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| | Die Klägerin wendet sich gegen eine im Wege der sachlich-rechnerischen Berichtigung wegen Überschreitung der Gesamtpunktzahlvolumina bei Jobsharing verfügte Honorarrückforderung für die Quartale 1/2004 bis 4/2004 in Höhe von 38.056,83 EUR. |
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| | Die Klägerin war während der streitigen Zeit (Jahr 2004) eine ärztliche Berufsausübungsgemeinschaft (Gemeinschaftspraxis). Zu ihr hatten sich ursprünglich der fachärztliche Internist Dr. B. und die hausärztliche Internistin Dr. M. (vgl. § 73 Abs. 1a Nr. 3 Sozialgesetzbuch <SGB> Fünftes Buch, SGB V) zusammengeschlossen; beide waren zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung mit Sitz in W. zugelassen. Die Internisten Dres. F. und R. wurden in der Folgezeit als Jobsharing-Partner in die Klägerin aufgenommen. Die Berufsausübungsgemeinschaft mit ihnen wurde zum 31.03.2005 bzw. zum 30.09.2005 wieder beendet. Zum 01.01.2007 gründeten die Dres. B., M., R. und F. ein Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ). Dr. M. schied aus dem MVZ zum 31.03.2008 aus. |
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| | Mit Beschluss vom 13.12.2000 (Bescheid vom 14.02.2001) erteilte der Zulassungsausschuss - ZA - dem Internisten Dr. R. unter Zuordnung zur fachärztlichen Versorgung (§ 73 Abs. 1a Satz 2 SGB V) eine Jobsharing-Zulassung nach § 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 SGB V (i.V.m. u.a. den einschlägigen Vorschriften der Bedarfsplanungs-Richtlinie <BedarfsplRL> in der seinerzeit geltenden Fassung <a.F.>) als Jobsharing-Partner des Dr. B.; außerdem wurde die gemeinsame Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit der Dres. B. und M. mit Dr. R. ab 01.01.2001 genehmigt. Mit Beschluss vom 27.03.2002 (Bescheid vom 27.05.2002) erteilte der ZA dem Internisten Dr. F. unter Zuordnung zur hausärztlichen Versorgung ebenfalls eine Jobsharing-Zulassung als Jobsharing-Partner der Dr. M.; außerdem wurde die gemeinsame Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit der Dres. B., M. und R. mit Dr. F. ab 01.04.2002 genehmigt. |
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| | In den genannten Beschlüssen/Bescheiden setzte der ZA für das erste Leistungsjahr die für die Leistungsabrechnung der Jobsharing-Praxis als Obergrenze maßgeblichen Gesamtpunktzahlvolumina auf der Grundlage der Abrechnungsquartale 3/1999 bis 2/2000 bzw. 1/2000 bis 4/2000 wie folgt fest: |
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| | Beschluss vom 13.12.2000 (Bescheid vom 14.02.2001): 1. Quartal 2.665.343 Punkte, 2. Quartal 2.625.779 Punkte, 3. Quartal 3.044.532 Punkte, 4. Quartal 2.878.294 Punkte. |
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| | Beschluss vom 27.03.2002 (Bescheid vom 27.05.2002): 1. Quartal 3.070.887 Punkte, 2. Quartal 2.903.895 Punkte, 3. Quartal 3.002.495 Punkte, 4. Quartal 3.085.754 Punkte. |
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| | Die Ärzte hatten zuvor entsprechende Verpflichtungserklärungen (vom 01.12.2000 bzw. vom 11.03.2002) abgegeben. Die Bescheide des ZA vom 13.12.2000 und 27.03.2002 sind bestandskräftig geworden. |
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| | Mit nicht mit einer Rechtsmittelbelehrung versehenem, in seinem Betreff als „Mitteilung über die Anpassung des Gesamtpunktzahlvolumens an die Entwicklung des Fachgruppendurchschnitts“ bezeichnetem Schreiben vom 13.04.2004 teilte die Beklagte der Klägerin mit, gemäß Nr. 23f BedarfsplRL (a.F.) habe das vom ZA festgesetzte Gesamtpunktzahlvolumen der Entwicklung des Fachgruppendurchschnitts zu folgen. Hierfür werde ein quartalbezogener Prozentwert (Anpassungsfaktor) festgelegt (quartalsbezogenes Gesamtpunktzahlvolumen der Praxis / quartalsbezogener Punktzahlvolumendurchschnitt der Fachgruppe). Die Anpassungsfaktoren stellten die Grundlage zur Ermittlung der Gesamtpunktzahlvolumina der Praxis für die Folgejahre dar. Der jeweilige Anpassungsfaktor werde ab dem zweiten Leistungsjahr mit dem Punktzahlvolumendurchschnitt der Fachgruppe multipliziert und ergebe die quartalsbezogene Obergrenze für die Praxis. Die für die Praxis der Klägerin ermittelten neuen Gesamtpunktzahlvolumina seien den dem Schreiben beigefügten Anlagen zu entnehmen. Derzeit werde die Einhaltung der zulässigen Gesamtpunktzahlvolumina in den zurückliegenden Quartalen überprüft. Inwieweit es zu Rückforderungen kommen könne, stehe noch nicht fest. In der Anlage zum Schreiben vom 13.04.2004 sind unter Zugrundelegung der im Beschluss vom 27.03.2002 (Bescheid vom 27.05.2002) des ZA festgesetzten Gesamtpunktzahlvolumina (Quartale 1/2000 bis 4/2000: 3.070.887 Punkte, 2.903.895 Punkte, 3.002.495 Punkte, 3.085.754 Punkte) die Anpassungsfaktoren wie folgt aufgeführt: |
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| Punktzahlvolumen (Fachgruppendurchschnitt)
multipliziert mit Anzahl Ärzte der Praxis |
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| | Letztes vollständiges Leistungsjahr |
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|---|
| Punktzahlvolumen
(Fachgruppendurchschnitt)
multipliziert mit Anzahl
Ärzte der Praxis |
| Im 1. Leistungsjahr
errechneter Anpassungsfaktor
für Folgejahre |
| Punktzahlobergrenze
der Praxis |
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| | Mit Beschluss vom 07.05.2004 (Bescheid vom 05.07.2004) bestimmte der ZA die für die Leistungsabrechnung als Obergrenze maßgeblichen Gesamtpunktzahlvolumina auf Antrag der Klägerin wegen der Einführung der Früherkennungskoloskopie im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen (EBM) zum 01.10.2002 (Gebührennummer <GNR> 156 EBM) und der Neubewertung der kurativen Koloskopieleistungen wie folgt neu: |
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| | Der Bescheid vom 07.05.2004 ist (ebenfalls) bestandskräftig geworden. |
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| | Die Beklagte prüfte die Leistungsabrechnung der Klägerin für die Quartale 1/2004 bis 4/2004 im Hinblick auf die vom ZA festgesetzten Gesamtpunktzahlvolumina und forderte mit (hier streitgegenständlichem) Kürzungsbescheid vom 23.11.2006 nach sachlich-rechnerischer Berichtigung Honorar i.H.v. 38.056,83 EUR zurück. Ein weiterer Kürzungsbescheid vom 02.07.2008 erging zu den Quartalen 1/2005 bis 3/2005 (Kürzungsbetrag 65.194,11 EUR); das gegen diesen Bescheid gerichtete Klageverfahren (S 5 KA 4835/09) wurde durch Vergleich beendet. |
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| | Dem Kürzungsbescheid vom 23.11.2006 sind Anlagen beigefügt, in denen die Ermittlung des Rückforderungsbetrags (im Wesentlichen) wie folgt dargestellt ist: |
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| | Anpassungsbasis lt. Bescheid des ZA |
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|---|
| Punktzahlobergrenze
(Fachgruppendurchschnitt) |
| | Im 1. Leistungsjahr
errechneter Anpassungsfaktor
für Folgejahre |
| Punktzahlobergrenze
der Praxis |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
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| | Vergleich der festgelegten Punktzahlobergrenzen mit den abgerechneten Punktzahlvolumina: |
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|---|
| Punktzahlobergrenze
der Praxis |
| Quartale des vollständigen
Leistungsjahres |
| Abgerechnetes Punktzahlvolumen
der Praxis |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
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| | Nach Differenzbildung der obigen Summenwerte lässt sich eine Überschreitung der festgelegten Punktzahlvolumina i.H.v. 1.689.027 Punkten feststellen. |
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|---|
| Ermittlung des Rückforderungsbetrags: |
| | | | | | (kassenunabhängiger Durchschnittspunktwert der Fachgruppen haus- und fachärztliche
Internisten über das gesamte Leistungsjahr) |
| | Relevantes Punktzahlvolumen |
| | | | | | | | | | | Honorar Bereitschaftsdienst Primär-Kassen |
| | | | Honorar Bereitschaftsdienst Ersatz-Kassen |
| | | | | | | | | | | Honorar Bereitschaftsdienst Primär-Kassen |
| | | | Honorar Bereitschaftsdienst Ersatz-Kassen |
| | | | | | | | | | | Honorar Bereitschaftsdienst Primär-Kassen |
| | | | Honorar Bereitschaftsdienst Ersatz-Kassen |
| | | | | | | | | | | Honorar Bereitschaftsdienst Primär-Kassen |
| | | | Honorar Bereitschaftsdienst Ersatz-Kassen |
| | | | | | | | | | | Zusätzlich 3 % Fachgruppendurchschnitt Hausärzte |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | Durchschnittspunktwert Hausärzte 2004 |
| | | | | | | | | | | | | | abzgl. Gesamthonorar Bereitschaftsdienst und |
| | | | | | | Verbleibende Honorarrückforderung |
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| | Zur Begründung der Honorarkürzung führte die Beklagte (u.a.) aus, man habe die quartalsbezogenen Gesamtpunktzahlvolumina (einschließlich des Überschreitungsvolumens von 3 %), die der ZA festgesetzt habe, nach dem ersten Leistungsjahr unter Anwendung von Anpassungsfaktoren nach Nr. 23f BedarfsplRL a.F. angepasst (in weiteren Anlagen zum Bescheid vom 23.11.2006 dargestellt). Außerdem sei die in Nr. 23c BedarfsplRL a.F. ermöglichte Saldierung berücksichtigt worden und man habe die Vergütung für Leistungen im organisierten Bereitschaftsdienst und Laborkosten nach Maßgabe des Vorstandsbeschlusses vom 20.09.2006 unberücksichtigt gelassen. Einer Jobsharing-Gemeinschaftspraxis, bei der einem Arzt die Aufnahme eines weiteren Jobsharing-Partners genehmigt worden sei, werde ein zusätzliches Überschreitungsvolumen von 3 % des Fachgruppendurchschnitts auch für diesen Partner gewährt. Da der ZA in seinem Beschluss vom 27.03.2000 (richtig: 2002) nur ein Überschreitungsvolumen von 3 % des Fachgruppendurchschnitts der fachärztlichen Internisten angesetzt habe, habe man zusätzlich ein (weiteres) Überschreitungsvolumen von 3 % des Fachgruppendurchschnitts der hausärztlichen Internisten angesetzt. Der Kürzungsbescheid wurde der Klägerin am 24.11.2006 zugestellt. |
|
| | Am 27.12.2006 erhob die Klägerin Widerspruch. Zur Begründung trug sie vor, der Kürzungsbescheid sei nicht hinreichend begründet. Die maßgeblichen Rechtsgrundlagen würden nicht angegeben und die Berechnung des Kürzungsbetrags sei nicht nachvollziehbar. Es seien gegenüber dem ZA auch keine Verpflichtungserklärungen i.S.d. Nr. 23a BedarfsplRL a.F. abgegeben worden, weshalb die Obergrenzen für die Leistungsabrechnung nicht wirksam vereinbart worden seien. Ihnen komme außerdem Vertrauensschutz zu. Die Beklagte hätte das die Gesamtpunktzahlvolumina übersteigende Honorar gar nicht erst auszahlen dürfen, vielmehr Über- und Unterschreitungen der Gesamtpunktzahlvolumina innerhalb der Quartale eines Jahres (hier des Jahres 2004) durch Verrechnung ausgleichen müssen. |
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| | Mit Widerspruchsbescheid vom 15.06.2009 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Zur Begründung führte sie ergänzend aus, in den dem Kürzungsbescheid beigefügten Anlagen würden die Ermittlung des Kürzungsbetrags und die hierfür maßgeblichen Faktoren erläutert; die Berechnung sei zutreffend. Der Widerspruchsbescheid wurde der Klägerin am 16.06.2009 zugestellt. |
|
| | Am 16.07.2009 erhob die Klägerin Klage beim Sozialgericht Stuttgart (SG). Zur Begründung wiederholte sie ihr Vorbingen im Verwaltungsverfahren und trug ergänzend vor, der Anpassungsfaktor nach Nr. 23f BedarfsplRL a.F. sei für die Quartale des Jahres 2004 deutlich niedriger ausgefallen als für die Quartale des Jahres 2005 (mit Ausnahme des Quartals 4/2004); die Gründe hierfür seien unklar. Bei Anwendung des höheren Anpassungsfaktors für 2005 würde sich der Kürzungsbetrag um etwa 20 % bis 25 % vermindern. Auch im Übrigen sei die Anwendung des Anpassungsfaktors fehlerhaft. Die Abrechnungsunterlagen der Beklagten wiesen für die Quartale des Jahres 2004 jeweils abgerechnete Punktmengen aus, die um ca. 200.000 bis 250.000 Punkte unter den bei der Berechnung des Kürzungsbetrags angesetzten Punktmengen lägen. Die Beklagte habe außerdem - was grundsätzlich zulässig sei - den Kürzungsbetrag an Hand von Durchschnittspunktwerten errechnet. Dies sei hier aber ausnahmsweise unverhältnismäßig (vgl. BSG, Urteil vom 11.03.2009, - B 6 KA 62/07 R -, in juris), weil Leistungen teils (etwa im hausärztlichen Bereich) nicht mit dem vollen Punktwert vergütet worden seien und sie ab dem zweiten Leistungsjahr nicht habe erkennen können, ob die Gesamtpunktzahlvolumina überschritten würden oder nicht, da weder der Fachgruppendurchschnitt noch der Anpassungsfaktor bekannt gewesen sei. In ihrer gegenwärtigen Verwaltungspraxis berechne die Beklagte Überschreitungsvolumina (Kürzungsbeträge) mit den jeweils „schlechtesten“ Punktwerten. Das sei in den streitigen Quartalen (des Jahres 2004) aus Vereinfachungsgründen noch nicht so gehandhabt worden, was rechtlich nicht zulässig sei. |
|
| | Die Beklagte trat der Klage unter Hinweis auf die Begründung der angefochtenen Bescheide entgegen. Der Kürzungsbescheid vom 23.11.2006 sei ausreichend begründet; er richte sich an sachkundige Empfänger und müsse nicht alle Rechenschritte im Einzelnen erläutern (vgl. BSG, Urteil vom 09.12.2004, - B 6 KA 44/03 R -, in juris). Aus den dem Kürzungsbescheid beigefügten Anlagen gehe die Berechnung der Honorarkürzung ausreichend nachvollziehbar hervor. Der Kürzungsbescheid sei auch materiell rechtmäßig; sie sei zur sachlich-rechnerischen Berichtigung von Honorarforderungen befugt. Der ZA habe die als Obergrenze der Leistungsabrechnung maßgeblichen Gesamtpunktzahlvolumina durch bestandskräftige Bescheide für alle Beteiligten bindend festgelegt. Vertrauensschutz könne die Klägerin nicht beanspruchen. Sie hätte die Überschreitung der Gesamtpunktzahlvolumina auch mit Hilfe ihrer Praxissoftware erkennen können. Das Vorbringen der Klägerin zur Anwendung der Anpassungsfaktoren (Nr. 23f BedarfsplRL a.F.) sei nicht nachvollziehbar. Sie habe die Anpassungsfaktoren zugunsten der Klägerin auf der Grundlage der im Bescheid des ZA vom 05.07.2004 festgesetzten (höheren) Gesamtpunktzahlvolumina berechnet. Die Anpassungsfaktoren errechneten sich aus der Division der festgesetzten quartalsbezogenen Gesamtpunktzahlvolumina durch die jeweiligen Fachgruppendurschnitte; sie seien für das erste Leistungsjahr mit 0,8951, 0,9590, 0,9997 und 1,0448 korrekt ermittelt worden. Auf die Anpassungsfaktoren für das Jahr 2005 komme es hier nicht an. Auch die von der Klägerin in den streitigen Quartalen abgerechnete Punktmenge sei zutreffend ermittelt worden. Diese umfasse nicht nur die im Honorarbescheid (in dessen Anlagen) ausgewiesene Punktmenge. Hinzukämen die in Punkte umgerechneten Laborkosten und die Honorare für geleisteten Bereitschaftsdienst, wobei die darauf entfallenden Beträge von dem Kürzungsbetrag aber wieder abgezogen worden seien. Man habe den Kürzungsbetrag zulässigerweise an Hand von Durchschnittspunktwerten berechnet. Verhältnismäßigkeitsgründe stünden dem nicht entgegen. |
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| | Mit Urteil vom 09.08.2012 hob das SG den Bescheid der Beklagten vom 23.11.2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 15.06.2009 auf. Zur Begründung führte es aus, die Beklagte sei grundsätzlich zur sachlich-rechnerischen Berichtigung der Honorarabrechnungen befugt. Sie habe der Prüfung, ob die Klägerin bei der Leistungsabrechnung die für ihre Jobsharing-Praxis für die Quartale 1/2004 bis 4/2004 maßgeblichen Obergrenzen eingehalten habe, auch zu Recht die im Bescheid des ZA vom 07.05.2004 bestandskräftig festgesetzten Gesamtpunktzahlvolumina zugrunde gelegt. Unter Zugrundelegung dieser Obergrenze habe die Beklagte nach näherer Maßgabe der Nr. 23f BedarfsplRL a.F. die Anpassungsfaktoren zu berechnen, mit denen die Gesamtpunktzahlvolumina der Entwicklung des Fachgruppendurchschnitts folgten. Die Anpassungsfaktoren würden im ersten Leistungsjahr durch Division des quartalsbezogenen Gesamtpunktzahlvolumens der Praxis durch den quartalsbezogenen Punktzahlvolumendurchschnitt der jeweiligen Fachgruppe ermittelt. Sie bildeten die Grundlage für die Berechnung der Gesamtpunktzahlvolumina der Folgejahre. Der jeweilige Anpassungsfaktor werde ab dem zweiten Leistungsjahr mit dem Punktzahlvolumendurchschnitt der Fachgruppe multipliziert; das ergebe die quartalsbezogene Obergrenze für die Praxis (unbeschadet der Saldierungsregelung in Nr. 23c Satz 6 BedarfsplRL a.F.). Die Beklagte teile dem Arzt die für ihn verbindlichen Anpassungsfaktoren mit. Das sei hier durch Schreiben vom 13.04.2004 geschehen; darin habe die Beklagte der Klägerin für die Quartale 1/2004 bis 4/2004 die folgenden Anpassungsfaktoren mitgeteilt: 1,1999, 1,1865, 1,2306 bzw. 1,3413. Demgegenüber seien im Kürzungsbescheid vom 23.11.2006 folgende Anpassungsfaktoren angewandt worden: 0,8951, 0,9590, 0,9997 bzw. 1,0448. Das beruhe darauf - wie der Vertreter der Beklagten in der mündlichen Verhandlung vom 09.08.2012 (in der Sitzungsniederschrift nicht festgehalten) dargelegt habe -, dass bei der Berechnung der im Schreiben vom 13.04.2004 mitgeteilten Anpassungsfaktoren für das Punktzahlvolumen des Fachgruppendurchschnitts versehentlich der doppelte Wert der hausärztlichen Internisten angesetzt worden sei, anstatt - was korrekt gewesen wäre - die Summe des (jeweils einfachen) Werts für den Fachgruppendurchschnitt der hausärztlichen und der fachärztlichen Internisten. Die der Klägerin in dem genannten Schreiben mitgeteilten (höheren) Anpassungsfaktoren seien gemäß Nr. 23f Satz 6 BedarfsplRL a.F. „verbindlich“. Man könne das Schreiben vom 13.04.2004 auch als Verwaltungsakt einstufen. Die Beklagte dürfe der sachlich-rechnerischen Honorarberichtigung daher davon abweichende (niedrigere) Anpassungsfaktoren nicht zugrunde legen. Unerheblich sei, ob dem Anpassungsfaktor Steuerungsfunktion zukomme oder nicht. Der Anpassungsfaktor gebe dem Vertragsarzt nämlich einen Anhaltspunkt dafür, wie hoch die von ihm in den jeweiligen Quartalen einzuhaltende Obergrenze sein werde, nachdem ihm die maßgeblichen Fachgruppendurchschnittswerte jedenfalls der vorangegangenen Quartale bekannt sein würden. Unter Zugrundelegung der im Schreiben vom 13.04.2004 mitgeteilten Anpassungsfaktoren ergebe sich folgende Berechnung: |
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| Punktzahlobergrenze
(Fachgruppendurchschnitt) |
| | | Punktzahlobergrenze
Praxis |
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| | Die von der Klägerin in den Quartalen 1/2004 bis 4/2004 abgerechneten Punktmengen (4.364.621,2; 4.008.987,5; 4.123.792,6; 4.223.551,2) lägen damit jeweils unter dem maßgeblichen Gesamtpunktzahlvolumen, so dass sich ein Honorarkürzungsbetrag nicht ergebe. Wolle man dem nicht folgen, müsse die Beklagte die schuldhaft unrichtige Mitteilung der Anpassungsfaktoren im Schreiben vom 13.04.2004 jedenfalls bei der Entscheidung darüber berücksichtigen, ob der Kürzungsbetrag an Hand des Durchschnittspunktwerts oder eines (bei der Leistungsabrechnung angesetzten) „schlechteren“ Punktwerts zu berechnen sei. Die Berechnung an Hand des Durchschnittspunktwerts sei zwar grundsätzlich zulässig (vgl. BSG, Urteil vom 11.03.2009, - B 6 KA 62/07 R -, in juris), es sei denn, dadurch würde der Grundsatz der Verhältnismäßigkeit verletzt. Das sei etwa der Fall, wenn die jeweilige Honoraranforderung von vornherein erkennbar unzutreffend gewesen sei und die Beklagte ohne weitere Ermittlungen erkennen könne, dass Fehler vorlägen, die erfahrungsgemäß auf einem Versehen beruhten, oder wenn die fehlerhafte Honoraranforderung durch eine missverständliche oder unzutreffende Information der Beklagten mit verursacht worden sei. Hier habe die Beklagte der Klägerin unrichtige Anpassungsfaktoren mitgeteilt, weswegen diese die Einhaltung der Gesamtpunktzahlvolumina nicht habe zutreffend überprüfen können; sie habe nämlich von höheren Obergrenzen ausgehen dürfen. |
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| | Gegen das ihr am 31.08.2012 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 13.09.2012 Berufung eingelegt. Zur Begründung trägt sie vor, die in Anlage 1 zum Kürzungsbescheid vom 23.11.2006 angegebenen Anpassungsfaktoren seien korrekt errechnet worden. Sie seien für die Berechnung des Kürzungsbetrags maßgeblich und nicht die der Klägerin im Schreiben vom 13.04.2004 mitgeteilten unrichtigen (überhöhten) Anpassungsfaktoren, ungeachtet dessen, dass in Nr. 23f Satz 6 BedarfsplRL a.F. von der Mitteilung der für den Vertragsarzt „verbindlichen“ Anpassungsfaktoren die Rede sei. Der Vertragsarzt könne daraus Vertrauensschutz nicht herleiten. Die genannte Vorschrift lasse schon offen, wann bzw. innerhalb welchen Zeitraums die Anpassungsfaktoren mitgeteilt werden müssten. Außerdem würden an eine unterbliebene, unzutreffende oder geänderte Mitteilung der Anpassungsfaktoren - im Unterschied zur Mitteilung der Regelleistungsvolumina - keine Rechtsfolgen geknüpft. Daher seien die allgemeinen Grundsätze des Sozialrechts maßgeblich. Sollte man die Mitteilung vom 13.04.2004 als Verwaltungsakt einstufen, wäre dessen Regelung (Festsetzung von unrichtigen Anpassungsfaktoren) durch die Anwendung der richtigen Anpassungsfaktoren im Kürzungsbescheid (schlüssig) wieder aufgehoben worden. Den Anpassungsfaktoren komme eine (bedarfsplanungsrechtliche) Steuerungsfunktion (hinsichtlich der Leistungsmenge des Vertragsarztes) nicht zu, zumal sie nicht vor Quartalsbeginn mitgeteilt werden müssten. Sie dienten (anders als die Gesamtpunktzahlvolumina) nicht der Leistungsbegrenzung, sondern dem Schutz der Jobsharing-Praxis, die an der allgemeinen Leistungsentwicklung der Fachgruppe teilhaben solle. Deswegen sei weder eine rückwirkende Mitteilung der Anpassungsfaktoren zu beanstanden noch führe das Unterbleiben der Mitteilung zur Rechtswidrigkeit eines Kürzungsbescheids (so auch SG Stuttgart, - S 20 KA 3442/09 - <nicht veröffentlicht> unter Hinweis auf SG Marburg, Urteil vom 11.10.2010, - S 12 KA 555/09 -, in juris). Gleiches gelte, wenn die zunächst mitgeteilten Anpassungsfaktoren geändert würden. Da den Anpassungsfaktoren keine Steuerungsfunktion zukomme, könne der Vertragsarzt auch bei einer zunächst unzutreffenden Mitteilung schutzwürdiges Vertrauen nicht bilden. Hierfür wäre eine entsprechende Regelung in der BedarfsplRL notwendig, die nicht getroffen worden sei. Das Mitteilungsschreiben vom 13.04.2004 sei zudem erst nach dem Quartal 1/2004 ergangen und habe für dieses Quartal schon deshalb keine Anhaltspunkte für die Entwicklung der Obergrenze geben können. Die Klägerin könne die (drohende) Überschreitung der Gesamtpunktzahlvolumina mit ihrer Praxissoftware überwachen. Die vom SG (hilfsweise) angenommene Verletzung des Verhältnismäßigkeitsgrundsatzes liege ebenfalls nicht vor. Die Klägerin habe wegen der Mitteilung unrichtiger Anpassungsfaktoren im Schreiben vom 13.04.2004 nicht von höheren Obergrenzen ausgehen dürfen. Ab dem zweiten Leistungsjahr werde der Anpassungsfaktor zur Ermittlung der quartalsbezogenen Obergrenze nämlich mit dem Punktzahlvolumendurchschnitt der Fachgruppe multipliziert. Da die Obergrenzen danach vom Fachgruppendurchschnitt abhingen, der erst nach Ablauf des jeweiligen Quartals ermittelbar sei, habe die Klägerin allein wegen der Mitteilung (unrichtiger) Anpassungsfaktoren - ohne Kenntnis der Fachgruppendurchschnitte - nicht von höheren Obergrenzen ausgehen können. Im Übrigen habe man das Honorar der Klägerin für die Quartale 1/2004 bis 4/2004 zunächst bewusst (zulässigerweise) ohne Anwendung der Regelungen über die Obergrenzen bei Jobsharing festgesetzt, weshalb die Honorarbescheide wegen des unrichtigen Anpassungsfaktors keine Rechenfehler oder vergleichbare Defizite aufwiesen. Der Klägerin seien im Jahr 2004 alle Leistungen mit dem vollen Punktwert vergütet worden, weshalb ihre Einwendungen gegen die Berechnung des Kürzungsbetrags an Hand des Durchschnittspunktwerts von vornherein ins Leere gingen. In den hier streitigen Quartalen (des Jahres 2004) habe es noch keine Punktzahlgrenzvolumina (sondern noch die Praxis- und Zusatzbudgets) und damit auch nicht die Vergütung von Leistungen jenseits der Punktzahlgrenzvolumina mit einem verminderten Punktwert gegeben. |
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| | das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 09.08.2012 aufzuheben und die Klage abzuweisen. |
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| | die Berufung zurückzuweisen. |
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| | Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Die Mitteilung der Anpassungsfaktoren nach Maßgabe der Nr. 23f BedarfsplRL a.F. - hier durch Schreiben der Beklagten vom 13.04.2004 - sei verbindlich und stelle daher einen Verwaltungsakt dar. Sie habe das genannte Schreiben jedenfalls als verbindliche Regelung verstehen dürfen. Die Besonderheiten (Einschränkungen) des Vertrauensschutzes bei der sachlich-rechnerischen Berichtigung von Vertragsarzthonorar seien vorliegend nicht von Belang, da die Mitteilung der Anpassungsfaktoren nach Nr. 23f BedarfsplRL a.F. eine Vorfrage der Honorarfestsetzung und nicht die Honorarfestsetzung selbst betreffe. Es bleibe daher bei den allgemeinen (Vertrauensschutz-)Regelungen des SGB X. Davon abgesehen sei die fehlerhafte Mitteilung der Anpassungsfaktoren der Sphäre der Beklagten zuzurechnen. Das BSG habe außerdem Vertrauensschutz bei so genannten „alltäglichen Fehlern“ angenommen, etwa bei Rechenfehlern oder der versehentlichen Anwendung eines falschen Berechnungsfaktors (BSG, Urteile vom 28.08.2013, - B 6 KA 43/12 R - und - B 6 KA 50/12 R -, in juris); eine Fallgestaltung dieser Art liege im Hinblick auf den Berechnungsfehler bei Mitteilung der Anpassungsfaktoren auch hier vor. Die in den Quartalen des Jahres 2004 erbrachten Leistungen seien (infolge Fachverschiedenheit) nach zwei unterschiedlichen Punktwerten vergütet worden. Die Beklagte hätte der Berechnung des Kürzungsbetrags den niedrigeren Punktwert zugrunde legen müssen; sie hätte nicht den (höheren) Durchschnittspunktwert ansetzen dürfen, da der Berechnungsfehler allein ihrem Verantwortungsbereich angehöre und sie, die Klägerin, den Fehler nicht habe erkennen können. Die Berechnung des Kürzungsbetrags nach dem Durchschnittspunktwert sei daher unverhältnismäßig. Vorsorglich sei auf einen Verstoß gegen § 23d Satz 3 1. Halbsatz Bedarfpl-RL zu verweisen. |
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| | Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf deren Schriftsätze sowie die Akten der Beklagten, des SG und des Senats Bezug genommen. |
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