Urteil vom Landessozialgericht Baden-Württemberg - L 6 U 46/21

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Heilbronn vom 12. November 2020 wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

Tatbestand

 
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Der Kläger begehrt die Feststellung von Unfallfolgen und die Gewährung einer Verletztenrente aufgrund von Beeinträchtigungen am rechten Bein im Zusammenhang mit einem in der gesetzlichen Unfallversicherung versicherten Sturz während einer stationären Krankenhausbehandlung zum Prothesenwechsel.
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Er ist 1938 geboren, hat den Beruf des W erlernt und war als B und M tätig. Er bezieht seit 2003 Altersrente, hat drei Kinder, ist geschieden und lebt mit einer neuen Lebenspartnerin zusammen.
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2003 wurde bei ihm eine Knietotalendoprothese (Knie-TEP) rechts implantiert. Diese lockerte sich im Verlauf, sodass am 28. Mai 2015 im D Klinikum S – P – eine Wechseloperation mit Implantation eines Rotationsknies mit Retropatellarersatz durchgeführt wurde. Der Operationsbericht beschrieb eine aseptische Knie-TEP-Lockerung rechts mit Inlayverschleiß. Es habe sich ein riesiges Fremdkörpergranulom mit ausgedehnten Knochennekrosen und völlig desolaten knöchernen Strukturen gezeigt, unter der Tibia ein großes Fremdkörpergranulom mit Osteolysen und schwammartiger Knochenstruktur. Die Prothese habe mit gutem Sitz implantiert werden können, die Streckung sei vollständig, die Beugung bis 125° möglich gewesen. Die Defektzonen seien perfekt überbrückt, die Aushärtung unter Kompression erfolgt. Die Röntgenkontrolle habe die regelrechte Lage der Endoprothese bestätigt, eine sofortige Vollbelastung sei erlaubt.
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Am Abend des Operationstages setzte sich der Kläger zum Wasserlassen auf die Bettkante, rutschte von dieser ab, wobei er sich mit dem linken Bein nicht abstützen konnte, da er wegen des Kompressionsstrumpfes keinen Halt auf dem glatten Boden fand. Dabei zog er sich eine Oberschenkelfraktur zu.
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W gab an, dass der Kläger aus dem Bett geglitten sei. Es liege ein Sturz aus innerer Ursache vor. Der rechte Oberschenkel sei geschwollen gewesen und es habe sich eine deutliche Umfangszunahme bei liegendem Katheter gezeigt. Die Röntgenkontrolle habe eine dislozierte Femurschaftfraktur rechts oberhalb der Prothesenspitze ergeben.
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Der Operationsbericht vom 29. Mai 2015 beschrieb eine periprothetische distale Femurschaftfraktur. Die Fraktur sei offen repositioniert und mittels 14-Loch NCB-Platte für periprothetische Frakturen für den distalen Femur rechts versorgt worden. Postoperativ könne eine Teilbelastung über sechs Wochen erfolgen.
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Der Entlassungsbericht des D-Klinikums über den stationären Aufenthalt vom 27. Mai bis 10. Juni 2015 gab einen komplikationslosen Verlauf nach der Versorgung der Femurfraktur rechts an. Die Wundheilung sei regelrecht gewesen, die Mobilisation an Unterarmgehhilfen mit Teilbelastung von 20 kg erfolgt. Die Röntgenkontrollen hätten einen korrekten Implantatsitz und die regelrechte Lage des Osteosynthesematerials gezeigt. Die Beweglichkeit des rechten Knies wurde für Extension/Flexion mit 0-0-90° befundet.
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Nach dem Abschlussbefund über die Anschlussheilbehandlung vom 14. Juli bis 10. August 2015 im S Gesundheitszentrum W hätten sich Schmerzen und Beweglichkeit im rechten Knie gebessert. Eine Analgetikaeinnahme sei durchgehend erforderlich gewesen. Das Standbild habe sich physiologisch gezeigt, das Gangbild mit Unterarmgehstützen im Dreipunktegang mit deutlichem Schonhinken rechts bei Teilbelastung von 40 kg des operierten Beines. Treppensteigen werde sicher beherrscht. Die Narben seien reizlos gewesen, bei noch verstrichenen Konturen und stabilem Kapsel-Band-Apparat habe kein relevanter Erguss bestanden. Die klinische Beinachse sei leicht varisch gewesen, die Beinmuskulatur in Kräftigung befindend bei einem Umfang in Höhe des Kniegelenksspalts von 40 cm. Die Beweglichkeit für Extension/Flexion wurde mit 0-0-90° (Norm: 5 bis 10/0/120 bis 150°) angegeben, die Beweglichkeit des rechten Hüftgelenkes mit 0-0-100° (Extension/Flexion), 30-0-10° (Ab-/Adduktion) und 30-0-15° (Außen-/Innenrotation) befundet.
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Der A beschrieb nach ambulanter Untersuchung vom 12. August 2015 reizlose Wundverhältnisse. Es seien manuelle Therapie und Lymphdrainage rezeptiert worden. Falls eine problemlose Ausheilung stattfinde, werde die Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) unter 20 vom Hundert (v. H.) liegen.
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Am 1. Oktober 2015 stellte sich der Kläger erneut bei W, D-Klinikum S, vor. Am rechten Kniegelenk hätten sich unauffällige Haut- und Weichteilverhältnisse sowie ein leichter intraartikulärer Erguss gezeigt. Die Beweglichkeit wurde für Extension/Flexion mit 0-10-90° angegeben. Im Röntgen habe sich eine zunehmende Konsolidierung mit deutlicher Kalluswolkenbildung der Femurschaftfraktur bei noch fehlender vollständiger knöcherner Durchbauung gezeigt. Im Bereich des Plattenlagers sei eine distal liegende Schraube gebrochen, ansonsten liege die Osteosynthese regelrecht. Bei zunehmender Durchbauung werde eine Aufbelastung empfohlen.
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Bei der Wiedervorstellung am 3. Dezember 2015 wurde eine Beweglichkeit von 0-10-80° sowie ein deutlicher Erguss und eine Überwärmung im Seitenvergleich befundet. Im Röntgen habe sich eine unverändert einliegende Knie-TEP sowie unverändert einliegendes Osteosynthesematerial bei vorbestehendem Schraubenbruch sowie ein Riss der proximalen Cerclage gezeigt, weiter eine deutliche Kallusbildung im Bereich der Femurschaftfraktur bei fehlender vollständiger knöcherner Durchbauung. Bei deutlichem Reizzustand und Überlastungsreaktion sei die Reduktion der körperlichen Aktivität empfohlen worden.
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Am 21. Januar 2016 wurde eine erreichte Vollbelastung beschrieben und die Beweglichkeit des Kniegelenks weiter mit 0-10-80° angegeben. Im Bereich der Femurschaftfraktur habe sich weiterhin eine deutliche hypertrophe Kallusbildung im Bereich der Femurschaftfraktur bei noch fehlender knöcherner Durchbauung gezeigt. Die Computertomographie (CT) zeige eine beginnende überbrückende Kallusbildung, der Frakturspalt sei im Bereich des Kortex noch nachweisbar. Die Fortsetzung der Teilbelastung mit halbem Körpergewicht sei empfohlen worden.
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Nachdem die B Unfallklinik (B) T ein massives Streckdefizit von 40° des rechten Knies bei möglicher Flexion von 80° beschrieb, wurde dort vom 23. März bis 28. April 2016 eine Komplex-Stationäre-Rehabilitation (KSR) durchgeführt. Im Entlassungsbericht wurde eine leichte Besserung der Beweglichkeit auf ein Streckdefizit von insgesamt 30° angegeben. Die Kraftwerte im Bereich der rechten unteren Extremität hätten gesteigert, die Schmerzsymptomatik nur leichtgradig reduziert werden können. Eine Vollbelastung der unteren Extremität sei ebenso wie das Treppensteigen möglich, der Kläger mit Unterarmgehstützen bis zu 20 Minuten auf ebener Erde mobil. Im CT sei die Fraktur weiter nachweisbar, es habe sich eine zunehmende knöcherne Überbrückung der Fraktur medial und dorsal gezeigt.
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Bei der ambulanten Vorstellung in der B T am 27. Mai 2016 zeigte sich weiterhin ein Streckdefizit des rechten Kniegelenks von 30°, ebenso in der Kontrolluntersuchung des D-Klinikums vom 1. Juni 2016. Die Beugung sei bis 95° möglich gewesen. Die Röntgenaufnahme habe eine deutliche Kallusreaktion in Höhe der Schaftfraktur proximal der Prothesenschaftspitze gezeigt. In der seitlichen Aufnahme liege noch keine vollständige Konsolidierung, jedoch eine zunehmende Unschärfe vor. Die Möglichkeit einer Arthrolyse sei besprochen worden, eine Osteosynthesematerialentfernung komme derzeit nicht in Betracht.
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Im Zwischenbericht nach ambulanter Vorstellung am 24. Juni 2016 wurde angegeben, dass es zu keiner wesentlichen Besserung der Kniegelenksbeweglichkeit gekommen sei. Die konventionell radiologischen Aufnahmen des rechten Oberschenkels in zwei Ebenen zeigten im Vergleich zu den Voruntersuchungen keine Stellungsänderung bei unveränderter Implantatlage und im Frakturbereich erkennbarer Kallusbildung. Der Frakturspalt sei noch sichtbar, der Schraubenbruch mindestens einer der distalen Plattenschrauben bekannt.
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Nach ambulanter Kontrolluntersuchung am 21. Juli 2016 beschrieb das D-Klinikum S eine deutliche Konturvergröberung am rechten Kniegelenk bei leichter Überwärmung und fehlender Rötung. Es bestünden reizlose Narben über der Streckseite des rechten Kniegelenks als auch am lateralen Oberschenkel. Die Beweglichkeit für Extension/Flexion wurde mit 0-30-90° befundet.
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Nach Punktion des Kniegelenkes führte die B T aufgrund der Untersuchung am 12. August 2018 aus, dass nach dem Punktionsergebnis nicht von einem periprothetischen Infekt auszugehen sei. S1 gab ergänzend an, dass wegen der Komplexität des Befundes verschiedene Therapieszenarien besprochen worden seien. Zunächst sei die Metallentfernung durchzuführen und intraoperativ die knöcherne Vitalität zu analysieren. Abhängig vom Ergebnis könne über den Knieprothesenwechsel zur Adressierung des Streckdefizits entschieden werden.
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Die Metallentfernung wurde während des stationären Aufenthalts vom 23. bis 26. Oktober 2016 in der B T durchgeführt. Intraoperativ habe sich die ehemalige Fraktur knöchern konsolidiert bei vitalem Knochen gezeigt. Postoperativ sei die Rückübernahme auf Normalstation bei intakter peripherer Durchblutung, Motorik und Sensibilität erfolgt. Die Wunde habe sich in der Folge reizlos gezeigt, die Drainagen hätten zeitgerecht nach sistierter Förderung gezogen werden können. Unter physiotherapeutischer Anleitung sei der Kläger an Unterarmgehstützen mobilisiert worden.
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Vom 15. bis 25. November 2016 erfolgte eine erneute stationäre Behandlung in der B T aufgrund massiver Bewegungseinschränkung des rechten Kniegelenks (Extension/Flexion 0-30-70°). Der Kopplungsmechanismus und das PE-Inlay am rechten Knie seien ausgetauscht worden. Postoperativ hätten sich die periphere Durchblutung, die Motorik und die Sensibilität intakt gezeigt. Röntgenologisch imponiere eine regelrecht einliegende Prothese ohne Frakturzeichen. Bei Entlassung sei der Kläger an Unterarmgehstützen auf Stationsebene mobil gewesen, die Beweglichkeit habe für Extension/Flexion bei 0-5-85° gelegen.
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Vom 7. Dezember 2016 bis 11. Januar 2017 wurde zu Lasten der Beklagten eine stationäre Rehabilitation in den W-Kliniken S1 durchgeführt. Bei Entlassung sei der Kläger, nach Ausgleich der Beinlängendifferenz (Einlage von 1 cm Höhe), über längere Distanzen an zwei Unterarmgehstützen in ausgeglichenem Gang mobil, Treppensteigen sei ihm gut möglich gewesen. Insgesamt habe eine Zunahme der Kraft und der Beweglichkeit erzielt und das Gangbild sowie die Koordination deutlich verbessert werden können. Die Beweglichkeit des rechten Kniegelenkes wurde mit 0-15-90° befundet, die Beweglichkeit der Hüftgelenke für Extension/Flexion mit 0-0-100° beidseits. Die Beinlänge sei im Liegen annähernd ausgeglichen, im Sitzen -5 mm und im Stehen fast -1 cm.
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Am 9. Februar 2017 stellte sich der Kläger in der Endoprothesensprechstunde der B T vor. S1 legte dar, dass sich bei der klinischen Untersuchung noch ein Reizzustand im Bereich des rechten Kniegelenks mit Reizerguss und lokaler Überwärmung ohne Anhalt für einen Infekt gezeigt habe. Es habe eine deutliche Bewegungseinschränkung des rechten Kniegelenks mit Extension/Flexion 0-20-80° bestanden, das Kniegelenk sei stabil geführt gewesen. Bei den durchgeführten Röntgenaufnahmen habe sich die unveränderte Lage der Knie-TEP ohne Lyse- oder Lockerungszeichen ergeben. Die ehemalige Femurschaftfraktur sei knöchern überbrückt bei noch sichtbarem Frakturspalt. Zur Vermeidung überschießender Narbenreaktionen sei Physiotherapie nur noch einmal die Woche empfohlen worden. Bei der Verlaufskontrolle am 24. März 2017 zeigte sich noch eine Schwellung und Überwärmung des rechten Kniegelenks im Sinne einer Weichteildystrophie. Die Bewegungseinschränkung des Kniegelenks habe weiterhin 0-20-80° betragen. Das Kniegelenk sei bandstabil gewesen, aufgrund der Streckhemmung habe eine relative Beinverkürzung um etwa 3 cm bestanden. Aufgrund der relativen Beinverkürzung sei eine Schuherhöhung rezeptiert worden. Ergänzend führte S1 aus, dass sich die massive Bewegungseinschränkung weder operativ noch medikamentös verbessern lasse. Nur die Zeit habe heilende Wirkung. Es sei wichtig, dass das Gelenk zur Ruhe komme.
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Bei der Vorstellung am 30. Juni 2017 wurde wiederum eine Schwellung und Überwärmung des rechten Kniegelenks im Sinne einer Weichteildystrophie befundet. Es habe sich eine leichte Besserung der Beugebeweglichkeit ergeben. Das Strecken/Beugen sei mit 0-20-95° möglich gewesen. Das Kniegelenk habe sich stabil gezeigt, aufgrund der Streckhemmung bestehe eine relative Beinverkürzung von 3 cm.
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Nach Gutachterauswahl holte die Beklagte das unfallchirurgische Gutachten des A1, Klinikum L, aufgrund ambulanter Untersuchung vom 12. September 2017 ein. Dieser beschrieb, dass der Kläger das Untersuchungszimmer frei gehend betreten habe. Bei deutlichem Verkürzungshinken rechts sei keine Schuherhöhung getragen worden. Der Zehenspitzenstand sei beidseits möglich gewesen, wobei der Fuß aufgrund einer funktionellen Beinverkürzung im Spitzfuß gehalten werde. Der Hackenstand sei rechts unsicher möglich. In die Hocke habe der Kläger nicht gehen können. Am rechten Oberschenkel bestehe eine ödematöse, nicht muskuläre Weichteilvermehrung. Die Hüftgelenksbeweglichkeit sei seitengleich, am rechten Kniegelenk bestehe ein deutliches Bewegungsdefizit mit Streckung/Beugung 0-30-95°. Die Messung der Beinlänge habe eine Beinlängendifferenz mit 81 cm rechts und 85 cm links ergeben. Röntgenologisch liege die gekoppelte Knie-TEP regelrecht, die periprothetische Fraktur sei knöchern konsolidiert. Das bestehende Streckdefizit mit einer funktionellen Beinlängendifferenz zu Ungunsten der rechten Seite sei überwiegend auf die prothetische Versorgung zurückzuführen. Eine Wetterfühligkeit sowie eine Schwellneigung könne sowohl in dem Zustand nach Knie-TEP-Wechsel sowie in der periprothetischen Fraktur begründet sein. Grundsätzlich seien jedoch alle Beschwerden, die vom Kläger beklagt worden seien, als mögliche Folgeerscheinungen nach Knie-TEP-Wechsel bekannt. Die MdE werde ab dem 28. Mai 2015 auf 10 v. H. eingeschätzt. Die unfallunabhängige funktionelle Beinlängendifferenz werde eine Versorgung mit einer Schuherhöhung erfordern.
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Nachdem sich S2 dem Gutachten beratungsärztlich anschloss, lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 17. Januar 2018 die Gewährung einer Verletztenrente ab. Unfallfolge sei eine mitbedingte Schwellneigung am Oberschenkel rechts nach in achsengerechter Stellung knöchern fest verheiltem periprothetischem Oberschenkelbruch rechts. Eine MdE von wenigstens 20 v. H. ergäbe sich hieraus nicht.
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Den – vom Kläger nicht begründeten – Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 25. Juni 2018 zurück. Die Schwellneigung am Oberschenkel rechts nach in achsengerechter Stellung knöchern fest verheiltem periprothischen Oberschenkelbruch begründe keinen Rentenanspruch.
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Am 13. Juli 2018 hat der Kläger Klage beim Sozialgericht Heilbronn (SG) erhoben und die unfallchirurgisch/orthopädischen Gutachten des S3 für die S4Versicherung vorgelegt.
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Dieser hat nach ambulanter Untersuchung am 5. Oktober 2016 am rechten Knie ein fixiertes Bewegungsdefizit für die Streckung und Beugung mit einem Bewegungsumfang von 0-40-80° beschrieben. Es bestehe ein Umfangsplus von 6 cm gegenüber links, jedoch keine intraartikuläre Ergussbildung. Durchblutung, Motorik und Sensibilität seien intakt ohne Hinweise auf latente Paresen bei nicht gestörter arterieller Durchblutung der unteren Extremität gewesen. Die Vorinvalidität sei schwer zu bemessen, Befundberichte vor dem 28. Mai 2015 und der Operationsbericht über die Knie-TEP lägen nicht vor. Da das Ergebnis des operativen Eingriffs nicht habe offensichtlich werden können, sei nach ärztlicher Erfahrung von einer möglichen Beugung bis 120° auszugehen und ein Vorschaden mit 1/20 Beinwert anzunehmen. Üblicherweise führe ein Sturz aus geringer Höhe, ohne Anhalt für eine Osteoporose, nicht zu einem Bruch des Oberschenkels. Biomechanisch könne auf Höhe der Prothesenspitze ein locus minoris resistentiae vermutet werden. Eine derartige Schwachstelle sei bei einer Prothesenlockerung gesichert. Die Literatur gehe davon aus, dass ein prädisponierender Faktor für das Auftreten eine periprothetischen Fraktur die Prothesenlockerung sei. Durch fortschreitende Resorption des Knochens weite sich die Markhöhle auf und es träten biomechanisch begünstigende Biegemomente zwischen Prothesenspitze und Oberschenkelschaft auf. Bei dieser Konstellation führten Bagatelltraumen zur periprothetischen Fraktur. Hingegen träten Frakturen bei ungelockerten Prothesen im Rahmen von Verkehrsunfällen oder Sturz aus großer Höhe auf. Aber auch ein unkontrollierter Sturz aus innerer Ursache werde als adäquates Trauma gewertet. Zusammenfassend könne die Mitwirkung unfallfremder Krankheiten zwar vermutet, aber nicht hinreichend belegt werden. Die massive Bewegungseinschränkung des rechten Knies sei Folge der langstreckigen Oberschenkelexposition von lateral bis auf Höhe des Kniegelenks im Rahmen der durchgeführten operativen Versorgung.
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Im Folgegutachten nach ambulanter Untersuchung vom 19. Februar 2018 hat S3 ausgeführt, dass die Weichteile am rechten Knie verdickt, jedoch nicht überwärmt gewesen seien. Bei der Messung habe ein Umfangsplus von 6,5 cm im Vergleich zur linken Seite bestanden. Klinisch habe sich kein Hinweis auf eine intraartikuläre Ergussbildung ergeben. Eine weitere differenzierte Untersuchung sei bei fixiertem Bewegungsdefizit nicht möglich, eine klinische Instabilität nicht nachzuweisen. Die Funktionsbeeinträchtigung des Kniegelenkes sei mit 9/20 Beinwert zu bemessen.
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Die Beklagte ist der Klage entgegengetreten und hat darauf verwiesen, dass die Funktionseinschränkungen im rechten Kniegelenk auf die dreimalige Kniegelenksoperation zurückzuführen seien und als Unfallfolge nur eine geringe anteilige Einschränkung der Beweglichkeit im rechten Kniegelenk sowie ein geringes muskuläres Defizit bestehe. Eine rentenberechtigende MdE folge hieraus nicht.
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Das SG hat das orthopädisch-unfallchirurgische Sachverständigengutachten des C aufgrund ambulanter Untersuchung vom 20. November 2019 erhoben. Dieser hat am rechten Kniegelenk eine deutliche Kapselschwellung im Seitenvergleich mit leichter Überwärmung, ohne Ergussbildung, beschrieben. Bei stabiler Bandführung habe ein leichter Druckschmerz am inneren Kniegelenkspalt bestanden. Die Bewegungseinschränkung führe zu einer funktionellen Beinverkürzung rechts, also einer solchen, die nicht auf einer absoluten Verkürzung der Gliedmaße beruhe. Diese werde durch eine Beugekontraktur im rechten Hüftgelenk sowie im Kniegelenk hervorgerufen.
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Soweit S3 die Ursache in der langstreckigen Oberschenkelexposition von lateral bis auf Höhe des Kniegelenks im Rahmen der operativen Versorgung am 29. Mai 2015 sehe, könne dem nicht gefolgt werden. Grundsätzlich sei ein solches Phänomen bekannt. Um eine Osteosyntheseplatte von seitlich an dem Oberschenkelknochen zu fixieren, sei es notwendig, den äußeren Anteil des Quadrizepsmuskels, den Musculus vastus lateralis, von dem nach hinten begrenzenden bindegewebigem Septum, Septum intermuscularis, abzuheben. Nach der Rückverlegung des Musculus vastus lateralis und dem Wundverschluss könne es prinzipiell zu Verklebungen zwischen Muskulatur und Septum intermusculare kommen, sodass die Bewegungsfähigkeit des Kniegelenks hierdurch eingeschränkt werde. Gegen ein solches Szenario spreche aber der zeitliche Verlauf. Bei Entlassung aus der stationären Behandlung am 10. Juni 2015 sei die Streckfähigkeit des rechten Kniegelenks mit 0° frei und die Beugung bis 90° möglich gewesen, was nach einer Knie-TEP als zufriedenstellend zu bezeichnend sei. Am 12. August 2015 sei bei Entlassung aus der Rehabilitation ein identisches Bewegungsausmaß befundet worden. Nach klinischer Erfahrung hätte bei einer Verklebung zwischen Musculus vastus lateralis einerseits und Septum intermusculare die Bewegungseinschränkung früher auftreten müssen. Der erste Hinweis auf eine zunehmende Bewegungseinschränkung sei erst mehr als vier Monate nach dem Ereignis vom 28. Mai 2015 im Arztbrief vom 1. Oktober 2015 dokumentiert. Im Zeitraum zwischen dem 1. Oktober 2015 und dem 3. Dezember 2015 habe sich die Beugefähigkeit von 90° auf 80° verschlechtert. Im weiteren Verlauf sei eine Überwärmung dokumentiert worden, sodass differentialdiagnostisch an ein Infektgeschehen gedacht worden sei. Die Verschlechterung der Beweglichkeit sei im Zuge der Entwicklung eines entzündlichen Reizzustandes, einhergehend mit einer Ergussbildung im Kniegelenk, zu sehen. Nachdem sich der Infektionsverdacht nicht bestätigt habe, sei vermutet worden, dass der Reizzustand durch einen Überstand des körperfernen Endes der Osteosyntheseplatte im Kniegelenk, der seit der Implantation bestanden habe, verursacht und unterhalten worden sei. Am 24. Oktober 2016 sei das Osteosynthesematerial entfernt und am 16. November 2016 eine Arthrolyse sowie ein Austausch des Kopplungsmechanismus erfolgt. Hierdurch sei es zunächst zu einer Verbesserung der Beweglichkeit auf 0-5-85° (Extension/Flexion) am 25. November 2016 gekommen. Im weiteren Verlauf habe sich erneut eine Verschlechterung über 0-15-90° am 9. Januar 2017, 0-20-95° am 6. Juli 2017, 0-30-95° am 8. November 2017 und schließlich 0-35-100° am 20. November 2019 gezeigt. Der Verlauf bestätige, dass ein Reizzustand aufgrund des Osteosynthesematerials nicht ursächlich für die Bewegungseinschränkung sein könne. Der Beurteilung des A1 sei zuzustimmen, dass alle diese Beschwerden und Komplikationen als mögliche Folgeerscheinungen nach Wechsel eines Knieendoprothese bekannt seien. Über die Ursachen dieser Entwicklung könne nur spekuliert werden. Ein kausaler Zusammenhang mit dem Unfallereignis lasse sich nach Analyse der Unterlagen nicht wahrscheinlich machen. Die MdE sei auf 10 v. H. einzuschätzen.
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Auf Antrag des Klägers nach § 109 Sozialgerichtsgesetz (SGG) hat das SG das orthopädische Sachverständigengutachten des S4 aufgrund ambulanter Untersuchung vom 18. Mai 2020 erhoben. Dieser hat ausgeführt, dass es nach dem Oberschenkelbruch zu einer verzögerten Knochenbruchheilung mit Lockerung der einliegenden Platten und Schrauben gekommen sei. Die Entfernung des Implantats habe keinen Einfluss auf die Bewegungseinschränkung des Kniegelenks gehabt. Nach der erneuten Operation mit dem Lösen von Verklebungen und Vernarbungen (Arthrolyse) und dem Austausch des Kupplungsmechanismus sei eine Verbesserung der Beweglichkeit nicht eingetreten. Unfallabhängig bestehe eine funktionelle Beinlängendifferenz rechts mehr als 3 cm mit Streckdefizit des rechten Kniegelenks von 35° sowie ein knöchern mit überschüssiger Knochenneubildung fest verheilter körperferner Oberschenkelbruch rechts. Die Wechseloperation am 28. Mai 2015 sei wegen einer aseptischen Knieprothesenlockerung erfolgt. Nach dieser sei es zum Bruch des Oberschenkels im Bereich der neuimplantierten Knie-TEP gekommen (periprothetische Fraktur). Die Lockerung einer Knie-TEP gehe in aller Regel mit einem erheblichen Knochensubstanzdefekt und einer daraus resultierenden Schwächung des Knochens, indem die Prothese verankert sei, einher. Der Operationsbericht beschreibe am 28. Mai 2015 eine völlig desolate knöcherne Struktur des Oberschenkelknochens. Der große zentrale Defekt des Oberschenkelknochens habe keine wesentliche weitere Knochenentfernung mehr zugelassen. Vor Implantation sei der Markraum des Oberschenkelknochens mit Kugelfräsen in aufsteigender Größe zusätzlich angebohrt worden. Dieser notwendige Operationsschritt zur Implantation könne zu einer weiteren Schwächung des desolaten Knochens beigetragen und eine zusätzliche Schwächung des Oberschenkelknochens bewirkt haben. Somit sei mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit in Folge des unkontrollierten Belastens des rechten Beines ein Unfallzusammenhang gegeben. Ein alltägliches Ereignis führe im Allgemeinen nicht zu einem Bruch des Oberschenkelknochens.
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Die Vorinvalidität sei bestimmt durch den Zustand nach Implantation der gekoppelten Knie-TEP am 28. Mai 2015. Da ein postoperativer Verlauf und die damit verbundene postoperative Funktion nicht beurteilt werden könne, da es noch am selben Tag zu einem Bruch des Oberschenkels bei einliegender Prothese gekommen sei, sei man auf ärztliche Literatur und deren Bewertungsempfehlungen nach Implantation einer Knie-TEP angewiesen. Vor dem eingetretenen Ereignis habe eine aseptisch gelockerte Kniegelenksoberflächenprothese mit regelrechter Funktion vorgelegen, die mit einer MdE von 40 bis 60 v. H. einzuschätzen sei. Bei zu unterstellender regelrechter Funktion nach der Wechseloperation sei der Vorschaden mit einer MdE von 20 v. H. zu bewerten. Die funktionelle Beinverkürzung sei mit einer MdE von 10 v. H., die Funktionsbeeinträchtigung des Kniegelenks mit einem Streckdefizit von 35° mit einer MdE von 30 v. H. einzuschätzen. Bei Überlagerung von Unfall und Vorschaden sei die MdE mittels der „Lohmüllerschen-Formel“ zu berechnen. Danach lasse sich bei einer Gesamtminderung von 40 v. H. eine MdE von 25 v. H. ermitteln, sodass die dauernde MdE mit 20 v. H. anzusetzen sei.
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Der verzögerten Knochenbruchheilung mit Bruch des einliegenden Implantates nach Versorgung des Oberschenkelknochenbruchs werde in den Vorgutachten zu wenig Bedeutung beigemessen. Es habe nur eine reduzierte krankengymnastische Nachbehandlung erfolgen können, sodass es zu erheblichen Verkürzungen von Muskel-Sehnen und Kapselbandstrukturen im Kniegelenk gekommen sei. Deshalb sei die erneute Operation in der B T erfolgt, um diese Verklebungen zu lösen. Der erheblich verkürzte Strecksehnenapparat sei intraoperativ nicht angegangen worden, sondern lediglich ein Wechsel der einliegenden Kunststoffanteile erfolgt. Dem Gutachten des A1 könne nicht gefolgt werden, da von einem Informationsverlust auszugehen sei, nachdem zwischen der Untersuchung und der Gutachtenerstellung ein Zeitraum von zwei Monaten liege. Das Gutachten thematisiere den Vorschaden nicht, auf mögliche Entstehungsursachen der unmittelbar nach dem Endoprothesenwechsel eingetretenen Oberschenkelfraktur und der damit verbundenen notwendigen Folgeoperationen werde nicht eingegangen, weiter nicht darauf, dass Komplikationen nach einer operativen Versorgung von periprothetischen Frakturen gerade eine verzögerte Knochenbruchheilung, Implantatversagen und Arthrofibrosen seien. C gehe davon aus, dass eine Verklebung schon früher zu erwarten gewesen sei. Hätte man es allerdings regelmäßig mit solchen postoperativen Ergebnissen nach endoprothetischen Knieendoversorgungen oder Wechseloperationen zu tun, wäre die Vorgehensweise generell in Frage zu stellen und werde so sicherlich nicht mehr durchgeführt. Die in den Vorgutachten aufgestellten Behauptungen seien daher nicht haltbar.
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C hat ergänzend gehört an seiner Beurteilung festgehalten und darauf hingewiesen, dass den Untersuchungsbefunden des S4 schon nicht entnommen werden könne, worauf er die Annahme einer funktionellen Beinlängendifferenz von mehr als 3 cm stütze. Er habe bei seiner Untersuchung ein Streckdefizit im Bereich des rechten Hüftgelenkes feststellen können, welches zum Teil für die funktionelle Beinlängendifferenz ursächlich sei. Eine MdE habe resultierend aus den Veränderungen im Bereich des rechten Kniegelenks vor dem Ereignis vom 28. Mai 2015 nicht vorgelegen. Die Implantation der Schlittenprothese 2003 und der Entschluss zur Wechseloperation 2015 seien unfallunabhängig und außerhalb der gesetzlichen Unfallversicherung erfolgt. Zu bewerten sei ausschließlich, in welchem Ausmaß das Ereignis vom 28. Mai 2015 den natürlichen Verlauf nach einer solchen Wechseloperation negativ beeinflusst habe und welche unfallbedingte MdE sich hieraus ergäbe. Zweifelsfrei liege bei dem Kläger eine Bewegungseinschränkung im Bereich des rechten Kniegelenks vor. Um zu differenzieren, welcher Anteil dieser Bewegungseinschränkung kausal auf die Wechseloperation und welcher Anteil kausal auf die operative Stabilisierung der periprothetischen Fraktur zurückzuführen sei, sei eine genaue Analyse des zeitlichen Ablaufs der Entwicklung der Bewegungseinschränkung erforderlich. Diese habe gezeigt, dass sich erstmalige Hinweise auf eine zunehmende Bewegungseinschränkung erst mehr als vier Monate nach dem Ereignis gezeigt hätten, sodass es die Dokumentationen wahrscheinlich erscheinen ließen, dass die Verschlechterung der Beweglichkeit des rechten Kniegelenks im Zuge der Entwicklung eines entzündlichen Reizzustandes im Kniegelenk – und nicht im Bereich der Osteosynthese – einhergehend mit einer Ergussbildung im Kniegelenk entstanden sei. Eine solche Analyse suche man in den Ausführungen des S4 vergeblich. Nach dessen Auffassung würden üblicherweise nach Kniegelenksendoprothesenwechseloperationen in der Regel gute funktionelle Ergebnisse mit ausgeglichener Beinlänge und ordentlichen funktionellen Ergebnisse, die mindestens eine Beugung bis 90° bei weitestgehend freier Streckung ermöglichten, erzielt. Diese Argumentation übersehe, dass am 1. Oktober 2015 ein leichter intraartikulärer Erguss und am 3. Dezember 2015 ein deutlicher Erguss beschrieben werde. Weiter werde nicht thematisiert, dass im Verlauf eine Überwärmung dokumentiert worden sei, sodass differentialdiagnostisch an ein Infektgeschehen gedacht worden sei. Auch wenn üblicherweise nach Kniegelenksprothesenwechseln gute funktionelle Ergebnisse erzielt würden, so sprächen die dokumentierten klinischen und radiologischen Befunde dafür, dass vorliegend einige Monate nach der Operation vom 28. Mai 2015 ein entzündlicher Reizzustand im rechten Kniegelenk vorgelegen habe. Ein Problem, welches nach einer Knieprothesenwechseloperation zwar nicht üblich, als Spätkomplikation aber immer wieder zu beobachten sei.
36 
Mit Urteil aufgrund mündlicher Verhandlung vom 12. November 2020 hat das SG die Klage abgewiesen. Bei dem Kläger bestünden Einschränkungen am rechten Bein, wobei nur eine reizlose Narbe, die mitbedingte Schwellneigung und der knöchern fest verheilte Oberschenkelbruch auf den Arbeitsunfall zurückzuführen seien. Es sei nicht hinreichend wahrscheinlich, dass der durch den Arbeitsunfall verursachte Oberschenkelbruch die weiteren Erkrankungen am Knie, insbesondere die Bewegungseinschränkungen und die Beinlängenverkürzung verursacht habe. Gegen Verklebungen nach der Operation spreche, dass die Streckung nach der Operation zunächst frei und die Beugung bis 90° möglich gewesen sei. Daneben werde ein Erguss im Kniegelenk erwähnt, was darauf hindeute, dass die Ersatzprothese ursächlich für die Beschwerden sei und nicht der Bruch. Als weitere denkbare Ursache kämen der Überstand der Platte und die gebrochenen Schrauben in Betracht. Allerdings habe sich nach deren Entfernung keine Besserung gezeigt. Eine Besserung, wenn auch nur vorübergehend, habe sich nach der weiteren Operation an der Prothese im November 2016 bestanden. Danach sei vorübergehend die Streckung mit 5° fast frei und die Beugung bis 85° möglich gewesen. Wenn der Oberschenkelhalsbruch ursächlich für die Bewegungseinschränkungen wäre, könne eine Operation an der Prothese keine vorübergehende Besserung der Beweglichkeit nach sich ziehen. Nach der Metallentfernung im Oberschenkel sei keine Besserung der Beweglichkeit dokumentiert. Das Gutachten des S3 bringe schon keine Überlegungen dazu, weshalb die Einschränkungen auf den Bruch und nicht auf die Prothese zurückzuführen seien. Das Gutachten von S4 enthalte keine überzeugende Argumentation zur Kausalität. Soweit dieser darlege, dass die Lockerung der Prothese auf eine Schwächung der Knochen zurückzuführen sei, die durch die Operation weiter geschwächt worden seien, weshalb der Bruch Unfallfolge sei, gehe dies fehl. Es gehe bei der Frage der Ursächlichkeit des Arbeitsunfalls für aktuell bestehende gesundheitliche Einschränkungen nicht darum, warum es zu dem Bruch gekommen sei. Die Argumentation von S4 sei im Ergebnis sogar negativ für den Kläger. Dieser müsse konsequenterweise in Frage stellen, ob das Unfallereignis rechtlich wesentlich für den Erstschaden in Form des Bruchs gewesen sei. C habe sich, im Gegensatz zu S4, mit der genauen Lokalisation der Beschwerden und detailliert mit den Behandlungsberichten auseinandergesetzt. Er sei zu dem Ergebnis gelangt sei, dass der Arbeitsunfall hierfür nicht ursächlich sei. Dieses Ergebnis überzeuge. Daran ändere auch der Hinweis von S4 auf die verzögerte Krankengymnastik in Folge des Bruches nichts. Dies könne zwar zu Sehnenverkürzungen und Mobilitätsverlusten führen, indessen sei das Knie aber nach den Operationen zunächst frei streckbar gewesen, was diese Annahme widerlege.
37 
Am 4. Januar 2021 hat der Kläger Berufung beim Landessozialgericht Baden-Württemberg (LSG) eingelegt. S3 habe ausgeführt, dass die massive Bewegungseinschränkung des rechten Knies Folge der langstreckigen Oberschenkelexposition von lateral bis auf Höhe des Kniegelenks gewesen sei. Dieser habe als sachverständiger Zeuge gehört werden müssen. Der Einschätzung des C sei nicht zu folgen, da dieser bei der Untersuchung äußerst übellaunig gewesen sei und ihn nur vermessen sowie die Beweglichkeit geprüft habe. Allein der Umstand, dass die aufgetretenen Komplikationen als mögliche Folgeerscheinungen nach dem Wechsel eine Prothese bekannt seien, sei eine abstrakte Aussage und könne die Ursächlichkeit nicht in Frage stellen. Ein Erguss sei bereits zu Beginn der Rehabilitation in W beschrieben worden, ein entzündlicher Vorgang habe anhand einer Punktion gerade nicht nachgewiesen werden können. Das Sachverständigengutachten lasse die Frage der Ursache für die Bewegungseinschränkung offen.
38 
Der Kläger beantragt,
39 
das Urteil des Sozialgerichts Heilbronn vom 12. November 2020 aufzuheben sowie den Bescheid vom 17. Januar 2018 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 25. Juni 2018 abzuändern, festzustellen, dass eine funktionelle Beinlängendifferenz rechts von mehr als 3 cm mit Streckdefizit des rechten Kniegelenks von 35° Folge des Arbeitsunfalls vom 28. Mai 2015 ist und die Beklagte zu verurteilen, ihm Verletztenrente nach einer Minderung der Erwerbsfähigkeit von 20 vom Hundert zu gewähren.
40 
Die Beklagte beantragt,
41 
die Berufung des Klägers zurückzuweisen.
42 
Sie verweist auf die angefochtene Entscheidung.
43 
Hinsichtlich des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf die Verwaltungs- und Gerichtsakten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

 
44 
Der Senat konnte verhandeln und entscheiden, nachdem er den Verlegungsantrag des Klägers abgelehnt hat. Ein wichtiger Grund im Sinne des § 227 Abs. 1 Zivilprozessordnung [ZPO] lag nicht vor. Abgesehen davon, dass der anwaltlich vertretene Beteiligte keinen Anspruch darauf an, neben dem Anwalt in der mündlichen Verhandlung gehört zu werden (vgl. BSG, Beschluss vom 8. Dezember 2020 – B 1 KR 58/19 B –, juris, Rz. 14; BSG, Urteil vom 22. September 1999 – B 5 RJ 22/98 R –, juris, Rz. 17), da das bloße Anwesenheitsinteresse durch das Recht auf rechtliches Gehör nicht geschützt wird (vgl. Bundesverwaltungsgericht [BVerwG]; Urteil vom 31. Mai 1990 – 7 CB 31.89 –, juris, Rz. 9), hat der Kläger keine Gründe dafür aufgezeigt, dass seine Anwesenheit im Termin unerlässlich ist (vgl. BSG, Beschluss vom 5. März 2004 – B 9 SB 40/03 B –, juris, Rz. 6). Im Übrigen ergibt sich aus der vorgelegten Bescheinigung nur, dass der Kläger sich um 11:30 Uhr in der S5klinik S vorstellen sollen, die weniger als fünf Kilometer vom Gerichtsgebäude entfernt liegt, sodass hinsichtlich des auf 10:00 Uhr anberaumten Termins zur mündlichen Verhandlung eine relevante Terminkollision nicht besteht.
45 
Die form- und fristgerecht (§ 151 SGG) eingelegte Berufung ist statthaft (§§ 143, 144 SGG) und auch im Übrigen zulässig, aber unbegründet.
46 
Streitgegenstand des Berufungsverfahrens ist das Urteil des SG vom 12. November 2020 mit dem die kombinierte Anfechtungs-, Feststellungs- und Leistungsklage (§§ 54 Abs. 1 und 4, 55 Abs. 1 Nr. 3 SGG) auf Feststellung weiterer Unfallfolgen und Gewährung einer Verletztenrente unter Abänderung des Bescheides vom 17. Januar 2018 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides (§ 95 SGG) vom 25. Juni 2018 abgewiesen worden ist. Maßgebender Zeitpunkt für die Beurteilung der Sach- und Rechtslage ist bei diesen Klagearten grundsätzlich der Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung in den Tatsacheninstanzen (vgl. BSG, Urteil vom 2. September 2009 – B 6 KA 34/08 –, juris, Rz. 26; Keller in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, Kommentar zum SGG, 13. Aufl. 2020, § 54 Rz. 34).
47 
Die Unbegründetheit der Berufung folgt aus der Unbegründetheit der Klage. Der Bescheid vom 17. Januar 2018 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 25. Juni 2018 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten (§ 54 Abs. 1 Satz 2 SGG). Der Senat ist ebenso wie das SG und die Beklagte zu der Überzeugung gelangt, dass der Kläger weder die Feststellung weiterer Unfallfolgen beanspruchen kann, noch die anerkannten Unfallfolgen eine rentenberechtigende MdE begründen. Er kann somit die Gewährung einer Verletztenrente nicht beanspruchen. Das SG hat die Klage daher zu Recht abgewiesen.
48 
Anspruchsgrundlage für den Feststellungsanspruch des Versicherten und Ermächtigungsgrundlage zum Erlass des feststellenden Verwaltungsaktes für den Unfallversicherungsträger ist § 102 Siebtes Buch Sozialgesetzbuch (SGB VII). Danach wird in den Fällen des § 36a Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 Sozialgesetzbuch Viertes Buch (SGB IV) die Entscheidung über einen Anspruch auf Leistung schriftlich erlassen. Sie stellt nicht nur das Schriftformerfordernis auf, sondern enthält zudem die Erklärung, dass der Unfallversicherungsträger über einen Anspruch auf Leistungen selbst entscheiden darf. Die Ermächtigungsnorm ist zugleich Anspruchsgrundlage für den Versicherten, da die Vorschrift nicht nur dem öffentlichen Interesse dienen soll, sondern auch dem Interesse eines aus der Norm abgrenzbaren Kreises Privater. Ermächtigung und Anspruchsgrundlage erfassen nicht nur die abschließende Entscheidung über den Leistungsanspruch, sondern ausnahmsweise auch die einzelner Anspruchselemente. Hierzu gehört zuerst der Versicherungsfall. Durch ihn wird ein Gesundheitserstschaden (eine Gesundheitsbeeinträchtigung) einer bestimmten versicherten Tätigkeit und dadurch zum einen dem Versicherten zugerechnet, der (nur) unfallversichert ist, wenn und solange er eine versicherte Tätigkeit verrichtet. Zum anderen wird der Gesundheitserstschaden einem bestimmten Unfallversicherungsträger zugerechnet, dessen Verbandszuständigkeit für diesen Versicherungsfall und alle gegenwärtig und zukünftig aus ihm entstehenden Rechte dadurch begründet wird. Es entsteht also mit der Erfüllung des Tatbestandes eines Versicherungsfalls ein als Rechtsverhältnis feststellbares Leistungsrechtsverhältnis zwischen dem Versicherten und dem Träger als Inbegriff aller aus dem Versicherungsfall entstandenen und möglicherweise noch entstehenden Ansprüche. Zweitens gehören zu den abstrakt feststellbaren Anspruchselementen die (sog. unmittelbaren) Unfallfolgen im engeren Sinn, also die Gesundheitsschäden, die wesentlich (und deshalb zurechenbar) spezifisch durch den Gesundheitserstschaden des Versicherungsfalls verursacht wurden. Drittens zählen hierzu auch die (sog. mittelbaren) Unfallfolgen im weiteren Sinn, also die Gesundheitsschäden, die nicht wesentlich durch den Gesundheitserstschaden des Versicherungsfalls verursacht wurden, aber diesem oder einem (behaupteten) Unfallereignis aufgrund einer besonderen gesetzlichen Zurechnungsnorm zuzurechnen sind (vgl. BSG, Urteil vom 5. Juli 2011 – B 2 U 17/10 R –, juris, Rz. 15 ff.).
49 
Anspruchsgrundlage für die Gewährung einer Verletztenrente ist § 56 Abs. 1 Satz 1 Siebtes Buch Sozialgesetzbuch (SGB VII). Danach haben Versicherte, deren Erwerbsfähigkeit infolge eines Versicherungsfalls (§§ 8, 9 SGB VII) über die 26. Woche nach dem Versicherungsfall hinaus um wenigstens 20 v. H. gemindert ist, Anspruch auf Rente. Ist die Erwerbsfähigkeit infolge mehrerer Versicherungsfälle gemindert und erreichen die Vomhundertsätze zusammen wenigstens die Zahl 20, besteht für jeden, auch für einen früheren Versicherungsfall, Anspruch auf Rente (§ 56 Abs. 1 Satz 2 SGB VII). Die Folgen eines Versicherungsfalls sind nur zu berücksichtigen, wenn sie die Erwerbsfähigkeit um wenigstens 10 v. H. mindern (§ 56 Abs. 1 Satz 3 SGB VII).
50 
Die Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) richtet sich nach dem Umfang der sich aus der Beeinträchtigung des körperlichen und geistigen Leistungsvermögens ergebenden verminderten Arbeitsmöglichkeiten auf dem gesamten Gebiet des Erwerbslebens (§ 56 Abs. 2 Satz 1 SGB VII). Um das Vorliegen der MdE beurteilen zu können, ist zunächst zu fragen, ob das aktuelle körperliche oder geistige Leistungsvermögen beeinträchtigt ist. In einem zweiten Schritt ist zu prüfen, ob und in welchem Umfang dadurch die Arbeitsmöglichkeiten der versicherten Person auf dem gesamten Gebiet des Erwerbslebens vermindert werden. Entscheidend ist, in welchem Ausmaß Versicherte durch die Folgen des Versicherungsfalls in ihrer Fähigkeit gehindert sind, zuvor offenstehende Arbeitsmöglichkeiten zu ergreifen (vgl. Schönberger/Mehrtens/Valentin, Arbeitsunfall und Berufskrankheit, 9. Aufl. 2017, S. 123). Die Bemessung des Grades der MdE erfolgt als Tatsachenfeststellung des Gerichts, die dieses gemäß § 128 Abs. 1 Satz 1 SGG nach seiner freien, aus dem Gesamtergebnis des Verfahrens gewonnenen Überzeugung trifft (vgl. BSG, Urteil vom 18. Januar 2011 – B 2 U 5/10 R –, SozR 4-2700 § 200 Nr. 3, Rz. 16 m. w. N.). Die zur Bemessung der MdE in Rechtsprechung und Schrifttum herausgearbeiteten Erfahrungssätze sind dabei zu beachten. Sie sind zwar nicht für die Entscheidung im Einzelfall bindend, bilden aber die Grundlage für eine gleiche und gerechte Bewertung der MdE in zahlreichen Parallelfällen der täglichen Praxis und unterliegen ständigem Wandel (vgl. BSG, Urteil vom 22. Juni 2004 – B 2 U 14/03 R –, juris, Rz. 12).
51 
Die Einschätzung der MdE setzt voraus, dass der jeweilige Versicherungsfall eine Beeinträchtigung des Leistungsvermögens hervorgerufen hat, entweder durch einen unfallbedingten Gesundheitserst- oder einen damit im Ursachenzusammenhang stehenden Gesundheitsfolgeschaden.
52 
Die unfallversicherungsrechtliche Zurechnung setzt erstens voraus, dass die Verrichtung der versicherten Tätigkeit den Schaden, gegebenenfalls neben anderen konkret festgestellten unversicherten (Wirk-)Ursachen, objektiv (mit-)verursacht hat. Für Einbußen der Verletzten, für welche die versicherte Tätigkeit keine (Wirk-)Ursache war, besteht schlechthin kein Versicherungsschutz und haben die Trägerinnen der gesetzlichen Unfallversicherung nicht einzustehen. (Wirk-)Ursachen sind nur solche Bedingungen, die erfahrungsgemäß die in Frage stehende Wirkung ihrer Art nach notwendig oder hinreichend herbeiführen. Insoweit ist Ausgangspunkt der Zurechnung die naturwissenschaftlich-philosophische Bedingungstheorie, nach der schon jeder beliebige Umstand als notwendige Bedingung eines Erfolges gilt, der nicht hinweggedacht werden kann, ohne dass der Erfolg entfiele („conditio sine qua non“). Im Recht der gesetzlichen Unfallversicherung muss eine versicherte Verrichtung, die im Sinne der „Conditio-Formel“ eine erforderliche Bedingung des Erfolges war, darüber hinaus in seiner besonderen tatsächlichen und rechtlichen Beziehung zu diesem Erfolg stehen. Sie muss (Wirk-)Ursache des Erfolges gewesen sein, muss ihn tatsächlich mitbewirkt haben und darf nicht nur eine im Einzelfall nicht wegdenkbare zufällige Randbedingung gewesen sein.
53 
Ob die versicherte Verrichtung eine (Wirk-)Ursache für die festgestellte Einwirkung und die Einwirkung eine (Wirk-)Ursache für den Gesundheitserstschaden (oder den Tod) war, ist eine rein tatsächliche Frage. Sie muss aus der nachträglichen Sicht („ex post“) nach dem jeweils neuesten anerkannten Stand des Fach- und Erfahrungswissens über Kausalbeziehungen, gegebenenfalls unter Einholung von Sachverständigengutachten, beantwortet werden (vgl. dazu BSG, Urteil vom 24. Juli 2012 – B 2 U 9/11 R –, SozR 4-2700 § 8 Nr. 44, Rz. 61 ff.).
54 
Eine Verrichtung ist jedes konkrete Handeln von Verletzten, das objektiv seiner Art nach von Dritten beobachtbar und subjektiv, also jedenfalls in laienhafter Sicht, zumindest auch auf die Erfüllung des Tatbestandes der jeweiligen versicherten Tätigkeit ausgerichtet ist. Als objektives Handeln der Verletzten kann es erste Ursache einer objektiven Verursachungskette sein. Diese kann über die Einwirkung auf den Körper, über Gesundheitserstschäden oder den Tod hinaus bis zu unmittelbaren oder im Sinne von § 11 SGB VII, der für die zweite Prüfungsstufe andere Zurechnungsgründe als die Wesentlichkeit regelt, mittelbaren Unfallfolgen sowie auch zur MdE reichen, derentwegen das SGB VII mit der Rente ein Leistungsrecht vorsieht (vgl. BSG, a. a. O., Rz. 31).
55 
Erst wenn die Verrichtung, die möglicherweise dadurch verursachte Einwirkung und der möglicherweise dadurch verursachte Erstschaden festgestellt sind, kann und darf auf der ersten Prüfungsstufe der Zurechnung, also der objektiven Verursachung, über die tatsächliche Kausalitätsbeziehung zwischen der Verrichtung und der Einwirkung mit dem richterlichen Überzeugungsgrad mindestens der Wahrscheinlichkeit entschieden werden. Es geht hierbei ausschließlich um die rein tatsächliche Frage, ob und gegebenenfalls mit welchem Mitwirkungsanteil die versicherte Verrichtung, gegebenenfalls neben anderen konkret festgestellten unversicherten (Wirk-)Ursachen, eine (Wirk-)Ursache der von außen kommenden, zeitlich begrenzten Einwirkung auf den Körper von Versicherten war (vgl. BSG, a. a. O., Rz. 32).
56 
Zweitens muss der letztlich durch die versicherte Verrichtung mitbewirkte Schaden rechtlich auch unter Würdigung unversicherter Mitursachen als Realisierung einer in den Schutzbereich der begründeten Versicherung fallenden Gefahr, eines dort versicherten Risikos, zu bewerten sein. Denn der Versicherungsschutz greift nur ein, wenn sich ein Risiko verwirklicht hat, gegen das die jeweils begründete Versicherung Schutz gewähren soll (vgl. BSG, a. a. O., Rz. 33).
57 
Wird auf der ersten Stufe die objektive (Mit-)Verursachung bejaht, indiziert dies in keiner Weise die auf der zweiten Stufe der Zurechnung rechtlich zu gebende Antwort auf die Rechtsfrage, ob die Mitverursachung der Einwirkung durch die versicherte Verrichtung unfall-versicherungsrechtlich rechtserheblich, also wesentlich, war. Denn die unfallversicherungs-rechtliche Wesentlichkeit der (Wirk-)Ursächlichkeit der versicherten Verrichtung für die Einwirkung muss eigenständig rechtlich nach Maßgabe des Schutzzweckes der jeweils begründeten Versicherung beurteilt werden (vgl. BSG, a. a. O., Rz. 34). Sie setzt rechtlich voraus, dass der Schutzbereich und der Schutzzweck der jeweiligen durch die versicherte Verrichtung begründeten Versicherung durch juristische Auslegung des Versicherungstat-bestandes nach den anerkannten Auslegungsmethoden erkannt werden. Insbesondere ist festzuhalten, ob und wie weit der Versicherungstatbestand gegen Gefahren aus von ihm versicherten Tätigkeiten schützen soll (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 15. Mai 2012 – B 2 U 16/11 R –, SozR 4-2700 § 2 Nr. 21, Rz. 21 ff.). Nur wenn beide Zurechnungskriterien bejaht sind, erweist sich die versicherte Verrichtung als wesentliche Ursache (vgl. BSG, Urteil vom 24. Juli 2012 – B 2 U 9/11 R –, SozR 4-2700 § 8 Nr. 44, Rz. 37).
58 
Hinsichtlich des Beweismaßstabes gilt für die Beweiswürdigung bei der Tatsachenfeststellung, dass die Tatsachen, die solche Gesundheitsschäden erfüllen, im Grad des Vollbeweises, also mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit, für das Gericht feststehen müssen. Demgegenüber genügt für den Nachweis der naturphilosophischen Ursachenzusammenhänge zwischen der versicherten Einwirkung und einem Gesundheitserstschaden sowie zwischen einem Gesundheitserst- und einem Gesundheitsfolgeschaden der Grad der (hinreichenden) Wahrscheinlichkeit, nicht allerdings die Glaubhaftmachung und erst Recht nicht die bloße Möglichkeit (vgl. BSG, Urteile vom 2. April 2009 – B 2 U 9/07 R –, juris, Rz. 16 und vom 31. Januar 2012 – B 2 U 2/11 R –, SozR 4-2700 § 8 Nr. 43, Rz. 17).
59 
Das Bestehen einer Beeinträchtigung des körperlichen und geistigen Leistungsvermögens muss ausgehend von konkreten Funktionseinbußen beurteilt werden. Soweit die MdE sich nicht ausnahmsweise unmittelbar aus den Unfallfolgen erschließt, bilden festgestellte und eindeutig nach gängigen Diagnosesystemen (z. B. ICD-10, DSM-IV) konkret zu bezeichnende Krankheiten (vgl. BSG, Urteile vom 9. Mai 2006 – B 2 U 1/05 R –, BSGE 96, 196 <203> und vom 15. Mai 2012 – B 2 U 31/11 R –, juris, Rz. 18; Urteile des Senats vom 26. November 2015 – L 6 U 50/15 –, juris, Rz. 48 m. w. N. und vom 17. März 2016 – L 6 U 4796/13 –, juris, Rz. 37), wobei von einem normativ-funktionalen Krankheitsbegriff auszugehen ist (vgl. BSG, Urteil vom 27. Juni 2017 – B 2 U 17/15 R –, juris, Rz. 22 m. w. N.), die Tatsachengrundlage, von der ausgehend die Beeinträchtigung des körperlichen oder seelischen Leistungsvermögens auf dem Gebiet des gesamten Erwerbslebens zu beurteilen ist (vgl. BSG, Urteil vom 18. Januar 2011 – B 2 U 5/10 R –, SozR 4-2700 § 200 Nr. 3, Rz. 17 m. w. N.).
60 
Mit dem Bescheid vom 17. Januar 2018 hat die Beklagte mit der Feststellung von Unfallfolgen sinngemäß das Vorliegen eines Arbeitsunfalls anerkannt, sodass dieser für den Senat bindend feststeht (vgl. § 77 SGG). Es kann somit dahinstehen, dass während des Krankenhausaufenthaltes zu Lasten der Krankenkasse zwar Versicherungsschutz nach § 2 Abs. 1 Nr. 15 Buchst. a SGB VII bestanden hat, aber bereits mehr als fraglich ist, ob der Bruch des Oberschenkelhalses Gesundheitserstschaden im Sinne des § 8 Abs. 1 SGB VII ist. S3 hat in seinem Gutachten, dass der Senat im Wege des Urkundsbeweises verwertet (§ 118 Abs. 1 SGG i. V. m. §§ 415 ff. Zivilprozessordnung [ZPO]), erhebliche Gründe aufgezeigt, die dagegen sprechen, dass das Abrutschen von der Bettkante bzw. das Herausgleiten auf dem Bett überhaupt rechtlich wesentliche Ursache für die periprothetische Fraktur gewesen ist. Er beschreibt, dass ein Oberschenkelknochen durch ein alltägliches Ereignis nicht bricht, eine Prothesenlockerung ein deutliches Indiz für eine Vorschädigung des Knochens darstellt und ein solcher Vorschaden als ursächlich für einen Bruch angesehen werden muss. Damit beschreibt er die Voraussetzungen einer sogenannten Gelegenheitsursache. Für den Fall nämlich, dass die kausale Bedeutung einer äußeren Einwirkung mit derjenigen einer bereits vorhandenen krankhaften Anlage zu vergleichen und abzuwägen ist, muss darauf abgestellt werden, ob die Krankheitsanlage so stark oder so leicht ansprechbar war, dass die „Auslösung“ akuter Erscheinungen aus ihr nicht besonderer, in ihrer Art unersetzlicher äußerer Einwirkungen bedurfte, sondern jedes andere alltäglich vorkommende Ereignis zu derselben Zeit die Erscheinung ausgelöst hätte (vgl. BSG, Urteil vom 9. Mai 2006 – B 2 U 26/04 R –, juris, Rz. 19). Dass S3 dennoch von einem Unfallzusammenhang ausgeht, ist der Tatsache geschuldet, dass ihm weder Vorbefunde vor dem 28. Mai 2015 vorlagen noch der Operationsbericht. Letzterer ist in der Verwaltungsakte enthalten und vom Senat urkundsbeweislich zu verwerten. Darin wird ein riesiges Fremdkörpergranulom mit ausgedehnten Knochennekrosen und völlig desolaten Strukturen sowie einer schwammartigen Knochenstruktur unter der Tibia beschrieben. Als Operationsindikation wird eine aseptische Knie-TEP Lockerung benannt, sodass genau die Umstände objektiviert sind, die S3 als ursächlich für einen Oberschenkelhalsbruch beschrieben hat. Die Befunde bestätigen und belegen damit seine Einschätzung, dass ein Sturz aus geringer Höhe, wie im Falle des Klägers von der Bettkante, allein nicht zu einem Bruch des Oberschenkelhalses führt. Der Sachverständige S4 hat den Operationsbericht ebenfalls dahingehend ausgewertet, dass ein massiver Knochenschaden bestanden hat, sodass intraoperativ keine wesentliche weitere Knochenentfernung mehr möglich gewesen ist. Für den Senat überzeugend hat er dargelegt, dass vor Implantation der neu einzubringenden Endoprothese der Markraum des Oberschenkelknochens zusätzlich angebohrt werden musste, was zu einer weiteren Schwächung des ohnehin schon als desolat beschriebenen Knochens führte. Dies stützt die Ausführungen des S3 zu einer leicht ansprechbaren Schadensanlage und spricht zusätzlich gegen die rechtliche Wesentlichkeit des Unfallereignisses für den Oberschenkelhalsbruch. Unfallfremde Krankheiten sind daher nicht nur zu vermuten, wie S3 aufgrund unvollständiger Kenntnis der Anknüpfungstatsachen meint, sondern belegt. Diese – rechtlichen – Kriterien zur Zusammenhangsbeurteilung werden von S4 verkannt, sodass der Senat dessen Schlussfolgerungen aus Rechtsgründen nicht folgt.
61 
Unabhängig davon kann der Kläger die Anerkennung einer Beinlängenverkürzung und Bewegungseinschränkung im Kniegelenk als Unfallfolge nicht beanspruchen. Für den Senat überzeugend hat der Sachverständige C anhand einer detaillierten Verlaufsbetrachtung herausgearbeitet, dass ein rechtlich wesentlicher Zusammenhang zwischen dem Oberschenkelbruch und der Einschränkung die Kniebeweglichkeit mit daraus resultierender funktionaler Beinverkürzung nicht besteht. Von einer intraoperativ bedingten Verklebung zwischen Muskel und Septum kann danach, entgegen den Darlegungen des S3, deshalb nicht ausgegangen werden, da sich sowohl bei der Entlassung aus der stationären Behandlung als auch nach der Rehabilitation die Streckung nicht eingeschränkt zeigte und die Beugung bis 90° möglich gewesen ist. Zwar bestätigt C, dass das von S3 beschriebene Szenario einer intraoperativen Verklebung durchaus denkbar erscheint, weil zur Fixierung der Osteosyntheseplatte Teile des Quadrizipsmuskels verlegt und rückverlegt werden müssen. Eine solche Verklebung hätte sich klinisch jedoch unmittelbar nach der Operation bemerkbar machen müssen, was beim Kläger gerade nicht der Fall war.
62 
Der Sachverständige hat weiter nachvollziehbar aufgezeigt, dass es erst vier Monate nach der Operation zu einer Zunahme der Bewegungseinschränkungen und insbesondere dem Auftreten einer Streckhemmung gekommen ist. Entgegen der Auffassung des Klägers übergeht C bei seinen Ausführungen den Rehabilitationsentlassungsbericht aus August 2015 nicht. Er hat diesen zum einen zitiert und zum anderen dahingehend gewürdigt, dass eine Streckhemmung des rechten Knies aus diesem nicht abzuleiten ist. Dass im Aufnahmebefund ein leichter Erguss dokumentiert ist, ändert an der fehlenden Streckhemmung nichts und führt deshalb zu keiner anderen Beurteilung, da im Abschlussbefund nach erfolgreicher Maßnahme, was der Kläger im Übrigen bestätigt hat, nur ein nicht relevanter Erguss beschrieben ist. C hat vielmehr anhand der Befundberichte des W nachgewiesen, dass eine Streckhemmung erst am 1. Oktober 2015 erstmals dokumentiert wurde und mit der Mehrung der Streckhemmung eine Zunahme des Ergusses zu befunden war, sodass am 3. Dezember 2015 ein deutlicher Erguss sowie eine Überwärmung dokumentiert wurde.
63 
Anders als der Kläger meint, bedarf es keiner Klärung, welche Ursachen das Streckdefizit und die daraus resultierende Beinlängenverkürzung hat, sondern es ist nur festzustellen, ob ein unfallbedingter Gesundheitserstschaden hierfür rechtlich wesentlich ursächlich ist. Dieser – rechtliche – Prüfungsmaßstab ist von C zutreffend erkannt und seiner medizinischen Beurteilung zu Grunde gelegt worden, wie der Senat seiner ergänzenden Stellungnahme entnimmt. Soweit der Verdacht geäußert worden ist, dass die Bewegungseinschränkung im Zusammenhang mit dem eingebrachten Osteosynthesematerial steht, hat sich dieser nicht bestätigt. So ist es nach der Entfernung des Osteosynthesematerials nicht zu einer Verbesserung der Beweglichkeit gekommen. Eine solche hat sich jedoch nach dem erneuten Prothesenwechsel, wenn auch nur vorübergehend eingestellt. C hat im Einzelnen aufgezeigt, dass sich die Beweglichkeit schrittweise verschlechtert und am 6. Juli 2017 wieder nur noch 0-30-95° betragen hat. S1 hat bereits am 9. Februar 2017 die Beweglichkeit nur noch mit 0-20-80°, gegenüber 0-5-85° bei Entlassung aus der stationären Behandlung am 25. November 2016, sowie erneut einen Reizerguss mit Überwärmung befundet, der nicht mehr durch das – inzwischen entfernte – Osteosynthesematerial verursacht sein kann. Als Therapieempfehlung hat er dargelegt, dass das Gelenk zur Ruhe kommen muss. Im Übrigen hat S1 schon bei der Operationsplanung ausgeführt, dass zunächst das Osteosynthesematerial zu entfernen, dabei die Vitalität des Knochens zu prüfen und dann über einen erneuten Prothesenwechsel zur Adressierung des Streckdefizit zu entscheiden sei. Hieraus wird deutlich, dass auch er das Streckdefizit der Prothese, nicht aber dem Osteosynthesematerial zugeschrieben hat. Soweit S4 meint, dass sich nach dem erneuten Prothesenwechsel und der Arthrolyse keine Besserung der Beweglichkeit eingestellt habe, sind diese Darlegungen durch die, von C chronologisch dargestellten, Befunde widerlegt, sodass S4 von unzutreffenden Anknüpfungstatsachen ausgeht.
64 
A1, dessen Gutachten der Senat im Wege des Urkundsbeweises verwertet, und C haben weiter aufgezeigt, dass es ärztlicher Erfahrung entspricht, dass eine Streckhemmung Folge einer Knie-TEP sein kann, es sich also um eine bekannte Komplikation handelt. Dadurch wird zusätzlich untermauert, dass der Oberschenkelhalsbruch nicht Ursache der Bewegungseinschränkung und des Streckdefizits ist. Weshalb bekannte Komplikationen einer Operation zwingend dazu führen sollen, die Operationsmethode in Frage zu stellen, wie S4 meint, erschließt sich dem Senat nicht. Erst recht kann daraus, dass eine Operationsmethode weiter angewandt wird, nicht der Schluss gezogen werden, dass die Bewegungseinschränkung und die Beinlängenverkürzung nicht auf die Operation zurückgeführt werden können. S4 stellt damit letztlich in Abrede, dass es nach einer Operation zu Komplikationen kommen kann, was nicht überzeugt und durch die von A1 und C beschriebenen medizinischen Erkenntnissen widerlegt ist.
65 
Für die Mutmaßungen des S4, dass dem Gutachten des A1 ein Informationsverlust zu Grunde liege, weil zwischen der Befunderhebung und der Abfassung des Gutachtens ein Zeitraum von zwei Monaten liege, fehlt es an jeglichen objektiven Anknüpfungstatsachen und solche werden von S4 in keiner Weise aufgezeigt. Es ist reine Spekulation und in keiner Weise nachvollziehbar, weshalb der Gutachter nach zwei Monaten nicht in der Lage sein sollte, seine erhobenen orthopädischen Befunde auszuwerten. Im Übrigen ist der Sachverständige C den Ausführungen des A1 ausdrücklich gefolgt und hat mithin keine Mängel des Gutachtens festgestellt.
66 
Nachdem der Kläger somit die Feststellung weiterer Unfallfolgen nicht beanspruchen kann, kommt auch die Gewährung einer Verletztenrente nicht in Betracht. Die im Anschluss an das Gutachten des A1 anerkannten Unfallfolge, eine mitbedingte Schwellneigung am rechten Oberschenkel, rechtfertigt eine MdE von wenigstens 10 v.H., abgesehen davon, dass keine Anhaltspunkte für einen Stützrententatbestand (§ 56 Abs. 1 Satz 2 SGB VII) bestehen, nicht, wie von der Beklagten bereits überzeugend dargelegt worden ist. Maßgebend für die Funktionsbeeinträchtigungen am rechten Bein sind die unfallunabhängige Bewegungseinschränkung am Kniegelenk und die dadurch im wesentlichen bedingte Beinlängendifferenz. Daneben hat C zusätzlich noch auf eine Bewegungseinschränkung im rechten Hüftgelenk hingewiesen, die er ebenfalls – unfallunabhängig – als mitverantwortlich für die Beinlängendifferenz beschreibt.
67 
Lediglich ergänzend ist darauf hinzuweisen, dass die Berechnungen des S4 zur MdE nicht überzeugen. Die Rechtsprechung hat die Praxis, die aus der Natur der Sache folgende Unschärfe, die eine genauere Einschätzung der MdE als nach Zehnergraden ausschließt, in der Verwaltungspraxis mit Hilfe der Mathematik zu überspielen, zunächst gebilligt. Die sogenannte Lohmüllersche Formel, das prozentuale Subtraktionsverfahren oder die Bruchteilmethode (vgl. dazu Müller, Der Versorgungsbeamte 1973, 42 f.) machten es – jedenfalls bei Bestimmung der Gesamt-MdE – möglich, die MdE bis auf zwei Stellen hinter dem Komma genau zu berechnen. Bereits 1979 sind indessen alle mathematischen Formeln als untauglich verworfen und eine natürliche, wirklichkeitsorientierte, funktionale Betrachtungsweise, die auf medizinischen Erkenntnissen beruht, zum einzig rechtmäßigen Beurteilungsmaßstab bei der Einschätzung der MdE erklärt worden (vgl. BSG, Urteil vom 15. März 1979 – 9 RVs 6/77 –, juris, Rz. 16 f.; BSG, Urteil vom 14. Februar 2001 – B 9 V 12/00 R –, juris, Rz. 22 f.). Neben der nicht tragfähigen Kausalitätsbeurteilung (vgl. oben) geht S4 damit auch von rechtlich überholten Grundlagen zur Einschätzung der MdE aus, was nicht überzeugt.
68 
Das Sachverständigengutachten des C war uneingeschränkt verwertbar. Soweit der Kläger erstmals im Berufungsverfahren moniert, dass das Sachverständige bei der Untersuchung übergelaunt gewesen sei, stellt dies weder seine Befunde noch seine Schlussfolgerungen in Frage. Im Übrigen wäre der Kläger gehalten gewesen, derartige Einwände gegen das Sachverständigengutachten bereits erstinstanzlich gelten zu machen (vgl. auch § 118 Abs. 1 SGG i. V. m. § 411 Abs. 4 ZPO), wobei insbesondere Umstände, die eine Befangenheit des Sachverständigen in den Raum stellen sollen, unverzüglich anzubringen sind (§ 60 Abs. 1 SGG i. V. m. § 44 Abs. 4 Satz 2 ZPO), was ebenfalls nicht erfolgt ist (vgl. zum Verlust des Ablehnungsrechts auch § 60 Abs. 1 SGG i. V. m. § 43 ZPO).
69 
Weiterer Ermittlungsbedarf hat nicht bestanden. Die vorhandenen medizinischen Unterlagen haben dem Senat die für die richterliche Überzeugungsbildung notwendigen Grundlagen vermittelt. Der Umstand, dass Sachverständige zu unterschiedlichen Ergebnissen kommen, führt zu keinem weiteren Ermittlungsbedarf. Die Würdigung unterschiedlicher Gutachtenergebnisse gehört wie die anderer sich widersprechender Beweisergebnisse zur Beweiswürdigung selbst, welche ureigene Aufgabe des Tatsachengerichts ist (vgl. Senatsurteil vom 17. März 2016 – L 6 U 1518/14 –, juris, Rz. 61). Eine Verpflichtung zur Einholung eines weiteren Gutachtens besteht auch bei einander widersprechenden Gutachtenergebnissen im Allgemeinen nicht (vgl. BSG, Beschluss vom 24. März 2005 – B 2 U 368/04 B –, juris, Rz. 5). Vielmehr hat sich das Gericht im Rahmen der Beweiswürdigung mit den einander entgegenstehenden Ergebnissen auseinanderzusetzen. Hält es eines von mehreren Gutachten für überzeugend, wie vorliegend dasjenige von C, darf es sich diesem anschließen, ohne ein weiteres einzuholen. Bei einer derartigen Fallgestaltung ist für eine weitere Beweiserhebung regelmäßig kein Raum (vgl. BSG, Beschlüsse vom 19. November 2007 – B 5a/5 R 382/06 B –, juris, Rz. 8 und 12. Mai 2015 – B 9 SB 93/14 B –, juris, Rz. 6). S3 war vom Senat nicht ergänzen zu hören, da es sich um eine wiederholte Beweiserhebung handeln würde, nachdem dessen Gutachten bereits vorgelegen haben und im Wege des Urkundsbeweises verwertet werden konnten. Daneben ergibt sich, wie oben im Einzelnen dargelegt, dass dessen Beurteilung auf einer unzureichenden Kenntnis der maßgebenden Anknüpfungstatsachen basierte, da ihm insbesondere der Operationsbericht nicht bekannt gewesen ist.
70 
Die Berufung konnte daher keinen Erfolg haben und war zurückzuweisen.
71 
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.
72 
Gründe, die Revision zuzulassen, sind nicht gegeben, da die Voraussetzungen des § 160 Abs. 2 SGG nicht vorliegen.

Gründe

 
44 
Der Senat konnte verhandeln und entscheiden, nachdem er den Verlegungsantrag des Klägers abgelehnt hat. Ein wichtiger Grund im Sinne des § 227 Abs. 1 Zivilprozessordnung [ZPO] lag nicht vor. Abgesehen davon, dass der anwaltlich vertretene Beteiligte keinen Anspruch darauf an, neben dem Anwalt in der mündlichen Verhandlung gehört zu werden (vgl. BSG, Beschluss vom 8. Dezember 2020 – B 1 KR 58/19 B –, juris, Rz. 14; BSG, Urteil vom 22. September 1999 – B 5 RJ 22/98 R –, juris, Rz. 17), da das bloße Anwesenheitsinteresse durch das Recht auf rechtliches Gehör nicht geschützt wird (vgl. Bundesverwaltungsgericht [BVerwG]; Urteil vom 31. Mai 1990 – 7 CB 31.89 –, juris, Rz. 9), hat der Kläger keine Gründe dafür aufgezeigt, dass seine Anwesenheit im Termin unerlässlich ist (vgl. BSG, Beschluss vom 5. März 2004 – B 9 SB 40/03 B –, juris, Rz. 6). Im Übrigen ergibt sich aus der vorgelegten Bescheinigung nur, dass der Kläger sich um 11:30 Uhr in der S5klinik S vorstellen sollen, die weniger als fünf Kilometer vom Gerichtsgebäude entfernt liegt, sodass hinsichtlich des auf 10:00 Uhr anberaumten Termins zur mündlichen Verhandlung eine relevante Terminkollision nicht besteht.
45 
Die form- und fristgerecht (§ 151 SGG) eingelegte Berufung ist statthaft (§§ 143, 144 SGG) und auch im Übrigen zulässig, aber unbegründet.
46 
Streitgegenstand des Berufungsverfahrens ist das Urteil des SG vom 12. November 2020 mit dem die kombinierte Anfechtungs-, Feststellungs- und Leistungsklage (§§ 54 Abs. 1 und 4, 55 Abs. 1 Nr. 3 SGG) auf Feststellung weiterer Unfallfolgen und Gewährung einer Verletztenrente unter Abänderung des Bescheides vom 17. Januar 2018 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides (§ 95 SGG) vom 25. Juni 2018 abgewiesen worden ist. Maßgebender Zeitpunkt für die Beurteilung der Sach- und Rechtslage ist bei diesen Klagearten grundsätzlich der Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung in den Tatsacheninstanzen (vgl. BSG, Urteil vom 2. September 2009 – B 6 KA 34/08 –, juris, Rz. 26; Keller in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, Kommentar zum SGG, 13. Aufl. 2020, § 54 Rz. 34).
47 
Die Unbegründetheit der Berufung folgt aus der Unbegründetheit der Klage. Der Bescheid vom 17. Januar 2018 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 25. Juni 2018 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten (§ 54 Abs. 1 Satz 2 SGG). Der Senat ist ebenso wie das SG und die Beklagte zu der Überzeugung gelangt, dass der Kläger weder die Feststellung weiterer Unfallfolgen beanspruchen kann, noch die anerkannten Unfallfolgen eine rentenberechtigende MdE begründen. Er kann somit die Gewährung einer Verletztenrente nicht beanspruchen. Das SG hat die Klage daher zu Recht abgewiesen.
48 
Anspruchsgrundlage für den Feststellungsanspruch des Versicherten und Ermächtigungsgrundlage zum Erlass des feststellenden Verwaltungsaktes für den Unfallversicherungsträger ist § 102 Siebtes Buch Sozialgesetzbuch (SGB VII). Danach wird in den Fällen des § 36a Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 Sozialgesetzbuch Viertes Buch (SGB IV) die Entscheidung über einen Anspruch auf Leistung schriftlich erlassen. Sie stellt nicht nur das Schriftformerfordernis auf, sondern enthält zudem die Erklärung, dass der Unfallversicherungsträger über einen Anspruch auf Leistungen selbst entscheiden darf. Die Ermächtigungsnorm ist zugleich Anspruchsgrundlage für den Versicherten, da die Vorschrift nicht nur dem öffentlichen Interesse dienen soll, sondern auch dem Interesse eines aus der Norm abgrenzbaren Kreises Privater. Ermächtigung und Anspruchsgrundlage erfassen nicht nur die abschließende Entscheidung über den Leistungsanspruch, sondern ausnahmsweise auch die einzelner Anspruchselemente. Hierzu gehört zuerst der Versicherungsfall. Durch ihn wird ein Gesundheitserstschaden (eine Gesundheitsbeeinträchtigung) einer bestimmten versicherten Tätigkeit und dadurch zum einen dem Versicherten zugerechnet, der (nur) unfallversichert ist, wenn und solange er eine versicherte Tätigkeit verrichtet. Zum anderen wird der Gesundheitserstschaden einem bestimmten Unfallversicherungsträger zugerechnet, dessen Verbandszuständigkeit für diesen Versicherungsfall und alle gegenwärtig und zukünftig aus ihm entstehenden Rechte dadurch begründet wird. Es entsteht also mit der Erfüllung des Tatbestandes eines Versicherungsfalls ein als Rechtsverhältnis feststellbares Leistungsrechtsverhältnis zwischen dem Versicherten und dem Träger als Inbegriff aller aus dem Versicherungsfall entstandenen und möglicherweise noch entstehenden Ansprüche. Zweitens gehören zu den abstrakt feststellbaren Anspruchselementen die (sog. unmittelbaren) Unfallfolgen im engeren Sinn, also die Gesundheitsschäden, die wesentlich (und deshalb zurechenbar) spezifisch durch den Gesundheitserstschaden des Versicherungsfalls verursacht wurden. Drittens zählen hierzu auch die (sog. mittelbaren) Unfallfolgen im weiteren Sinn, also die Gesundheitsschäden, die nicht wesentlich durch den Gesundheitserstschaden des Versicherungsfalls verursacht wurden, aber diesem oder einem (behaupteten) Unfallereignis aufgrund einer besonderen gesetzlichen Zurechnungsnorm zuzurechnen sind (vgl. BSG, Urteil vom 5. Juli 2011 – B 2 U 17/10 R –, juris, Rz. 15 ff.).
49 
Anspruchsgrundlage für die Gewährung einer Verletztenrente ist § 56 Abs. 1 Satz 1 Siebtes Buch Sozialgesetzbuch (SGB VII). Danach haben Versicherte, deren Erwerbsfähigkeit infolge eines Versicherungsfalls (§§ 8, 9 SGB VII) über die 26. Woche nach dem Versicherungsfall hinaus um wenigstens 20 v. H. gemindert ist, Anspruch auf Rente. Ist die Erwerbsfähigkeit infolge mehrerer Versicherungsfälle gemindert und erreichen die Vomhundertsätze zusammen wenigstens die Zahl 20, besteht für jeden, auch für einen früheren Versicherungsfall, Anspruch auf Rente (§ 56 Abs. 1 Satz 2 SGB VII). Die Folgen eines Versicherungsfalls sind nur zu berücksichtigen, wenn sie die Erwerbsfähigkeit um wenigstens 10 v. H. mindern (§ 56 Abs. 1 Satz 3 SGB VII).
50 
Die Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) richtet sich nach dem Umfang der sich aus der Beeinträchtigung des körperlichen und geistigen Leistungsvermögens ergebenden verminderten Arbeitsmöglichkeiten auf dem gesamten Gebiet des Erwerbslebens (§ 56 Abs. 2 Satz 1 SGB VII). Um das Vorliegen der MdE beurteilen zu können, ist zunächst zu fragen, ob das aktuelle körperliche oder geistige Leistungsvermögen beeinträchtigt ist. In einem zweiten Schritt ist zu prüfen, ob und in welchem Umfang dadurch die Arbeitsmöglichkeiten der versicherten Person auf dem gesamten Gebiet des Erwerbslebens vermindert werden. Entscheidend ist, in welchem Ausmaß Versicherte durch die Folgen des Versicherungsfalls in ihrer Fähigkeit gehindert sind, zuvor offenstehende Arbeitsmöglichkeiten zu ergreifen (vgl. Schönberger/Mehrtens/Valentin, Arbeitsunfall und Berufskrankheit, 9. Aufl. 2017, S. 123). Die Bemessung des Grades der MdE erfolgt als Tatsachenfeststellung des Gerichts, die dieses gemäß § 128 Abs. 1 Satz 1 SGG nach seiner freien, aus dem Gesamtergebnis des Verfahrens gewonnenen Überzeugung trifft (vgl. BSG, Urteil vom 18. Januar 2011 – B 2 U 5/10 R –, SozR 4-2700 § 200 Nr. 3, Rz. 16 m. w. N.). Die zur Bemessung der MdE in Rechtsprechung und Schrifttum herausgearbeiteten Erfahrungssätze sind dabei zu beachten. Sie sind zwar nicht für die Entscheidung im Einzelfall bindend, bilden aber die Grundlage für eine gleiche und gerechte Bewertung der MdE in zahlreichen Parallelfällen der täglichen Praxis und unterliegen ständigem Wandel (vgl. BSG, Urteil vom 22. Juni 2004 – B 2 U 14/03 R –, juris, Rz. 12).
51 
Die Einschätzung der MdE setzt voraus, dass der jeweilige Versicherungsfall eine Beeinträchtigung des Leistungsvermögens hervorgerufen hat, entweder durch einen unfallbedingten Gesundheitserst- oder einen damit im Ursachenzusammenhang stehenden Gesundheitsfolgeschaden.
52 
Die unfallversicherungsrechtliche Zurechnung setzt erstens voraus, dass die Verrichtung der versicherten Tätigkeit den Schaden, gegebenenfalls neben anderen konkret festgestellten unversicherten (Wirk-)Ursachen, objektiv (mit-)verursacht hat. Für Einbußen der Verletzten, für welche die versicherte Tätigkeit keine (Wirk-)Ursache war, besteht schlechthin kein Versicherungsschutz und haben die Trägerinnen der gesetzlichen Unfallversicherung nicht einzustehen. (Wirk-)Ursachen sind nur solche Bedingungen, die erfahrungsgemäß die in Frage stehende Wirkung ihrer Art nach notwendig oder hinreichend herbeiführen. Insoweit ist Ausgangspunkt der Zurechnung die naturwissenschaftlich-philosophische Bedingungstheorie, nach der schon jeder beliebige Umstand als notwendige Bedingung eines Erfolges gilt, der nicht hinweggedacht werden kann, ohne dass der Erfolg entfiele („conditio sine qua non“). Im Recht der gesetzlichen Unfallversicherung muss eine versicherte Verrichtung, die im Sinne der „Conditio-Formel“ eine erforderliche Bedingung des Erfolges war, darüber hinaus in seiner besonderen tatsächlichen und rechtlichen Beziehung zu diesem Erfolg stehen. Sie muss (Wirk-)Ursache des Erfolges gewesen sein, muss ihn tatsächlich mitbewirkt haben und darf nicht nur eine im Einzelfall nicht wegdenkbare zufällige Randbedingung gewesen sein.
53 
Ob die versicherte Verrichtung eine (Wirk-)Ursache für die festgestellte Einwirkung und die Einwirkung eine (Wirk-)Ursache für den Gesundheitserstschaden (oder den Tod) war, ist eine rein tatsächliche Frage. Sie muss aus der nachträglichen Sicht („ex post“) nach dem jeweils neuesten anerkannten Stand des Fach- und Erfahrungswissens über Kausalbeziehungen, gegebenenfalls unter Einholung von Sachverständigengutachten, beantwortet werden (vgl. dazu BSG, Urteil vom 24. Juli 2012 – B 2 U 9/11 R –, SozR 4-2700 § 8 Nr. 44, Rz. 61 ff.).
54 
Eine Verrichtung ist jedes konkrete Handeln von Verletzten, das objektiv seiner Art nach von Dritten beobachtbar und subjektiv, also jedenfalls in laienhafter Sicht, zumindest auch auf die Erfüllung des Tatbestandes der jeweiligen versicherten Tätigkeit ausgerichtet ist. Als objektives Handeln der Verletzten kann es erste Ursache einer objektiven Verursachungskette sein. Diese kann über die Einwirkung auf den Körper, über Gesundheitserstschäden oder den Tod hinaus bis zu unmittelbaren oder im Sinne von § 11 SGB VII, der für die zweite Prüfungsstufe andere Zurechnungsgründe als die Wesentlichkeit regelt, mittelbaren Unfallfolgen sowie auch zur MdE reichen, derentwegen das SGB VII mit der Rente ein Leistungsrecht vorsieht (vgl. BSG, a. a. O., Rz. 31).
55 
Erst wenn die Verrichtung, die möglicherweise dadurch verursachte Einwirkung und der möglicherweise dadurch verursachte Erstschaden festgestellt sind, kann und darf auf der ersten Prüfungsstufe der Zurechnung, also der objektiven Verursachung, über die tatsächliche Kausalitätsbeziehung zwischen der Verrichtung und der Einwirkung mit dem richterlichen Überzeugungsgrad mindestens der Wahrscheinlichkeit entschieden werden. Es geht hierbei ausschließlich um die rein tatsächliche Frage, ob und gegebenenfalls mit welchem Mitwirkungsanteil die versicherte Verrichtung, gegebenenfalls neben anderen konkret festgestellten unversicherten (Wirk-)Ursachen, eine (Wirk-)Ursache der von außen kommenden, zeitlich begrenzten Einwirkung auf den Körper von Versicherten war (vgl. BSG, a. a. O., Rz. 32).
56 
Zweitens muss der letztlich durch die versicherte Verrichtung mitbewirkte Schaden rechtlich auch unter Würdigung unversicherter Mitursachen als Realisierung einer in den Schutzbereich der begründeten Versicherung fallenden Gefahr, eines dort versicherten Risikos, zu bewerten sein. Denn der Versicherungsschutz greift nur ein, wenn sich ein Risiko verwirklicht hat, gegen das die jeweils begründete Versicherung Schutz gewähren soll (vgl. BSG, a. a. O., Rz. 33).
57 
Wird auf der ersten Stufe die objektive (Mit-)Verursachung bejaht, indiziert dies in keiner Weise die auf der zweiten Stufe der Zurechnung rechtlich zu gebende Antwort auf die Rechtsfrage, ob die Mitverursachung der Einwirkung durch die versicherte Verrichtung unfall-versicherungsrechtlich rechtserheblich, also wesentlich, war. Denn die unfallversicherungs-rechtliche Wesentlichkeit der (Wirk-)Ursächlichkeit der versicherten Verrichtung für die Einwirkung muss eigenständig rechtlich nach Maßgabe des Schutzzweckes der jeweils begründeten Versicherung beurteilt werden (vgl. BSG, a. a. O., Rz. 34). Sie setzt rechtlich voraus, dass der Schutzbereich und der Schutzzweck der jeweiligen durch die versicherte Verrichtung begründeten Versicherung durch juristische Auslegung des Versicherungstat-bestandes nach den anerkannten Auslegungsmethoden erkannt werden. Insbesondere ist festzuhalten, ob und wie weit der Versicherungstatbestand gegen Gefahren aus von ihm versicherten Tätigkeiten schützen soll (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 15. Mai 2012 – B 2 U 16/11 R –, SozR 4-2700 § 2 Nr. 21, Rz. 21 ff.). Nur wenn beide Zurechnungskriterien bejaht sind, erweist sich die versicherte Verrichtung als wesentliche Ursache (vgl. BSG, Urteil vom 24. Juli 2012 – B 2 U 9/11 R –, SozR 4-2700 § 8 Nr. 44, Rz. 37).
58 
Hinsichtlich des Beweismaßstabes gilt für die Beweiswürdigung bei der Tatsachenfeststellung, dass die Tatsachen, die solche Gesundheitsschäden erfüllen, im Grad des Vollbeweises, also mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit, für das Gericht feststehen müssen. Demgegenüber genügt für den Nachweis der naturphilosophischen Ursachenzusammenhänge zwischen der versicherten Einwirkung und einem Gesundheitserstschaden sowie zwischen einem Gesundheitserst- und einem Gesundheitsfolgeschaden der Grad der (hinreichenden) Wahrscheinlichkeit, nicht allerdings die Glaubhaftmachung und erst Recht nicht die bloße Möglichkeit (vgl. BSG, Urteile vom 2. April 2009 – B 2 U 9/07 R –, juris, Rz. 16 und vom 31. Januar 2012 – B 2 U 2/11 R –, SozR 4-2700 § 8 Nr. 43, Rz. 17).
59 
Das Bestehen einer Beeinträchtigung des körperlichen und geistigen Leistungsvermögens muss ausgehend von konkreten Funktionseinbußen beurteilt werden. Soweit die MdE sich nicht ausnahmsweise unmittelbar aus den Unfallfolgen erschließt, bilden festgestellte und eindeutig nach gängigen Diagnosesystemen (z. B. ICD-10, DSM-IV) konkret zu bezeichnende Krankheiten (vgl. BSG, Urteile vom 9. Mai 2006 – B 2 U 1/05 R –, BSGE 96, 196 <203> und vom 15. Mai 2012 – B 2 U 31/11 R –, juris, Rz. 18; Urteile des Senats vom 26. November 2015 – L 6 U 50/15 –, juris, Rz. 48 m. w. N. und vom 17. März 2016 – L 6 U 4796/13 –, juris, Rz. 37), wobei von einem normativ-funktionalen Krankheitsbegriff auszugehen ist (vgl. BSG, Urteil vom 27. Juni 2017 – B 2 U 17/15 R –, juris, Rz. 22 m. w. N.), die Tatsachengrundlage, von der ausgehend die Beeinträchtigung des körperlichen oder seelischen Leistungsvermögens auf dem Gebiet des gesamten Erwerbslebens zu beurteilen ist (vgl. BSG, Urteil vom 18. Januar 2011 – B 2 U 5/10 R –, SozR 4-2700 § 200 Nr. 3, Rz. 17 m. w. N.).
60 
Mit dem Bescheid vom 17. Januar 2018 hat die Beklagte mit der Feststellung von Unfallfolgen sinngemäß das Vorliegen eines Arbeitsunfalls anerkannt, sodass dieser für den Senat bindend feststeht (vgl. § 77 SGG). Es kann somit dahinstehen, dass während des Krankenhausaufenthaltes zu Lasten der Krankenkasse zwar Versicherungsschutz nach § 2 Abs. 1 Nr. 15 Buchst. a SGB VII bestanden hat, aber bereits mehr als fraglich ist, ob der Bruch des Oberschenkelhalses Gesundheitserstschaden im Sinne des § 8 Abs. 1 SGB VII ist. S3 hat in seinem Gutachten, dass der Senat im Wege des Urkundsbeweises verwertet (§ 118 Abs. 1 SGG i. V. m. §§ 415 ff. Zivilprozessordnung [ZPO]), erhebliche Gründe aufgezeigt, die dagegen sprechen, dass das Abrutschen von der Bettkante bzw. das Herausgleiten auf dem Bett überhaupt rechtlich wesentliche Ursache für die periprothetische Fraktur gewesen ist. Er beschreibt, dass ein Oberschenkelknochen durch ein alltägliches Ereignis nicht bricht, eine Prothesenlockerung ein deutliches Indiz für eine Vorschädigung des Knochens darstellt und ein solcher Vorschaden als ursächlich für einen Bruch angesehen werden muss. Damit beschreibt er die Voraussetzungen einer sogenannten Gelegenheitsursache. Für den Fall nämlich, dass die kausale Bedeutung einer äußeren Einwirkung mit derjenigen einer bereits vorhandenen krankhaften Anlage zu vergleichen und abzuwägen ist, muss darauf abgestellt werden, ob die Krankheitsanlage so stark oder so leicht ansprechbar war, dass die „Auslösung“ akuter Erscheinungen aus ihr nicht besonderer, in ihrer Art unersetzlicher äußerer Einwirkungen bedurfte, sondern jedes andere alltäglich vorkommende Ereignis zu derselben Zeit die Erscheinung ausgelöst hätte (vgl. BSG, Urteil vom 9. Mai 2006 – B 2 U 26/04 R –, juris, Rz. 19). Dass S3 dennoch von einem Unfallzusammenhang ausgeht, ist der Tatsache geschuldet, dass ihm weder Vorbefunde vor dem 28. Mai 2015 vorlagen noch der Operationsbericht. Letzterer ist in der Verwaltungsakte enthalten und vom Senat urkundsbeweislich zu verwerten. Darin wird ein riesiges Fremdkörpergranulom mit ausgedehnten Knochennekrosen und völlig desolaten Strukturen sowie einer schwammartigen Knochenstruktur unter der Tibia beschrieben. Als Operationsindikation wird eine aseptische Knie-TEP Lockerung benannt, sodass genau die Umstände objektiviert sind, die S3 als ursächlich für einen Oberschenkelhalsbruch beschrieben hat. Die Befunde bestätigen und belegen damit seine Einschätzung, dass ein Sturz aus geringer Höhe, wie im Falle des Klägers von der Bettkante, allein nicht zu einem Bruch des Oberschenkelhalses führt. Der Sachverständige S4 hat den Operationsbericht ebenfalls dahingehend ausgewertet, dass ein massiver Knochenschaden bestanden hat, sodass intraoperativ keine wesentliche weitere Knochenentfernung mehr möglich gewesen ist. Für den Senat überzeugend hat er dargelegt, dass vor Implantation der neu einzubringenden Endoprothese der Markraum des Oberschenkelknochens zusätzlich angebohrt werden musste, was zu einer weiteren Schwächung des ohnehin schon als desolat beschriebenen Knochens führte. Dies stützt die Ausführungen des S3 zu einer leicht ansprechbaren Schadensanlage und spricht zusätzlich gegen die rechtliche Wesentlichkeit des Unfallereignisses für den Oberschenkelhalsbruch. Unfallfremde Krankheiten sind daher nicht nur zu vermuten, wie S3 aufgrund unvollständiger Kenntnis der Anknüpfungstatsachen meint, sondern belegt. Diese – rechtlichen – Kriterien zur Zusammenhangsbeurteilung werden von S4 verkannt, sodass der Senat dessen Schlussfolgerungen aus Rechtsgründen nicht folgt.
61 
Unabhängig davon kann der Kläger die Anerkennung einer Beinlängenverkürzung und Bewegungseinschränkung im Kniegelenk als Unfallfolge nicht beanspruchen. Für den Senat überzeugend hat der Sachverständige C anhand einer detaillierten Verlaufsbetrachtung herausgearbeitet, dass ein rechtlich wesentlicher Zusammenhang zwischen dem Oberschenkelbruch und der Einschränkung die Kniebeweglichkeit mit daraus resultierender funktionaler Beinverkürzung nicht besteht. Von einer intraoperativ bedingten Verklebung zwischen Muskel und Septum kann danach, entgegen den Darlegungen des S3, deshalb nicht ausgegangen werden, da sich sowohl bei der Entlassung aus der stationären Behandlung als auch nach der Rehabilitation die Streckung nicht eingeschränkt zeigte und die Beugung bis 90° möglich gewesen ist. Zwar bestätigt C, dass das von S3 beschriebene Szenario einer intraoperativen Verklebung durchaus denkbar erscheint, weil zur Fixierung der Osteosyntheseplatte Teile des Quadrizipsmuskels verlegt und rückverlegt werden müssen. Eine solche Verklebung hätte sich klinisch jedoch unmittelbar nach der Operation bemerkbar machen müssen, was beim Kläger gerade nicht der Fall war.
62 
Der Sachverständige hat weiter nachvollziehbar aufgezeigt, dass es erst vier Monate nach der Operation zu einer Zunahme der Bewegungseinschränkungen und insbesondere dem Auftreten einer Streckhemmung gekommen ist. Entgegen der Auffassung des Klägers übergeht C bei seinen Ausführungen den Rehabilitationsentlassungsbericht aus August 2015 nicht. Er hat diesen zum einen zitiert und zum anderen dahingehend gewürdigt, dass eine Streckhemmung des rechten Knies aus diesem nicht abzuleiten ist. Dass im Aufnahmebefund ein leichter Erguss dokumentiert ist, ändert an der fehlenden Streckhemmung nichts und führt deshalb zu keiner anderen Beurteilung, da im Abschlussbefund nach erfolgreicher Maßnahme, was der Kläger im Übrigen bestätigt hat, nur ein nicht relevanter Erguss beschrieben ist. C hat vielmehr anhand der Befundberichte des W nachgewiesen, dass eine Streckhemmung erst am 1. Oktober 2015 erstmals dokumentiert wurde und mit der Mehrung der Streckhemmung eine Zunahme des Ergusses zu befunden war, sodass am 3. Dezember 2015 ein deutlicher Erguss sowie eine Überwärmung dokumentiert wurde.
63 
Anders als der Kläger meint, bedarf es keiner Klärung, welche Ursachen das Streckdefizit und die daraus resultierende Beinlängenverkürzung hat, sondern es ist nur festzustellen, ob ein unfallbedingter Gesundheitserstschaden hierfür rechtlich wesentlich ursächlich ist. Dieser – rechtliche – Prüfungsmaßstab ist von C zutreffend erkannt und seiner medizinischen Beurteilung zu Grunde gelegt worden, wie der Senat seiner ergänzenden Stellungnahme entnimmt. Soweit der Verdacht geäußert worden ist, dass die Bewegungseinschränkung im Zusammenhang mit dem eingebrachten Osteosynthesematerial steht, hat sich dieser nicht bestätigt. So ist es nach der Entfernung des Osteosynthesematerials nicht zu einer Verbesserung der Beweglichkeit gekommen. Eine solche hat sich jedoch nach dem erneuten Prothesenwechsel, wenn auch nur vorübergehend eingestellt. C hat im Einzelnen aufgezeigt, dass sich die Beweglichkeit schrittweise verschlechtert und am 6. Juli 2017 wieder nur noch 0-30-95° betragen hat. S1 hat bereits am 9. Februar 2017 die Beweglichkeit nur noch mit 0-20-80°, gegenüber 0-5-85° bei Entlassung aus der stationären Behandlung am 25. November 2016, sowie erneut einen Reizerguss mit Überwärmung befundet, der nicht mehr durch das – inzwischen entfernte – Osteosynthesematerial verursacht sein kann. Als Therapieempfehlung hat er dargelegt, dass das Gelenk zur Ruhe kommen muss. Im Übrigen hat S1 schon bei der Operationsplanung ausgeführt, dass zunächst das Osteosynthesematerial zu entfernen, dabei die Vitalität des Knochens zu prüfen und dann über einen erneuten Prothesenwechsel zur Adressierung des Streckdefizit zu entscheiden sei. Hieraus wird deutlich, dass auch er das Streckdefizit der Prothese, nicht aber dem Osteosynthesematerial zugeschrieben hat. Soweit S4 meint, dass sich nach dem erneuten Prothesenwechsel und der Arthrolyse keine Besserung der Beweglichkeit eingestellt habe, sind diese Darlegungen durch die, von C chronologisch dargestellten, Befunde widerlegt, sodass S4 von unzutreffenden Anknüpfungstatsachen ausgeht.
64 
A1, dessen Gutachten der Senat im Wege des Urkundsbeweises verwertet, und C haben weiter aufgezeigt, dass es ärztlicher Erfahrung entspricht, dass eine Streckhemmung Folge einer Knie-TEP sein kann, es sich also um eine bekannte Komplikation handelt. Dadurch wird zusätzlich untermauert, dass der Oberschenkelhalsbruch nicht Ursache der Bewegungseinschränkung und des Streckdefizits ist. Weshalb bekannte Komplikationen einer Operation zwingend dazu führen sollen, die Operationsmethode in Frage zu stellen, wie S4 meint, erschließt sich dem Senat nicht. Erst recht kann daraus, dass eine Operationsmethode weiter angewandt wird, nicht der Schluss gezogen werden, dass die Bewegungseinschränkung und die Beinlängenverkürzung nicht auf die Operation zurückgeführt werden können. S4 stellt damit letztlich in Abrede, dass es nach einer Operation zu Komplikationen kommen kann, was nicht überzeugt und durch die von A1 und C beschriebenen medizinischen Erkenntnissen widerlegt ist.
65 
Für die Mutmaßungen des S4, dass dem Gutachten des A1 ein Informationsverlust zu Grunde liege, weil zwischen der Befunderhebung und der Abfassung des Gutachtens ein Zeitraum von zwei Monaten liege, fehlt es an jeglichen objektiven Anknüpfungstatsachen und solche werden von S4 in keiner Weise aufgezeigt. Es ist reine Spekulation und in keiner Weise nachvollziehbar, weshalb der Gutachter nach zwei Monaten nicht in der Lage sein sollte, seine erhobenen orthopädischen Befunde auszuwerten. Im Übrigen ist der Sachverständige C den Ausführungen des A1 ausdrücklich gefolgt und hat mithin keine Mängel des Gutachtens festgestellt.
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Nachdem der Kläger somit die Feststellung weiterer Unfallfolgen nicht beanspruchen kann, kommt auch die Gewährung einer Verletztenrente nicht in Betracht. Die im Anschluss an das Gutachten des A1 anerkannten Unfallfolge, eine mitbedingte Schwellneigung am rechten Oberschenkel, rechtfertigt eine MdE von wenigstens 10 v.H., abgesehen davon, dass keine Anhaltspunkte für einen Stützrententatbestand (§ 56 Abs. 1 Satz 2 SGB VII) bestehen, nicht, wie von der Beklagten bereits überzeugend dargelegt worden ist. Maßgebend für die Funktionsbeeinträchtigungen am rechten Bein sind die unfallunabhängige Bewegungseinschränkung am Kniegelenk und die dadurch im wesentlichen bedingte Beinlängendifferenz. Daneben hat C zusätzlich noch auf eine Bewegungseinschränkung im rechten Hüftgelenk hingewiesen, die er ebenfalls – unfallunabhängig – als mitverantwortlich für die Beinlängendifferenz beschreibt.
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Lediglich ergänzend ist darauf hinzuweisen, dass die Berechnungen des S4 zur MdE nicht überzeugen. Die Rechtsprechung hat die Praxis, die aus der Natur der Sache folgende Unschärfe, die eine genauere Einschätzung der MdE als nach Zehnergraden ausschließt, in der Verwaltungspraxis mit Hilfe der Mathematik zu überspielen, zunächst gebilligt. Die sogenannte Lohmüllersche Formel, das prozentuale Subtraktionsverfahren oder die Bruchteilmethode (vgl. dazu Müller, Der Versorgungsbeamte 1973, 42 f.) machten es – jedenfalls bei Bestimmung der Gesamt-MdE – möglich, die MdE bis auf zwei Stellen hinter dem Komma genau zu berechnen. Bereits 1979 sind indessen alle mathematischen Formeln als untauglich verworfen und eine natürliche, wirklichkeitsorientierte, funktionale Betrachtungsweise, die auf medizinischen Erkenntnissen beruht, zum einzig rechtmäßigen Beurteilungsmaßstab bei der Einschätzung der MdE erklärt worden (vgl. BSG, Urteil vom 15. März 1979 – 9 RVs 6/77 –, juris, Rz. 16 f.; BSG, Urteil vom 14. Februar 2001 – B 9 V 12/00 R –, juris, Rz. 22 f.). Neben der nicht tragfähigen Kausalitätsbeurteilung (vgl. oben) geht S4 damit auch von rechtlich überholten Grundlagen zur Einschätzung der MdE aus, was nicht überzeugt.
68 
Das Sachverständigengutachten des C war uneingeschränkt verwertbar. Soweit der Kläger erstmals im Berufungsverfahren moniert, dass das Sachverständige bei der Untersuchung übergelaunt gewesen sei, stellt dies weder seine Befunde noch seine Schlussfolgerungen in Frage. Im Übrigen wäre der Kläger gehalten gewesen, derartige Einwände gegen das Sachverständigengutachten bereits erstinstanzlich gelten zu machen (vgl. auch § 118 Abs. 1 SGG i. V. m. § 411 Abs. 4 ZPO), wobei insbesondere Umstände, die eine Befangenheit des Sachverständigen in den Raum stellen sollen, unverzüglich anzubringen sind (§ 60 Abs. 1 SGG i. V. m. § 44 Abs. 4 Satz 2 ZPO), was ebenfalls nicht erfolgt ist (vgl. zum Verlust des Ablehnungsrechts auch § 60 Abs. 1 SGG i. V. m. § 43 ZPO).
69 
Weiterer Ermittlungsbedarf hat nicht bestanden. Die vorhandenen medizinischen Unterlagen haben dem Senat die für die richterliche Überzeugungsbildung notwendigen Grundlagen vermittelt. Der Umstand, dass Sachverständige zu unterschiedlichen Ergebnissen kommen, führt zu keinem weiteren Ermittlungsbedarf. Die Würdigung unterschiedlicher Gutachtenergebnisse gehört wie die anderer sich widersprechender Beweisergebnisse zur Beweiswürdigung selbst, welche ureigene Aufgabe des Tatsachengerichts ist (vgl. Senatsurteil vom 17. März 2016 – L 6 U 1518/14 –, juris, Rz. 61). Eine Verpflichtung zur Einholung eines weiteren Gutachtens besteht auch bei einander widersprechenden Gutachtenergebnissen im Allgemeinen nicht (vgl. BSG, Beschluss vom 24. März 2005 – B 2 U 368/04 B –, juris, Rz. 5). Vielmehr hat sich das Gericht im Rahmen der Beweiswürdigung mit den einander entgegenstehenden Ergebnissen auseinanderzusetzen. Hält es eines von mehreren Gutachten für überzeugend, wie vorliegend dasjenige von C, darf es sich diesem anschließen, ohne ein weiteres einzuholen. Bei einer derartigen Fallgestaltung ist für eine weitere Beweiserhebung regelmäßig kein Raum (vgl. BSG, Beschlüsse vom 19. November 2007 – B 5a/5 R 382/06 B –, juris, Rz. 8 und 12. Mai 2015 – B 9 SB 93/14 B –, juris, Rz. 6). S3 war vom Senat nicht ergänzen zu hören, da es sich um eine wiederholte Beweiserhebung handeln würde, nachdem dessen Gutachten bereits vorgelegen haben und im Wege des Urkundsbeweises verwertet werden konnten. Daneben ergibt sich, wie oben im Einzelnen dargelegt, dass dessen Beurteilung auf einer unzureichenden Kenntnis der maßgebenden Anknüpfungstatsachen basierte, da ihm insbesondere der Operationsbericht nicht bekannt gewesen ist.
70 
Die Berufung konnte daher keinen Erfolg haben und war zurückzuweisen.
71 
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.
72 
Gründe, die Revision zuzulassen, sind nicht gegeben, da die Voraussetzungen des § 160 Abs. 2 SGG nicht vorliegen.

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