dass das Gericht erkennbar Amtsermittlungen durchgeführt oder das Verfahren gemäß § 131 Abs. 5 SGG zügig gefördert habe. Die Klägerin habe deshalb vorsorglich nach § 198 GVG Verzögerungsrüge erhoben und betont, dass sie Anlass zur Besorgnis habe, das Verfahren könnte unangemessen lange dauern.

Sämtliche Voraussetzungen für die Anerkennung der Keratitis als Berufskrankheit oder Arbeitsunfall lägen vor. Die enge Einbindung der KTB in das Universitätsklinikum und die fehlenden Sicherheitsstandards im Labor hätten den ursächlichen Zusammenhang zwischen ihrer Tätigkeit und der Erkrankung deutlich gemacht. Die ungenügenden Ermittlungen der Träger und des Gerichts bezeichnete sie als rechtsfehlerhaft, sodass es nach ihrer Darstellung an einer abschließenden, sachgerechten Prüfung fehle.

Nach Verbindung der Verfahren hat der inzwischen tätige Prozessbevollmächtigte zum Streitgegenstand vorgetragen, dass die Bescheide der Beklagten in der Gestalt der jeweiligen Widerspruchsbescheide Gegenstand des inzwischen verbundenen Verfahrens seien. Des Weiteren habe die Beigeladene mit Schreiben vom 6. Dezember 2012 dem seinerzeitigen Bevollmächtigten mitgeteilt, dass die Klägerin in der Zeit vom 5. August 2010 bis 12. Dezember 2010 nicht als Studentin versichert gewesen sei. Die seinerzeit formulierten Einwände seien als Widerspruch zu werten. Daher sei der Bescheid gem. § 86 SGG Gegenstand des Widerspruchsverfahrens bei der Beklagten geworden. Bei der Klägerin habe sich eine schwere Keratitis durch die Arbeiten für die Promotion entwickelt. Neben der Frage, ob eine Berufskrankheit vorliege, sei auch die Frage des Arbeitsunfalls vom 5. November 2010 streitgegenständlich. Gegen beide Entscheidungen des Sozialgerichts habe die Klägerin Berufung eingelegt. Berufung bzw. Anschlussberufung seien ebenfalls fristgerecht und ordnungsgemäß eingelegt. Die Abweisung im Übrigen sei nicht rechtskräftig geworden. Dass über den Bescheid vom 6. Dezember 2012 im Urteil des Sozialgerichts nicht ausdrücklich entschieden worden sei, sei unschädlich. Das im Klageverfahren von der Klägerin erhobene Leistungsbegehren habe auch als Vollstreckungsantrag verstanden werden können. Ebenfalls sei der Bescheid der Beigeladenen über vorläufig zu erbringende Pflege- und Assistenzleistungen vom 15. April 2024 nach § 96 SGG Gegenstand des Verfahrens geworden. Aufgrund des erstinstanzlichen Antrags der Klägerin auf Leistungen sei der Bescheid auch zum Streitgegenstand geworden.

Nach der Entscheidung des BSG vom 22. Juni 2023 – B 2 U 19/21 R – umfasse die gesetzliche Unfallversicherung auch Promotionsstudenten im Rahmen der Studierendenversicherung, soweit sich die Risiken aus dem organisatorischen Verantwortungsbereich der Universität ergäben. Aufgrund der engen Verflechtung zwischen Universität und KTB sei der Verantwortungsbereich der Universität gegeben. Darüber hinaus komme es für den Versicherungsschutz als Beschäftigte nach § 2 Abs. 1 SGB VII nicht auf ein Entgelt an. Die Forschungsergebnisse der Klägerin habe die KTB für eigene Zwecke verwandt. Dies sei durch die Veröffentlichung nachgewiesen.

Die Klägerin beantragt zu dem Verfahren S 22 U 39/13,

die Berufung der Beigeladenen zurückzuweisen.

die Beigeladene, hilfsweise die Beklagte, unter Abänderung des Gerichtsbescheides vom 14. Juni 2018 zu verurteilen, bei der Klägerin eine Blepharokeratokonjunktivitis als Folge einer Berufskrankheit anzuerkennen und ihr eine Verletztenrente nach einer MdE von 100 ab dem 24. Mai 2014 zu gewähren, sowie Leistungen der Assistenz und Pflege in der Form eines persönlichen Budgets nach dem SGB IX zu gewähren.

In dem Berufungsverfahren zum sozialgerichtlichen Aktenzeichen S 7 U 74/16 beantragt die Klägerin,

die Berufung der Beigeladenen gegen das Urteil des Sozialgerichts Schleswig zurückzuweisen.

Die Beigeladene, hilfsweise die Beklagte, zu verurteilen, der Klägerin ab dem 24. Mai 2014 eine Verletztenrente nach einer MdE von 100, Leistungen der Pflege und persönlichen Assistenz, ausgeführt als persönliches Budget, zu gewähren.

Die Klägerin beantragt hilfsweise:

zum Beweis für die Behauptung der Klägerin, dass die spätestens seit November 2010 bestehende Augenerkrankung Folge der beruflichen Tätigkeit im Labor ab dem 5. August 2010 ist und mit Wahrscheinlichkeit auf diese Tätigkeit zurückzuführen ist und dass die Klägerin am 5. November 2010 einen Arbeitsunfall erlitten hat, bei dem es zu einer weiteren Schädigung der Augen der Klägerin kam und dass die beruflich bedingte Blepharokeratokonjunktivitis auch aus Sicht der Sozialmedizin insgesamt den Tatbestand der Hauterkrankung im Sinne der BK Nr. 5101 zuzuordnen ist, ein Gutachten von Amts wegen einzuholen.

sowie

gemäß § 109 SGG Prof. Dr. N1 zu den genannten Beweisfragen als Sachverständigen anzuhören und die Klägerin von der Kostenvorschusspflicht zu befreien.

Die Beklagte beantragt zu dem Verfahren S 22 U 39/13,

die Berufung der Klägerin zurückzuweisen.

Die Beklagte beantragt zu dem sozialgerichtlichen Verfahren S 7 U 74/16,

die Berufung der Klägerin zurückzuweisen.

Die Beigeladene beantragt zu dem Verfahren S 22 U 39/13,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Schleswig vom 14. Juni 2018 aufzuheben, die Klage insgesamt abzuweisen und die Berufung der Klägerin zurückzuweisen.

Die Beigeladene beantragt zu dem sozialgerichtlichen Verfahren S 7 U 74/16,

auf die Berufung das Urteil des Sozialgerichts Schleswig vom 5. Februar 2019 aufzuheben, soweit die Beigeladene verurteilt wurde, und die Klage insgesamt abzuweisen.

Die Beklagte und die Beigeladene haben einer Klagerweiterungen bezüglich der Assistenz und Pflege sowie der Ausführung als persönliches Budget in der mündlichen Verhandlung widersprochen.

Die Beklagte ist der Auffassung, dass das Sozialgericht die gegen sie gerichtete Klage zutreffend abgewiesen habe. Auch das Hessische Landessozialgericht habe in einem Urteil vom 1. August 1973 zum Aktenzeichen L 3 U 368/73 entschieden, dass in einem vergleichbaren Fall Unfallversicherungsschutz durch die Unfallkasse bestehe. Die Promotion stelle eine weisungsunabhängige wissenschaftliche Leistung dar. Die Klägerin sei in den rechtlich selbstständigen Betrieb der KTB eingegliedert gewesen. Neben der Doktorarbeit hätten Materialbestellungen, Reinigungsarbeiten betreffend der Brutschränke und auch die Beaufsichtigung eines Fernsehteams zu den Aufgaben der Klägerin gehört. Weisungen und Beaufsichtigung durch Dr. K3 und Dr. G ließen Zweifel an der wissenschaftlich unabhängigen Aufgabenerledigung aufkommen. Prof. U sei in seiner Funktion als Leiter der KTB und nicht als Lehrstuhlinhaber eingebunden gewesen. Die räumliche Nähe zur Uni rechtfertige nicht die Annahme einer engen Verzahnung. Der Klägerin seien Schlüssel für den Zugang zur KTB ausgehändigt worden. Die vertragliche Verflechtung zwischen Uniklinikum und KTB reiche nicht aus, um eine Organisationsverantwortung der Universität zu konstruieren. Im streitgegenständlichen Zeitraum seien die Experimente ausschließlich von Medizinern der KTB betreut worden. Daher liege kein aus § 2 Abs. 1 Nr. 8c SGB VII abgeleiteter Versicherungsschutz vor. Die Beigeladene sei nicht für die KTB zuständig. Zudem sei sie nicht der erst angegangene Unfallversicherungsträger. Dies sei die Beklagte.

Die Beigeladene trägt vor, dass die Immatrikulation für eine organisatorische Einbindung in den Hochschulbetrieb und für einen Versicherungsschutz nicht ausreiche. Durch die Tätigkeiten in den Räumen der KTB bzw. der Tumorforschungsgesellschaft, sei kein organisatorischer Verantwortungsbereich der Hochschule mehr gegeben gewesen. Die Promotion stelle eine weisungsunabhängige wissenschaftliche Leistung dar. Eine inhaltliche Besprechung mit den Doktorvätern habe nicht stattgefunden. Auch eine mittelbare Einbindung an das Universitätsklinikum durch Prof. Dr. U sei nicht gegeben. Dessen Weisungen seien nicht in seiner Rolle als Hochschullehrer, sondern als Leiter der KTB erfolgt.

Der Senat hat Prof. Dr. D1 mit der Erstellung eines Sachverständigengutachtens beauftragt. Nach ambulanter Untersuchung der Klägerin hat der Direktor des Instituts und der Poliklinik für Arbeits-, Sozial- und Umweltmedizin der Universität E sein Gutachten am 30. August 2022 erstellt.

Zu den Arbeitsbedingungen führt der Sachverständige aus, es habe eine unzureichende Unterweisung und fehlende persönliche Schutzausrüstung beim Umgang mit hochtoxischen Zytostatika gegeben. Es habe eine offene Pipettierung und Zubereitung der Zytostatika außerhalb der Werkbänke gegeben. Infolge der defekten Absauganlagen habe es einen starken Luftzug, Bewegungsmangel und trockene Raumluft gegeben. Eine Kontaminationsgefahr durch unsachgemäße Entsorgung von gebrauchten Verbrauchsmaterialien habe bestanden. Die fachliterarische Sichtung habe ergeben, dass nur Gemcitabin und Methotrexat als Augenreizstoffe eingeordnet seien (H319); andere Zytostatika würden bei systemischem Einsatz allenfalls in < 10 % der Patienten Konjunktivitis auslösen. Eine nennenswerte systemische Aufnahme bei Laborpersonal sei nicht zu erwarten, allenfalls eine niedriggradige Dermal- oder Aerosolexposition. Die Befunde hätten jedoch keine Ätzwirkung oder wahre Hornhautnekrosen ergeben, sondern eine koordinierte Entzündungsreaktion des Tränenfilms, wie sie auch bei anderen Umweltbedingungen (Wind, niedrige Luftfeuchte) aufzutreten vermag. Berufsunabhängige Ursachen wie Kollagenosen oder neurologische Störungen seien mehrfach ausgeschlossen worden.

BK 5101 erfasse zwar Erkrankungen der Konjunktiva und Hautanhangsgebilde (z.B. Meibom-Drüsen), aber nicht Hornhaut und Tränendrüse. Die Keratokonjunktivitis sicca (KCS) sei ein multifaktorielles, selbsterhaltendes Krankheitsbild, an dem auch nicht von der BK erfasste Strukturen wie Kornea und Tränenfilm beteiligt seien. Berufliche Expositionen zu Zugluft, trockener Raumluft und Zytostatika könnten prinzipiell eine akute Augenreizung hervorrufen können. Für eine dauerhafte chronische KCS liege keine konsistente wissenschaftliche Eignung vor. Epidemiologisch sei kein Berufskollektiv mit deutlich erhöhtem Risiko für eine KCS bei Zytostatika- oder Luftzugexposition belegbar. Daher sei nach § 9 Abs. 1 SGB VII keine klare Zuordnung zur BK 5101 gegeben. Auch § 9 Abs. 2 (Neue BK nach wissenschaftlichen Erkenntnissen) halte strenge gruppentypische Risikoerhöhung als Kriterium bereit, das nach Literaturrecherchen nicht gesichert worden sei.

Ein Arbeitsunfall scheine nicht vorzuliegen, weil kein zeitlich begrenztes, von außen kommendes, schädigendes Ereignis nachgewiesen werden könne. Die stufenweise Zunahme der Belastung über mehrere Labortätigkeiten spreche gegen ein in einer Schicht entwickelndes Unfallgeschehen. Erste Beschwerden an Hornhaut und Bindehaut seien bereits nach wenigen Tagen der Exposition aufgetreten, hätten sich aber innerhalb der Woche graduiert, sodass kein einzelnes Unfalleintrittsdatum begründbar sei. Die Augenbeschwerden seien als typisches Resultat einer wiederholten Exposition zu werten, nicht als Folge eines einmaligen, plötzlichen Unfalls. Damit entfalle die Voraussetzung "zeitlich begrenztes Ereignis” (§ 8 SGB VII) und damit die Arbeitsunfallkonstruktion.

Die Klägerin sei an Keratokonjunctivitis sicca, zeitweise an einer Keratitis superficialis punctata, einer Keratitis filiformis und einer Blepharitis erkrankt. Für die KCS sei eine hyposekretorische und hyperevaporaive Komponente und eine Dysfunktion der Meibom-Drüsen diagnostiziert.

Die beruflichen Einwirkungen (Zytostatika-Kontakt, starker Luftzug) hätten mit größter Wahrscheinlichkeit anteilig zur KCS beigetragen. Es fehle dennoch an den Voraussetzungen für die Feststellung einer BL 5101. Eine konsistente Erhöhung der Krankheitsrisiken liege bei der Klägerin nicht vor. Die Tätigkeit könne mitursächlich gewesen sein. Die Kriterien für eine BK seien zum aktuellen wissenschaftlichen Kenntnisstand nicht gegeben. Andere BK kämen nicht infrage.

Das diskutierte Erscheinungsbild passe nicht zu der von der BK 5101 erfassten Hauterkrankungen. Dies gelte auch, wenn die Erkrankungen der Konjunktiva inkludiert wären. Eine Wie-BK liege nicht vor, da es an den strukturellen Risikoerhöhungen bei der ausgeübten Beschäftigung fehle.

Für einen Arbeitsunfall fehle es an einem klar abgrenzbaren, zeitlich begrenzten Unfallereignis.

Die Klägerin wendet sich gegen das Gutachten. Es sei wegen formaler und inhaltlicher Mängel nicht verwertbar. Die Anamnese und das Gutachten seien von der Assistentin Dr. H1 allein erstellt, Prof. D1 habe lediglich ein "schriftliches Konzept" geprüft. Er habe nicht dargelegt, dass er sich die Befunde nach eigener Überzeugungsbildung zu eigen mache, damit fehle die notwendige Schwur- oder Bestätigungserklärung des Lehrstuhlinhabers. Dr. H1 habe sich unausgesprochen als Augenarzt auszugeben versucht und zugleich eingeräumt, nicht über augenärztliche Fachkompetenz zu verfügen. Notwendig wäre eine fachärztliche Mitbegutachtung oder ein Zusatzgutachten gewesen, um die Kausalität sicher beurteilen zu können. Dr. H1 überschreite ihre ärztliche Kompetenz, indem sie die juristische Abgrenzung von tätigkeitsbedingter Erkrankung und Berufskrankheit betreibe. Im Spezialfall der BK 5101 könne sie sich nicht auf epidemiologische Risikoabschätzungen stützen, weil Nr. 5101 bereits in der BK-Liste stehe. Sie habe eine "Wie-BK" ohne hinreichenden Nachweis gruppentypischer Risikoerhöhung auf § 9 Abs. 2 SGB VII gestützt, obwohl es um eine in der Liste genannte Berufskrankheit gehe. Indem sie den kausalen Zusammenhang als "durchaus plausibel" bejahe, habe sie die Beweisfrage 2 unzureichend differenziert beantwortet. Trotz dieser systemischen Fehler müsse jedoch gelten, dass die Gutachterin den engen zeitlichen Bezug zwischen Laborarbeit (August–Dezember 2010) und Beginn der Keratoconjunctivitis sicca sowie die Mitverursachung durch Zytostatika und Zugluft bejaht habe. Damit sei der medizinische Kausalzusammenhang im Sinn der hinreichenden Wahrscheinlichkeit erfüllt.

Mit ergänzender Stellungnahme vom 2. November 2022 hat der Sachverständige zu den Einwänden der Klägerin ausgeführt, dass die Art der Zusammenarbeit bereits im Gutachten dargestellt worden sei:

"Die Arbeitsteilung bei der Erstellung des Gutachtens sah wie folgt aus: Nach Besprechung des Akteninhalts und des weiteren Procedere, mit Herrn Prof. D1 wurde die Anamnese durch Frau Dr. H1 erhoben, wobei Herr Prof. D1 an der Exploration beteiligt war, bis eine Meinungsbildung möglich war. Die Untersuchungen wurden gemeinsam ärztlich bewertet. Durch Frau Dr. H1 wurde ein schriftliches Konzept erstellt, das durch Herrn Prof. D1 und Frau Dr. H1 überarbeitet und anschließend durch Frau Dr. H1 geschrieben wurde. Schließlich wurde das schriftliche Gutachten durch Herrn Prof. D1 geprüft."

Der Sachverständige habe vor Ort mit der Klägerin ein längeres Gespräch geführt, um auch einen Eindruck von der Klägerin zu gewinnen. Das Gutachten sei nach eigener Prüfung und Urteilsbildung durch den beauftragten Sachverständigen selbst erstattet worden.

Die Klägerin wendet hiergegen ein, dass der Sachverständige nicht nur das von einer anderen Person erstellte Sachverständigengutachten zu prüfen und für überzeugend zu halten habe. Er müsse für den Inhalt verantwortlich sein. Aufgrund des Unterlassungszwangs liege zumindest eine Wie-BK vor. Bei der Klägerin habe sich im Labor der Klinik für Tumorbiologie (KTB) in F ab dem 5. August 2010 während eines Defekts der Lüftungsanlage eine schwere Keratitis entwickelt. Es sei festgestellt worden, dass die mangelhafte Lüftung einen ständigen unkontrollierten Luftzug erzeugte, der zusammen mit Zytostatika-Partikeln eine besondere Einwirkung im Sinne der Berufskrankheit 5101 darstelle. Es werde darauf hingewiesen, dass der Gesundheitserstschaden spätestens mit der notfallmäßigen Behandlung am 6. November 2010 in der Universitätsklinik F eingetreten sei. Mehrere ärztliche Befunde - u. a. von Dr. Vogler (12. September 2011) und Dr. Kaercher (20. Juli 2011) - dürften belegen, dass sich aus der initialen Keratitis eine dauerhafte KCS entwickelt habe. Es sei unstreitig, dass die KCS ab dem 13. Dezember 2010 Arbeitsunfähigkeit begründet habe und die Klägerin sowohl studien- als auch arbeitsunfähig gewesen sei. Die Univ.-Klinik Schleswig-Holstein habe diese Arbeitsunfähigkeit bis April 2011 attestiert. Die KCS erfülle den Tatbestand "schwere Hauterkrankung" der Anlage 1 BKV Nr. 5101, da auch die Hornhaut und Lidhaut der Augen dem Hautschutznormzweck unterfielen. Es werde geltend gemacht, die weite Auslegung von "Hauterkrankung" durch das BSG (u. a. B 2 U 21/03 R) schließe auch entzündliche Veränderungen von Bindehaut und Hornhaut ein. Es sei nicht erforderlich, dass lediglich klassische Dermatopathien betroffen seien. Es werde betont, dass das BSG zufolge der Normhistorie keinen Unterschied zwischen äußeren Berührungen und toxischer Substanzexposition mache. Deshalb sei es unerheblich, ob Zytostatika-Partikel über die Luft gelangen oder direkt kontaktiert würden. Es sei unzutreffend, im Gutachten von Prof. D1 allein auf das "typische Bild" der BK 5101 abzuheben. Vielmehr dürften die in der KCS involvierten Strukturen (Bindehaut, Hornhaut, Lidhaut, Tränenfilm) die "Haut" i.S.d. Nr. 5101 umfassen. Es werde auf die ausdrückliche Bestätigung verwiesen, dass alternative Ursachen positiv ausgeschlossen seien. Damit ergebe sich eine hinreichende Kausalität zwischen beruflicher Exposition und Hauterkrankung ohne Festlegung einer Mindestexpositionsdosis. Es werde klargestellt, dass der BK-Versicherungsfall mit Beginn der Arbeitsunfähigkeit am 13. Dezember 2010 eingetreten sei. Ab diesem Zeitpunkt sei eine Verletztenrente nach § 46 SGB VII zu gewähren, da Studierende kein Verletztengeld erhielten. Die vollständiger Erblindung gleichgestellte Sehbehinderung (Visus 0 beidseits) begründe eine MdE von 100 %. Prof. N1 und Augenarzt Dr. Kaercher hätten dies in ihren attestierten Gutachten bestätigt.

Die Klägerin habe ferner Anspruch auf Heilbehandlung (§ 30 SGB VII) und häusliche Krankenpflege (§ 31 SGB VII). Eine Kostentragung durch Krankenversicherung führe nicht zum Ausschluss dieser Unfallleistungen. Ein erheblicher Pflegebedarf gemäß § 44 SGB VII liege vor. Ein Pflegegrad II sei durch ein Sachverständigengutachten des SG München anerkannt worden.

Am 5. November 2010 habe sich ein gesonderter Arbeitsunfall ereignet. Während einer besonders langen Laborschicht sei die geschädigte Lüftungsanlage mit intensivem Luftstrom und aufgewirbelten Zytostatika-Partikeln eine zeitlich begrenzte Einwirkung gewesen. Es werde auf die Rechtsprechung des BSG verwiesen (u. a. B 2 U 3/22 R; NJW 2021, 3613), wonach auch einmalige äußere Einwirkungen, die eine physiologische Verletzung auslösen, als Unfall im Sinne des § 8 SGB VII gelten. Am Unfalltag binnen der Arbeitsschicht seien starke Brennschmerzen, Fremdkörpergefühl, Lidödeme und Photophobie aufgetreten, sodass die Klägerin die Tätigkeit habe abbrechen und am Folgetag notfallmäßig habe behandelt werden müssen. Die Verdopplung des Versicherungsfalls durch BK und Arbeitsunfall sei rechtlich möglich und werde in der MdE-Bewertung berücksichtigt. Weitere Beweisanträge behalte man sich bis zur Anhörung von Prof. D1 in der mündlichen Verhandlung vor. Dass Leistungen nach der Auffassung des Senats Berufungsgegenstand seien, ergebe sich auch aus der Beweisanordnung. Es bestehe ein Anspruch auf Pflegeleistungen, Heilbehandlung und Eingliederungshilfe.

Die Klägerin trägt weiter zum Sachverständigengutachten vor, dass der namentlich als Gutachter bezeichnete Prof. Dr. med. H. D1 weder an der Anamnese noch an der körperlichen Begutachtung der Klägerin teilgenommen habe. Stattdessen habe allein Dr. med. Julia H1 die Befragung und eine kurze Außeninspektion durchgeführt, während Prof. D1 nur kurz den Raum betreten und sein abschließendes Ergebnis – kein Listen-BK-Fall – kommuniziert habe, ohne eine einzige Frage zu stellen oder Befunde selbst zu erheben. Dies werde als fataler Verfahrensfehler gewertet, denn die Hauptkritikpunkte in der unvollständigen Sachverhaltsaufklärung und den daraus resultierenden Auslassungen im Gutachten ließen sich unmittelbar auf das gänzliche Fehlen seiner Mitwirkung zurückführen. Es werde beanstandet, dass die Aktenlage trotz der gegenteiligen Behauptung, dass sie "vollständig" gesichtet worden sei, in Wahrheit nur auszugsweise präsentiert und dabei wesentliche Unterlagen der Klägerseite, darunter mehrere Schriftsätze und detaillierte Behandlungsberichte, ausgelassen worden seien. So habe Dr. H1 angeblich alle medizinischen Vorbefunde einbezogen, tatsächlich jedoch weder den Schriftsatz der Klägerin vom 30. August 2015 noch die Eingaben vom 31. Januar 2019 wiedergegeben. Auch die angeblich "auszugsweise" erfolgte Zusammenfassung der Aktenlage werde protokolliert, ohne jedoch die umfassenden Korrekturen und Ergänzungen der Klägerin zu berücksichtigen, die in vielen Passagen auf fehlerhafte Zeitangaben, Kontaktlinsenversuche und unzutreffende Schleimhautbefunde hingewiesen habe. In der chronologischen Auflistung relevanter Untersuchungen bestehe für den 6. November 2010, den Tag der Notfallvorstellung in F mit Diagnose einer Blepharokeratokonjunktivitis und sofortigem Behandlungsbedarf, eine vollständige Lücke. Weder finde diese Erstdiagnose noch der unmittelbar anschließende Verschlimmerungszeitraum Eingang in die tabellarische Übersicht auf Seite 31, noch werde der akute Hornhautschaden, der laut Aufklärungsbogen und Einwilligung in Ciclosporin-Therapie dokumentiert worden sei, erwähnt. Es werde bemängelt, dass stattdessen nur episodisch "Keratitis superficialis punctata" und später ein "Sicca-Syndrom" gelistet würden, ohne die tatsächliche Schwere und den unmittelbaren Folgeschaden zu würdigen.

Es werde weiter gerügt, dass die Arbeitsbedingungen im Zytostatika-Labor nicht vollständig oder korrekt wiedergegeben worden seien. Weder sei eine ordnungsgemäße Frontscheibenüberwachung noch ein Produktschutz vorhanden gewesen, stattdessen hätten turbulente Absaugströmungen und ein starker Windzug an der defekten Werkbank zu wiederholter Kontamination geführt. Schutzbrillen, Chemohandschuhe und geschlossene Entnahmesysteme seien nicht gestellt worden, während offene Pipettierverfahren und Entsorgungspraktiken in ungeschützten Bottichen neben dem Sitzplatz ohne weitere Schutzmaßnahmen erfolgt seien. Solche Mängel seien in ihrer Bedeutung für die Frage eines Arbeitsunfalls vollständig unterschätzt bzw. unberücksichtigt geblieben.

Es werde abschließend bemängelt, dass im Gutachten selbst entscheidende fachliche Qualifikationen und Untersuchungsmethoden falsch wiedergegeben oder verschwiegen worden seien. So werde von einer "arbeitsmedizinisch-dermatologischen Expertise" gesprochen, obwohl Dr. H1 Fachärztin für Arbeitsmedizin aber nicht für Dermatologie sei, und Prof. D1 keinerlei Untersuchungen durchgeführt habe. An mehreren Stellen ließen sich Formfehler bei Einwilligungs- und Datenschutzerklärungen nachweisen, da die Zuarbeit anderer Personen angekündigt, aber nicht erläutert worden sei. Insgesamt sei das Gutachten aufgrund der eklatanten Auslassungen, Widersprüche und Zuständigkeitsfehler einer umfassenden medizinischen Begutachtung nicht gerecht geworden. Es werde behauptet, der Erkrankungsverlauf sei aktenkundig und anamnestisch detailliert wiedergegeben. Insbesondere der abgebrochene Laborversuchstag am 5. November 2010 und die Nacht zuvor fehle im Gutachten.

Die alleinige Erhebung der Anamnese durch Dr. H1 widerspreche der vom Gericht bestellten Begutachtungspraxis, da Prof. D1 weder selbst befragt noch anwesend gewesen sei. Im Gutachten werde auf eine "berufsanamnestische Vorstellung" verwiesen, die Prof. D1 jedoch nicht durchgeführt habe. Die Schadstoffexposition umfasse nicht nur Zytostatika, sondern auch eine physikalische Windströmung an einer defekten Werkbank ohne Personenschutz und Frontscheibenüberwachung. Zugluft werde als subjektiv störend bezeichnet, obwohl Messungen eine starke, Turbulenz erzeugende Strömung nachwiesen hätten. Die Beklagte habe bei der Begehung am 17. August 2012 Wartungsprotokolle nicht geprüft, sodass Regelabweichungen gar nicht ermittelt werden konnten. Schon vor Einführung heutiger Standards seien beim Umgang mit Zytostatika empfohlene Schutzmaßnahmen unzureichend gewesen: Es habe eine defekte Luftstromtechnik und mangelhafte Klimaanlage, fehlende Zytostatika-Handschuhe, fehlende geschlossene Systeme und keine Wischproben oder Oberflächenkontrollen auf Kontamination gegeben. Der Arbeitsunfall sei ungenügend geprüft worden. Obwohl das Gericht einen Beweisbeschluss auch über den Arbeitsunfall erlassen habe, werde im Gutachten dessen Relevanz in Frage gestellt. Der Sachverständige habe am Tag der Begutachtung angegeben, die Akten nicht gelesen zu haben, und sich überrascht gezeigt, dass ein Arbeitsunfall zu prüfen sei. Die rechtliche Definition eines Unfalls setze eine zeitlich begrenzte Einwirkung voraus. Eine korrekte Würdigung fordere aber die Vollständigkeit des Sachverhalts, der hier nicht gegeben sei. In dem Gutachten erfolge eine unzureichende Schilderung der akuten Symptomatik. Weiter behaupte das Gutachten, Spritzer ins Auge seien verneint worden. Dies sei jedoch nicht erklärt worden, sodass eine direkte Kontamination nicht ausgeschlossen werden könne. Die dramatische Verschlechterung am 5. November 2010 habe zum Abbruch der Laborarbeit wegen unerträglichen Augenschmerzen und einer Notfallvorstellung in der Universitätsaugenklinik am 6. November 2010 geführt. Dieses Ereignis mit der Diagnose Blepharokeratokonjunktivitis ("Schneeverblitzung") werde im Gutachten nur lapidar als "erneute ärztliche Vorstellungen" zusammengefasst. Die darauffolgende 17-tägige Arbeitsunfähigkeit, das persistierende Sicca-Syndrom und der Einsatz von Ciclosporin stünden im Widerspruch zur Behauptung gleichartiger Befunde über mehrere Schichten.

Die fehlende Würdigung der Kausalkette und Chronifizierung sei zu kritisieren. Der Gutachter führe aus, mehrere Arbeitsschichten hätten "kontinuierlich" Beschwerden verstärkt, und verneinten damit eine zeitlich eng begrenzte Einwirkung. Es gebe den akuten Zusammenhang der Schicht am 5. November 2010 mit der erstmaligen Schädigungsmanifestation hin. Die Einstufung des Krankheitsgeschehens als "chronisch" ignoriere den akuten Charakter der ersten Schädigung und die sich anschließenden Folgeschäden. Nicht nur die Zubereitung, sondern auch Entsorgung und Reinigung im Labor seien expositionsrelevant, was im Gutachten unerwähnt bliebe. Die irritativ-toxische Ätzwirkung der Zytostatika auf Haut und Augen sei im Gutachten unzureichend gewürdigt. Das Gutachten sei in mehrfacher Hinsicht unzureichend begründet und wesentliche Quellenangaben fehlten. Insbesondere lasse die Benennung der zugrunde gelegten "(unvollständigen) Übersicht" nach Fußnote 134b offen, auf welches konkrete Dokument sich die Gutachterin beziehe und welche wesentlichen Inhalte der Übersicht unerwähnt blieben. Es werde vermisst, dass beispielsweise der SUVA-Leitfaden "Sicherer Umgang mit Arzneimitteln im Gesundheitswesen" (2018) oder das BGW-Info-Dokument 2019 mit klaren Verweisen herangezogen würden, obwohl diese Publikationen detaillierte Angaben zu reiz- und ätzenden Wirkungen von Zytostatika enthielten. Ferner werde gerügt, dass im Gutachten allein Einzelsubstanzen bewertet würden, ohne additive oder synergistische Effekte von Zytostatika-Kombinationen zu berücksichtigen. Während im SUVA-Leitfaden und in frei verfügbaren Sicherheitsdatenblättern (z. B. Camptothecin von Thermo Fisher Scientific, Überarbeitung 2023) umfassende Schutzmaßnahmen – von Korbbrille über Nitrilhandschuhe bis zu geeigneten Lüftungssystemen – dokumentiert seien, finde sich im Gutachten keinerlei Auseinandersetzung mit diesen Vorgaben. Die Unterlassung solcher Verweise führe dazu, dass die tatsächlichen Arbeitsbedingungen im KTB-Labor, in denen diese Schutzmaßnahmen nicht eingehalten worden seien, nicht sachgerecht beurteilt werden könnten. Bei der Betrachtung möglicher Augennebenwirkungen therapeutischer Zytostatika werde wiederholt die Behauptung aufgestellt, für Substanzen wie Daunorubicin oder Gemcitabin seien keine bekannten ophthalmologischen Nebenwirkungen gelistet. Dies stehe jedoch im Widerspruch zu Fachliteratur, namentlich T. Schlote "Unerwünschte Arzneimittelwirkungen in der Augenheilkunde", die blepharokonjunktivale Reizungen und keratokonjunktivale Veränderungen selbst für Daunorubicin und Gemcitabin dokumentiere. Die pauschale Feststellung, bei systemischer Gabe träten keine Augeneffekte auf, erscheine daher nicht haltbar. Ebenso werde moniert, dass das Gutachten nicht offenlege, welche Fachinformationen konkret überprüft worden seien, obwohl Fachinformationen zu Methotrexat, Cytarabin und Doxorubicin zahlreiche Nebenwirkungen wie Konjunktivitis, Keratitis und Photophobie ausweisen. Auch die Angabe, Konjunktivitis bei Cytarabin, Doxorubicin und Methotrexat trete "bei weniger als 10 %" der Patienten auf, werde als unzutreffend kritisiert, da Literaturberichte für Cytarabin-Keratitis Raten bis zu 85 – 100 % ausweisen, sofern keine prophylaktischen Augenspülungen eingesetzt würden. Mangels quellenmäßiger Untermauerung der 10-Prozent-Angabe im Gutachten bleibe unklar, auf welchen Daten diese Prozentzahl basiere. Das Gutachten enthalte keine hinreichende Würdigung der lokalen Exposition durch Aerosole und defekte Strömungsverhältnisse. Aus Sicherheitsdatenblättern gehe hervor, dass bereits geringe Freisetzungen zu Haut- und Schleimhautkontaminationen führen könnten, wenn Luftströmungen an Sicherheitswerkbänken nicht ordnungsgemäß kontrolliert oder Zugluft infolge defekter Klimaanlagen vorherrsche. Eine derartige physikalische Belastung, wie sie im Zellkulturlabor vorgelegen habe, sei jedoch weder in den Ursachen noch in den klinischen Bewertungen angemessen berücksichtigt worden.

Das zentrale Erkrankungsbild der Blepharokeratokonjunktivitis, also die gleichzeitige Entzündung von Lid, Hornhaut und Bindehaut, werde im Gutachten konsequent ausgeblendet, obwohl Diagnosen und fotografische Dokumentationen (5. November 2010) eindeutig darauf hinwiesen. Die Feststellung, die ärztlichen Unterlagen enthielten keine Angaben zur Diagnose, entbehre daher jeglicher Grundlage. Insgesamt erscheine das Gutachten aufgrund fehlender Quellenangaben, unvollständiger Stoffbewertungen, mangelhafter Berücksichtigung kombinierter Expositionen und physikalischer Einwirkungen sowie der Nichtbeachtung des klinischen Bildes der Blepharokeratokonjunktivitis nicht hinreichend fundiert. Eine sachgerechte Kausalbeurteilung zwischen Zytostatika-Exposition und den bei der Klägerin aufgetretenen Augenschäden sei unter diesen Umständen nicht tragfähig.

Es werde lediglich allgemein auf ein "Merkblatt BK 5101" verwiesen, ohne dass eine genaue Quellenangabe erfolge. Es werde eingeräumt, dass Merkblätter zwar eine wichtige Informationsquelle darstellten, jedoch nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) keine rechtliche Verbindlichkeit besäßen und daher nicht als alleinige Grundlage für die Interpretation des Anwendungsbereichs der Berufskrankheit Nr. 5101 herangezogen werden könnten. Aus der Nichtnennung einzelner Hautareale lasse sich nicht entnehmen, dass diese vom Schutz der BK 5101 ausgeschlossen seien. Vielmehr habe das BSG klargestellt, dass der Begriff der Hauterkrankung stets im Lichte des Schutzzwecks der Norm – nämlich der Absicherung gegen die wirtschaftlichen und gesundheitlichen Folgen schädlicher Arbeitsstoffe – auszulegen sei. Die Klassifikation im Gutachten zu "klassischen Krankheitsbilder" erfolge ohne Quellenangabe. Es werde hinterfragt, welche Objektivität dieser Terminus besitze und wer überhaupt die Abgrenzung zwischen "klassisch" und "nicht-klassisch" vornehme. Allein weil irritative oder kontaktallergische Handekzeme den größten Anteil (ca. 90 %) der BK 5101-Fälle bildeten, könne nicht verlangt werden, andere Manifestationen (ca. 10 %) auszugrenzen. Dies werde eindrücklich durch Entscheidungen zu Bindehautentzündung und Perniones-Fällen belegt, in denen auch nicht-klassische Lokalisationen unter den Schutz der BK 5101 gestellt worden seien. Kritisch sei das Gutachten bezüglich des Vorkommens anderer Hauterkrankungen, obwohl gerade das Vorliegen atypischer Ausprägungen schon mehrfach Gegenstand höchstrichterlicher Entscheidungen gewesen sei. Die Formulierung im Gutachten von "keinen pathologischen Veränderungen an der Haut selbst" sei missverständlich und unpräzise, da Bindehaut, Hornhaut und Lidhaut nach gängiger Definition ebenfalls Teil der Haut bzw. der Deckschicht des Körpers seien und pathologische Veränderungen gerade hier vorgelegen hätten. Das Gutachten anerkenne die weitergreifende Definition der BK 5101 mit Einbeziehung von Konjunktiva und Hautanhangsgebilden, jedoch nicht hinreichend die im Gutachten dokumentierte Diagnose "Blepharokeratokonjunktivitis". Diese Diagnose – eine Entzündung aller drei äußeren Häute des Auges – entspreche dem Wortlaut und Schutzzweck der BK 5101 voll. Die Kornea sei nicht nur als Hornhaut, sondern als oberste Deckschicht des Körpers im Bereich der Augen anzusehen und gehöre nach der BSG-Definition zur BK 5101. Entgegen der Darstellung im Gutachten sei die Kornea der Umwelt ungeschützt ausgesetzt und stelle somit ein gleichberechtigtes Schutzgut neben der Konjunktiva dar.

Keratitis – als Entzündung der Hornhaut – und Konjunktivitis stellten jeweils Entzündungen von Deckschichten des Körpers dar und beide unterlägen gleichsam dem Schutzzweck. Es werde beanstandet, dass das Gutachten primäre Korneaerkrankungen ausnehme, während primäre Konjunktivitis als BK 5101-konform gelte, obwohl beide anatomischen Schichten gleichermaßen exponiert seien. Das Gutachten schließe eine primäre Korneaerkrankung und Tränendrüsenaffektion von der BK 5101 aus. Dies sei jedoch mit den höchstrichterlichen Vorgaben zum Schutzzweck und zum Begriff der Deckschicht nicht zu vereinbaren. Das BSG habe ausdrücklich anerkannt, dass alle äußeren Häute, einschließlich Konjunktiva und Hornhaut, dem Schutz vor schädigenden Einflüssen auf der Körperoberfläche dienten. Die augenfachärztliche Diagnose "Blepharokeratokonjunktivitis" werde durchgehend im Gutachten unterschlagen, obwohl gerade sie den Kern des Krankheitsbildes bildete. Es werde kritisiert, dass das Gutachten nur allgemein auf exogene Auslöser wie Fremdkörper oder Smog verweise, ohne spezifisch Zytostatika (z. B. Cytarabin) oder physikalische Einflüsse (z. B. Windstrom) als auslösende Faktoren einzubeziehen.

Die Zuspitzung auf Thygeson-Keratopathie im Gutachten sei irreführend, da bei der Patientin keine rezidivierende unklare Keratitis vorgelegen habe, sondern eine klar arbeitsplatzbezogene Entzündung im Rahmen von Laborarbeiten. Schließlich markiere erneut durch die gravierende Auslassung der Hauptdiagnose Blepharokeratokonjunktivitis aus dem Notfallbefund der Universitätsaugenklinik die Fehlerhaftigkeit des Gutachtens und mache deutlich, dass diese Diagnose in allen Gutachtenteilen zu diskutieren sei. Eine Blepharitis sei nicht nur durch endogene Ursachen, sondern könne ebenso als toxisch-irritative Reaktion auf Zytostatika-Aerosole und Windströmungen auftreten und in der Folge zu Meibomdrüsendysfunktion und Sicca-Syndrom führe. Das Sicca-Syndrom sei am 22.11.2010 erstmals diagnostiziert worden und wäre in allen weiteren Bewertungen zu berücksichtigen gewesen. Das Gutachten nenne nicht die Vielzahl medikamentöser Auslöser – insbesondere Zytostatika und Folsäureantagonisten – für Keratokonjunktivitis sicca, obwohl entsprechende Fachliteratur (Schlote: unerwünschte Arzneimittelwirkungen in der Augenheilkunde) detaillierte Tabellen enthalte. Typische systemische oder strukturelle Ursachen (Sjögren-Syndrom, Tränendrüsenverletzung, Vitamin-A-Mangel etc.) hätten bei der Patientin nicht vorgelegen, hingegen exogene Arbeitsbedingungen seien – ebenfalls wissenschaftlich belegt – auslösend. Die Prüfung sei allein auf das Krankheitsbild "trockenes Auge" (KCS) beschränkt geblieben, während eine eigenständige Bewertung der Blepharokeratokonjunktivitis ebenso erforderlich gewesen wäre. Die klinische Symptomatik sei zu Beginn als akute, kombinierte Entzündung aller äußeren Häute aufgetreten und erst sekundär in ein chronisches Sicca-Syndrom übergegangen. Die Behauptung des Gutachtens, es hätten sich keine klaren externen Auslöser finden lassen, werde als mit den dokumentierten Laborarbeiten unvereinbar zurückgewiesen. Zur "ocular surface" gehörten neben Konjunktiva und Lidern auch Kornea, Tränenfilm und Drüseneinheiten. Das Gutachten jedoch unterstelle ohne rechtliche Grundlage, dass insbesondere Kornea, Tränenfilm und Drüse von der BK 5101 ausgenommen seien, obwohl das BSG und Fachposter zu Perniones am LFU-Konzept (Lacrimal Function Unit) eine untrennbare funktionale Einheit aller Strukturen der Augenoberfläche als BK-relevant definierten. Das Krankheitsbild KCS sei als "nicht typisch" eingestuft. Daraus werde eine Ausschlusswirkung abgeleitet, ohne dass dafür Quellen oder Rechtsprechung angeführt würden. Es werde darauf hingewiesen, dass allein wegen der Beteiligung zusätzlicher Strukturen am Krankheitsgeschehen die gesetzlich erfassten Entitäten nicht automatisch aus dem BK-Begriff ausschiede. Ursache und Folge seien sorgfältig zu trennen: Ein intrinsisches Tränendrüsenversagen habe nicht vorgelegen, sondern es sei vielmehr die Schädigung der Deckschichten durch äußere Einwirkungen gewesen, die gemäß BK 5101 Schutzanspruch begründe. Entgegen der Auffassung der Verfasserin lägen sehr wohl mehrheitlich anerkannte wissenschaftliche Erkenntnisse zur Verursachung einer Meibom-Drüsendysfunktion (MGD) durch physikalische (Windstrom) und chemische Einwirkungen vor. Damit widerspreche die pauschale Aussage, es bestünden keine belastbaren Belege für eine berufliche Verursachung, dem aktuellen Forschungsstand. Das Gutachten habe MGD und das bei der Klägerin diagnostizierte Krankheitsbild nicht korrekt auseinandergehalten. Eine MGD habe nicht vorbestanden, sondern sei als Folge einer schweren Entzündung aller drei Augenhäute (Blepharokeratokonjunktivitis) aufgetreten, die durch äußere schädigende Einwirkungen am Arbeitsplatz ausgelöst worden sei. Eine etwaige negative Beeinflussung des Krankheitsbilds durch eine vorbestehende MGD treffe nicht zu. Die Entstehung der MGD bleibe im Gutachten unklar. Entgegen dieser Aussage sei die MGD eindeutig Folge der Blepharokeratokonjunktivitis, wie mehrere behandelnde Ärzte bestätigten. Die Behauptung mangelnder Kenntnis zu ihrer Genese halte einer fachärztlichen Prüfung nicht stand. Ein primärer Verlauf der MGD sei ausgeschlossen. Vor der beruflichen Tätigkeit habe Frau Schwarting völlig gesunde, symptomfreie Augenhäute, intakte Meibom-Drüsen sowie einen normalen Tränenfilm aufgewiesen. Die Dokumentation durch Dr. med. W. D lasse keinen Zweifel an einem sekundären Krankheitsgeschehen, ausgelöst durch entzündliche Schäden am Auge. Es werde moniert, dass die akute Blepharokeratokonjunktivitis in sämtlichen Gutachtenteilen – insbesondere in den Abschnitten D) und I) – unberücksichtigt bleibe. Eine akute Entzündung aller oberflächlichen Augenhäute sei jedoch nachweislich auslösender Faktor für die sekundäre MGD und müsse in die Gutachtenerwägungen einbezogen werden. Die Gutachterin stütze bei der Bewertung externer Chemikalieneinwirkungen allein auf die Einstufung von Gemcitabin und Methotrexat als augenreizend. Die fehlende Nennung der Blepharokeratokonjunktivitis in den Fachinformationen spreche nicht gegen eine Kausalität, sondern weise auf die Unvollständigkeit der herangezogenen Literatur hin. Nach ophthalmologischen Fachbüchern seien Keratoconjunctivitis sicca sowie toxisch-irritative oder allergische Konjunktivitis als Nebenwirkung aller antimetaboliten sowie antibiotischen Zytostatika und Folsäureantagonisten beschrieben. Die DEWS Reporte dokumentierten nur für Methotrexat eine Verschlimmerung des trockenen Auges. Die Berichte seien unvollständig, da sie Wirkungen anderer Zytostatika nicht berücksichtigten. Fehlende Angaben in einer Literaturquelle dürften nicht als Indiz gegen eine Ursache-Wirkung-Beziehung gelten. Eine initial gesteigerte Tränensekretion stelle bei Konjunktivitis ein typisches Paradoxon des trockenen Auges dar. Gereizte Hornhäute führten reflexartig zu vermehrter Tränenbildung, ohne den zugrundeliegenden Sekretmangel zu kompensieren. Es werde herausgestellt, dass eine relevante lokale Exposition gegenüber Zytostatika durch Aerosole und Kontamination an Arbeitsplätzen ohne ausreichende Schutzmaßnahmen sehr wohl zu erwarten sei. Die Luftströmungsverhältnisse hätten nicht den Sicherheitsvorgaben entsprochen, zudem seien häufig Multiplexpositionen mit verschiedenen Substanzkombinationen aufgetreten. Temperaturunterschiede im Brutschrank stärkten das Expositionspotenzial zusätzlich. Eine Vergleichbarkeit zu Medizin- und Apothekenpersonal, die unter standardisierten Schutzvorrichtungen arbeiteten, sei nicht gegeben. In der Zytostatika-Zellkulturlaborumgebung der KTB hätten weder funktionsfähige Lüftungsanlagen, geschlossene Systeme noch geeignete persönliche Schutzausrüstung bestanden. Eine Abweichung von Listenberufen nach BK 5101 sei folglich unbeachtlich. Es werde festgehalten, dass nicht nur Methotrexat und Gemcitabin in Betracht kämen, sondern auch Doxorubicin, Daunorubicin, Cytarabin, Camptothecin sowie Desinfektionsmittel. Die wissenschaftliche Literatur weise für alle genannten Zytostatika eine Risikoerhöhung entzündlicher Augenkrankheiten nach. Die veranlasste Literaturrecherche sei unvollständig gewesen. Eine weitergehende Recherche zu versicherten Personengruppen mit erhöhtem Erkrankungsrisiko sei im Rahmen der gesetzlichen Vorgaben nicht erforderlich gewesen, wohl aber eine umfassende Berücksichtigung der Blepharokeratokonjunktivitis und der aktuellen ophthalmologischen Standardwerke.

Die Beklagte sowie die Beigeladene halten das Gutachten für zutreffend und schlüssig. Sofern die Klägerseite eine "gruppentypische Risikoerhöhung" für eine Anerkennung einer Hauterkrankung als BK Nr. 5101 verneine, führt die Beigeladene aus, so verkenne sie, dass eine gruppentypische Risikoerhöhung im Sinne des Vollbeweises vorliegen müsse, um dann in einem zweiten Schritt die rechtlich wesentliche Ursache der geltend gemachten Beschwerden zu bilden. Die Beklagte sei weiterhin der Auffassung, dass eine Zuständigkeit der Beklagten nicht gegeben sei. Ein Versicherungsverhältnis zwischen der BGW und der Klägerin habe nicht bestanden, da die Klägerin keiner versicherten Tätigkeit nachgegangen ist. Streitgegenstand des anhängigen Verfahrens sei die Frage, ob ein Versicherungsverhältnis im unfallversicherungsrechtlichen Sinne bestanden habe. Die Frage, ob ein Unfall oder eine Berufskrankheit vorliegt, sei bisher nicht geprüft worden. Dem vorliegenden Gutachten von Prof. Dr. D1 vom 30. August 2022 könne dennoch vollumfänglich zugestimmt werden. Hiernach lägen weder die Voraussetzungen für einen Unfall noch für eine Berufskrankheit vor. Nach Aussage der Personalleiterin der KTB seien keine weiteren Personen an Keratitis erkrankt. Nach Rückfrage beim zuständigen Gruppenleiter habe die Abteilung, in der die Klägerin tätig gewesen ist, seit Jahren sowohl synthetisch in der Zellkultur als auch in tierexperimentellen Untersuchungen gearbeitet. Keiner der Mitarbeiter dieser Gruppe und auch anderer Forschergruppen habe über Augenbeschwerden durch Zellkulturarbeiten beim Umgang mit Zytostatika oder bei Arbeiten im Zellkulturlabor des 1. OG geklagt.

In einer ergänzenden Stellungnahme hat der Sachverständige sich zu dem klägerischen Vorbringen geäußert. Erste Augenbeschwerden seien ab 15. Oktober 2010 aufgetreten. Nach einer arbeitsfreien Woche seien mit der Reexposition im Labor am 1. November 2010 erneut zunehmende Beschwerden aufgetreten. Am Freitag, dem 5. November 2010 sei es dann zu weiteren zunehmenden Augenbeschwerden gekommen, die zu einer erneuten ärztlichen Vorstellung führten. Ein Ereignis im Sinne einer zeitlich umschriebenen Einwirkung sei somit nicht festzustellen.

Zu Frage des Vorliegens einer BK habe er im Gutachten ausgeführt, dass eine primäre Erkrankung der Konjunktiva sowie der Schweiß- und Talgdrüsen am Augenlid grundsätzlich als Erscheinungsbild im Sinne der BK-5101 in Frage komme. Für primäre Erkrankungen der Hornhaut und der Tränendrüse scheine dies jedoch nicht zuzutreffen. Da allerdings das Krankheitsbild der Klägerin als ein einheitliches Krankheitsgeschehen betrachtet worden sei, sei die weitere Diskussion ab Seite 75 des Gutachtens mit der Fragestellung erfolgt, ob eine Berufskrankheit nach BK-5101 BKV vorliege. Die BK-5101 sei in Bezug auf die Erkrankung offen formuliert, nämlich "schwere oder wiederholt rückfällige Hauterkrankungen". Allerdings bedeute dies nicht, dass jede Hauterkrankung per se eine Berufskrankheit darstelle, wenn sie im zeitlichen Zusammenhang (Koinzidenz) mit einer beruflichen Tätigkeit auftrete. Beispielsweise gälten die Schuppenflechte (Psoriasis vulgaris) oder auch die blasenbildenden Erkrankungen (z. B. Pemphigus vulgaris) nicht als Berufskrankheit, auch nicht, wenn sich diese während einer gefährdenden Tätigkeit erstmanifestierten. Zu prüfen sei also stets die Kausalität, und zwar unabhängig davon, ob ein Krankheitsbild nach der Anlage 1 zur BKV oder nach § 9 Abs. 2 SGB VII anerkannt und entschädigt werden solle. Dabei bedürfe es des Nachweises der generellen Eignung der Einwirkung zur Verursachung eines solchen Krankheitsbildes und der Feststellung der Verursachung im Einzelfall (Bamberger Empfehlung). Wenn eine Einwirkung zweifelsfrei als Krankheitsursache identifiziert sei, sei jeweils sehr kritisch zu diskutieren, welchen Anteil am Krankheitsgeschehen der berufliche Einfluss habe, sofern der Verordnungsgeber nicht konkret die Dosismaße nenne. Die im Schreiben des Rechtsanwaltes zitierte Entscheidung des Bundessozialgerichts zu BK-1301 sei aus medizinischer Sicht nicht anwendbar, da die Kausalität der Verursachung von Harnblasenkarzinomen durch aromatische Amine bzw. durch Azofarben, die aromatische Amine abspalteten, unstrittig sei. Zudem habe es sich um einen krebserzeugenden genotoxischen Stoff, bei dem theoretisch ein Molekül Krebs verursachen könne, gehandelt. Beides treffe auf das hier zu diskutierende Krankheitsbild (Blepharokeratokonjunktivitis) nicht zu.

Man habe sich intensiv mit dem Thema einer Verursachung durch Zugluft beschäftigt, wie dem Gutachten zu entnehmen sei. Allerdings sei man zu dem Schluss gekommen, dass die gefundene Datenlage nicht ausreiche, um eine bestimmte, abgrenzbare Personengruppe mit wesentlich erhöhtem Krankheitsrisiko bei beruflicher Zugluft als wissenschaftlich hinreichend nachgewiesen anzusehen. Es fänden sich nur wenige Studien, die überhaupt (allgemein) im Zusammenhang mit Zugluft oder Wind konkret erhöhte Erkrankungsrisiken für ein KCS untersuchten. Die Datenlage sei widersprüchlich und zeige — wie auf den Seiten 103 und 105 des Gutachtens dargestellt — auch inverse Korrelationen zum Wind.

Zusammenfassend könne aus seiner Sicht aus der wissenschaftlichen Literatur nicht abgeleitet werden, dass Zugluft für das bei Klägerin vorliegende Krankheitsbild als ursächliche berufliche Noxe wissenschaftlich gesichert sei. Die Klägerin habe sich mit dem Gutachten sehr intensiv auseinandergesetzt und dazu 243 Anmerkungen verfasst. Er werde nur auf Anmerkungen eingehen, die entscheidend für die gutachterliche Fragestellung sein könnten. Die Sachbearbeiterin Frau Dr. H1 sei namentlich genannt und auf Seite 111 des Gutachtens sei die Arbeitsteilung beschrieben. Er habe die Klägerin am 5. Juli 2022 persönlich gesehen und mit ihr gesprochen. Auf eine körperliche Untersuchung habe er verzichtet, da er als Dermatologe die Erkrankung der Augen nicht sachkompetent beurteilen könne. Dies sei im Gutachten beschrieben.

Die Wirkweise von Zytostatika bestehe darin, die Zellteilung zu verlangsamen. Im therapeutischen Bereich werde dadurch das Wachstum von Krebszellen gehemmt. Gleichzeitig komme es aber durch diese verminderte Zellteilung zu den bekannten Nebenwirkungen der Therapie wie dem Verlust der Haare und einer erhöhten Infektionsgefährdung durch die verminderte Zahl von weißen Blutkörperchen. Auch epitheliale Drüsen seien relativ rasch wachsende Strukturen, sodass eine Keratokonjunktivitis sicca und eine Konjunktivitis mit Blepharokonjunktivitis als unerwünschte Arzneimittelwirkungen in den entsprechenden Informationen der Hersteller aufgeführt würden. Dies betreffe jedoch die Dosierung beim therapeutischen Einsatz; beispielsweise werde das erstgenannte Daunorubicin in Dosen von 0,5–1,0 mg/kg Körpergewicht appliziert. Derart hohe Belastungen seien — wie im Gutachten ausführlich dargestellt worden sei — durch Arbeitsbedingungen nicht zu erwarten. Auch habe es keine Hinweise gegeben, dass andere empfindlichere Systeme (Haare, Blutbild) betroffen gewesen seien. Die Nebenwirkungen bei therapeutischen Dosen könnten somit nicht als Beleg für eine Gefährdung am Arbeitsplatz herangezogen werden. Der äußere Aerosolkontakt sei nicht auf einzelne Stoffe begrenzt worden. Die Gründe, warum Gemcitabine und MTX vorrangig betrachtet worden seien, seien im Gutachten beschrieben worden. Eine Beschwerdesymptomatik habe bereits vor dem 5. November 2010 bestanden, daher sei von einer Exazerbation gesprochen worden. Der Faktor starke Zugluft sei im Gutachten ausreichend gewürdigt worden. 1996 habe das BMAS ein Merkblatt zur BK-5101 herausgegeben, auf das Bezug genommen worden sei. Eine wissenschaftliche Begründung zur BK-5101 BKV existiere nicht. Die Erkrankungen, die als klassisch bezeichnet worden seien, seien diejenigen, die im Merkblatt genannt würden. Ein Krankheitsbild an der Haut, das im Merkblatt genannt sei und als klassisch benannt worden sei, liege bei der Klägerin nicht vor. Das Krankheitsbild der Blepharokeratokonjunktivitis sei im Zusammenhang mit der BK-5101 BKV ausführlich diskutiert worden. Die Frage, ob die Hornschicht des Auges der Haut zuzurechnen sei, sei sekundär. Erst dann, wenn eine Verursachung der Keratitis durch Zytostatika und/ oder Zugluft wahrscheinlich gemacht werden könne, wäre die Frage möglicherweise von Relevanz gewesen. Man habe stets das Gesamtkrankheitsbild einer Blepharokonjunktivitis, die Veränderung der Meibom’schen Drüsen und die Keratitis als Einheit betrachtet. Darauf, dass man keine Fachärzte für Ophthalmologie sei, habe man mehrfach verwiesen. Eine isolierte Betrachtung von Teilen des Krankheitsbildes an den Augen sei nicht vorgenommen worden. Die BK-5101 spreche von schweren oder wiederholt rückfälligen Hauterkrankungen. Die Blepharokeratokonjunktivitis der Klägerin sei ohne Zweifel als schwer zu bezeichnen. Dennoch stelle sich die Frage der Kausalität, wenn beurteilt werden solle, ob eine Berufskrankheit 5101 vorliege. Es gebe zahlreiche Hauterkrankungen, die im Berufsleben erstmals auftreten oder entstehen würden, ohne dass diese damit automatisch eine Berufskrankheit darstellten. Beispielsweise sei die Erstmanifestation der Schuppenflechte (Psoriasis vulgaris) oftmals um das 18. oder 50. Lebensjahr, trete also zu einem Zeitpunkt auf, zu dem viele Menschen berufstätig seien. Dennoch zähle die Schuppenflechte nicht zu den Berufskrankheiten, da nicht mit hinreichender Wahrscheinlichkeit belegt werden könne, dass die Schuppenflechte durch berufliche Einflüsse verursacht, mitverursacht oder in ihrem Verlauf richtungsweisend verändert werde (Bamberger Empfehlung). Eine Blepharokeratokonjunktivitis stelle ein Krankheitsbild dar, das prinzipiell als BK-5101 anerkannt und entschädigt werden könne, wenn die Kausalität medizinisch-wissenschaftlich belegt werden könne. Der Einflussfaktor einer hohen Zugluft sei im Gutachten ausführlich dargestellt worden. Bislang sei Zugluft als auslösender Faktor für eine Blepharokeratokonjunktivitis nicht in dem Maße gesichert worden, dass eine Berufskrankheit durch diesen Faktor diskutiert werde. In diesem Zusammenhang sei darauf hinzuweisen, dass eine Vielzahl von Menschen diesem Faktor ausgesetzt seien und dass eine Häufung von Blepharokeratokonjunktividen in bestimmten Berufen von der arbeitsmedizinischen oder ophthalmologischen Literatur nicht übersehen worden wäre. Eine abschließende wissenschaftliche Bewertung der Ursachen des hier vorliegenden Krankheitsbildes sei nicht Ziel des Gutachtens gewesen. Entscheidend sei die Frage, ob berufliche Einflüsse identifiziert werden könnten, die für das Krankheitsbild so maßgebend seien, dass die Voraussetzungen vorlägen, um eine Berufskrankheit nach Nr. 5101 oder § 9 (2) SGV VII anzuerkennen. Das Nichtvorhandensein von wissenschaftlichen Publikationen zu bestimmten Themen könne die Wissenslücken aufdecken, jedoch keinen beruflichen Einfluss wissenschaftlich sichern.

Als Blepharokeratokonjunktivitis bezeichne man die gleichzeitige Entzündung des Augenlids (Blepharitis), der Bindehaut (Konjunktivitis) und der Hornhaut (Keratitis). Es handle sich also um eine Kombination aus Lidrandentzündung, Bindehautentzündung und Hornhautentzündung. Das Augenlid sei Bestandteil der Haut. Eine Blepharitis durch exogene Ursachen (z. B. aerogenes Kontaktekzem) gelte als Berufskrankheit nach Nr. 5101 BKV. Berufliche Typ-I-Allergene (z. B. Mehlstäube, Tierhaare) verursachten meist ein Krankheitsbild im Sinne der BK 4301 BKV. Wenn sich jedoch das allergische Geschehen ausschließlich am Auge in Form einer Konjunktivitis manifestiere, könne die Konjunktivitis eine Berufskrankheit nach Nr. 5101 BKV darstellen.

Ob die Hornschicht des Auges der Haut zugerechnet werden könne, erscheine fraglich. Man habe allerdings das Krankheitsbild der Blepharokeratokonjunktivitis in der Beurteilung als einheitliches Krankheitsbild betrachtet, und die Differenzierung wäre nur dann entscheidend, wenn mit Wahrscheinlichkeit belegt werden könne, dass die Blepharokeratokonjunktivitis durch die genannten beruflichen Einflüsse verursacht oder mitverursacht sei oder richtungsgebend verschlimmert worden sei.

Der Senat hat den Sachverständigen in der mündlichen Verhandlung ergänzend befragt. Auf das Protokoll wird Bezug genommen.

Wegen des Weiteren umfangreichen Vorbringens der Beteiligten wird auf deren Schriftsätze sowie die beigezogenen Verwaltungsakten Bezug genommen. Sie waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung.

1.

a) Die Berufungen der Beigeladenen sind statthaft (§ 143 Sozialgerichtsgesetz ) und auch im Übrigen zulässig, insbesondere form- und fristgerecht erhoben (§ 151 Abs. 1 SGG).

b) Die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Schleswig zum Aktenzeichen S 22 U 39/13 ist statthaft und auch im Übrigen zulässig, insbesondere form- und fristgerecht erhoben.

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des SG Schleswig vom 25. Februar 2019 im Verfahren S 7 U 74/16 ist lediglich als Anschlussberufung zulässig, soweit sie sich gegen die Beigeladene richtet.

Der klägerische Schriftsatz vom 16. August 2019 enthält 5 Anträge (Berufung der Beigeladenen zurückzuweisen, Keratitis als Folge eines Arbeitsunfalls anzuerkennen, Beigeladene zu verurteilen, eine Verletztenrente zu gewähren, Beklagte zu verurteilen die Keratitis als Folge des Arbeitsunfalls – hilfsweise einer Berufskrankheit – anzuerkennen sowie die Beklagte zu verurteilen, eine Verletztenrente zu gewähren). Durch die Anträge zu 2 bis 5 wird deutlich, dass es sich (auch) um eine eigenständige Berufung handeln sollte. Die Verteidigung gegen die Berufung der Beigeladenen ist form- und fristgerecht. Die Sachanträge sind nur im Verhältnis zur Beigeladenen zulässig, da die eigenständige Berufung verfristet und damit unzulässig ist. Das Urteil ist dem vormaligen Prozessbevollmächtigten am 10. Juli 2019 gegen elektronisches Empfangsbekenntnis zugestellt worden, der noch am gleichen Tag das Empfangsbekenntnis abgegeben hat. Die Berufung ist am 16. August 2019 eingelegt worden. Damit ist sie nicht innerhalb der Frist des § 145 Abs. 1 Satz 2 SGG eingelegt worden.

Gegenüber der Beklagten ist der in der mündlichen Verhandlung gestellte Antrag mit der hilfsweisen Verpflichtung der Beklagten bezüglich der Feststellung des Arbeitsunfalls damit unzulässig. Die selbstständige Berufung der Klägerin war verfristet. Für eine fristunabhängig zulässige unselbstständige Anschlussberufung der Klägerin fehlt es an einer eigenständigen Berufung der Beklagten.

2.

a)

Gegenstand des Streits ist zunächst neben dem Gerichtsbescheid des Sozialgerichts vom 14. Juni 2018 zum Aktenzeichen S 22 U 39/13 der Bescheid der Beklagten vom 29. August 2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 20. März 2013. Mit dem Bescheid hat die Beklagte die Anerkennung der Keratitis als Berufserkrankung abgelehnt.

Entgegen der Darstellung im Gerichtsbescheid hatte die Klägerin in dem Verfahren mit schriftlichem Antrag die Anerkennung als Arbeitsunfall und die Erbringung von Versicherungsleistungen und hilfsweise die Anerkennung als Berufskrankheit – und nicht Feststellung eines Versicherungsverhältnisses – begehrt.

Schon der Verfügungssatz des angefochtenen Bescheids vom 29. August 2012 in Gestalt des Widerspruchsbescheides der Beklagten vom 20. März 2013 der Beklagten ist eindeutig: "Ihre Keratitis ist keine Berufskrankheit." Der Regelungsgehalt des Bescheids ist rechtsgestaltend und drückt aus, dass es sich nach Auffassung der Beklagten nicht um eine Berufskrankheit handelt. Dass die tragende Begründung sich nicht mit dem medizinischen Fragen der Kausalität auseinandersetzt, sondern nur mit der Frage des Versicherungsverhältnisses ist dabei unerheblich. Für das Vorliegen einer Berufskrankheit bedarf es nach § 9 SGB VII einer Krankheit, die die Bundesregierung mit Zustimmung des Bundesrates als Berufskrankheit (BK) bezeichnet und die die Versicherte infolge einer den Versicherungsschutz nach §§ 2, 3 oder 6 begründenden Tätigkeit erleidet. Die Entscheidung über das Vorliegen einer Berufskrankheit setzt daher mehrere Tatbestandsmerkmale voraus. Wenn alle Kriterien vorliegen, liegt eine anzuerkennende BK vor. Vorliegend ist die Frage des Versicherungsverhältnisses ein Tatbestandsmerkmal für die Feststellung des Vorliegens einer Berufskrankheit.

Das Sozialgericht hat den Streitgegenstand zudem abweichend vom klägerischen Antrag bestimmt. Auch im sozialgerichtlichen Verfahren mit seinem Amtsermittlungsgrundsatz gem. §§ 103 i.V.m. § 106 SGG bestimmt der Kläger den Streitgegenstand. Das Gericht darf nur über den vom Kläger geltend gemachten Streitgegenstand entscheiden (Groth in Krasney, Udsching, Groth, Meßling [Hrsg.], Handbuch des sozialgerichtlichen Verfahrens, 8. Aufl., 2022, Kap. VII, Rn. 62, S. 234). Die Klägerin hat keinen Feststellungsantrag nach § 55 Abs. 1 Nr. 1 oder Nr. 2 SGG gestellt, mit dem die Feststellung begehrt werden kann, welcher Versicherungsträger der Sozialversicherung zuständig ist oder ob ein Versicherungsverhältnis besteht. Mit ihrem Haupt- und Hilfsantrag begehrt die Klägerin die Feststellung, dass ein Arbeitsunfall und hilfsweise eine Berufskrankheit vorliegt. Wörtlich beantragt wurde erstinstanzlich, den Gesundheitsschaden als Arbeitsunfall und hilfsweise als Berufskrankheit zu entschädigen. Ein solcher Antrag beinhaltet bei wörtlicher Auslegung eine Leistungsklage nach § 54 Abs. 4 SGG. In dieser Form wäre die Klage wegen des fehlenden Vorverfahrens unzulässig gewesen, da die Beklagte in dem angegriffenen Bescheid nicht über einzelne Leistungen bzw. Entschädigungsleistungen entschieden hat. Der Antrag hätte einer Auslegung durch das Sozialgericht bedurft, wobei das gesamte Vorbringen und der wirkliche Wille der Klägerin zu ermitteln ist (Groth, a.a.O., Rn. 63, S. 234).

Nicht von der Klägerin beantragt worden war die Feststellung, dass ein Versicherungsverhältnis zu der Beigeladenen bestand bzw. welcher Versicherungsträger der Sozialversicherung zuständig ist. Das Sozialgericht hat somit nur über ein Element des Anspruchs auf Feststellung des Arbeitsunfalls bzw. des Vorliegens einer Berufskrankheit entschieden. Hätte die Klägerin einen solchen Antrag gestellt, hätte die Klage als unzulässige Elementenfeststellungsklage abgewiesen werden müssen. Die Frage, ob ein Versicherungsverhältnis zur Beklagten oder zur Beigeladenen besteht, ist sowohl Gegenstand der Feststellung des Vorliegens einer Berufskrankheit wie auch eines Arbeitsunfalls. Lediglich durch die Normierung in § 55 Abs. 1 Nr. 3 SGG ist in Bezug auf das Unfallversicherungsrecht eine Fallgruppe der zulässigen Elementenfeststellungsklage normiert. Diese ist allerdings in einer Situation wie der vorliegenden, dass nämlich die streitgegenständlichen Rechte mit einer Leistungsklage verfolgt werden können und durch ein feststellendes Urteil eine endgültige Klärung des Streitfalls auch nicht erwarte werden kann gleichwohl gegenüber der Leistungsklage subsidiär und damit im Ergebnis unzulässig (vgl. Senger in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGG, 2. Aufl., § 55 SGG [Stand: 14.11.2025], Rn. 26 ff).

Danach begehrt die Klägerin in dem Verfahren S 22 U 39/13 die Aufhebung des Bescheids der Beklagten sowie des Widerspruchsbescheids und die Feststellung, dass es sich bei der Gesundheitsbeschädigung der Klägerin an ihrem Auge um eine Berufskrankheit handelt. Zudem macht die Klägerin in dem Verfahren nach dem prozessualen Meistbegünstigungsprinzip (Versicherungs-)Leistungen geltend. Sie macht in dem Verfahren geltend und deutlich, dass sie eine Anerkennung ihrer – nach ihrer Auffassung beruflich bedingten – Gesundheitsbeeinträchtigung und Leistungen begehrt. Diesen Anspruch kann sie grundsätzlich mit einer kombinierten Anfechtungs-, Feststellungs- und Leistungsklage nach § 54 Abs. 1, 4 SGG iVm. § 55 Abs. 1 Nr. 3 SGG geltend machen.

b)

Weiterhin ist Gegenstand des Berufungsverfahrens neben dem Urteil des Sozialgerichts Schleswig vom 5. Februar 2019 zum Aktenzeichen S 7 U 74/16 der Bescheid der Beklagten vom 24. Mai 2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27. Juli 2016. Mit dem Bescheid hat die Beklagte die Anerkennung eines Arbeitsunfalles abgelehnt. Darüber hinaus ist Gegenstand der von der Klägerin in sozialgerichtlichen Verfahren geltend gemachte Anspruch auf eine Verletztenrente. Zwar hat die Beklagte hierüber, wie auch über die bereits erwähnten Leistungen, nicht durch Bescheid entschieden. Da es sich um einen weiteren isolierten Anspruch handelt, stellt dieser erst in der mündlichen Verhandlung vor dem Sozialgericht gestellte Antrag vor dem Sozialgericht eine Klagerweiterung nach § 99 SGG dar. Es handelt sich nicht um eine Erweiterung in der Hauptsache im Sinne des § 99 Abs. 3 Nr. 2 SGG, da diese nur innerhalb eines bereits anhängigen Streitgegenstands erfolgen kann. Der Gegenstand des angefochtenen Bescheids war die Ablehnung der Anerkennung der Berufskrankheit. Daher liegt mit der Geltendmachung des Anspruchs auf eine Verletztenrente ein neuer Anspruch vor, der nicht Gegenstand des anhängigen Streitgegenstands ist. Mit dem Antrag wird ein neuer Leistungsantrag in das Verfahren im Sinne einer Anspruchshäufung eingeführt (BayLSG v. 21. Oktober 2016 - L 8 SO 246/15 - juris Rn. 33). Weder Beklagte noch die Beigeladene haben in dem Verfahren vor dem Sozialgericht dieser Klagerweiterung widersprochen, sondern mit ihrem Antrag, die Klage abzuweisen, sich rügelos im Sinne des § 99 Abs. 2 SGG eingelassen (vgl. BSG v. 19. Oktober 2021 - B 12 R 10/20 R – juris, Rn. 16 m.w.N.; LSG Hessen, v. 31. Oktober 2019 - L 1 KR 663/18 – juris, Rn. 64).

c)

Nicht Gegenstand des Berufungsverfahrens sind die beantragten Leistungen der Pflege und Assistenz in der Ausführung als persönliches Budget geworden. Die Klägerin hat diese Leistungen ergänzend erst in der mündlichen Verhandlung im Berufungsverfahren beantragt. Der zulässige Streitgegenstand zuvor beinhaltet die Anerkennung als Arbeitsunfall und als Berufskrankheit. Kein Gegenstand der angefochtenen Bescheide sind etwaige Leistungsansprüche. Auch die fehlerhafte Verurteilung der Beigeladenen zu Leistungen führt nicht dazu, dass es sich um eine zulässige Konkretisierung eines Streitgegenstands handelt. Fehlerhaft ist die Verurteilung deswegen, weil einerseits ein allgemein auf "Entschädigungen" (in diesem Fall: allgemein "Versicherungsleistungen", S 22 U 38/13) gerichteten Klageantrag unzulässig ist. Die Möglichkeit nach § 130 Abs. 1 Satz 1 SGG ein Grundurteil auszusprechen, ist auf die Fälle beschränkt, in denen ein oder mehrere ihrer Art nach feststehende Geldleistungen begehrt werden. Für andere Fälle wie den vorliegenden abstrakte Klageantrag im Verfahren S 22 U 39/13 bietet das Gesetz keine Handhabe (BSG, Urteil vom 7. September 2004 – B 2 U 46/03 R –, Rn. 11, juris). Andererseits ist in dem Verfahren S 7 U 74/16 eine konkrete Leistung beantragt gewesen, weshalb auch hier eine Verurteilung allgemein zu Leistungen fehlerhaft war. Soweit das Sozialgericht fehlerhaft einen unzulässigen Streitgegenstand zum Gegenstand des Verfahrens macht, stellt die Konkretisierung im Berufungsverfahren weiterhin eine Erweiterung der Klage dar. Es ist dann keine Konkretisierung im Sinne des § 99 Abs. 3 Nr. 2 SGG, wonach es nicht als eine Änderung der Klage anzusehen ist, wenn ohne Änderung des Klagegrundes der Klagantrag in der Hauptsache erweitert oder beschränkt wird. Die Anerkennung eines Arbeitsunfalls beruht auf § 8 SGB VII und die einer Berufskrankheit auf § 9 SGB VII. Es liegt eine Änderung des Klagegrundes vor, wenn Leistungen der Pflege und Assistenz geltend gemacht werden. Bei den ergänzend geltend gemachten Ansprüchen handelt es sich um solche nach § 44 SGB VII sowie § 39 Abs. 1 Nr. 2 SGB VII, ausgeführt nach § 29 Sozialgesetzbuch Neuntes Buch – Rehabilitation und Teilhabe von Menschen mit Behinderungen (SGB IX) als persönliches Budget. Dabei handelt es sich um eigenständige Leistungen, die nicht Gegenstand des Verfahrens waren. Ein Bescheid der Beklagten hierzu ist nicht ergangen. Durch die Geltendmachung weiterer Ansprüche, die gesondert durch Verwaltungsakt zu bescheiden sind, handelt es sich um eine Erweiterung des Gegenstands der verbundenen Klagen. Diese ist indes nur zulässig, wenn nach § 99 Abs. 1 SGG die weiteren Beteiligten einwilligen oder die Klageänderung sachdienlich ist. Beides liegt nicht vor. Sowohl die Beigeladene, wie auch die Beklagte haben der Klageänderung in der mündlichen Verhandlung ausdrücklich widersprochen. Damit haben sie sich nicht im Sinne des § 99 Abs. 2 SGG rügelos eingelassen.

Die Klageänderung im Sinne der Klageerweiterung ist auch nicht im Sinne des § 99 Abs. 1 2. Alt. SGG sachdienlich. In das Verfahren würden zwei Leistungsansprüche, nämlich die über die Pflegeleistungen und die der Assistenz zum Gegenstand des Verfahrens ohne dass hierüber ein Vorverfahren durchgeführt wurde, ergänzend eingeführt. Notwendige Voraussetzung für eine zulässige Klage ist nach § 78 As. 1 SGG die Durchführung eines Vorverfahrens. Da dies nicht passiert ist, wäre die so erweiterte Klage unzulässig. Notwendige Voraussetzung für die Annahme der Sachdienlichkeit ist es, dass die Sachurteilsvoraussetzungen gegeben sind. Hierfür müsste ein abgeschlossenes Vorverfahren vorliegen, da ansonsten die so geänderte Klage sogleich als unzulässig verworfen werden müsste (BSG, Urteil vom 23. März 1993 – 4 RA 39/91 –, Rn. 19, juris).

d)

Zusammenfassend ist festzuhalten, dass der zulässige Verfahrensgegenstand der verbundenen Verfahren die Feststellung im Sinne des § 55 Abs. 1 Nr. 3 SGG ist, ob eine Berufskrankheit oder ein Arbeitsunfall vorliegt. Weiterer Gegenstand des Berufungsverfahrens sind die Anträge auf Erbringung von Versicherungsleistungen und Gewährung einer Verletztenrente, wenngleich diese Klageanträge bereits unzulässig sind.

3.

Die verbundenen Berufungsverfahren sind entscheidungsreif. Nach Feststellung des Senats bedarf es keiner weiteren Einholung eines Sachverständigengutachtens. Die Frage, ob die bei der Klägerin vorliegende Blepharokeratokonjunktivitis aus Sicht der Sozialmedizin einer Hauterkrankung im Sinne der BK Nr. 5101 zuzuordnen sei, ist für die Entscheidung über die Berufung nicht notwendig. Dies kann der Senat als gegeben unterstellen, ohne dass es für den Ausgang der Berufung relevant ist. Die Erkrankung des Auges der Klägerin stellt nach Bewertung durch den Senat keinen Arbeitsunfall dar. Auch liegt keine Wahrscheinlichkeit für einen Zusammenhang zwischen beruflicher Tätigkeit und Erkrankung vor. Vor diesem Hintergrund bedarf es keines weiteren Gutachtens im Sinne dieser Beweisfrage. Auch bedarf es keiner Bewertung durch ein weiteres Sachverständigengutachten zur Frage des Arbeitsunfalls am 5. November 2010, da auch ein weiteres Gutachten die Bewertung durch den Senat nicht ersetzen kann. Der Senat geht nach dem Gesamtergebnis der Beweisaufnahme davon aus, dass sich die Blepharokeratokonjunktivitis nicht innerhalb einer Arbeitsschicht entwickelt hat. Die Angaben der Klägerin bei der Universitätklinik F am 6. November 2010 sind für den Senat maßgeblich. Prof. M von der Universitäts-Augenklinik F berichtet unter dem 10. November 2010, dass es bei der Klägerin eine seit zwei bis drei Wochen gravierende Verschlechterung der vorbestehenden Benetzungsstörung gegeben habe. Dieser zeitnah zur Behandlung der Klägerin geäußerte Bewertung kann nur auf der Mitteilung der Klägerin beruhen. Zweifel an dieser Darstellung bestehen nicht. Diese Bewertung des Sachverhalts durch den Senat kann auch ein weiteres Gutachten nicht ändern. Insbesondere sind die von dem als Gutachter vorgeschlagenen Prof. Dr. N1 erstellten Bewertungen bereits in die Bewertung durch den Senat eingeflossen.

Der Antrag, Prof. Dr. Dennis N1 als Sachverständigen bei Befreiung der Klägerin von der Kostenvorschusspflicht zu hören, war durch den Senat abzulehnen. Zunächst hätte die Einholung des Gutachtens das Verfahren weiter verzögert. Er hätte deutlich früher gestellt werden können. Dies ist aus Nachlässigkeit i. S. d. § 109 Abs. 2 SGG nicht erfolgt. Bereits mit dem Erörterungstermin am 3. Februar 2025 war die Absicht des Senats mitgeteilt worden, dass im Herbst 2025 das Verfahren entschieden werden sollte. Wörtlich heißt es im Protokoll: "Der Vorsitzende weist darauf hin, dass spätestens im Spätsommer eine abschließende mündliche Verhandlung des Senats erfolgen solle. Vermutlich wird ein Termin zusammen mit dem Sachverständigen erforderlich sein." Mit Verfügung vom 5. Februar 2025 hat der Vorsitzende den Sachverständigen und die Beteiligten auf den Termin im September 2025 hingewiesen. Die Ladung zur mündlichen Verhandlung erfolgte am 13. März 2025.

Es fehlte lediglich die Stellungnahme der Klägerin zum Gutachten von Prof. Dr. D1 und dessen Rückäußerung. Damit das Verfahren in dem vorgesehenen Zeitplan eingehalten werden konnte, wurden der Klägerin umfangreiche Assistenzleistungen durch den Senat gewährt. Weiterhin wurde eine Präklusionsfrist für das weitere Vorbringen gesetzt. In der Phase zwischen Erörterungstermin und Ladung wäre es möglich gewesen, den Antrag nach § 109 SGG zu stellen. Dies ist nicht erfolgt. Weiterhin ist für den Senat nicht nachvollziehbar, dass das Gutachten ohne Kostenvorschuss durch die Klägerin hätte eingeholt werden sollen. Der Sinn und Zweck des § 109 SGG ist ein Sonderinterventionsrecht des Versicherten, auf eigene Kosten einen von ihm zu benennenden Arzt zu hören. Zwar kann das Gericht vorab von einer vorherigen Kostenerhebung absehen. Der Wortlaut des § 109 Abs. 1 S. 2 SGG lässt eine solche Interpretation zu, da das Gericht die Einholung von einer vorläufigen Kostentragung abhängig machen kann. Ein Verzicht auf einen Kostenvorschuss wäre im vorliegenden Fall nicht erfolgt. Der Senat legt den gestellten Antrag dahingehend aus, dass nur in dem Fall einer Befreiung der Kostenvorschusspflicht ein Gutachten nach § 109 SGG eingeholt werden sollte. Eine solche Entscheidung wäre nicht ergangen.

4.

Das Urteil vom 25. Februar 2019 zum Aktenzeichen S 7 U 74/16 mit der Verpflichtung der Beigeladenen, Leistungen zu gewähren, ist aufzuheben und die Klage ist insgesamt abzuweisen. Die auch auf die Gewährung einer Verletztenrente gerichtete Klage war mangels Vorverfahrens unzulässig.

a)

Der Senat hat bereits Zweifel daran, ob, ausgehend von der konkret beantragten Verletztenrente, der Ausspruch im Urteil ermöglicht wird, den Leistungsträger zu verurteilen, die gesetzlichen Leistungen zu gewähren. Der Ausspruch der gesetzlichen Leistungen ist ohnehin zu pauschal und nicht hinreichend bestimmt (s.o.). Die einzelnen Leistungen nach dem Dritten Kapitel des SGB VII enthalten jeweils spezifische Voraussetzungen, worauf bereits § 26 Abs. 1 SGB VII hinweist. Versicherte haben nach Maßgabe der § 26 SGB VII folgenden Vorschriften und unter Beachtung des Neunten Buches Anspruch auf Heilbehandlung einschließlich Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, auf Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben und zur Sozialen Teilhabe, auf ergänzende Leistungen, auf Leistungen bei Pflegebedürftigkeit sowie auf Geldleistungen. Insofern ist – entgegen der Auffassung des Sozialgerichts – keine Globalleistung möglich. Die Klägerin hatte in diesem Verfahren auch keine Globalleistung beantragt, sondern konkret eine Verletztenrente nach § 56 SGB VII.

b)

Die auf Leistungen der gesetzlichen Unfallversicherung sowie die auf Leistung einer Verletztenrente gerichtete Klage ist unzulässig gewesen, da es an einem erforderlichen Vorverfahren fehlt. Die Beklagte hat in dem angefochtenen Bescheid vom 27. Juli 2016 keine Entscheidung über die gesetzlichen Leistungen insgesamt und auch nicht für einzelne Leistungen getroffen. Eine solche Entscheidung ist nach ständiger Rechtsprechung auch kein Annex zu der Feststellung des Arbeitsunfalls oder der Berufskrankheit. Der im angefochtenen Bescheid enthaltene Hinweis in der Begründung, dass keine Leistungen erbracht werden können, hat nach der vom Senat geteilten Rechtsprechung des Bundessozialgerichts keinen regelnden Charakter. (vgl. zur fehlenden Regelungswirkung derartiger pauschaler Leistungsablehnungen BSG, Urteil vom 07. September 2004 – B 2 U 35/03 R, juris Rn. 12; BSG, Urteil vom 07. September 2004 – B 2 U 46/03 R, juris Rn. 11 f.; LSG Baden-Württemberg, Beschluss vom 21. Mai 2021 - L 3 U 1001/20 -, juris Rn. 24; Bayerisches LSG, Urteil vom 15. März 2017 - L 17 U 88/14 -, juris Rn. 37; LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 17. November 2011 - L 3 U 306/08 -, juris Rn. 27; Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 20. Juni 2023 – L 9 U 3426/20 –, Rn. 25, juris). Insofern kann auch nicht der Bescheid der Beigeladenen über die Erbringung von Pflege- und Assistenzleistungen vom 15. April 2024 zulässiger Gegenstand des Verfahrens sein. Eine Einbeziehung nach § 96 SGG erfolgt nicht, da keine Regelung über Leistung in den streitgegenständlichen Ausgangsbescheiden getroffen wurde, die dem Verfahren zugrunde liegen. Es erfolgt durch den Bescheid vom 15. April 2024 keine Änderung und keine Ersetzung der hier angefochtenen Ausgangsbescheide.

Der Antrag auf Leistungen bzw. Verletztenrente hätte mangels vorheriger behördlicher Entscheidung bereits durch das Sozialgericht als unzulässig verworfen werden müssen. § 96 SGG bezieht Verwaltungsakte in ein gerichtliches Verfahren ein, bei denen streitgegenständliche Bescheide abgeändert werden. Sie müssen denselben Streitgegenstand betreffen und den zur gerichtlichen Überprüfung vorliegenden Bescheid ändern. Für eine analoge Anwendung auf Bescheide, die erstmalig eine Verwaltungsentscheidung betreffen und in irgendeiner Art und Weise mal mehr und mal weniger den Streitgegenstand betreffen oder berühren, besteht kein Bedürfnis für eine Analogie. Es besteht keine vergleichbare Rechtslage zum geänderten rechtshängigen Bescheid. Die Selbstkontrolle der Verwaltung durch ein Vorverfahren würde bei einer solchen Anwendung zudem umgangen.

Auch ist das Schreiben der Beigeladenen vom 6. Dezember 2012 (78/1071 VA) nicht zum Verfahrensgegenstand geworden. Eine Erstreckung des Regelungsbereichs des § 96 SGG auf unterschiedliche Behörden sieht der Senat als nicht gegeben an. Dies wäre indes eine notwendige Voraussetzung für eine Einbeziehung. Die gegenständlichen Bescheide vom 29. August 2012 und 24. Mai 2016 wurden von der Beklagten erlassen. Das Schreiben vom 6. Dezember 2012 hingegen von der Beigeladenen. Unabhängig von der Frage, ob das Schreiben überhaupt eine Regelung enthält und damit als Verwaltungsakt zu bewerten ist, besitzt die Beigeladene überhaupt keine Regelungskompetenz bezüglich der Änderung von Bescheiden der Beklagten. Nur diese kann eigene Bescheide ändern oder ersetzen, wie es in § 96 SGG vorausgesetzt wird. Entgegen dem Vortrag des klägerischen Prozessbevollmächtigten trägt auch nicht die von ihm zitierte Entscheidung des Niedersächsischen Landessozialgerichts den vorgetragenen Gedanken. In den Randnummern 30 - 32 (nicht 26-27, die den Tatbestand betreffen) führt das Landessozialgericht aus, dass mehrere behördliche Entscheidungen zum selben Streitgegenstand nach Klageerhebung nach § 96 SGG Gegenstand Verfahrens werden. Im konkreten Fall waren es mehrere Entscheidungen desselben Verwaltungsträgers (Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 14. März 2025 – L 14 U 6/21 –, Rn. 31, juris).

Fernliegend ist die Auffassung, dass ein im Gericht gestellter (unspezifischer) Leistungsantrag in der Folgezeit den Anwendungsbereich des § 96 SGG eröffnet. Zunächst bedarf es einer Verwaltungs- und nicht einer Gerichtsentscheidung, damit der Anwendungsbereich von § 96 SGG eröffnet ist. Dies gilt erst recht, wenn es sich, wie hier, um einen unzulässigen Antrag handelt.

c)

Das Urteil des Sozialgerichts zum Aktenzeichen S 7 U 74/16 ist auch insoweit aufzuheben, wie es die Beigeladene verurteilt hat, das Ereignis vom 5. November 2010 als Arbeitsunfall anzuerkennen. Die Voraussetzungen des § 8 SGB VII für die Anerkennung eines Arbeitsunfalls liegen nicht vor.

Nach § 8 Abs. 1 Satz 1 SGB VII sind Arbeitsunfälle Unfälle von Versicherten infolge einer den Versicherungsschutz nach §§ 2, 3 oder 6 SGB VII begründenden Tätigkeit (versicherte Tätigkeit). Unfälle sind nach § 8 Abs. 1 Satz 2 SGB VII zeitlich begrenzte, von außen auf den Körper einwirkende Ereignisse, die zu einem Gesundheitsschaden oder zum Tod führen. Ein Arbeitsunfall setzt daher voraus, dass der Verletzte durch eine Verrichtung vor dem fraglichen Unfallereignis den gesetzlichen Tatbestand einer versicherten Tätigkeit erfüllt hat und deshalb "Versicherter" ist. Die Verrichtung muss ein zeitlich begrenztes, von außen auf den Körper einwirkendes Ereignis und dadurch einen Gesundheitserstschaden oder den Tod des Versicherten objektiv und rechtlich wesentlich verursacht haben (Unfallkausalität und haftungsbegründende Kausalität; st.Rspr., vgl. BSG, Urteil vom 17. Dezember 2015 - B 2 U 8/14 R -, juris Rn. 9; BSG, Urteil vom 15. November 2016 - B 2 U 12/15 R -, juris Rn. 14 m.w.N.).

Für das Vorliegen eines Arbeitsunfalls im Sinne des § 8 Abs. 1 Satz 1 SGB VII ist es erforderlich, dass das Verhalten des Versicherten, bei dem sich der Unfall ereignet hat, der versicherten Tätigkeit zuzurechnen ist und dass diese Tätigkeit den Unfall herbeigeführt hat. Es muss eine sachliche Verbindung mit der im Gesetz genannten versicherten Tätigkeit bestehen, der sog. innere Zusammenhang, der es rechtfertigt, das betreffende Verhalten der versicherten Tätigkeit zuzurechnen. Der innere bzw. sachliche Zurechnungszusammenhang zwischen der versicherten Tätigkeit und der zum Unfall führenden Verrichtung ist wertend zu ermitteln, indem untersucht wird, ob die jeweilige Verrichtung innerhalb der Grenze liegt, bis zu welcher der Versicherungsschutz in der gesetzlichen Unfallversicherung reicht (st.Rspr; vgl. BSG, Urteile vom 27. November 2018 - B 2 U 7/17 R -, juris Rn. 11; vom 26. Oktober 2004 - B 2 U 16/04 R -, juris Rn. 12; vom 28. April 2004 - B 2 U 26/03 R -, juris Rn. 12; jeweils m.w.N.). Die tatsächlichen Grundlagen dieser Wertentscheidung müssen im Vollbeweis, d.h. mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit, nachgewiesen sein (BSG, Urteile vom 6. Mai 2021 - B 2 U 15/19 R -, juris Rn. 13 und vom 28. Juni 2022 - B 2 U 8/20 R -, juris Rn. 13 m.w.N). Für die nach der Theorie der wesentlichen Bedingung zu beurteilenden Ursachenzusammenhänge genügt indes die hinreichende Wahrscheinlichkeit, aber nicht die bloße Möglichkeit (st Rspr., vgl. BSG, Urteile vom 6. Mai 2021 - B 2 U 15/19 R -, juris Rn. 13 und vom 6. September 2018 - B 2 U 10/17 R -, juris Rn. 13 m.w.N.). Die Theorie der wesentlichen Bedingung beruht zunächst auf der naturwissenschaftlich-philosophischen Bedingungstheorie. Sie setzt voraus, dass die Verrichtung der versicherten Tätigkeit den Schaden (ggfs. neben anderen konkret festgestellten unversicherten Ursachen) objektiv (mit)verursacht hat. Steht die versicherte Verrichtung als eine der Ursachen des Schadens fest, muss sich auf der zweiten Stufe der Prüfung die Verrichtung rechtlich unter Würdigung auch aller auf der ersten Stufe festgestellten mitwirkenden unversicherten Ursachen als die Realisierung einer in den Schutzbereich des jeweils erfüllten Versicherungstatbestandes fallenden Gefahr darstellen. Die Wesentlichkeit der Ursache ist zusätzlich und eigenständig nach Maßgabe des Schutzzwecks der jeweils begründeten Versicherung rechtlich zu beurteilen (BSG, Urteil vom 16. März 2021 - B 2 U 11/19 R -, juris Rn. 26; eingehend zur Theorie der wesentlichen Bedingung siehe: BSG, Urteil vom 6. September 2018 - B 2 U 13/17 R -, juris Rn. 15 m.w.N.).

Diese Voraussetzungen sind aus medizinischen Gründen und aus rechtlichen Gründen nicht erfüllt. Der Anspruch scheitert allerdings nicht bereits am fehlenden Versicherungsverhältnis. Dies besteht sowohl bezüglich der Beklagten als auch bezüglich der Beigeladenen. Die Klägerin war als Wie-Beschäftigte bei der Beklagten nach § 2 Abs. 2 SGB VII versichert. Sie war keine Beschäftigte der KTB.

aa) Die Klägerin war bei Anfertigung ihrer Doktorarbeit nicht als abhängig Beschäftigte der KTB im Sinne von § 2 Abs. 1 Nr. 1 SGB VII tätig. Eine Beschäftigung im Sinne des § 2 Abs. 1 Nr. 1 SGB VII wird ausgeübt, wenn die konkrete Verrichtung zumindest dazu ansetzt und darauf gerichtet ist, entweder eine eigene objektiv bestehende Haupt- oder Nebenpflicht aus dem zu Grunde liegenden Rechtsverhältnis (dem Beschäftigungsverhältnis) zu erfüllen, oder wenn der Verletzte eine objektiv nicht geschuldete Handlung vornimmt, um einer vermeintlichen Pflicht aus dem Rechtsverhältnis - der Beschäftigung - nachzugehen, sofern er nach den besonderen Umständen zur Zeit der Verrichtung annehmen durfte, ihn treffe eine solche Pflicht, oder wenn er unternehmensbezogene Rechte aus dem Rechtsverhältnis ausübt (vgl. BSG, Urteil vom 6. September 2018 - B 2 U 18/17 R - Juris RdNr. 21 m.w.N.). Ein solches Beschäftigungsverhältnis mit entsprechendem gegenseitigen Rechtsbindungswillen hat zwischen der KTB und der Klägerin im fraglichen Zeitraum aber nicht bestanden. Für den Begriff des Beschäftigten im Sinne von § 2 Abs. 1 Nr. 1 SGB VII gilt über § 1 Abs. 1 S. 1 SGB IV die Legaldefinition der Beschäftigung nach § 7 Abs. 1 SGB IV. Danach ist Beschäftigung die nichtselbstständige Arbeit, insbesondere in einem Arbeitsverhältnis (Satz 1). Anhaltspunkte für eine Beschäftigung sind eine Tätigkeit nach Weisungen und eine Eingliederung in die Arbeitsorganisation des Weisungsgebers (Satz 2). Eine Beschäftigung liegt daher immer dann vor, wenn ein Arbeitsverhältnis besteht; sie kann aber auch ohne Arbeitsverhältnis gegeben sein ("insbesondere"), wenn der Verletzte sich in ein fremdes Unternehmen eingegliedert und dem Weisungsrecht eines Unternehmers vor allem in Bezug auf Zeit, Dauer, Ort und Art der Verrichtung untergeordnet hat (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 6. September 2018 - B 2 U 18/17 R - Juris RdNr. 11 m.w.N.). Dabei kommt es auf die das Gesamtbild bestimmenden tatsächlichen Verhältnisse an. Ob eine Beschäftigung vorliegt, ergibt sich aus dem Vertragsverhältnis der Beteiligten so, wie es im Rahmen des rechtlich Zulässigen tatsächlich vollzogen worden ist (vgl. BSG ebenda). Eine im Widerspruch zu ursprünglich getroffenen Vereinbarungen stehende tatsächliche Beziehung und die hieraus gezogene Schlussfolgerung auf die tatsächlich gewollte Natur der Rechtsbeziehung geht der nur formellen Vereinbarung vor, soweit eine formlose Abbedingung rechtlich möglich ist. Entscheidend ist die Rechtsbeziehung so, wie sie praktiziert wird, und die praktizierte Beziehung so, wie sie rechtlich zulässig ist (vgl. BSG ebenda)."Arbeit" im Sinne von § 7 Abs. 1 Satz 1 Viertes Buch Sozialgesetzbuch (SGB IV) ist jedes bewusste, zielgerichtete Verhalten des Menschen, das der Befriedigung eigener oder fremder Bedürfnisse dient, wobei der Begriff wirtschaftlich - nicht erwerbswirtschaftlich - zu verstehen ist (vgl. BSG, Urteil vom 6. September 2018 - B 2 U 18/17 R - Juris RdNr. 12 m.w.N.). Dabei steht Unentgeltlichkeit im Rahmen der Gesetzlichen Unfallversicherung einer Beschäftigung nicht entgegen (vgl. BSG, Urteil vom 6. September 2018 - B 2 U 18/17 R - Juris RdNr. 13 m.w.N.).

Im vorliegenden Fall hatten die KTB und die Klägerin zwar eine Vereinbarung über einen Internetzugang, einen Account, die Schlüsselnutzung und die Berechtigung zur Nutzung des Forschungslabors eingeräumt. Dies reicht indes nicht für das Bestehen eines abhängigen Beschäftigungsverhältnisses. Es fehlt die Eingliederung in den Geschäftsbetrieb der KTB, es besteht kein Urlaubsanspruch, für die Beendigung der Tätigkeit bedarf es keiner Kündigung und Urlaub muss weder beantragt noch abgesprochen werden. Ein Direktionsrecht ist nicht gegeben. Es bestehen auch keine Hauptleistungspflichten. Diese gegen ein abhängiges Beschäftigungsverhältnis sprechenden Indizien überwiegen in der Abwägung des Senats.

bb) Die Klägerin war aber bei ihrer Verrichtung als Mitglied der Forschungsgruppe Pankreaskarzinom als sogenannte "Wie-Beschäftigte" gemäß § 2 Abs. 2 Satz 1 SGB VII für die KTB tätig und daher im fraglichen Zeitraum bei der Beklagten versichert.

Nach § 2 Abs. 2 Satz 1 SGB VII sind Personen versichert, die wie nach § 2 Abs. 1 Nr. 1 SGB VII Versicherte tätig werden. Voraussetzung einer Wie-Beschäftigung nach § 2 Abs. 2 S. 1 SGB VII ist, dass eine einem fremden Unternehmen dienende, dem wirklichen oder mutmaßlichen Willen des Unternehmers entsprechende Tätigkeit von wirtschaftlichem Wert erbracht wird, die ihrer Art nach von Personen verrichtet werden könnte, die in einem abhängigen Beschäftigungsverhältnis stehen und die weder im eigenen Interesse noch im Rahmen einer Sonderbeziehung zum Unternehmer erfolgt (vgl. BSG, Urteil vom 27. März 2012 - B 2 U 5/11 R - Juris Rn. 56 m.w.N; BSG, Urteil vom 19. Juni 2018 - B 2 U 32/17 R - Juris Rn. 17 ff.). Dies ist nach Auffassung des Senats gegeben. Die Geschäftsführerin der KTB hat zum Ausdruck gebracht, dass für die Drittmittelprojekte gerne auf Austauschstudenten, Diplomanden und Doktoranden zurückgegriffen wurde, um auf diese Weise zusätzliches Personal einsetzen zu können. Die Klägerin hat in dieser Form an dem durch die Deutsche Forschungsgemeinschaft drittmittelfinanzierten Pankreaskarzinomprojekt teilgenommen. Ihre Arbeit wurde von dem Betreuer Dr. K3 bei einem Kongress mit vorgestellt. Das Thema der Doktorarbeit wurde der Klägerin vorgegeben. Der Senat stellt daher fest, dass es sich bei der Tätigkeit der Klägerin nicht um eine rein eigennützige Arbeit handelt. Die Einbindung von Doktorarbeiten in ein Forschungsprojekt ist vielfältig. Einige Doktoranden erhalten eine Entlohnung und weitere dürfen den Lebensunterhalt selbst aufbringen, da die Drittmittel erschöpft sind. Hinsichtlich der Einbindung bezüglich der forschenden Tätigkeit gibt es keine Unterschiede. Üblich ist eine stärkere Einbindung der vertraglich gebundenen Mitarbeiter in den übrigen Betrieb der Einrichtung. Zentrale Aufgabe beider Personengruppen ist die Partizipation der Forschungsgruppe.

cc) Die Klägerin stand während ihrer Promotion zudem unter dem Versicherungsschutz der Beigeladenen als Studierende nach § 2 Abs. 1 Nr. 8c SGB VII. Nach § 136 Abs. 3 Nr. 3 SGB VII ist daher die Beigeladene der zuständige Versicherungsträger, der gemäß § 75 Abs. 5 SGG verurteilt werden könnte. Nach § 2 Abs. 1 Nr. 8c SGB VII sind kraft Gesetzes versichert Studierende während der Aus- und Fortbildung an Hochschulen. Zu den Hochschulschulen zählen alle öffentlichen und privaten Universitäten, soweit diese einen staatlichen anerkannten Lehrauftrag zur Berufsvorbereitung verfolgen (Bieresborn in Schlegel/Voelzke, jurisPK – SGB VII –, 2. Aufl. (Stand: 28. Oktober 2025), § 2 Rn. 309 ff.). Studierende sind alle Personen, die an Lehrveranstaltungen einer Hochschule als Lernende teilnehmen. Der Versicherungsschutz für Studierende nach Nr. 8c setzt grundsätzlich eine Zulassung durch die Hochschule, in aller Regel eine Immatrikulation voraus (Urteil des BSG vom 13. Februar 2013 – B 2 U 24/11 R; Bieresborn in Schlegel/Voelzke, aaO, § 2 Rn. 313). Der Unfallversicherungsschutz besteht nur während der Aus- und Fortbildung. Zeitlicher Beginn ist die Immatrikulation. Geschützt sind nur Verrichtungen, die dem organisatorischen Verantwortungsbereich der Hochschule zuzurechnen sind (BSG v. 23. Juni 1977 - 8 RU 86/76). Dieser besteht nicht nur beim unmittelbaren Besuch von Unterrichtsveranstaltungen. Es genügt der Umstand der Aus- und Fortbildung, jedoch sind nur die studienbezogenen Tätigkeiten versichert, die im unmittelbaren zeitlichen und räumlichen Zusammenhang mit der Hochschule und deren Einrichtungen verrichtet werden. Hierzu zählen insbesondere Seminare, Exkursionen, Aufenthalt in der Bibliothek und Prüfungen (Bieresborn in Schlegel/Voelzke, aaO, § 2 Rn. 313). Weitere Voraussetzung ist der sachliche Zusammenhang der konkreten Verrichtung mit der versicherten Tätigkeit der Aus- und Fortbildung als Studierender. Dies erfordert, dass die Verrichtung studienbezogen ist (Urteil des BSG vom 4. Dezember 2014 – B 2 U 10/13 R). Dritte Voraussetzung für einen Versicherungsschutz Studierender ist, dass die Veranstaltung im organisatorischen Verantwortungsbereich der Universität stattfindet. Dies erfordert grundsätzlich, dass ein unmittelbarer räumlicher und zeitlicher Zusammenhang der Verrichtung zur Schule oder Hochschule besteht, der verlassen wird, wenn eine Einwirkung auf die Verrichtung durch Aufsichtsmaßnahmen nicht mehr gewährleistet ist. Versicherungsschutz Studierender ist aber unter Berücksichtigung der besonderen Umstände der Aus- und Fortbildung an der Hochschule nicht auf rein studienfachbezogene Verrichtungen beschränkt. Im Unterschied zu Schülern sind Studierende in ihrer Wahl, an welchen Lehrveranstaltungen sie über ihr Fach hinaus teilnehmen, regelmäßig frei, sofern die Hochschule den Teilnehmerkreis nicht ihrerseits konkreter eingegrenzt. Studierende sind deshalb in der Regel auch versichert, wenn sie andere Hochschuleinrichtungen wie Universitätsbibliotheken, Seminare und Institute zu Studienzwecken aufsuchen oder sich an Exkursionen der Universität beteiligen (vgl. zum Vorstehenden Bieresborn in Schlegel/Voelzke, aaO, § 2 Rn. 193.2 bis 193.5 m. w. N. auf die Rechtsprechung).

Hochschuleinrichtungen werden auch von Doktoranden/ Diplomanden in der Regel entweder als eingeschriebener Student oder nach Ablegen der Abschlussprüfung aufgesucht. Diese Personen benutzen die Hochschulen und ihre Einrichtungen (z. B. die Bibliothek) in legitimer Weise zur Erstellung ihrer Doktor - bzw. Diplomarbeit. Es besteht die Möglichkeit (bzw. auch, je nach Regelung der Hochschule, das Erfordernis) einer Legitimation (entweder durch Einschreibung zum Promotionsstudium oder durch Registrierung in einer Promovierendendatenbank). Eine hochschulrechtliche formelle Zulassung ist nach dem Urteil des BSG vom 13. Februar 2013 (B 2 U 24/11 R) unabdingbar für den Versicherungsschutz. Dementsprechend besteht für diese Personenkreise Versicherungsschutz nach Nr. 8c, wenn sie ihre Tätigkeit mit dem Ziel der Erstellung ihrer Promotion/ Diplomarbeit innerhalb des organisatorischen Verantwortungsbereichs der Hochschule ausüben – wobei stets ein unmittelbarer zeitlicher und räumlicher Zusammenhang mit der Hochschule und ihren Einrichtungen bestehen muss. Wird während des Studiums oder der Anfertigung einer Doktorarbeit ein Stipendium gewährt, hat dies keinen Einfluss auf die Beurteilung des Versicherungsschutzes (Schwerdtfeger in Lauterbach, Unfallversicherung, Bd. 1, Loseblattausgabe (Stand: Dezember 2020), § 2 SGB VII Rn. 312c). Der Hochschulbesuch muss dazu dienen, dass der Studierende sich dort ernstlich (d. h. gefordert ist ein berufsorientiertes Studium) aus- oder fortbildet. Die Immatrikulation allein oder die nur gelegentliche Teilnahme an einzelnen Vorlesungen oder Vorträgen erfüllt diese Voraussetzung nicht. Sind obige Voraussetzungen erfüllt, sind Studierende auch beim Besuch anderer, nicht unmittelbar zum Studienfach gehörender Vorlesungen und Hochschulveranstaltungen (z. B. Hochschulsport) generell versichert. Stets erforderlich ist ein innerer Zusammenhang zwischen der Aus- und Fortbildung an der Hochschule und der konkreten (unfallbringenden) Tätigkeit (Schwerdtfeger in Lauterbach, aaO, § 2 SGB VII Rn. 314).

Die Tätigkeit der Klägerin ist in Räumlichkeiten durchgeführt worden, die der Hochschule zuzurechnen sind. Die KTB ist in einem Umfang mit dem Universitätsklinikum F verbunden gewesen, dass funktionell von einer Aus- und Fortbildung im organisatorischen und rechtlichen Verantwortungsbereich der Universitätsklinik ausgegangen werden kann. Der Grundlagenvertrag von 1998 regelt die Nutzung der Forschungslabore der KTB gegen ein monatliches Entgelt. Die Universität benennt den Leiter der KTB. Er scheidet automatisch aus, wenn er emeritiert wird. Auch die Vereinbarung über die Zusammenarbeit bezüglich der chirurgischen Therapie von Pankreasmalignomen zwischen der KTB und dem Universitätsklinikum F aus September 2008 zeigt enge Verwobenheit. So sollen gemeinsam wissenschaftlichen Studien durchgeführt werden, die nach § 3 Abs. 2 der Vereinbarung im Vorfeld abgestimmt werden. Eine organisatorische und inhaltliche Eigenständigkeit der KTB kann nicht festgestellt werden. Das An-Institut ist geprägt durch seine inhaltliche und organisatorische Anbindung an die rechtlich eigenständige Universitätsklinik. Maßgebender Einfluss ist im vorliegenden Fall durch die Doktorväter der Klägerin genommen worden, die das Promotionsthema und die zu nutzenden Labore mitgeteilt haben. Durch die gemeinsame Leitung der KTB und die maßgebliche inhaltliche Gestaltung der Tätigkeit der KTB durch das Universitätsklinikum ist auch der von der Rechtsprechung geforderte inhaltliche und organisatorische Einflussbereich der Universität gegeben. Der Senat stellt zu dem Status der KTB fest, dass es sich aufgrund der inhaltlichen Ausgestaltung der Vertragsbeziehung zwischen dem Universitätsklinikum und der KTB bei der Tätigkeit der Klägerin bei der KTB um eine Tätigkeit in einer universitären Einrichtung handelte.

dd) Eine Entscheidung darüber, bei wem die Klägerin ausschließlich versichert war, bedarf es aus Sicht des Senats nicht. Es besteht keine Notwendigkeit dem Versicherungsschutz der Beklagten oder dem der Beigeladenen einen Vorrang einzuräumen. So könnte eine Abgrenzung nach dem Schwerpunkt der Tätigkeit vorgenommen werden. Andererseits spricht vieles für eine Lösung im Innenverhältnis der Versicherungsträger nach den Regeln der Gesamtschuld.

ee) Es handelt sich nicht um ein Unfallereignis. Das Erfordernis zeitlicher Begrenzung ist dann erfüllt, wenn das Ereignis einen relativ kurzen, etwa einer Arbeitsschicht vergleichbaren Zeitraum andauert. Dabei muss der genaue Tag der Einwirkung nach dem Kalender nicht feststehen (BSG v. 26.09.1961 - 2 RU 191/59 - juris; BSG v. 27.10.1961 - 2 RU 115/60 - juris). Hiervon zu unterscheiden sind aber Schädigungen, die durch eine Häufung kleinerer Einwirkungen, die jedoch nicht auf eine Arbeitsschicht begrenzt sind (kleinere Infektionsschübe, kleinere Gewalteinwirkungen über einen längeren Zeitraum, wenn sich keine den Schaden hervorrufende Einwirkung deutlich hervorhebt), hervorgerufen werden, so dass erst durch ihre Summierung der Schaden entsteht (BSG v. 30.05.1985 - 2 RU 17/84 - juris; G. Wagner in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB VII, 3. Aufl., § 8 SGB VII (Stand: 17.06.2025), Rn. 134).

Der gesundheitliche Schaden ist nach den Feststellungen des Senats nicht innerhalb einer Arbeitsschicht entstanden. Es handelte sich um eine progrediente Entwicklung, die sich über mehrere Wochen hinzog. Der Senat stellt fest, dass die Klägerin seit Mitte bis Ende Oktober 2010 unter einer Benetzungsstörung litt, die in der Arbeitsunfähigkeit am 5. November 2010 mündete. Der Senat stützt diese Bewertung auf den Bericht von Prof. M von der Universitäts-Augenklinik F vom 10. November 2010. Aus Sicht des Senats kommt es nicht auf die Formulierung einer Diagnose an, wie die Klägerin meint. Entgegen der Auffassung der Klägerin ist nicht auf die neue Diagnose als plötzliches Ereignis abzustellen. Vielmehr ist die Krankheitsentwicklung im vorliegenden Fall zu betrachten. Die Situation des Auges hat sich nach der Darstellung der Klägerin verschlimmert, so dass sie bereits zuvor aussetzen musste. Die von der Universitätsklinik getroffene Diagnose ist das Ergebnis eines zwei bis drei Wochen dauernden Erkrankungsprozesses. Es kommt nicht darauf an, dass die Diagnose sich in der Folge ändert. Sie ist die ärztliche Entscheidung zu einem gesundheitlichen Zustand. Nur bei einem plötzlichen Ereignis ist die neue Diagnose für die Abgrenzung relevant.

5.

Die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts vom 14. Juni 2018 (Az. S 22 U 39/13) bleibt ohne Erfolg. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Anerkennung einer Berufskrankheit. Bei der Klägerin liegt keine Berufskrankheit vor. Die Ablehnung durch die Beklagte ist rechtmäßig. Sie hat die Anerkennung einer BK 5101 zu Recht abgelehnt. Der auf Verurteilung zur Erbringung von Versicherungsleistungen ist bereits unzulässig, insofern wird auf die vorherigen Ausführungen verwiesen.

Rechtsgrundlage für die Anerkennung der begehrten BK ist § 9 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Siebtes Buch - Gesetzliche Unfallversicherung (SGB VII) i.V.m. Nr. 5101 der Anlage 1 zur BKV in der bis zum 31.12.2020 geltenden Fassung. Nach § 9 Abs. 1 Satz 1 SGB VII sind BKen nur diejenigen Krankheiten, die durch die Bundesregierung durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrats als solche bezeichnet sind (sog Listen-BK) und die Versicherte infolge einer den Versicherungsschutz nach den §§ 2, 3 oder 6 SGB VII begründenden Tätigkeit erleiden. Nach ständiger höchstrichterlicher Rechtsprechung ist für die Feststellung einer Listen-BK erforderlich, dass die Verrichtung einer grundsätzlich versicherten Tätigkeit (sachlicher Zusammenhang) zu Einwirkungen von Belastungen, Schadstoffen oder ähnlichem auf den Körper geführt hat (Einwirkungskausalität) sowie dass eine Krankheit vorliegt. Des Weiteren muss die Krankheit durch diese (versicherten) Einwirkungen verursacht worden sein (haftungsbegründende Kausalität). Schließlich ist Anerkennungsvoraussetzung, dass der Versicherte deshalb seine Tätigkeit aufgeben musste sowie alle gefährdenden Tätigkeiten unterlässt. Fehlt eine dieser Voraussetzungen, ist die BK nicht anzuerkennen (BSG, Urteil vom 23.04.2015 - B 2 U 10/14 R -, Rn. 11, juris; Urteil vom 30.10.2007 - B 2 U 4/06 R -, Rn. 17, juris). Dass die berufsbedingte Erkrankung ggf. den Leistungsfall auslösende Folgen nach sich zieht (haftungsausfüllende Kausalität), ist keine Voraussetzung einer Listen-BK. Dabei müssen die "versicherte Tätigkeit", die "Verrichtung", die "Einwirkungen" und die "Krankheit" im Sinne des Vollbeweises - also mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit - vorliegen. Für die nach der Theorie der wesentlichen Bedingung zu beurteilenden Ursachenzusammenhänge genügt indes die hinreichende Wahrscheinlichkeit, allerdings nicht die bloße Möglichkeit (BSG, Urteil vom 06.09.2018 - B 2 U 13/17 R -, Rn. 9, juris).

a) Die Klägerin war während der Tätigkeiten im Labor der KTB bei der Beklagten versichert.

b) Sie hat während des Zeitraums der Verrichtungen, dem 5. August 2010 und dem 12. Dezember 2010 eine Erkrankung erlitten. Hierbei handelt es sich um eine

· Keratoconjunctivitis sicca (KCS)

· vorübergehende Keratitis superficialis punctata

· vorübergehende Keratitis filiformis sowie

· eine Blepharitis,

· eine hyposekretorische und hyperevaporative Komponente und Dysfunktion der Meibom-Drüse

Ob diese tatsächlich zu den Hauterkrankungen gehören, die durch die BK 5101 Berücksichtigung finden, erscheint mehr als zweifelhaft. Hierzu bedarf es indes keiner weiteren Aufklärung durch den Sachverständigen. Die Hautareale, die in dem Merkblatt zu BK 5101 erwähnt sind, stellen auf "klassische" Hautareale ab und dermale Einwirkungen stehen im Vordergrund. Im Ergebnis kommt es wegen der tatsächlichen Feststellungen des Senats nicht darauf an, da keine hinreichende Wahrscheinlichkeit bei der Verursachung der Erkrankung durch die versicherte Tätigkeit besteht.

Ausweislich ihres Antrags in der mündlichen Verhandlung verfolgt die Klägerin die Anerkennung einer Blepharokeratokonjunktivitis. Einer weiteren Aufklärung bedarf dies nicht. Das Gericht kann die Erkrankung trotz der verschiedensten Bezeichnungen der Erkrankung als vorliegend unterstellen. Daher bedarf es auch nicht einer weiteren Aufklärung durch ein zusätzliches Gutachten. Die Einholung eines augenärztlichen Gutachtens hatte der Senat zunächst erwogen. Nachdem mehrere Versuche des Senats aus unterschiedlichen Gründen gescheitert waren, ist der Senat zu dem Ergebnis gekommen, dass ein solches Gutachten für eine vollständige Abrundung des Verfahrens hilfreich gewesen wäre. Für eine Entscheidung ist ein solches Gutachten nicht erforderlich.

Eine Verursachung durch die Beschäftigung der Klägerin liegt nicht mit Wahrscheinlichkeit vor. Sie ist möglich und nicht ausgeschlossen. Es spricht jedoch mehr gegen als für einen Ursachenzusammenhang. Für die Anerkennung einer BK ist ein Ursachenzusammenhang zwischen den Einwirkungen und der Erkrankung erforderlich. Für die BK 5101 bedeutet dies, dass die Hauterkrankung der Klägerin durch die versicherte Tätigkeit verursacht worden sein muss. Für den Ursachenzusammenhang zwischen Einwirkung und Erkrankung gilt im Berufskrankheitenrecht - wie auch sonst in der gesetzlichen Unfallversicherung - die Theorie der wesentlichen Bedingung (BSG, Urteil vom 06.09.2018 - B 2 U 13/17 R -, Rn. 15, juris; zum Arbeitsunfall: BSG, Urteil vom 24.07.2012 - B 2 U 9/11 R -, Rn. 34ff., juris), die zunächst auf der naturwissenschaftlich-philosophischen Bedingungstheorie beruht, nach der jedes Ereignis (jede Bedingung) Ursache eines Erfolgs ist, das nicht hinweggedacht werden kann, ohne dass der Erfolg entfiele (conditio-sine-qua-non). Steht die versicherte Tätigkeit als eine der Ursachen fest, muss auf der zweiten Stufe die Einwirkung rechtlich unter Würdigung auch aller auf der ersten Stufe festgestellten mitwirkenden unversicherten Ursachen die Realisierung einer in den Schutzbereich des jeweils erfüllten Versicherungstatbestandes fallenden Gefahr sein. Die Wesentlichkeit der Ursache ist zusätzlich und eigenständig nach Maßgabe des Schutzzwecks der jeweils begründeten Versicherung zu beurteilen (BSG, Urteil vom 06.09.2018 - B 2 U 13/17 R -, Rn. 15, juris, m.w.N.).

Der Senat geht nach dem Gesamtergebnis der Beweisaufnahme davon aus, dass keine Verursachung durch Zugluft erfolgt ist. In Tiermodellen zur Untersuchung des Erkrankungsbildes wird u.a. eine Kombination von erhöhtem Luftstrom und niedriger Luftfeuchte sowie ggf. muskarinerger Blockade als "desiccating environmental stress" (= DES) verwendet. Im DEWS iatrogenic report 2017 wird auch über negative Auswirkungen von nicht-invasiver Beatmung z.B. bei obstruktivem Schlafapnoe-Syndrom berichtet. Bei einer entsprechenden Therapie werde von Patienten häufig über Maskenlecks und durch die dabei austretende Luft über Reizungen von Augen und Haut berichtet. Zudem existieren Studien, die negative Effekte auf die Augenoberfläche bei Patienten mit kurzzeitiger CPAPBeatmung berichten. Weiterhin wurden unvorteilhafte Umwelteinflüsse auch als konsistente Risikofaktoren für ein trockenes Auge aufgelistet. In den weitergehenden Ausführungen wurden hierzu im DEWS Epidemiology Report 2017 konkret u.a. Luftverschmutzung, Wind, niedrige Luftfeuchtigkeit und Höhenluft diskutiert, und hiervon aufgrund der vorliegenden Studien (Galor et al. 2014, Cho et al. 2014) v.a. Luftverschmutzung und niedrige Luftfeuchtigkeit als bedeutend eingeschätzt. Allerdings sei das Wissen um Umwelteinflüsse weiterhin beschränkt. In der ersten hierzu vom DEWS zitierten Studie (Galor et al. 2014) wird eine große bevölkerungsbasierte Studie in den USA (> 600.000 Teilnehmer) beschrieben. Diese konnte zwar um 13% erhöhte Risiken für ein trockenes Auge bei höherer Luftverschmutzung und einem höheren atmosphärischen Druck finden. In Hinblick auf Windgeschwindigkeiten zeigte sich aber eine inverse Assoziation (IRR (incidence rate ratio), 0.938 [95% CI: 0.937-0.939], p < 0.007). Eine weitere Studie (Cho et al. 2014) fand bei Reinraum-Arbeitern (Batterie Produktion) eine steigende Prävalenz des trockenen Auges mit zunehmender Beschäftigungsdauer. Im Reinraum herrschte eine sehr niedrige Luftfeuchtigkeit (< 1%) und "positive pressure ventilation". Konkrete Angaben zu einem dort ggf. herrschenden Luftzug wurden nicht gemacht. In der Diskussion wurde aber spekuliert, dass die Bedingungen in einem Reinraum mit niedriger Luftfeuchte und möglicher hoher Luftwechselrate die Tränenfilmevaporation begünstigen und so zum Auftreten eines trockenen Auges beitragen können. Es liegt zudem eine konsistente Datenlage mit weiteren Studien zum trockenen Auge durch Umgebungsbedingungen mit niedriger Luftfeuchtigkeit vor, ohne dass hierbei isoliert auf Luftzug eingegangen wird. Teilweise wurde auch bei nur moderat reduzierter Luftfeuchte über signifikant vermehrte Beschwerden mit trockenen Augen berichtet (vgl. z.B. Su et al. 2009, gefunden bei Literaturrecherche unter L). Durch diese Studienlage lässt sich noch kein konsistentes Bild bezüglich eines wesentlich erhöhten Erkrankungsrisikos durch berufliche Zugluft-Exposition ableiten, so dass auch hierzu im August 2022 durch den Sachverständigen bei Pubmed eine Literaturrecherche erfolgte. Arbeiten in klimatisierten Laboren bzw. unter Abzügen sind keine Seltenheit, so dass bei einem konsistenten Zusammenhang mit dem ebenfalls häufigen Erkrankungsbild einer KCS, Berichte in der Literatur über ein erhöhtes Auftreten in entsprechenden beruflichen Kollektiven (Laborarbeiter) zu finden sein sollten. Hierzu führte der Sachverständige zwei Suchabfragen zu den üblichen Erkrankungsbezeichnungen im Kombination mit Laborarbeitern (((keratoconjunctivitis sicca) OR (keratitis sicca) OR (sicca syndrome) OR (dry eye)) AND laboratory worker); 27 Treffer) bzw. Abzügen (((keratoconjunctivitis sicca) OR (keratitis sicca) OR (sicca syndrome) OR (dry eye)) AND laboratory AND (hood OR cupboard); 2 Treffer) durch. Die Sichtung der 29 zu dem Thema identifizierten Arbeiten zeigte, dass die allermeisten nichts zur Frage beitragen konnten, sondern (wenn überhaupt) nur andere Umgebungsbedingungen oder Raumklimafaktoren behandelten, wie niedrige Luftfeuchte (Sato et al. 2003, Uchiyama et al. 2007) oder unterschiedliche Formen der Gebäudebelüftung bei Büroarbeiten (Mendell et al. 1996), jedoch ohne konkret auf Luftzug einzugehen. Einzig Bentur et al. (2013) thematisierte gesundheitliche Beschwerden (inkl. trockene Augen) bei Laborarbeitern. Konkret im Zusammenhang mit Laborabzügen wurde die KCS nicht genannt. Bentur et al. (2013) untersuchten die Beschäftigten in polizeilichen Laboren in Israel, die u.a. mit der Analyse von illegalen Drogen beschäftigt waren. Erhöhte systemische Belastungen dadurch konnten jedoch in einem Biomonitoring nicht nachgewiesen werden. Von den Beschäftigten wurden v.a. Kopfschmerzen, Erschöpfung und trockene Augen (als dritthäufigstes, bei 15,5%) als Beschwerden angegeben. Hierfür wurden nach den Biomonitoringergebnissen jedoch nicht die beruflichen Belastungen mit Drogen als verantwortlich angesehen. Die Autoren diskutierten hingegen, dass die Arbeitsbelastung, Luftqualität im Labor oder Umweltbedingungen (wie eine inadäquate Ventilation) zu den Beschwerden beitragen könnte. Analysen der Luftqualität oder konkrete Angaben zu den raumklimatischen Bedingungen und zuggf. herrschender Zugluft erfolgten nicht. Beschrieben wurde hingegen der Einsatz von Laborabzügen in unterschiedlichem Umfang (zu 18% insgesamt; zu 30 bzw. 38% während Öffnen und Wiegen der Sub stanzen) und eine Analyse der Verteilung von angegebenen gesundheitlichen Beschwerden auf die unterschiedlichen Arbeitsschritte/ -prozesse (Öffnen, Wiegen, in Lösung bringen, Spektroskopie und GS-MS Analyse). Dabei zeigten sich keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich der Beschwerden in Bezug zu den durchgeführten Arbeitsschritten. Ein Zusammenhang der Beschwerden mit der Nutzung von Abzügen wurde nicht weitergehend statistisch untersucht.

Durch den Sachverständigen erfolgte daher noch eine weitergehende (allgemeinere) Literaturrecherche, mit dem Ziel Expositionen zu Zugluft in Kombination mit den üblichen Erkrankungsbezeichnungen zu erfassen und dadurch ggf. relevante berufliche Belastungen abgrenzen zu können: (((keratoconjunctivitis sicca) OR (keratitis sicca) OR (sicca syndrome) OR (dry eye)) AND (occupation* OR work) AND exposure AND (airflow OR (air flow) OR draught OR draft OR whiff OR (cross ventilation))). Diese Suchanfrage ergab 12 Treffer, von denen fünf in der Sichtung nichts zur Frage beitrugen. Weiterhin konnten vier Originalstudien über praktische Forschungsarbeiten identifiziert werden:

Van Tilborg et al. (2017) führte bei 505 Büroarbeitern in modernen Büros Online-Befragungen zu Symptomen des trockenen Auges und Umgebungsbedingungen am Arbeitsplatz durch. Dabei schilderten relativ viele Teilnehmer (79%) einen wahrnehmbaren Luftzug am Arbeitsplatz. Die Angabe eines Luftzuges wurde weder weitergehend quantifiziert oder messtechnisch überprüft, noch wurde weitergehend untersucht, ob bei Angabe eines subjektiven Luftzuges auch vermehrt Augensymptome auftraten. Eine weitere Untersuchung von Van Tilborg et al. 2015 erfolgte unter Arbeitern aus einem modernen Bürogebäude (in dem in den letzten Jahren viele Beschwerden eines trockenen Auges beklagt worden waren). Diese wurden mittels Fragebogen zu ihren Beschwerden befragt (n=294 Antworten), 30% gaben Beschwerden eines trockenen Auges an. Zusätzlich wurden Messungen der Umgebungsfaktoren (inkl. Luftzug (airflow speed)) durchgeführt. Die Luftqualität im Innenraum war dabei insgesamt akzeptabel. Die Leuchtfeuchte war gering, aber innerhalb der Limits und Schwankungen standen im Bezug zur Raumtemperatur. Größere Schwankungen der Temperaturen, Luftfeuchte und des Luftzugs wurden bei Sonnenschein im Freien beobachtet. Statistische Zusammenhangsanalysen wurden nicht beschrieben. Die Autoren diskutierten jedoch, dass das Gebäude einen Luftzugeffekt zeigte, welcher zusammen mit der relativ niedrigen Luftfeuchte und den visuell belasteten Bildschirmarbeiten zu der Symptomentwicklung von trockenen Augen beitrug. Dies sei zusätzlich durch eine südliche Ausrichtung des Gebäudes mit vermehrter Aufheizung durch die Sonne gefördert worden, da zur Aufrechterhaltung der Innenraumtemperaturen die Durchzugsrate erhöht wurde. Kjargaard et al. (2004) untersuchte eine Stichprobe (n=182) der dänischen Allgemeinbevölkerung auf auffällige Untersuchungsbefunde, welche auf empfindliche Augen hinweisen können. Zudem wurde das subjektive Auftreten gereizter Augen in den letzten 3 Monaten und das Innenraumklima zuhause abgefragt, hier war auch ein wahrgenommener Luftzug ("draught") inkludiert. Die Auswertungen zeigten keinen Einfluss von Luftzug auf die objektiven Untersuchungsergebnisse (Tränenfilmaufrisszeit (BUT) & epitheliale Schäden), allerdings nahm die Empfindlichkeit auf eine CO2-Reizung der Augen bei Angabe eines Luftzugs zu. Eine logistische Regression zum Einfluss der Umweltfaktoren auf die Angabe eines gereizten Auges in den letzten 3 Monaten identifizierte letztlich drei signifikante Einflussvariablen in dem adjustierten Modell (Staub, niedrige Temperaturen und Luftzug). Das adjustierte OR für Luftzug war 2,1 (95% CI: 1,0-4,4). Weitere Angaben zur Stärke und Charakterisierung des subjektiv wahrgenommenen Luftzugs lagen nicht vor. Zudem sollten die beschriebenen Assoziationen gemäß den Autoren nur als hinweisend betrachtet werden, da die untersuchten (Umwelt-) Expositionen lediglich basierend auf der eigenen Wahrnehmung erfasst wurden. Nordström et al. (1995) untersuchte einen Zusammenhang verschiedener Innenraumexpositionen und Symptomen eines Sick building Syndroms (SBS) bei weiblichen Beschäftigten (n=225) aus verschiedenen Krankenhäusern. Hierfür wurde u.a. die Strömungsgeschwindigkeit in der Abluft der Gebäude gemessen und daraus die Abluft-Austauschrate pro Person (in dem gemessenen Raum) ermittelt. Gefragt wurde auch nach Augenreizungen (als eines der Symptome eines SBS). Nur in einem Gebäude (dem neuesten) lag die mittlere Frischluftflussrate über 8 l/s pro Person. Hierfür zeigte eine multiple logistische Regression u.a. eine signifikant erhöhte Prävalenz für die Angabe von gereizten Augen (adjustiertes OR 2,6 (95%Cl: 1,2-5,4)) bei einer Flussrate von 10 l/s pro Person. Es sind allerdings keine Angaben enthalten, ob ein erhöhter Luftzug von den Beschäftigten wahrgenommen wurde oder nicht, zudem lagen Covariationen zwischen verschiedenen Faktoren (u.a. Gebäudealter, Luftwechselrate, Lärmpegel etc.) vor, welche die Bewertung von Effekten erschweren. Die Autoren schlossen primär darauf, dass neuere Gebäude ggf. Expositionen mit adversen Gesundheitseffekten bedingen können, welche auch nicht durch eine höhere Ventilationsrate kompensiert werden kann.

Von der Suchabfrage des Sachverständigen identifiziert wurden drei Literaturübersichtsarbeiten (Wolkoff 2008, Rozanova et al. 2009, Wolkoff 2010). Die verschiedenen (nicht-systematischen) Literatur-Arbeiten von Wolkoff (2008, 2010, 2012 und 2017) beschrieben dabei mehrere Originalstudien, welche negative Effekte von erhöhten Luftgeschwindigkeiten ("elevated air velocity") oder Luftzug ("draft") auf die Augenoberfläche (Irritation, trockenes Auge, Instabilität des Tränenfilms, etc.) feststellten. Zusammenfassend beschreibt Wolkoff, dass Zugluft insbesondere die Evaporationsrate des Tränenfilms erhöhen kann (Murakami et al. 2004, Borchman et al. 2009) und auch eine Erhöhung der Blinzelfrequenz (Koh et al. 2012, Nakamori et al. 1997) verursacht. Hierdurch könnten vermehrte Beschwerden verursachen werden (Kaczmarczyk et al. 2010, Nygaard et al. 2014), vermutlich insbesondere bei längerer Fortbestehensdauer. Im Kontext mit Luftfeuchtigkeit berichtet Wolkoff allerdings auch, dass bei gesunden Studenten, die in einer Klimakammer verschiedenen Bedingungen ausgesetzt wurden, Beschwerden abnahmen, wenn die Luftfeuchtigkeit stieg, obwohl damit gleichzeitig auch eine deutlich höhere Luftgeschwindigkeit einherging (Shan et al. 2016). Die Übersichtsarbeit von Rozanova et al. (2009) identifizierte insgesamt 66 Studien, von denen 27 Beschwerden der Augenoberfläche thematisierten. Als häufigstes Problem wurde dabei über das trockene Auge berichtet, allerdings beschäftigten sich die meisten Studien mit Luftverschmutzung. Nur bei zwei Studien wurde von Rozanova et al. Wind/ Luftzug als Einflussfaktor erwähnt.

Bourcier et al. (2003) untersuchte dabei die Anzahl der aufgetretenen augenärztlichen Notfälle in Abhängigkeit von den klimatischen Bedingungen in Paris in einer Stichprobe (n=3042). Dabei war u.a. die augenblickliche Windstärke in einem multivarianten Modell als signifikant mit der Diagnose einer Konjunktivitis oder anderen Augenoberflächen-bezogenen Beschwerden ((n-1272) in der augenärztlichen Notaufnahme) assoziiert (adjustiertes RR 1,17 (95%Cl: 1,021,36)), während die mittlere Windgeschwindigkeit keinen Einfluss zeigte. Sahai et al. (2005) untersuchte hingegen den Zusammenhang mit abgefragten Faktoren und der Diagnosestellung eines trockenen Auges (n=92) in einer Augenklinik in Indien (n=500 Patienten). Dabei zeigte sich eine signifikant erhöhte Prävalenz bei Personen, die gegenüber starkem Wind exponiert waren (OR 2,15).

Nach Bewertung des Senats zeigen sich in der wissenschaftlichen Literatur Hinweise auf mögliche allgemein negative Einflüsse durch Zugluft bzw. Wind auf ein trockenes Auge. Mit dem Sachverständigen geht der Senat davon aus, dass die gefundene Datenlage insgesamt nicht ausreichend ist, um eine abgrenzbare Personengruppe mit wesentlich erhöhtem Erkrankungsrisiko bei beruflicher Zugluft-Exposition als wissenschaftlich hinreichend nachgewiesen anzusehen. Es finden sich insgesamt nur sehr wenig Studien, die überhaupt (allgemein) im Zusammenhang mit Luftzug oder Wind konkret erhöhte Erkrankungsrisiken für ein KCS untersuchen. Dabei zeigt sich zudem eine breite Streuung der relativen Risiken von einer inversen Korrelation zu Wind (Galor et al. 2014: IRR 0,938 d.h. höhere Windgeschwindigkeiten führten zu weniger Diagnosen) bis zu einem adjustierten OR von 2,6 (Nordström et al. 1995: Für hohe Luftflussrate in der Abluftanlage und der Angabe von gereizten Augen in einer Studie zum Sick building Syndrom). Der Versuch einer quantitativen Kausalitätsbewertung mittels Abgrenzung einer auslösenden Dosis (in Form einer Messung des tatsächlichen Luftzugs oder Dauer der Exposition) fehlt zudem fast vollständig. Mehrere Arbeiten diskutieren lediglich einen Einfluss des Luftzugs, führten jedoch keine entsprechenden statistischen Analysen durch (z.B. Bentur et al. 2013, Van Tilborg et al. 2015/2017) bzw. Luftzug wird nicht individuell sondern nur im Kontext anderer Innenraumbedingungen bewertet (z.B. bei Reinraumarbeitern). Und nicht zuletzt, konnten in der internationalen wissenschaftlichen Literatur keinerlei relevante Berichte über (gegenüber der Allgemeinbevölkerung) erhöhte KCS-Erkrankungsrisiken bei Laborarbeitern bzw. Arbeiten mit Abzügen gefunden werden, obwohl sowohl das Erkrankungsbild KCS relativ häufig ist, als auch Arbeiten in Laboren bzw. unter Abzügen keine Seltenheit darstellen. Auch aus der weiterführenden arbeitsmedizinischen Literatur und dem arbeitsmedizinischen Erfahrungswissen sind dem Gutachter keine Hinweise auf erhöhte Erkrankungsraten in entsprechenden beruflichen Kollektiven bekannt. In der Zusammenschau sind daher auch hinsichtlich einer beruflichen Zugluftexposition die vom Verordnungsgeber geforderten Kriterien einer Berufskrankheit nicht mit der notwendigen Wahrscheinlichkeit gegeben. Es besteht lediglich die Möglichkeit einer Verursachung. Auch die von der Klägerin ins Feld geführte Untersuchung mit Mäusen hat den Senat nicht von einer bestehenden Wahrscheinlichkeit überzeugt. Bei dem Versuch handelte es sich um einen 7-tägigen Versuch, bei dem Mäuse 24 Stunden täglich erheblichem Luftzug ausgesetzt waren, um ein "dry eye" zu evozieren. Zum einen gibt es in dem Bericht keinerlei Hinweise auf eine Übertragbarkeit der Ergebnisse. Zum anderen ist das experimentelle Setting zu berücksichtigen. Die Augen der Mäuse hatten keinerlei Möglichkeit zur Erholung. Daher fehlt es schon an einer vergleichbaren Situation zur Klägerin. Soweit es Forschungsberichte gibt, die eine Tendenz zur Feststellung von trockenen Augen nahelegen, belegen diese nur die Möglichkeit eines Zusammenhangs. Eine hinreichende Wahrscheinlichkeit liegt nur dann vor, wenn gewichtige Stimmen in der wissenschaftlichen Forschung diese Auffassung vertreten. Eine überwiegende Wahrscheinlichkeit ist gegeben, wenn die ganz herrschende wissenschaftliche Forschungs- und Lehrmeinung dieser Auffassung ist. Letzteres ist indes nicht der Fall. Insofern liegt zwar wohl eine generelle Möglichkeit vor, dass Luftzügen (möglicherweise mit anderen Faktoren wie trockener Luft o.ä.) negativen Einfluss auf Augenreizungen haben, allerdings kann durch den Senat keine hinreichende Wahrscheinlichkeit dafür festgestellt werden, dass Luftzüge für die Erkrankung der Klägerin im konkreten Fall maßgeblich (mit)ursächlich sind.

Eine Verursachung der Erkrankung durch die eingesetzten Zytostatika kann der Senat nicht mit hinreichender Wahrscheinlichkeit annehmen. Es ist zu berücksichtigen, dass zu keinem Zeitpunkt von den behandelnden Augenärzten eine vernarbende Konjunktivitis beschrieben wurde und auch die zu diskutierenden chemischen Expositionen mit Zytostatika allenfalls (im Fall von MTX und Gemcitabin) als augenreizend, nicht jedoch augenschädigend eingestuft werden. Zudem ist die Konzentration in den eingesetzten Petrischalen nicht ausreichend, um die Augenverletzung zu verursachen. Im Vergleich zur Behandlung eines 70 kg wiegenden Patienten beträgt der Anteil in einer Zellkultur ein 70.000stel. Die Folge der geringen Konzentration führt trotz unterstellter defekter Belüftungsanlage zu einer sehr geringen Konzentration in der Raumluft.

Bei der Klägerin ist eine Meibom-Drüsen Dysfunktion (MGD) mitursächlich für die Erkrankung. Eine Verursachung durch die Zytostatika oder die Zugluft ist nicht wahrscheinlich. Für eine MGD wird eine mögliche primäre (spontan und endogen) und sekundäre (ggf. auch exogen bedingt) Genese angegeben (DEWS pathophysiology report 2017). Unter den als sekundäre Ursache aufgelisteten chemischen Expositionen (z.B. Isoretinoin, polychlorierten Biphenolen) sind keine Zytostatika enthalten. Als weitere mögliche sekundäre Ursache werden lokale Erkrankungen v.a. in Form einer anterioren Blepharitis sowie systemische Dermatosen, wie z.B. Rosacea, angegeben. Eine Blepharitis wurde jedoch initial (Oktober 2010) augenärztlich nicht beschrieben und erscheint daher in Hinblick auf eine ursächliche Genese nachrangig. Als ursächlich wird insbesondere eine Obstruktion der terminalen Drüsengänge durch eine Hyperkeratose des Drüsenepithels und erhöhte Sekretviskosität angesehen. Hierauf sollen endogene Faktoren (wie Alter, Geschlecht und hormonelle Störungen), sowie exogene Faktoren einen Einfluss haben. Unter den beschriebenen/diskutierten Risikofaktoren für eine MGD werden weder Chemotherapeutika noch ein vermehrter Luftzug diskutiert. Damit besteht keine Wahrscheinlichkeit für einen Kausalzusammenhang. Der Senat trifft diese Feststellung aufgrund der Ausführungen des Sachverständigen D1, der auch eine orientierende aktuelle Literatursuche bei Pubmed im August 2022 mit dem Begriff "meibomian gland dysfunction" jeweils in Kombination mit einem der sechs von der Klägerin genannten Chemotherapeutika (Cytarabin, Methotrexat, Gemeitabine, Doxorubicin, Daunorubicin, Camptothecin) durchgeführt hat. Diese ergab keinerlei Suchtreffer. Eine hinreichende Wahrscheinlichkeit zwischen Einwirkung und Gesundheitsschaden kann nicht angenommen werden.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Die Revision ist nicht zugelassen, da Gründe für die Zulassung nicht vorliegen (§ 160 Nr. 1 und 2 SGG). Entscheidungserheblich sind Tatsachen. Bei der möglichen Doppelversicherung durch Beklagte und Beigeladene handelt es sich zwar um eine grundsätzliche Frage. Sie ist indes ein obiter dictum, da tragend nur die Frage der Kausalität zwischen Erkrankung und der Einwirkung ist. Die Beantwortung der "Rechtsfrage" der versicherte Tätigkeit mit der Möglichkeit der Doppelversicherung reicht nicht aus, um die Revision zuzulassen. Die Entscheidung beruht nicht hierauf.