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| | Die Berufung der Kläger hat Erfolg. |
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| | Die form- und fristgerecht (§ 151 Abs 1 Sozialgerichtsgesetz ) eingelegte Berufung ist statthaft (§ 143 SGG) und damit zulässig, und in der Sache auch begründet. Die Bescheide der Beklagten vom 05.05.2008, 03.06.2008, 24.06.2008, 03.07.2008, 08.08.2008, 04.11.2008 und 16.02.2009 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 06.10.2009 sind rechtswidrig und verletzen den Versicherten in seinen Rechten. Die Beklagte hat in ihrem Widerspruchsbescheid entgegen der Tenorierung nicht nur über den Widerspruch gegen den Bescheid vom 05.05.2008 entschieden, sondern sämtliche Folgeverordnungen in das Widerspruchsverfahren einbezogen und damit inhaltlich über den Zeitraum 28.04.2008 bis 31.12.2009 entschieden. Dieser Zeitraum ist dementsprechend auch Streitgegenstand des Berufungsverfahrens, nicht dagegen die Erstattung der im Jahr 2011 angefallenen Kosten. Insoweit wäre auch eine Klageerweiterung nicht zulässig, da mangels Vorverfahren schon die Klage unzulässig wäre. Der Versicherte hat einen Anspruch auf Erstattung der im streitigen Zeitraum entstandenen Kosten für häusliche Krankenpflege iHv 9.905,56 EUR. Die Kläger führen als Rechtsnachfolger der Versicherten das Verfahren fort (§ 202 SGG iVm §§ 239 Abs 1, 246 Abs 1 ZPO). Eine Sonderrechtsnachfolge nach § 56 Sozialgesetzbuch Erstes Buch (SGB I) liegt nicht vor. § 56 SGB I kann bei Kostenerstattungsansprüchen nach § 13 Abs 3 SGB V zwar grundsätzlich zur Anwendung kommen, da es sich nach der Rechtsprechung des BSG insoweit um „laufende Geldleistungen“ iSd Vorschrift handelt (BSG 03.07.2012, B 1 KR 6/11 R, BSGE 111, 137 = SozR 4-2500 § 13 Nr 25). Es hat jedoch keiner der in § 56 SGB I genannten Berechtigten mit der Versicherten in einem Haushalt gelebt. |
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| | Als Rechtsgrundlage des geltend gemachten Erstattungsanspruchs kommt allein § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V in Betracht. Nach § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V hat die Krankenkasse dem Versicherten Kosten einer selbstbeschafften Leistung zu erstatten, die dadurch entstanden sind, dass sie eine unaufschiebbare Leistung entweder nicht rechtzeitig erbringen konnte (1. Alt) oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dadurch dem Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden sind, soweit die Leistung notwendig war (2. Alt). Mit dieser Regelung wird der Grundsatz des Sach- und Dienstleistungsanspruchs nach § 2 Abs 2 Satz 1 SGB V für die Fälle ergänzt, in denen die Krankenkasse eine geschuldete Leistung nicht oder nicht rechtzeitig zur Verfügung stellen kann (BSG 02.11.2007, B 1 KR 14/07 R, BSGE 99, 180 = SozR 4-2500 § 13 Nr 15). Der Naturalleistungsanspruch des Versicherten wandelt sich um in einen Kostenerstattungsanspruch bzw soweit die Kosten tatsächlich noch nicht beglichen sind, in einen Anspruch des Versicherten auf Freistellung von den Kosten. Vorliegend haben die Kläger für den Versicherten die Rechnungen des Pflegedienstes beglichen, so dass ein Kostenerstattungsanspruch im Raum steht. Der Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs 3 SGB V reicht nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch des Versicherten gegen seine Krankenkasse. Er setzt voraus, dass die selbst beschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (ständige Rechtsprechung des BSG 14.12.2006, B 1 KR 12/06 R, SozR 4-2500 § 31 Nr 8; BSG 27.03.2007, B 1 KR 17/06 R, juris). |
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| | Dies ist hier der Fall, der Versicherte hatte einen Anspruch gegen die Beklagte auf Versorgung mit häuslicher Krankenpflege. Die Beklagte hat die Gewährung häuslicher Krankenpflege zu Unrecht abgelehnt. Die erforderliche Kausalität zwischen Leistungsablehnung und Kostenverursachung („dadurch“) ist gegeben, auch wenn die Leistung teilweise schon vor der ablehnenden Entscheidung der Beklagten in Anspruch genommen worden ist. Zwar bedarf die beantragte Leistung nach V.19 der Richtlinien über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege (HKP-Richtlinien; hier noch in der Fassung vom 16.02.2000, zuletzt geändert 15.03.2007 BAnz 2007 Nr 115 S 6395, in Kraft getreten 27.06.2007) der Genehmigung, doch übernimmt die Krankenkasse nach V.24 HKP-Richtlinien (jetzt § 6 Abs 6) die Kosten für die verordnete Leistung, wenn die Verordnung – wie hier – spätestens am dritten der Ausstellung der Verordnung folgenden Arbeitstag der Krankenkasse vorgelegt wird. Die Voraussetzungen für die Bewilligung der Leistung lagen vor. |
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| | Nach § 27 Abs 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Nach Satz 2 Nr 4 dieser Vorschrift umfasst die Krankenbehandlung ua auch häusliche Krankenpflege und Haushaltshilfe. Nach § 37 Abs 2 Satz 1 SGB V ab dem 01.04.2007 geltenden Fassung des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbs-Stärkungs-Gesetz GKV-WSG vom 26.03.2007, BGBl I S 378) erhalten Versicherte in ihrem Haushalt, ihrer Familie oder sonst an einem geeigneten Ort, insbesondere in betreuten Wohnformen, Schulen und Kindergärten, bei besonders hohem Pflegebedarf auch in Werkstätten für behinderte Menschen als häusliche Krankenpflege Behandlungspflege, wenn diese zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist; der Anspruch umfasst verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen auch in den Fällen, in denen dieser Pflegebedarf bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach den §§ 14 und 15 SGB XI zu berücksichtigen ist. Gemäß § 37 Abs 6 SGB V legt der GBA in Richtlinien nach § 92 SGB V fest, an welchen Orten und in welchen Fällen Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 auch außerhalb des Haushalts und der Familie des Versicherten erbracht werden können. Er bestimmt darüber hinaus das Nähere über Art und Inhalt der verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen nach § 37 Abs 2 Satz 1 SGB V. |
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| | Durch die Neufassung des § 37 Abs 2 Satz 1 SGB V mit Wirkung zum 01.04.2007 kann häusliche Krankenpflege neben dem Haushalt oder der Familie auch an einem anderen geeigneten Ort insbesondere in betreuten Wohnformen, Schulen und Kindergärten bei besonders hohem Pflegebedarf auch in Werkstätten für behinderte Menschen in Anspruch genommen werden. Nach der Gesetzesbegründung (BT-Drs 16/3100 S 104) hat sich die Beschränkung der Leistung zur häuslichen Krankenpflege auf Haushalt und Familie des Versicherten im Hinblick auf das Ziel, vorschnelle stationäre Einweisungen zu vermeiden, als kontraproduktiv erwiesen. Die Neuregelung solle, so die weitere Gesetzesbegründung, durch vorsichtige Erweiterung des Haushaltsbegriffes bewirken, dass in der gesetzlichen Krankenversicherung neue Wohnformen, Wohngemeinschaften und betreutes Wohnen hinsichtlich der Erbringung von häuslicher Krankenpflege gegenüber konventionellen Haushalten nicht benachteiligt werden. Betreute Wohnformen, deren Bewohner ambulante Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung erhalten, sollen verbesserte Angebote für ambulant Pflegebedürftige darstellen; dem werde durch die Änderung Rechnung getragen. Darüber hinaus werde im Hinblick auf bestimmte, eng begrenzte Personengruppen durch die Erweiterung des Haushaltsbegriffs eine vorschnelle Einweisung in stationäre Einrichtung verhindert. Ein „geeigneter Ort“ für die Leistung der häuslichen Krankenpflege durch die gesetzliche Krankenversicherung sei jedenfalls dann nicht gegeben, wenn sich der Versicherte in einer Einrichtung befinde, in der er nach den gesetzlichen Bestimmungen Anspruch auf die Erbringung medizinischer Behandlungspflege durch die Einrichtung habe. |
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| | Die HKP-Richtlinie vom 15.03.2007 enthält noch unter I.5 die der früheren Gesetzeslage entsprechende Ausschlussklausel, wonach für die Zeit des voll- oder teilstationären Aufenthalts in Krankenhäusern, Rehabilitationseinrichtungen, Hospizen, Pflegeheimen oder Behindertenheimen häusliche Krankenpflege nicht verordnet werden kann. Da die Richtlinie insoweit der ab 01.04.2007 geltenden Fassung des § 37 Abs 2 SGB V widerspricht, verstößt sie gegen höherrangiges Recht und kann daher den Anspruch des Versicherten nicht einschränken. Bereits in der zum 11.06.2008 in Kraft getretenen Fassung der HKP-Richtlinie vom 17.01.2008/10.04.2008 (BAnz 2008 Nr 84 S 2028) ist unter I.6 geregelt: |
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| | Für die Zeit des Aufenthalts in Einrichtungen, in denen nach den gesetzlichen Bestimmungen Anspruch auf die Erbringung von Behandlungspflege durch die Einrichtungen besteht (zB Krankenhäusern, Rehabilitationseinrichtungen, Hospizen, Pflegeheimen), kann häusliche Krankenpflege nicht verordnet werden. Ob ein solcher Anspruch besteht, ist im Einzelfall durch die Krankenkassen zu prüfen. |
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| | Noch weiter konkretisierend hat der GBA in der HKP-Richtlinie (vom 17.09.2009, BAnz Nr 21a vom 09.02.2010, Beilage; idF vom 21.10.2010, BAnz 2011 Nr 16 vom 14.01.2011 S 339) in § 1 Abs 2 Satz 2 folgende Regelung getroffen: |
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| | Häusliche Krankenpflege wird im Haushalt des Versicherten oder seiner Familie erbracht. Anspruch auf häusliche Krankenpflege besteht auch an sonstigen geeigneten Orten, an denen sich der Versicherte regelmäßig wiederkehrend aufhält und an denen |
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| - die verordnete Maßnahme zuverlässig durchgeführt werden kann und
- für die Erbringung der einzelnen Maßnahmen geeignete räumliche Verhältnisse vorliegen (zB im Hinblick auf hygienische Voraussetzungen, Wahrung der Intimsphäre, Beleuchtung),
- wenn die Leistung aus medizinisch-pflegerischen Gründen während des Aufenthaltes an diesem Ort notwendig ist. Orte im Sinne des Satz 2 können insbesondere Schulen, Kindergärten, betreute Wohnformen oder Arbeitsstätten sein. |
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| | Nach § 1 Abs 6 HKP-Richtlinien gilt: Für die Zeit des Aufenthalts in Einrichtungen, in denen nach den gesetzlichen Bestimmungen Anspruch auf die Erbringung von Behandlungspflege durch die Einrichtungen besteht (zB Krankenhäusern, Rehabilitationseinrichtungen, Hospizen, Pflegeheimen), kann häusliche Krankenpflege nicht verordnet werden. Ob ein solcher Anspruch besteht, ist im Einzelfall durch die Krankenkassen zu prüfen. |
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| | Aus dem Regelungsgefüge von gesetzlichen Vorschriften und den in Umsetzung der gesetzlichen Neuregelung des § 37 Abs 2 SGB V ergangenen Normen der HKP-Richtlinie ergibt sich, dass der Anspruch an allen geeigneten Orten besteht, an denen sich der Versicherte regelmäßig aufhält, wenn die Leistung aus medizinisch pflegerischen Gründen während des Aufenthalts an diesem Ort notwendig ist. Einschränkungen ergeben sich – abgesehen von der Geeignetheit der räumlichen Verhältnisse – erst aus den Regelungen nach I.6 bzw § 1 Abs 6 HKP-Richtlinien, dh für die Zeit des Aufenthalts in Einrichtungen nur dann, wenn nach den gesetzlichen Bestimmungen Anspruch auf die Erbringung von Behandlungspflege durch die Einrichtung besteht. Dies ist im Einzelfall zu prüfen. Einrichtungen der Eingliederungshilfe werden in den HKP-Richtlinien den Krankenhäusern und Pflegeheimen ausdrücklich nicht (mehr) gleichgestellt (BSG 25.02.2015, B 3 KR 10/14 R, juris). |
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| | Bei dem P.- und C.-K.-Haus handelt es sich um eine vollstationäre Einrichtung, die im Rahmen der Eingliederungshilfe für körperbehinderte, sinnesbehinderte und/oder mehrfachbehinderte Erwachsene Leistungen erbringt. Nach den gesetzlichen Bestimmungen sind Einrichtungen der Eingliederungshilfe nur soweit zur Erbringung medizinischer Behandlungspflege verpflichtet, wie diese aufgrund der sächlichen und personellen Ausstattung von der Einrichtung erbracht werden kann (BSG 25.02.2015, aaO). Nach § 55 Satz 1 SGB XII umfassen die Leistungen der Eingliederungshilfe für behinderte Menschen in einer vollstationären Einrichtung der Hilfe für behinderte Menschen iSv § 43a SGB XI auch die Pflegeleistungen in der Einrichtung. Ist der behinderte Mensch so pflegebedürftig, dass seine Pflege in der Einrichtung nicht sichergestellt werden kann, wird vereinbart, dass die Leistung in einer anderen Einrichtung erbracht wird. Die medizinische Behandlungspflege ist Aufgabe der GKV, die entsprechend dem Nachrang der Sozialhilfe diese Leistung vorrangig vor dem Träger der Sozialhilfe zu erbringen hat. Die Einrichtungen der Eingliederungshilfe müssen nicht dafür sorgen, dass sie auch Leistungen der medizinischen Behandlungspflege erbringen können; es bestehen keine weitergehenden Pflichten, als die Einrichtung aufgrund ihrer Ausrichtung, ihres Eingliederungszwecks und nach den Vereinbarungen nach § 75 ff SGB XII schuldet (BSG 25.02.2015, aaO). Insbesondere besteht entgegen der Auffassung der Beklagten auch nicht aufgrund der von den Pflegekassen für Pflegebedürftige zu erbringenden pauschalen Abgeltung nach § 43a SGB XI eine Verpflichtung, grundsätzlich alle im Einzelfall notwendigen Maßnahmen der medizinischen Behandlungspflege zu erbringen. Zu den in § 43 Abs 2 SGB XI genannten Aufwendungen gehören die pflegebedingten Aufwendungen, die Aufwendungen der sozialen Betreuung und die Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege. Einrichtungen der Eingliederungshilfe schulden nach § 43a SGB XI zwar grundsätzlich Leistungen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung. Die medizinische Behandlungspflege iSv § 37 Abs 2 SGB V kann durch diese an die Pflegeversicherung gerichtete Vorschrift nicht vom Zuständigkeitsbereich der GKV auf Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen übertragen werden (BSG 25.02.2015, aaO RdNr 25). Aus § 55 Abs 2 SGB XII ist abzuleiten, dass der Gesetzgeber nicht beabsichtigt hat, jede Einrichtung der Eingliederungshilfe personell und sächlich so auszustatten, dass sie neben der üblichen Pflege auch Leistungen der medizinischen Behandlungspflege erbringen kann. Dies wäre auch in höchstem Maße unwirtschaftlich. |
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| | Nach dem Rahmenvertrag für Baden-Württemberg schuldet die Beigeladene zu 1) keine Leistungen der Behandlungspflege in Form der hier streitigen Medikamentengabe durch die PEG. Nach dem hier maßgeblichen Rahmenvertrag nach § 79 Abs 1 SGB XII zu den Leistungs-, Vergütungs- und Prüfungsvereinbarungen nach § 75 Abs 3 SGB XII für Baden-Württemberg für stationäre und teilstationäre Einrichtungen und Dienste (vom 15.12.1998, hier noch idF vom 20.09.2006) im Leistungstyp I.2.2 (stationäre Hilfe ohne tagesstrukturierendes Angebot iS der Ziffer I.4 für körperbehinderte, sinnesbehinderte und/oder mehrfachbehinderte Erwachsene) gehört zu dem Angebot dieses Leistungstyps das Wohnen einschließlich der erforderlichen hauswirtschaftlichen Versorgung, Pflege, Behandlung, Förderung, Begleitung und Assistenz bzw die Erschließung dieser Angebote. Ziel und Zweck der Einrichtung ist bei Leistungstyp I.2.2 nach dem Rahmenvertrag die Beseitigung oder Milderung der vorhandenen Behinderung bzw deren Folgen und die Ermöglichung oder Erleichterung der Eingliederung in die Gesellschaft sowie der Teilnahme am Leben in der Gemeinschaft. Es besteht eine Gesamtverantwortung für die stationäre Hilfe (rund um die Uhr). |
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| | Entgegen der Auffassung der Beklagten und des SG ergibt sich aus diesen Formulierungen keine Allzuständigkeit der Beigeladenen zu 1) für sämtliche Maßnahmen der „Pflege“ und „Behandlung“. Die geregelte Gesamtverantwortung für die stationäre Hilfe (rund um die Uhr) betrifft die Koordination der Leistungen; diese werden bedarfsorientiert und in Kooperation mit beteiligten Diensten und Einrichtungen zur Verfügung gestellt. Das BSG hat in den Entscheidungen vom 25.02.2015 (aaO) eindeutig klargestellt, dass im Rahmen der Eingliederungshilfe Leistungen der Behandlungspflege nur insoweit geschuldet sind, wie dies dem Einrichtungszweck entspricht und mit der vorhandenen personellen und sächlichen Ausstattung erbracht werden können; weitergehende Regelungen sollten auch mit dem Rahmenvertrag nicht getroffen werden. Angesichts des dargestellten Aufgabenprofils der Einrichtung gehört Behandlungspflege grundsätzlich nicht dazu. Es handelt sich auch nicht um einfachste medizinische Maßnahmen, die für Versicherte im eigenen Haushalt von jedem erwachsenen Haushaltsangehörigen erbracht werden können. Die hier streitigen Leistungen sind daher nicht objektiv bereits Bestandteil der Eingliederungshilfe (vgl BSG 25.02.2015, aaO). In der Einrichtung sind im Wesentlichen pädagogische Fachkräfte beschäftigt. Auch wenn Heilerziehungspfleger im Rahmen ihrer Ausbildung gewisse pflegerische Kompetenzen erlernen, ist für den Senat aufgrund der Ausführungen von Dr. M. und der Beigeladenen zu 1) ohne weiteres nachvollziehbar, dass aufgrund der besonderen Schwierigkeiten bei der erforderlichen Medikamentengabe an den Versicherten das vorhandene Personal überfordert war. Besonders das Zermörsern und Verabreichen des Medikaments Nexium, das aus kleinsten Kügelchen besteht, stellt hohe Ansprüche. Bei dem Versicherten kam es konkret bereits zu Verstopfungen der PEG, weshalb der ambulante Pflegedienst eingeschaltet wurde. Da eine neue Sonde gelegt werden muss, wenn die Verstopfung nicht wieder beseitigt werden kann, bestand auch ein hohes Risiko für den Versicherten. Im MDK-Gutachten vom 04.08.2014 wird bestätigt, dass die Verabreichung der zuvor fein gemörserten und mit Flüssigkeit aufgezogenen Medikamente und die Applikation über die liegende Sonde mit einer deutlich erhöhten Gefahr einer Verlegung/Verstopfung der Sonde behaftet ist gegenüber dem Anhängen von Nährstoff- und Flüssigkeitslösungen. Die weiteren Ausführungen, dass Heilerziehungspfleger nach entsprechender Anleitung und Supervision ebenfalls in der Lage sein müssten, die verordneten Medikamente über die PEG-Sonde zu verabreichen, mögen für den Regelfall der Medikamentengabe über PEG zutreffen, sie gehen auf die konkreten Besonderheiten des vorliegenden Falles jedoch nicht ein. Nach alledem ist das P.- und C.-K.-Haus als ein sonstiger geeigneter Ort iSv § 37 Abs 2 SGB V anzusehen. An der räumlichen Geeignetheit bestehen keinerlei Zweifel, auch nicht aus Sicht der Beklagten. |
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| | An der medizinischen Notwendigkeit der verordneten Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege besteht kein Zweifel. |
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| | Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG iVm § 154 Abs 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Das Verfahren bleibt nach § 183 Satz 2 SGG nur in der jeweiligen Instanz bei Aufnahme des Verfahrens durch die nicht kostenprivilegierten Erben kostenfrei. Das Berufungsverfahren ist daher – anders als das erstinstanzliche Verfahren - gerichtskostenpflichtig. Den Beigeladenen waren Kosten nicht zu erstatten, da sie keine Anträge gestellt und damit kein Prozessrisiko auf sich genommen haben (§§ 154 Abs 3, 162 Abs 3 VwGO). Hinsichtlich der erstinstanzlichen Entscheidung ist die Kostenentscheidung insoweit abzuändern, als den Klägern deren außergerichtliche Kosten zu erstatten sind. Von einer Kostenquotelung im Hinblick auf die Beschränkung der Klageforderung in der Berufungsverhandlung hat der Senat angesichts des geringen Betrags abgesehen. |
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