Urteil vom Verwaltungsgericht Düsseldorf - 13 K 5565/12

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Die Kosten des Verfahrens einschließlich der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen tragen die Kläger als Gesamtschuldner.

Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar, für die Beigeladene gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110% des jeweils zu vollstreckenden Betrages. Was die Vollstreckung durch das beklagte Land angeht, wird den Klägern gestattet, die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe von 110% des auf Grund des Urteils vollstreckbaren Betrages abzuwenden, wenn nicht das beklagte Land vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110% des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten um die Genehmigung einer krankenhausrechtlichen Schiedsstellenvereinbarung in Bezug auf das Budget der Beigeladenen für das Jahr 2010. Für die Jahre 2009 und 2011 sind bei Gericht entsprechende Verfahren anhängig.

Die Beigeladene ist Trägerin des gleichnamigen Krankenhauses in X. . Dieses ist nach dem hier maßgeblichen Feststellungsbescheid Nr. 1337 vom 1. Oktober 2007 im Krankenhausplan des beklagten Landes mit 43 Betten im Gebiet Chirurgie, mit vier Belegbetten im Gebiet Hals-Nasen-Ohrenheilkunde sowie mit 93 Betten im Gebiet Innere Medizin ausgewiesen.

Im Jahr 2009 schloss die Beigeladene mit den Fachärzten für Orthopädie und Unfallchirurgie Privatdozent (PD) Dr. N. -S. und PD Dr. N1. jeweils als Dienstvertrag bezeichnete Vereinbarungen. Beide Ärzte waren zugleich als niedergelassene Ärzte in der Orthopädischen Praxisklinik O. (OPN) tätig. Die Vereinbarungen mit der Beigeladenen sahen vor, dass beide Ärzte mit Wirkung ab dem 1. Februar 2009 (PD Dr. N. -S. ) bzw. ab dem 6. Februar 2009 (PD Dr. N1. ) als Leitende Oberärzte der Allgemeinchirurgie eingestellt wurden. Hierzu wurden monatliche Arbeitszeiten von 10 bzw. 13 Stunden vereinbart. Beide Verträge sahen eine monatliche Festvergütung vor sowie eine Beteiligungsvergütung, wobei ein Anspruch auf Letztere nur in der Höhe entstehen sollte, in der die monatlich erzielte Beteiligungsvergütung die monatliche Festvergütung überstieg. Die Beteiligungsvergütung bestimmte sich bei der Behandlung von Patienten, die der gesetzlichen Krankenversicherung angehörten, nach einem bestimmten, im Einzelnen unterschiedlich geregelten Anteil an der Vergütung, die die gesetzliche Krankenkasse zur Abgeltung der jeweiligen Behandlungskosten an das Krankenhaus zahlte. Ferner regelten die Verträge u.a. die Übernahme der gesetzlichen Arbeitgeberanteile zu der gesetzlichen Rentenversicherung durch die Beigeladene, die Einbeziehung der Ärzte im Rahmen ihrer beruflichen Tätigkeit für die Beigeladene in die von dieser unterhaltene Haftpflichtversicherung, die Lohnfortzahlung im Fall der krankheitsbedingten Dienstunfähigkeit sowie Urlaubsansprüche der Ärzte. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf die Verträge verwiesen.

Eine entsprechende Vereinbarung schloss die Beigeladene am 8. Dezember 2009 mit dem Facharzt für Orthopädie Dr. O1. . Dieser war zugleich als niedergelassener Arzt im Orthopädisch-Neurochirurgischen Zentrum (ONZ) in O. tätig. Diese Vereinbarung sah eine wöchentliche Arbeitszeit von 6,5 Stunden und eine Vergütung nach dem o.g. Modell vor (Festvergütung bzw. Beteiligungsvergütung bei Übersteigen der Festvergütung). Auch dieser Vertrag enthielt Regelungen zur Rentenversicherung, zur Einbeziehung in die Haftpflichtversicherung der Beigeladenen, zur Lohnfortzahlung bei Dienstunfähigkeit und zu Urlaubsansprüchen. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Vertrag verwiesen.

Von den Einzelheiten dieser Verträge erhielten die Kläger und die Bezirksregierung E. zunächst keine Kenntnis.

In ihren Veröffentlichungen im Jahr 2009, namentlich in ihrem Newsletter, warb die OPN damit, dass sie im Jahr 2009 in das stationäre Operieren eingestiegen sei. Im Newsletter OPN aktuell 02 hieß es etwa, es bestehe nun die Möglichkeit, die Verfahren, die die OPN bereits seit langer Zeit und in hoher Zahl ambulant durchführe, nun auch stationär anzubieten. Weiterhin erfolge die Überweisung durch andere niedergelassene Ärzte an die Praxisklinik OPN. Bei gegebener Indikation erfolge die Einweisung zum stationären Verfahren durch die OPN. Es sei eine enge Kooperation hinsichtlich Narkoseführung, postoperativer Nachbetreuung und effektiver Schmerztherapie der Patienten gegeben. Ärztlicherseits werde die postoperative stationäre Behandlung vom jeweiligen Operateur der OPN bei täglichen Visiten gewährleistet. Die pflegerische und physio-/ergotherapeutische Behandlung übernehme das jeweilige Krankenhauspersonal. In dem Newsletter OPN aktuell 06 hieß es hierzu, dass die Patienten während des stationären Aufenthaltes vom Operateur selbst bis zum Tag der Entlassung nachbetreut würden. Dies beinhalte die tägliche Visiten, den Verbandswechsel, das Überwachen und Koordinieren der Physiotherapie und die Einleitung der Anschlussheilbehandlung.

Ähnlich wurde in dem Internetauftritt des ONZ auf die Kooperation u.a. mit der Beigeladenen verwiesen. Hierzu heißt es, größere Eingriffe könnten somit vorgenommen werden, ohne dass sich der Patient an neue Ärzte gewöhnen müsse.

Nachdem die Kläger und die Beigeladene über das Budget im Veranlagungszeitraum 2009 keine Einigung hatten erzielen können, erließ die Schiedsstelle-KHG Rheinland (im Folgenden: Schiedsstelle) unter dem 19. Juli 2010 einen Festsetzungsbeschluss, der die von den Ärzten PD Dr. N. -S. , PD Dr. N1. und Dr. O1. erbrachten Leistungen der Totalendoprothetik am Knie und der Fußchirurgie als Krankenhausleistungen anerkannte und der Beigeladenen einen entsprechenden Vergütungsanspruch gegenüber den Klägern zusprach. Mit Bescheid vom 15. Februar 2011 verweigerte die Bezirksregierung E. die Genehmigung dieses Festsetzungsbeschlusses. Zur Begründung verwies sie darauf, dass die Schiedsstelle nicht hinreichend geklärt habe, ob die niedergelassenen Ärzte in dem Zeitraum, in dem sie noch keine angestellten Ärzte gewesen seien, Krankenhausleistungen im Sinne von § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) erbracht hätten. Ferner habe die Schiedsstelle nicht hinreichend geklärt, ob diese Ärzte als Fachärzte für Orthopädie diese grundsätzlich orthopädischen Leistungen in einem Krankenhaus erbringen dürften, das nach den Vorgaben des Krankenhausplans selbst keine orthopädische Abteilung betreiben dürfe. Dieser Bescheid wurde von der Beigeladenen zunächst im Klagewege angegriffen. Im weiteren Verlauf traf die Schiedsstelle eine neue Entscheidung über den Vereinbarungszeitraum 2009. Daraufhin erklärten die Beteiligten dieses Klageverfahren übereinstimmend in der Hauptsache für erledigt. Das gegenwärtig anhängige gerichtliche Verfahren im Hinblick auf den Vereinbarungszeitraum 2009 richtet sich gegen den in der Folge ergangenen Genehmigungsbescheid der Bezirksregierung E. vom 6. Februar 2013.

Nachdem die Kläger und die Beigeladene über den Vereinbarungszeitraum 2010 ebenfalls keine Einigung erzielen konnten, beantragte die Beigeladene unter dem 14. Juli 2011 bei der Schiedsstelle, auch in diesem Vereinbarungszeitraum jene Leistungen zu berücksichtigen, die die bei ihr angestellten Vertragsärzte PD Dr. N. -S. , PD Dr. N1. und Dr. O1. erbracht hätten. Hierzu legte die Beigeladene eine Bescheinigung der Wirtschaftsprüfungsgesellschaft pwc vom 28. März 2011 vor, in der diese bescheinigte, dass die Beigeladene für die drei genannten Ärzte jeweils für den Zeitraum von Januar bis Dezember 2010 Sozialversicherungsbeiträge getragen habe.

Die Kläger traten der Einbeziehung der von den drei Ärzten erbrachten Leistungen im Schiedsstellenverfahren entgegen und machten hierzu geltend, das Vertragsverhältnis zwischen den Ärzten und der Beigeladenen sei nicht das einzige Kriterium. Hinzukommen müsse eine organisatorische Einbindung der niedergelassenen Ärzte in das Krankenhaus, eine Unterwerfung unter dessen Organisationshoheit und die aktive Ausübung des Weisungsrechts durch das Krankenhaus. Darüber hinaus verstoße die überwiegende Behandlung von Patienten, die der jeweilige Arzt selbst eingewiesen habe, gegen das Belegarztsystem. Auch die Internetauftritte der drei Ärzte und der dort beschriebene Weg des Patienten sprächen gegen eine Beschäftigung im Angestelltenverhältnis. Darüber hinaus lägen Verstöße gegen §§ 39, 73 Abs. 4 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) und die Krankenhausbehandlungsrichtlinien vor. Diese sähen vor, dass die Krankenhausaufnahme nach Prüfung durch den zuständigen Krankenhausarzt erfolge. Zudem sei hier auch keine Einweisung in das für die Patienten nächstgelegene Krankenhaus erfolgt. Schließlich lägen auch Verstöße gegen das in § 31 Musterberufsordnung für Ärzte (MBO-Ärzte) und § 31 a Krankenhausgestaltungsgesetz des Landes Nordrhein-Westfalen (KHGG NRW) geregelte Verbot vor, dem einweisenden Arzt Vorteile für die Zuweisung von Patienten zu gewähren. Schließlich sei das Krankenhaus der Beigeladenen für das Gebiet der Orthopädie nicht zugelassen und fehlten der Beigeladenen auch die strukturellen Voraussetzungen für die Erbringung derartiger Leistungen, da sie die in Rede stehenden Leistungen ohne die drei Ärzte nicht erbringen könne.

Mit Festsetzungsbeschluss vom 11. November 2011 setzte die Schiedsstelle für den Veranlagungszeitraum 2010 u.a. das Erlösbudget nach dem Formular B 2 Nr. 6 der Formulare der Aufstellung der Entgelte und Budgetberechnung (AEB) auf 12.773.746,00 Euro fest und entsprach damit in weitem Umfang dem Antrag der Beigeladenen. Zur Begründung verwies sie u.a. darauf, dass die von den drei genannten Ärzten erbrachten Leistungen bei der Entgeltfestsetzung zu berücksichtigen gewesen seien. Sie folge damit der Rechtsauffassung der Bezirksregierung E. aus deren Nichtgenehmigungsbescheid vom 15. Februar 2011. Darin habe die Genehmigungsbehörde zum Ausdruck gebracht, dass Leistungen von angestellten Krankenhausärzten, die daneben noch vertragsärztlich tätig seien, grundsätzlich allgemeine Krankenhausleistungen im Sinne von § 2 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG seien. Hier lasse die von der Beigeladenen vorgelegte Bescheinigung der Wirtschaftsprüfungsgesellschaft den Schluss zu, dass die drei genannten Ärzte im Jahr 2010 bei der Beigeladenen abhängig beschäftigt gewesen seien. Maßgeblich sei insoweit der rechtliche Bestand eines Weisungsrechts, nicht dessen tatsächliche Ausübung. Die von den Klägern im Schiedsstellenverfahren angeführten Internetauftritte der drei Ärzte beträfen erkennbar deren vertragsärztliche Tätigkeit. Weder das SGB V noch die Krankenhausbehandlungsrichtlinien oder der Bundesmanteltarifvertrag-Ärzte verböten eine Tätigkeit eines Vertragsarztes als angestellter Krankenhausarzt. Dies sei zudem durch das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz klargestellt worden. Für die Frage der entgeltlichen Berücksichtigung komme es auch nicht darauf an, ob Verstöße der Ärzte in Bezug auf deren Einweiseverhalten und/oder Verstöße gegen § 31 MBO-Ärzte oder § 31a KHGG NRW vorlägen. Die streitigen Leistungen seien schließlich auch vom Versorgungsauftrag der Beigeladenen erfasst.

Unter dem 30. Dezember 2011 beantragte die Beigeladene bei der Bezirksregierung E. die Genehmigung dieses Festsetzungsbeschlusses. Unter dem 11. Januar 2012 stellten die Kläger einen Antrag auf Nichtgenehmigung. Zu dessen Begründung verwiesen sie im Folgenden weitestgehend auf ihre Ausführungen im Schiedsstellenverfahren.

Mit Bescheid vom 10. Juli 2012 genehmigte die Bezirksregierung E. den Festsetzungsbeschluss vom 11. November 2011. Zur Begründung verwies sie darauf, dass die Schiedsstelle den Sachverhalt umfassend rechtlich gewürdigt habe und die aufgrund des ihr eingeräumten Entscheidungsspielraums getroffene Entscheidung im Ergebnis vollständig, nachvollziehbar und widerspruchsfrei begründet habe. Ferner habe die Schiedsstelle festgestellt, dass die strittigen Leistungen durch angestellte Ärzte erbracht worden seien. Damit stellte sich die Frage nach der strukturellen Leistungsfähigkeit der Beigeladenen nicht. Die Schiedsstelle habe schließlich auch zu Recht nicht geprüft, ob Verstöße gegen das Vertragsarztrecht oder gegen § 31a KHGG NRW vorlägen, da § 14 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG keine Prüfzuständigkeit für alle mit der Erbringung von zu vereinbarenden Krankenhausleistungen im Zusammenhang stehenden Rechtsfragen begründe. Die Rechtsprüfung bezieht sich nach dem Sinn und Zweck des Gesetzes nur darauf, ob bei der Vereinbarung oder Festsetzung der entgeltrelevanten Parameter die für die Vereinbarung einschlägigen gesetzlichen Vorschriften beachtet worden seien.

Die Kläger haben hiergegen am 7. August 2012 Klage erhoben.

Zu deren Begründung machen sie geltend, dass Krankenhausleistungen grundsätzlich nur die Leistungen seien, die das Krankenhaus durch eigenes Personal erbringe, nicht aber die Leistungen selbstständiger Dritter. Die Durchführung durch eigenes Personal bedeute, dass die Personen derart in die Arbeitsorganisation des Krankenhauses eingegliedert sein müssten, dass sie für die Behandlung jederzeit verfügbar seien. Bei der Veranlassung von Drittleistungen werde die Grenze überschritten, wenn Behandlungen von Krankheiten außerhalb der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses erfolgten und wenn der Umfang des Versorgungsauftrags überschritten werde. Krankenhausleistungen lägen nur vor, wenn das Krankenhaus hierfür auch nach außen die Verantwortung trage. Bei Anstellungsverträgen und ähnlich ausgestalteten Kooperationsverträgen werde hiervon in der Regel auszugehen sein. Sofern die Arbeitszeit in diesem Beschäftigungsverhältnis nicht mehr als ein Drittel der üblichen Wochenarbeitszeit des niedergelassenen Arztes betrage und sichergestellt sei, dass der Arzt nicht überwiegend Patienten behandele, die er selbst ins Krankenhaus eingewiesen habe, bestünden gegen einen solchen Vertrag keine Bedenken.

Diese Voraussetzungen seien bei der Tätigkeit der drei hier in Rede stehenden Ärzte nicht gegeben. Dass es sich hierbei um angestellte Ärzte handele, werde mit Nichtwissen bestritten. Im Übrigen sei die Art des jeweiligen Vertragsverhältnisses keineswegs das allein entscheidende Kriterium. Maßgeblich sei, dass der niedergelassene Arzt als angestellter Arzt der Organisationshoheit des Krankenhauses unterworfen sei. Im Hinblick auf die Frage der Weisungsgebundenheit und der tatsächlichen Ein- und Unterordnung der drei niedergelassenen Ärzte in die Organisationshoheit der Beigeladenen hätten sich jedoch weder die Schiedsstelle noch die Bezirksregierung mit den konkret vorliegenden Verhältnissen dieser Kooperationen auseinandergesetzt. Die öffentlichen Eigendarstellungen des Krankenhauses und der niedergelassenen Ärzte ließen keine Zweifel an der völligen Autonomie der niedergelassenen Ärzte in den von ihnen jeweils selbstständig geleiteten stationären Leistungsbereichen zu. Die Darstellungen belegten, dass die niedergelassenen Ärzte nicht wie Arbeitnehmer der Organisationshoheit des Krankenhauses unterworfen seien und ihre Leistungen daher offenkundig nicht nach außen hin als Leistungen des Arbeitgebers, hier also des Krankenhauses, erschienen. Die Behandlung der Patienten gerate nicht in die Gesamtverantwortung des Krankenhauses.

Nach den Darstellungen bestünden zudem wenig Zweifel daran, dass die Ärzte sich die Patienten selbst aus ihrer eigenen Praxis zur stationären Behandlung bzw. Operation bei der Beigeladenen zuwiesen. Nach den insoweit maßgeblichen rechtlichen Vorgaben seien jedoch der Arzt, der einen Patienten in das Krankenhaus einweise, und der behandelnde Krankenhausarzt im Regelfall nicht personenidentisch. Hiergegen spreche auch die rechtliche Trennung der Entscheidungsbefugnisse beider Arztgruppen: Über die Aufnahme zur stationären Krankenhausbehandlung und über die Art der Behandlung entscheide nur der Krankenhausarzt.

Schließlich werde durch diese Vorgehensweise auch ein Verstoß gegen § 31 MBO-Ärzte und gegen § 31a KHGG NRW begründet, wonach es verboten sei, einem niedergelassenen Arzt für die Zuweisung von Patienten in ein Krankenhaus ein Entgelt oder andere Vorteile zu gewähren. Auch wegen dieses Rechtsverstoßes hätte die Bezirksregierung E. die Genehmigung versagen müssen.

Schließlich sei die Beigeladene ausweislich des Feststellungsbescheids vom 1. Oktober 2007 für das Gebiet der Orthopädie nicht zugelassen. Hauptabteilungen wie die Orthopädie seien keine Teilgebietsabteilungen der Chirurgie.

Die Kläger beantragen

den Bescheid der Bezirksregierung E. vom 10. Juli 2012 aufzuheben.

Das beklagte Land beantragt,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung führt es aus, dass die Schiedsstelle nicht allein wegen der Einbindung der niedergelassenen Ärzte in Form von Anstellungsverhältnissen, sondern auch aufgrund der vom Krankenhaus nachgewiesenen strukturellen Leistungsfähigkeit zu Recht erkannt habe, dass die streitigen Leistungen abrechenbar seien. Es sei unstreitig, dass auch die Leistungen herangezogener niedergelassener Ärzte Krankenhausleistungen sein könnten.

Die in Rede stehenden Leistungen fielen auch in den Versorgungsauftrag der Beigeladenen. Die orthopädischen und unfallchirurgischen Leistungen seien unter das Teilgebiet der Chirurgie zu subsumieren.

Die Kläger verlangten von der Schiedsstelle auch zu Unrecht die Prüfung, ob Verstöße gegen das Vertragsarztrecht oder gegen § 31 a KHGG NRW vorlägen. Die Rechtsprüfung nach § 14 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG beziehe sich nach Sinn und Zweck des Gesetzes nur darauf, ob bei der Vereinbarung oder Festsetzung der entgeltrelevanten Parameter die für die Vereinbarung einschlägigen gesetzlichen Vorschriften beachtet worden seien. Die Bezirksregierung prüfe als Genehmigungsbehörde die Rechtmäßigkeit der Vereinbarungen bzw. der Festsetzung des Krankenhausbudgets.

Die Beigeladene beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie trägt im Wesentlichen vor, die Schiedsstelle habe die streitigen Behandlungsfälle zutreffend als Leistungen durch angestelltes Personal bewertet. Insoweit stehe der Schiedsstelle zudem ein Beurteilungsspielraum zu. Ein Verbot der überwiegenden Behandlung selbst eingewiesener Patienten bestehe nicht. Auch das Belegarztrecht stehe einer Behandlung von selbst eingewiesenen Patienten nicht entgegen. Für einen angestellten niedergelassenen Arzt gelte nichts anderes. Verstöße gegen die Krankenhausbehandlungsrichtlinien hätten die Kläger nicht substantiiert dargelegt. Überdies falle die diesbezügliche Überprüfung nicht in die Zuständigkeit der Schiedsstelle. Sie, die Beigeladene, habe den bei ihr beschäftigten niedergelassenen Ärzten auch keine Zuweisungsentgelte gezahlt. Die Rücküberweisung an die einweisenden Fachärzte sei allgemein üblich und entspreche der Patientenentscheidung.

Im Termin zur mündlichen Verhandlung hat die Beigeladene Ablichtungen der zwischen ihr und den drei genannten Ärzten geschlossenen Verträge vorgelegt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Die Klage ist zulässig und insbesondere auch als Anfechtungsklage statthaft, da im Falle der Aufhebung der Genehmigung die Schiedsstelle bei der erforderlichen neuen Entscheidung analog § 14 Abs. 3 KHEntgG an die gerichtliche Entscheidung gebunden wäre.

Ebenso Tuschen/Trefz, Krankenhausentgeltgesetz, 2. Aufl., Erl. § 14, S. 345.

Eines ausdrücklichen Nichtgenehmigungsbescheids, der mittels der Verpflichtungsklage zu erstreiten wäre, bedarf es somit nicht.

Die Klage ist aber nicht begründet. Der Genehmigungsbescheid der Bezirksregierung E. vom 10. Juli 2012 ist rechtmäßig und verletzt deshalb die Kläger nicht in ihren Rechten, § 113 Abs. 1 Satz 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

Ermächtigungsgrundlage für den Genehmigungsbescheid ist § 14 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG vom 23. April 2002 (BGBl. I 1412, 1422) in der hier für den Vereinbarungszeitraum 2010 und den Bescheid vom 10. Juli 2012 maßgeblichen Änderung durch das Gesetz zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009 (Krankenhausfinanzierungsreformgesetz – KHRG) vom 17. März 2009 (BGBl. I 534) - KHEntgG a.F. Die nachfolgenden Änderungen des Krankenhausentgeltgesetzes, namentlich durch das Gesetz zur Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen vom 21. Juli 2012, sind hier im Hinblick auf den streitgegenständlichen Vereinbarungszeitraum 2010 nicht maßgeblich.

Der Bescheid ist formell rechtmäßig.

Die Bezirksregierung E. ist nach § 1 Verordnung zur Regelung von Zuständigkeiten und Verfahren auf dem Gebiet des Krankenhauswesens (KHZVV) vom 21. Oktober 2008 (GV. NRW. S. 642) sachlich zuständig; ihre örtliche Zuständigkeit folgt aus § 3 Abs. 1 Nr. 2 Verwaltungsverfahrensgesetz für das Land Nordrhein-Westfalen (VwVfG NRW). Die Kläger sind vor dem Erlass des Genehmigungsbescheids auch nach § 28 Abs. 1 VwVfG NRW angehört worden, indem sie Gelegenheit hatten, sich in ihren Schriftsätzen vom 11. Januar 2012 und 27. April 2012 zu der Frage der Genehmigung des Festsetzungsbeschlusses der Schiedsstelle vom 11. November 2011 zu äußern.

Der Bescheid ist auch materiell rechtmäßig.

Nach § 14 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG a.F. erteilt die zuständige Landesbehörde die Genehmigung des vereinbarten oder von der Schiedsstelle nach § 13 KHEntgG a.F. festgesetzten landesweit geltenden Basisfallwerts nach § 10 KHEntgG a.F., des Erlösbudgets nach § 4 KHEntgG a.F., der Entgelte nach § 6 KHEntgG a.F. und der Zu- und Abschläge nach § 5 KHEntgG a.F., wenn die Vereinbarung oder Festsetzung den Vorschriften dieses Gesetzes sowie sonstigem Recht entspricht.

Diese Voraussetzungen liegen im Hinblick auf den Festsetzungsbeschluss der Schiedsstelle vom 11. November 2011 vor. Dieser entspricht sowohl den Vorschriften des Krankenhausentgeltgesetzes als auch dem sonstigen Recht, soweit sich die Rechtsprüfung der Genehmigungsbehörde nach § 14 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG a.F. hierauf erstreckt.

Gegenstand der Genehmigung nach § 14 Abs. 1 KHEntgG a.F. ist entweder die Vereinbarung der Vertragsparteien nach § 18 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG), die in § 11 KHEntgG a.F. näher geregelt ist, oder - wie hier - die Schiedsstellenentscheidung nach § 18a Abs. 1 KHG, die in § 13 KHEntgG a.F. geregelt ist. Die Schiedsstelle ist bei ihrer Entscheidung gemäß § 13 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG a.F. an die für die Vertragsparteien geltenden Rechtsvorschriften gebunden. Die Vertragsparteien wiederum - und damit auch die Schiedsstelle - haben diejenigen Bestimmungen zu beachten, die für die ihnen in § 11 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG a.F. überantworteten Vereinbarungsgegenstände maßgeblich sind. Hierbei handelt es sich um das Erlösbudget nach § 4 KHEntgG a.F., die Summe der Bewertungsrelationen, die sonstigen Entgelte nach § 6 KHEntgG a.F., die Erlössumme nach § 6 Abs. 3 KHEntgG a.F., die Zu- und Abschläge sowie die Mehr- und Mindererlösausgleiche.

Aus dieser Begrenzung der Regelungsmacht der Vertragsparteien ergibt sich zugleich die Begrenzung der Rechtsbindung der Schiedsstelle und damit die Begrenzung der Rechtskontrolle der Genehmigungsbehörde im Rahmen des § 14 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG a.F. Da die Vertragsparteien im Rahmen ihrer Vereinbarung nach § 11 KHEntgG a.F. nur die entgeltrelevanten Aspekte ihrer Rechtsbeziehungen regeln, sind die Vorschriften, die für ihre Rechtsbeziehungen im Übrigen und namentlich auch für das Verhalten etwaiger beteiligter Dritter, wie hier der drei im Krankenhaus der Beigeladenen tätigen niedergelassen Ärzte, maßgeblich sind, nicht der Überprüfung durch die Schiedsstelle im Rahmen des § 13 KHEntgG a.F. unterworfen. Entsprechend ist auch die Rechtskontrolle der Genehmigungsbehörde nach § 14 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG a.F. auf die entgeltrechtlichen Vorschriften beschränkt und wird hierdurch keine Verpflichtung der Genehmigungsbehörde zur umfassenden Überprüfung der Rechtmäßigkeit des Verhaltens aller an der Erbringung der abzurechnenden Krankenhausleistungen Beteiligten begründet.

Soweit die Genehmigungsbehörde hiernach die Vereinbarkeit der Schiedsstellenentscheidung mit den Vorschriften des Krankenhausentgeltgesetzes zu überprüfen hat, ist die Schiedsstellenentscheidung nicht zu beanstanden.

Bei den in Rede stehenden Leistungen handelt es sich um Krankenhausleistungen im Sinne von § 2 KHEntgG a.F.

Nach § 2 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG a.F. sind Krankenhausleistungen insbesondere ärztliche Behandlung, Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, die für die Versorgung im Krankenhaus notwendig sind, sowie Unterkunft und Verpflegung; sie umfassen allgemeine Krankenhausleistungen und Wahlleistungen. Zu den Krankenhausleistungen gehören allerdings gemäß § 2 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG a.F. nicht die Leistungen der Belegärzte (§ 18) sowie der Beleghebammen und -entbindungspfleger. Nach § 2 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. sind allgemeine Krankenhausleistungen die Krankenhausleistungen, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind. Unter diesen Voraussetzungen gehören dazu u.a. auch die vom Krankenhaus veranlassten Leistungen Dritter (§ 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG a.F.).

Nach diesen Maßstäben stellen die von den Ärzten PD Dr. N. -S. , PD Dr. N1. und Dr. O1. im Krankenhaus der Beigeladenen erbrachten Leistungen Krankenhausleistungen dar.

Dabei kann hier dahinstehen, unter welchen Voraussetzungen Leistungen von niedergelassenen Ärzten, die diese aufgrund einer Honorarvereinbarung im Krankenhaus erbringen, als Leistungen Dritter gemäß § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG a.F. Krankenhausleistungen sind. Krankenhausleistungen sind jedenfalls solche Leistungen, die dieses durch eigenes, d.h. angestelltes Personal erbringt.

Bundessozialgericht, Urteil vom 23. März 2011 - B 6 KA 11/10 R -, juris, Rdn. 59.

Ob die angestellten Personen in Vollzeit oder in Teilzeit für das Krankenhaus tätig sind, spielt angesichts der rechtlichen Zuordnung der entsprechenden Leistungen zu dem jeweiligen Arbeitgeber keine Rolle. Dementsprechend kommt es bei teilzeitbeschäftigtem Personal hier auch nicht darauf an, womit die Betreffenden im Übrigen befasst sind. Auch Leistungen teilzeitbeschäftigter fest angestellter Ärzte, die im Übrigen als niedergelassene Ärzte tätig sind, sind deshalb Krankenhausleistungen im Sinne des § 2 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG a.F.

Ebenso Bundessozialgericht, Urteil vom 23. März 2011 - B 6 KA 11/10 R -, juris, Rdn. 56; Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 17. April 2013 - L 5 R 3755/11 -, juris, Rdn. 93.

Dieser Auslegung von § 2 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG a.F. stehen auch keine vertragsärztlichen Vorschriften entgegen. Vielmehr bestimmt § 20 Abs. 2 Satz 2 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) ausdrücklich, dass die Tätigkeit in oder die Zusammenarbeit mit einem zugelassenen Krankenhaus nach § 108 SGB V oder einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung nach § 111 SGB V mit der Tätigkeit des Vertragsarztes vereinbar sind. Mit dieser durch Artikel 5 des Gesetzes zur Änderung des Vertragsarztrechts und anderer Gesetze vom 22. Dezember 2006 (BGBl. I 3439) eingeführten Regelung wollte es der Gesetzgeber ermöglichen, dass ein Vertragsarzt über die bereits von der Rechtsprechung anerkannten Fälle der nicht patientenbezogenen Tätigkeit hinaus in einem Krankenhaus oder einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung, mit der ein Versorgungsvertrag nach § 111 SGB V abgeschlossen worden ist, tätig sein kann oder mit einer solchen Einrichtung kooperieren kann, ohne dass damit seine Eignung als Vertragsarzt in Frage gestellt wird. Dies soll nach dem Willen des Gesetzgebers sowohl für die Fälle gelten, in denen der Arzt als angestellter Arzt der Organisationshoheit des Krankenhauses unterworfen ist, als auch für die Fälle, in denen der Arzt in anderer Form mit dem Krankenhaus oder der Rehabilitationseinrichtung kooperiert.

So die Begründung des Gesetzentwurfs der Bundesregierung, BT-Drucksache 16/2474, S. 29.

Damit hat sich der Gesetzgeber ausdrücklich gegen die Erwägung etwa des Bundessozialgerichts zu der zuvor geltenden Fassung des § 20 Abs. 2 Satz 2 Ärzte-ZV entschieden, die Vorschrift wolle ihrem Sinn und Zweck nach ausschließen, dass bei der Zulassung eines Arztes als Vertragsarzt in dieser Eigenschaft durch eine anderweitig von ihm ausgeübte ärztliche Tätigkeit Interessen- und Pflichtenkollisionen entstünden. Die Regelung - so das Bundessozialgericht weiter - diene der Sicherstellung einer ordnungsgemäßen vertragsärztlichen Versorgung und damit gleichgewichtig auch dem Schutz der Versicherten, die solchen Interessen- und Pflichtenkollisionen auf Seiten des Vertragsarztes nicht ausgesetzt werden sollten.

Vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 5. November 1997 - 6 RKa 52/97 - juris, Rdn. 21.

Gerade diese möglichen Interessenkollisionen hat der Gesetzgeber augenscheinlich nicht (mehr) als so gewichtig angesehen, als dass sie der mit der gesetzlichen Neuregelung angestrebten besseren Verzahnung von ambulanter und stationärer Versorgung entgegenstehen sollten.

Vgl. die Begründung des Gesetzentwurfs der Bundesregierung, BT-Drucksache 16/2474, S. 29; wie hier Sozialgericht Schwerin, Urteil vom 1. Juli 2009 - S 3 KA 31/08 -, juris, Rdn. 26 a.E.

Schließlich können die Kläger sich auch nicht mit Erfolg darauf berufen, dass die Durchführung durch eigenes Personal voraussetze, dass die Personen derart in die Arbeitsorganisation des Krankenhauses eingegliedert seien, dass sie für die Behandlung jederzeit verfügbar seien. Dass es auf die individuelle Verfügbarkeit des einzelnen Arztes nicht ankommen kann, ergibt sich bereits daraus, dass dieser schon im Hinblick auf arbeitszeitrechtliche Grenzen, aber auch mit Blick auf Krankheit und Urlaub nicht in dieser Weise durchgängig zur Verfügung stehen kann.

Des Weiteren kommt es nicht darauf an, ob das Krankenhaus grundsätzlich in der Lage ist, derartige Leistungen durchgängig anzubieten; namentlich können die Kläger sich hier nicht mit Erfolg darauf berufen, dass die in Rede stehenden Leistungen außerhalb der (strukturellen) Leistungsfähigkeit des Krankenhauses erfolgt seien. Dieses in § 2 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. normierte Kriterium beschränkt die Vergütung allein bei der Behandlung sog. interkurrenter Erkrankungen, d.h. solcher Erkrankungen, die nicht Anlass der Krankenhausbehandlung waren, aber gleichwohl unaufschiebbar behandlungsbedürftig sind.

Sozialgericht Fulda, Urteil vom 19. Januar 2010 - S 4 KR 495/06 - juris, Rdn. 46 ff. mit eingehender Darstellung der Entstehungsgeschichte des § 2 KHEntgG; ebenso Verwaltungsgericht Hannover, Urteil vom 22. Juli 2010 - 7 A 1629/09 -, juris, Rdn. 32, und Tuschen/Trefz, a.a.O., Erl. § 2, S. 220.

Um derartige Erkrankungen geht es hier aber nicht.

Im Übrigen ist die Leistungsfähigkeit der Beigeladenen im vorliegenden Fall schon deshalb nicht überschritten worden, weil sie die in Rede stehenden Leistungen - wie oben ausgeführt - durch bei ihr angestellte Personen hat erbringen lassen. Dass ein Krankenhaus bestimmte Leistungen auch innerhalb seines Versorgungsauftrags nur dann anbieten kann, wenn es entsprechend qualifiziertes Personal hat, liegt in der Natur der Sache und hängt nicht davon ab, ob es sich bei den entsprechenden Personen um vollzeitbeschäftigte angestellte Ärzte handelt oder um in einer Teilzeitbeschäftigung stehende Ärzte, die zusätzlich als niedergelassene Ärzte tätig sind. Dementsprechend kann das Kriterium der strukturellen Leistungsfähigkeit auch nicht herangezogen werden, um von niedergelassenen Ärzten im Rahmen ihrer Teilzeitbeschäftigung erbrachte Leistungen aus dem Kreis der Krankenhausleistungen auszuschließen.

Ebenso im Ergebnis Oberverwaltungsgericht Berlin, Beschluss vom 26. Juni 1996 - 7 S 144.96 -, juris, Rdn. 17, das die Leistungsfähigkeit auch bei der Heranziehung von Ärzten aufgrund von Honorarverträgen mit der Begründung bejaht, maßgeblich sei allein der Umstand, dass die medizinisch notwendige (dort herzchirurgische) Versorgung der Patienten gewährleistet sei; wie hier auch Sozialgericht Fulda, Urteil vom 19. Januar 2010 - S 4 KR 495/06 -, juris, Rdn. 41 f., 50.

Im vorliegenden Fall handelt es sich nach diesen Maßstäben bei den streitigen, durch die Ärzte PD Dr. N. -S. , PD Dr. N1. und Dr. O1. im Krankenhaus der Beigeladenen erbrachten Leistungen um Krankenhausleistungen, weil die drei genannten Ärzte aufgrund von Anstellungsverträgen mit der Beigeladenen tätig geworden sind.

Ausweislich der von der Beigeladenen in der mündlichen Verhandlung vorgelegten Verträge hat die Beigeladene mit alle drei Ärzten Dienstverträge geschlossen. Diese beinhalten Regelungen über die Arbeitszeit der Ärzte (§ 3), die Zahlung von Arbeitgeberanteilen zur gesetzlichen Rentenversicherung (§ 4 Abs. 4), die Einbeziehung der drei Ärzte in die Haftpflichtversicherung der Beigeladenen (§ 5), die Lohnfortzahlung im Krankheitsfall (§ 6 Abs. 3) und den den Ärzten zustehenden Urlaub (§ 7). Zudem enthalten die Verträge in ihrem jeweiligen § 11 Regelungen über den Umfang des Direktionsrechts des Arbeitgebers. Angesichts dieser Regelungen sind die in Rede stehenden Verträge auch inhaltlich als Dienstverträge im Sinne von § 611 BGB zu qualifizieren.

Dem steht nicht entgegen, dass die Verträge neben der Vereinbarung einer monatlichen Festvergütung eine Beteiligungsvergütung vorsehen. Selbst wenn diese die Festvergütung in der Praxis deutlich überstiegen hätte und damit faktisch allein maßgeblich gewesen sein sollte, ändert dies nichts an der Qualifizierung der Verträge als Dienstverträge. Auf die Höhe der vereinbarten Vergütung kommt es insoweit nicht an. Auch der Umstand, dass die Vergütung in diesem Fall durch die Zahl der von dem jeweiligen Arzt behandelten Patienten bestimmt wurde, steht der rechtlichen Einordnung als Dienstvertrag nicht entgegen. Maßgeblich ist insoweit allein die in dem Anstellungsvertrag etwa durch die Regelungen zur Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall, zur Gewährung von Urlaub und zur Zahlung der Arbeitgeberanteile zur gesetzlichen Rentenversicherung, aber vor allem zur Einbeziehung in die Haftpflichtversicherung der Beigeladenen, zum Ausdruck gebrachte rechtliche Einbindung in die Organisation des Krankenhauses der Beigeladenen. Auch der zeitliche Umfang der von den drei Ärzten zu erbringenden Dienstleistungen geht über den Rahmen des § 2 Abs. 1 Ärzte-ZV, der von der Rechtsprechung auf eine Beschäftigungsobergrenze von 13 Stunden wöchentlich konkretisiert worden ist,

vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 30. Januar 2002 - B 6 K 20/01 R -, juris, Rdn. 30,

nicht hinaus. Dementsprechend kommt es auf die konkrete Höhe der von den drei Ärzten in dem streitigen Zeitraum erzielten Vergütung hier nicht an.

Unerheblich ist auch, dass diese schon aufgrund ihrer Teilzeitbeschäftigung in geringerem Umfang als vollzeitbeschäftigte Ärzte in die Organisationsstruktur des Krankenhauses eingebunden sind. Da der Gesetzgeber, wie etwa in § 20 Abs. 2 Satz 2 Ärzte-ZV zum Ausdruck gebrachte, die Tätigkeit niedergelassener Ärzte im Krankenhaus in weitem Umfang ermöglichen will, stehen derartige aus dem Nebeneinander der Tätigkeit als Vertragsarzt und der Tätigkeit als angestellter Krankenhausarzt in Teilzeit folgende Besonderheiten der Qualifizierung der für das Krankenhaus erbrachten Leistungen als Krankenhausleistungen im Sinne von § 2 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG a.F. nicht entgegen.

Soweit in der Rechtsprechung im Hinblick auf die Qualifizierung einer konkreten Leistung als Leistung eines bestimmten Krankenhauses darauf abgestellt wird, wer die Verantwortung für die Gesamtbehandlung des Patienten trägt, betrifft dieses Kriterium die Frage der Zurechnung von Drittleistungen im Sinne des § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG a.F., namentlich die entgeltrelevante Abgrenzung einer Verbringung von einer möglichen Verlegung.

Niedersächsisches Oberverwaltungsgericht, Urteil vom 26. Juni 2001 - 11 LB 1374/01 -, juris, Rdn. 52; Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom 9. September 2011 - L 8 KR 65/10 -, juris, Rdn. 25 f.

Diese Rechtsprechung kann aber schon deshalb nicht auf den vorliegenden Fall übertragen werden, weil es hier aus den o.g. Gründen nicht um die Leistungen eines Dritten im Sinne des § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG a.F. geht. Für die Behandlung von Patienten durch eigene, angestellte Ärzte trägt stets das Krankenhaus nach außen hin die Verantwortung. Darüber hinaus dient das Kriterium der Gesamtverantwortung der Klärung der Frage, ob das aufnehmende Krankenhaus einen eigenständigen Vergütungsanspruch gegenüber den Kostenträgern erwirbt oder sich zur Vergütung seiner Leistungen allein (im Innenverhältnis) an das abgebende Krankenhaus halten muss. Diese Frage aber steht hier nicht im Streit, da - wovon alle Beteiligten übereinstimmend ausgehen - die drei Ärzte keinen eigenständigen Vergütungsanspruch haben.

Des Weiteren steht der Einstufung der in Rede stehenden Leistungen als Krankenhausleistungen auch § 8 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG a.F. nicht entgegen. Nach dieser Vorschrift dürfen Entgelte nur im Rahmen des Versorgungsauftrags eines Krankenhauses vereinbart und berechnet werden. Der Versorgungsauftrag ergibt sich bei einem Plankrankenhaus ‑ um ein solches handelt es sich hier ‑ gemäß § 8 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 KHEntgG a.F. aus den Festlegungen des Krankenhausplanes in Verbindung mit den Feststellungsbescheiden zu seiner Durchführung nach § 6 Abs. 1 in Verbindung mit § 8 Abs. 1 Satz 3 KHG. Dabei kommt allein den an die Krankenhausträger gerichteten Feststellungsbescheiden nach § 8 Abs. 1 Satz 3 KHG und nicht dem Krankenhausplan Außenwirkung zu. Letzterer kann daher als reines Verwaltungsinternum nur im Rahmen der Auslegung der Feststellungsbescheide ergänzend herangezogen werden.

Vgl. Verwaltungsgericht Münster, Urteile vom 23. Juni 2010 - 9 K 249/09 - und - 9 K 65/09 -; Verwaltungsgericht Arnsberg, Urteil vom 28. Januar 2011 - 3 K 107/09 -, sämtlich juris; zur Rechtsnatur des Krankenhausplanes vgl. Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 20. Mai 2009 - 13 A 2002/07 -, juris.

Ausweislich des hier maßgeblichen Feststellungsbescheids Nr. 1337 vom 1. Oktober 2007 ist das Krankenhaus der Beigeladenen im Krankenhausplan des beklagten Landes u.a. mit 43 Betten im Gebiet Chirurgie ausgewiesen. Diese Gebietsausweisung schließt orthopädische und unfallchirurgische Leistungen und damit auch die hier streitigen Leistungen ein.

Welcher Regelungsgehalt einem solchen Feststellungsbescheid zukommt, der in seinem als Anlage angefügten Disziplinenspiegel ausschließlich das Gebiet (hier: Chirurgie) mit einer entsprechenden Bettenzahl angibt, zu etwaigen Teilgebieten dieses Gebiets jedoch keine Eintragungen aufweist, ergibt sich aus seiner Auslegung. Diese führt im vorliegenden Fall dazu, dass das Gebiet der Chirurgie auch die in Rede stehenden Leistungen der Fußchirurgie und der Totalendoprothetik am Knie umfasst.

Schon der Wortlaut des Feststellungsbescheides und seine innere Systematik führen auf dieses Ergebnis. So ist dort in dem Disziplinenspiegel (Anlage zum Bescheid) das abdeckungsfähige Gebiet der Chirurgie mit einem Betten-Ist und -Soll von 43 ausdrücklich und uneingeschränkt aufgeführt. Der Annahme, mit der Zuweisung des Gebietes Chirurgie sei der Beigeladenen allein die Wahrnehmung des Teilgebietes „Chirurgie (Allgemein)“ zugeordnet worden, steht danach bereits entgegen, dass diese Eingrenzung an keiner Stelle deutlich gemacht worden wäre. Die Bezeichnung „Chirurgie (Allgemein)“ findet sich an keiner Stelle des Bescheids. Dies spricht aus der Sicht der Beigeladenen als der alleinigen Adressatin des Feststellungsbescheides, worauf es bei der Auslegung anhand der auch in § 133 BGB zum Ausdruck kommenden Grundsätze entscheidend ankommt, dafür, dass in Bezug auf den Versorgungsauftrag das Gebiet der Chirurgie der Beigeladenen vollumfänglich zugewiesen worden ist.

Eine anderweitig erfolgte Eingrenzung des Versorgungsauftrages der Beigeladenen, die bei der Auslegung des Feststellungsbescheides einzubeziehen wäre und ihm einen auf das Teilgebiet „Chirurgie (Allgemein)“ beschränkten Inhalt geben könnte, der orthopädische und/oder unfallchirurgische Leistungen vom Versorgungsauftrag ausschlösse, hat das Gericht ebenfalls nicht feststellen können. Weder der Landeskrankenhausplan noch die Weiterbildungsordnung für Ärzte der Ärztekammer Nordrhein (WBO) geben hierfür Anhaltspunkte. Der im Januar 2002 vom Ministerium für Frauen, Jugend, Familie und Gesundheit des Landes Nordrhein-Westfalen herausgegebene Krankenhausplan 2001 des Landes Nordrhein-Westfalen spricht in den Planungsgrundsätze die Chirurgie als Gebiet und u.a. die Unfallchirurgie als Teilgebiet an (S. 72). Im Übrigen folgt der Krankenhausplan in Ziffer 3 der Planungsgrundsätze (S. 30) hinsichtlich der der Planung zugrundeliegenden Gebiete und Schwerpunkte (Teilgebiete) den Weiterbildungsordnungen für Ärzte der Ärztekammern Nordrhein und Westfalen-Lippe.Die zum Zeitpunkt des Erlasses des hier maßgeblichen Feststellungsbescheides gültige Weiterbildungsordnung für Ärzte der Ärztekammer Nordrhein vom 20. März 2004, 20. November 2004, 12. Februar 2005 sowie vom 18. Juni 2005 beschreibt zunächst in Abschnitt A § 2 Abs. 2 Satz 1 ein „Gebiet“ als einen definierten Teil in einer Fachrichtung der Medizin. Nach der Definition in Abschnitt B Ziffer 6 WBO umfasst das Gebiet „Chirurgie“ die Vorbeugung, Erkennung, konservative und operative Behandlung, Nachsorge und Rehabilitation von chirurgischen Erkrankungen, Verletzungen und Verletzungsfolgen sowie angeborenen und erworbenen Formveränderungen und Fehlbildungen u.a. der Stütz- und Bewegungsorgane. Darauf aufbauend werden unter Ziffern 6.1 bis 6.8 die Weiterbildungsinhalte für die besonderen Facharztkompetenzen der Chirurgie, u.a. auch für den Facharzt/die Fachärztin für Orthopädie und Unfallchirurgie, aufgeführt. Diese sind nach Aufbau und Struktur des Abschnitt B jeweils dem Gebiet untergeordnet. Dem folgend umfasst das Gebiet Chirurgie alle Teilbereiche der Facharztausbildung, was auch nochmals im Paragraphenteil der WBO im Rahmen der Facharztkompetenzen verdeutlicht wird. Dort heißt es in § 2 Abs. 2 Satz 2 WBO, dass allein die Gebietsdefinition die maßgebliche Grenze für die Ausübung der fachärztlichen Tätigkeit festlegt. In Satz 4 wird weiter konkretisiert, dass die in der Facharztkompetenz vorgeschriebenen Weiterbildungsinhalte nicht die Ausübung der fachärztlichen Tätigkeit im Gebiet beschränken.

Wie hier zur Methodik der Auslegung und zu dem weiten Begriff des Gebiets der „Chirurgie“ Verwaltungsgericht Münster, Urteil vom 23. Juni 2010 - 9 K 65/09 -, juris, Rdn. 36 ff., bestätigt durch Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 11. März 2011 - 13 A 1745/10 -, juris.

Die Einstufung der in Rede stehenden Leistungen als Krankenhausleistungen kann weiter auch nicht mit Erfolg entgegenhalten werden, dass es sich hierbei um verdeckte Belegarztleistungen im Sinne von § 18 KHEntgG a.F. handele, für die die Beigeladene schon mangels krankenhausplanerischer Ausweisung entsprechender Belegbetten keine Vergütung beanspruchen könne.

Nach § 18 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG a.F. sind Belegärzte im Sinne dieses Gesetzes nicht am Krankenhaus angestellte Vertragsärzte, die berechtigt sind, ihre Patienten (Belegpatienten) im Krankenhaus unter Inanspruchnahme der hierfür bereitgestellten Dienste, Einrichtungen und Mittel stationär oder Teil stationär zu behandeln, ohne hierfür vom Krankenhaus eine Vergütung zu erhalten. Eine entsprechende Definition enthält § 121 Abs. 2 SGB V. Leistungen derartiger Belegärzte werden gemäß § 121 Abs. 3 Satz 1 SGB V aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung vergütet. Allerdings bestimmt § 121 Abs. 5 SGB V weiter, dass Krankenhäuser mit Belegbetten abweichend von den Vergütungsregelungen in § 121 Abs. 2 bis 4 SGB V zur Vergütung der belegärztlichen Leistungen mit Belegärzten Honorarverträge schließen können. In diesen Fällen rechnen die Krankenhäuser gemäß § 18 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG a.F. für die von Belegärzten mit Honorarverträgen behandelten Belegpatientinnen und -patienten die Fallpauschalen für Hauptabteilungen in Höhe von 80 Prozent ab.

Unabhängig von der Ausgestaltung der Abrechnung im Einzelnen werden Belegärzte hiernach dadurch gekennzeichnet, dass es sich um Vertragsärzte handelt, die nicht am Krankenhaus angestellt sind. Darüber hinaus sind die behandelten Belegpatienten „ihre Patienten“, also Patienten der Belegärzte selbst und keine Patienten des Krankenhauses.

Nach diesen gesetzlichen Vorgaben sind die Ärzte PD Dr. N. -S. , PD Dr. N1. und Dr. O1. nicht als Belegärzte am Krankenhaus der Beigeladenen tätig, weil sie ‑ wie oben ausgeführt ‑ in einem Anstellungsverhältnis zu dieser stehen. Sie werden aber auch nicht in verdeckter, unzulässiger Weise wie Belegärzte tätig, weil die von ihnen im Krankenhaus der Beigeladenen behandelten Patienten rechtlich nicht als „ihre“ Patienten anzusehen sind. Dies ergibt sich schon daraus, dass die Patienten auf Grund ihrer auch von den Klägern nicht in Abrede gestellten Aufnahme in das Krankenhaus der Beigeladenen in ein Behandlungsverhältnis mit der Beigeladenen treten, also „deren“ Patienten sind. In Übereinstimmung hiermit sieht auch die vertragliche Regelung zur Haftung der drei genannten Ärzte vor, dass diese in die von der Beigeladenen abgeschlossene Haftpflichtversicherung einbezogen werden, also nicht unmittelbar selbst gegenüber den von ihnen behandelten Patienten haften, wie dies jedoch bei einem Belegarzt der Fall wäre.

Schließlich steht der Einstufung der streitigen Leistungen als Krankenhausleistungen nicht entgegen, dass in diesem Fall die durch § 18 Abs. 3 KHEntgG a.F. ermöglichte Vertragsgestaltung in der Praxis kaum eine Rolle spielen würde, wie die Kläger vorgetragen haben. Hätte der Gesetzgeber Leistungen von niedergelassenen Ärzten, die diese bei ursprünglich eigenen Patienten nunmehr im Rahmen eines Anstellungsverhältnisses mit einem Krankenhaus erbringen, aus dem Anwendungsbereich von § 2 Abs. 1 KHEntgG a.F. ausschließen und § 18 Abs. 3 KHEntgG a.F. zuweisen wollen, hätte er dies durch eine entsprechende Regelung zu dem Verhältnis beider Vorschriften deutlich machen müssen. Da eine solche Regelung jedoch nicht besteht, bildet die rechtliche Verantwortung des Krankenhauses gegenüber den Patientinnen und Patienten das allein maßgebliche Abgrenzungskriterium. Diese rechtliche Verantwortung nach außen trägt nach den hier bestehenden vertraglichen Abmachungen allein die Beigeladene.

Sonstige entgeltrechtliche Bestimmungen, gegen die der Festsetzungsbeschluss vom 11. November 2011 und damit auch der Genehmigungsbescheid vom 10. Juli 2012 verstoßen könnten, sind nicht ersichtlich und von den Kläger auch nicht näher geltend gemacht worden.

Ob durch das von den drei Ärzten und dem Krankenhaus der Beigeladenen praktizierte Verfahren der Patientenüberweisung und -aufnahme möglicherweise Verstöße gegen die Vorschriften begründet werden, die grundsätzlich eine Trennung zwischen dem einweisenden Arzt und dem Arzt vorsehen, der über die Aufnahme des Patienten in das Krankenhaus entscheidet, bedarf angesichts der Begrenzung der Prüfung auf entgeltrechtliche Vorschriften keiner Entscheidung. Lediglich ergänzend ist deshalb hier darauf hinzuweisen, dass die etwa in § 20 Abs. 2 Satz 2 Ärzte-ZV anerkannte Möglichkeit, dass ein niedergelassener Vertragsarzt zugleich in einem Krankenhaus tätig ist und entsprechend dort auch ursprünglich eigene Patienten behandelt, die Möglichkeit impliziert, dass dieser der Arzt einerseits - als Vertragsarzt - über die Einweisung seines Patienten entscheidet und andererseits - als Krankenhausarzt - über dessen Aufnahme in das Krankenhaus. Dass eine derartige Personenidentität nach der Systematik der entsprechenden Regelungen regelmäßig nicht bestehen soll, besagt nicht, dass diese in jedem Fall unzulässig wäre.

Ebenso wenig kann dem Festsetzungsbeschluss der Schiedsstelle und entsprechend dem Genehmigungsbescheid entgegen gehalten werden, dass die vertraglichen Vereinbarungen zwischen der Beigeladenen und den drei niedergelassenen Ärzten gegen das Verbot der Gewährung eines Entgelts oder anderer Vorteile für die Zuweisung von Patientinnen und Patienten gemäß § 31a KHGG NRW und in § 31 MBO-Ärzte verstießen. Auch hierbei handelt es sich nicht um Regelungen, die die Vergütung krankenhausrechtlicher Leistungen durch die Kostenträger betreffen. Lediglich ergänzend ist deshalb auch hier darauf hinzuweisen, dass die zwischen der Beigeladenen und den drei genannten Ärzten vertraglich vereinbarte Vergütung zwar faktisch an die Anzahl der von diesen behandelten Patientinnen und Patienten anknüpft. Gleichwohl wird diese Vergütung nicht für die Zuweisung der Patientinnen und Patienten gewährt, sondern für die bei diesen durchgeführten ärztlichen Leistungen. Dass ein niedergelassener Arzt auch ein wirtschaftliches Interesse daran haben kann, eigene Patienten dem Krankenhaus zuzuweisen, indem er selbst teilzeitbeschäftigt tätig ist, ist die Folge der allgemeinen Entscheidung des Gesetzgebers, die Beschäftigung niedergelassener Ärzte in einem Krankenhaus zuzulassen. Hieraus resultierende Ansprüche auf Vergütung der an derartigen Patienten im Krankenhaus erbrachten Leistungen stehen der nach § 31 a KHGG NRW untersagten Vorteilsgewährung nicht gleich und sind daher mangels entsprechender gesetzlicher Beschränkungen nicht unzulässig.

Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 154 Abs. 1 und 3, 162 Abs. 3, 159 Satz 2 VwGO. Die gesamtschuldnerische Kostentragung der Kläger ergibt sich daraus, dass sie gemäß § 18 Abs. 2 KHG gemeinschaftlich Partei der Pflegesatzvereinbarung sind und damit ihnen gegenüber auch die Entscheidung nach § 14 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG a.F. nur einheitlich ergehen kann. Es entspricht der Billigkeit die außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen den Klägern aufzuerlegen, da sie einen Antrag gestellt hat und damit ein Kostenrisiko übernommen hat. Die Regelung über die vorläufige Vollstreckbarkeit ergibt sich aus § 167 VwGO i.V.m. §§ 708 Nr. 11, 709, 711 der Zivilprozessordnung.

Beschluss:

Der Streitwert wird auf 1.300.000,00 Euro festgesetzt.

Gründe:

Die Festsetzung des Streitwertes ist nach § 52 Abs. 1 Gerichtskostengesetz erfolgt und orientiert sich an den Angaben der Kläger in ihrem Schriftsatz vom 23. Mai 2013 zu dem wirtschaftlichen Wert der streitigen Leistungen.

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