| |
|
| | Der auf die Zulassungsgründe des § 124 Abs. 2 Nr. 1 und 5 VwGO gestützte Antrag des Klägers, die Berufung gegen das bezeichnete Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart zuzulassen, bleibt ohne Erfolg. |
|
| | 1. Zur Begründung der geltend gemachten Zulassungsgründe macht der Kläger in erster Linie geltend, das Verwaltungsgericht habe seine Aufklärungspflicht (§ 86 Abs. 1 VwGO) verletzt, da es seine Entscheidung nicht allein auf die von der Beklagten im Verwaltungsverfahren in Auftrag gegebenen ärztlichen Gutachten der Firma ... habe stützen dürfen, sondern verpflichtet gewesen sei, zu der Frage, ob die streitgegenständlichen Leistungen des Orthopäden Dr. ... medizinisch notwendig gewesen seien, ein gerichtliches Sachverständigengutachten einzuholen. Das Verwaltungsgericht habe daher den in der mündlichen Verhandlung gestellten Beweisantrag zu Unrecht abgelehnt. Im Hinblick darauf bestünden auch ernstliche Zweifel an der Richtigkeit der Entscheidung. |
|
| | Dieses Vorbringen vermag die Zulassung der Berufung nicht zu rechtfertigen. |
|
| | Wie der Kläger nicht verkennt, bestimmt das Verwaltungsgericht gemäß § 86 Abs. 1 VwGO im Rahmen seiner Aufklärungspflicht den Umfang der Beweisaufnahme und die Art der Beweismittel grundsätzlich nach eigenem Ermessen. Es ist dabei nicht gehindert, die Feststellung entscheidungserheblicher Tatsachen auf den Inhalt der ihm vorliegenden und zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemachten Akten zu stützen, sofern es diese als ausreichend erachtet, um sich von der Richtigkeit der entscheidungserheblichen Tatsachen zu überzeugen, und die Beteiligten keine weiteren Beweiserhebungen förmlich beantragen. Insbesondere kann es auch ohne Verstoß gegen die Vorschriften über die Beweisaufnahme und die Beweiswürdigung (§§ 96 ff., 108 VwGO) Sachverständigengutachten, die in den beigezogenen und zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemachten Verwaltungsakten enthalten sind oder welche die Behörde in das Verfahren eingeführt hat, im Wege des Urkundenbeweises als Urteilsgrundlage verwerten. Sieht es von der Einholung weiterer Gutachten ab, so liegt darin nur dann ein Verfahrensmangel, wenn sich dem Gericht eine weitere Beweisaufnahme aufdrängen musste. Das ist nicht schon dann der Fall, wenn ein Verfahrensbeteiligter ein vorliegendes Gutachten für unrichtig hält oder wenn andere Sachverständige zu widersprechenden Ergebnissen gekommen sind (BVerwG, Beschl. v. 7.9.1993 - 9 B 509.93 - Juris; OVG Sachsen-Anhalt, Beschl. v. 17.6.2005 - 2 L 264/02 - Juris). Was den zuletzt genannten Fall einander widersprechender Äußerungen mehrerer Sachverständiger betrifft, folgt dies schon daraus, dass auch die Einholung eines weiteren Gutachtens nicht in der Lage ist, die sich aus den bereits vorliegenden Gutachten ergebenden Widersprüche zu beseitigen, sondern nur bewirkt, dass zu den vorliegenden gutachterlichen Äußerungen eine weitere Meinung tritt, deren Würdigung ebenso wie die Würdigung der bereits vorliegenden Gutachten allein dem Gericht vorbehalten ist. |
|
| | Eine weitere Beweiserhebung muss sich dem Gericht vielmehr auch beim Vorliegen einander widersprechender Gutachten nur dann aufdrängen, wenn die der Entscheidung tatsächlich zugrunde gelegten gutachtlichen Äußerungen nicht den ihnen zugedachten Zweck zu erfüllen vermögen, dem Gericht die zur Feststellung des entscheidungserheblichen Sachverhalts erforderliche Sachkunde zu vermitteln und ihm dadurch die Bildung der für die Entscheidung notwendigen Überzeugung zu ermöglichen. Das ist der Fall, wenn die Gutachten grobe, offen erkennbare Mängel oder unlösbare Widersprüche aufweisen, wenn sie von unzutreffenden tatsächlichen Voraussetzungen ausgehen oder Anlass zu Zweifeln an der Sachkunde oder der Unparteilichkeit geben, ferner, wenn sich herausstellt, dass es sich um eine besonders schwierige Fachfrage handelt, die ein spezielles Fachwissen erfordert, das bei dem bisherigen Gutachter nicht vorhanden war (ständige Rechtsprechung, vgl. u. a. BVerwG, Beschl. v. 3.2.2010 - 2 B 73.09 - Juris; Beschl. v. 7.9.1993, aaO; Beschl. v. 18.1.1989 - 2 B 177.88 - Juris). |
|
| | Aus dem Vorbringen des Klägers ergibt sich nicht, dass den Gutachten der Firma ..., auf die das angefochtene Urteil gestützt ist, derartige Mängel anhaften. Im Einzelnen: |
|
| | a) Der den Kläger behandelnde Arzt hat in seiner Rechnung einmal die GOÄ-Ziff. 5 (symptombezogene Untersuchung) und dreimal die GOÄ-Ziff. 800 (eingehende neurologische Untersuchung) angesetzt. Der Gutachter der von der Beklagten beauftragten Firma, der Arzt für Chirurgie und Unfallchirurgie Dr. ..., hat den Ansatz der GOÄ-Ziff. 800 für unberechtigt erklärt, da die Erhebung der neurologischen Befunde bereits mit der GOÄ-Ziff. 5 berücksichtigt worden sei, so dass der zusätzliche Ansatz der GOÄ-Ziff. 800 nicht zulässig sei. |
|
| | Dafür, dass diese Beurteilung grobe, offen erkennbare Mängel oder unlösbare Widersprüche aufweist, lässt sich dem Vorbringen des Klägers nichts entnehmen. Was die Behandlung vom 5.5.2011 betrifft, geht der Einwand des Klägers, die von Dr. ... vorgenommenen neurologischen Untersuchungen seien medizinisch notwendig gewesen, an der Begründung des Gutachters der Beklagten vorbei, da dieser nicht die medizinische Notwendigkeit einer neurologischen Untersuchung in Zweifel gezogen hat. Der von ihm genannte Grund für die Nichtberücksichtigung der GOÄ-Ziff. 800 betrifft vielmehr das Verhältnis zwischen dieser Gebührenziffer und der GOÄ-Ziff. 5. Der Gutachter ist dabei zu Recht davon ausgegangen, dass für eine symptombezogene neurologische Untersuchung nicht die GOÄ-Ziff. 800, sondern - ebenso wie für andere symptombezogene Untersuchungen - die GOÄ-Ziff. 5 anzusetzen ist. Von einer nicht nur symptombezogenen neurologischen Untersuchung im Sinne GOÄ-Ziff. 5, sondern von einer eingehenden neurologischen Untersuchung im Sinne der GOÄ-Ziff. 800 ist dagegen nur dann auszugehen, wenn sich die neurologische Untersuchung auf alle neurologischen Untersuchungsbereiche (Hirnnerven, Reflexe, Motorik, Sensibilität, Koordination, extrapyramidales System, Vegetativum, hirnversorgende Gefäße) bezieht (Brück, Kommentar zur GOÄ, S. 535). Der Kläger hat nicht dargelegt, dass die von Dr. ... vorgenommene Untersuchung diese Voraussetzung erfüllt. Auch die von ihm vorgelegten ärztlichen Stellungnahmen geben darüber jedenfalls keinen eindeutigen Aufschluss. |
|
| | Was die weitere Behandlung des Klägers am 9.5. und 11.5.2011 und den zusätzlichen zweimaligen Ansatz der GOÄ-Ziff. 800 für die an diesen Tagen durchgeführten Untersuchungen betrifft, gilt Entsprechendes. Insoweit stellt sich zudem die Frage, weshalb Dr. ... trotz der bereits am 5.5.2011 durchgeführten Untersuchungen des Klägers nur wenige Tage später jeweils eine erneute neurologische Untersuchung für erforderlich gehalten hat. Das Vorbringen des Klägers ist auch in dieser Hinsicht unergiebig. |
|
| | b) Bei der Untersuchung des Klägers am 5.5.2011 hat Dr. ... eine Magnetresonanztomographie durchgeführt und dafür in seiner Rechnung vom 3.6.2011 die GOÄ-Ziffern 5705, 5732 und 5733 angesetzt. Eine Magnetresonanztomographie war nach der Ansicht des Gutachters der Beklagten nicht veranlasst, da die Beschwerden des Klägers ersichtlich auf eine Degeneration der Halswirbelsäule zurückzuführen seien. Zu deren Diagnostik sei im Sinne einer Stufenaufklärung neben einer klinischen und einer Ultraschalluntersuchung eine Röntgenuntersuchung erforderlich. Auf diese sei jedoch nach dem Behandlungsbericht bewusst verzichtet und stattdessen die in dieser Form nicht notwendige, dafür jedoch wesentlich aufwändigere und teurere Magnetresonanztomographie gewählt worden. |
|
| | Mit dem Vorbringen des Klägers werden auch insoweit keine groben, offen erkennbaren Mängel oder unlösbaren Widersprüche der vom Verwaltungsgericht seiner Entscheidung zugrunde gelegten Gutachten aufgezeigt. Über die bei Halswirbelsäulenbeschwerden anzuwendenden Diagnoseverfahren geben die von der Bundesärztekammer, der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften herausgegebenen „Nationalen Versorgungsleitlinien Kreuzschmerz“, auf die der Gutachter der Beklagten in seinen verschiedenen Stellungnahmen wiederholt Bezug genommen hat, zumindest Anhaltspunkte, auch wenn als Kreuzschmerz im Sinne der Leitlinien definitionsgemäß nur Schmerzen im Rückenbereich unterhalb des Rippenbogens und oberhalb der Gesäßfalten anzusehen sind. Das entspricht offenbar auch der Meinung des vom Kläger beauftragten Gutachter Prof. Dr. .... |
|
| | Für den Fall, dass sich durch Anamnese und klinische Untersuchung keine Hinweise für gefährliche Verläufe und andere ernstzunehmende Pathologien finden, sollen nach den Leitlinien vorerst keine weiteren diagnostischen Maßnahmen durchgeführt und die Beschwerden zunächst als nichtspezifischer Kreuzschmerz klassifiziert werden. Eine bildgebende Untersuchung wird nur für den Fall des Vorliegens entsprechender Warnhinweise („red flags“) empfohlen. Für die Eingrenzung der wenigen Verdachtsfälle, die einer weiterführenden bildgebenden Diagnostik bedürften, sei eine umfassende anamnestische Befragung und klinische Untersuchung Voraussetzung. Als Beispiele für einen entsprechenden Verdacht werden u.a. ein positiver Lasègue-Test, neurologische Defizite wie Hypästhesie, Paresen oder Reflexausfälle, ein Tonusverlust des Analsphincters, Sensibilitätsstörung in den lumbalen oder sakralen Segmenten oder mit peripherneurogenem Verteilungsmuster genannt. |
|
| | Nach den vorliegenden Berichten hat Dr. ... bei der körperlichen Untersuchung des Klägers keine neurologischen Defizite in der in den Leitlinien beschriebenen Form festgestellt. In seinem Bericht über die Untersuchung des Klägers vom 5.5.2011 ist zwar von einem rechts abgeschwächten Trizepssehnenreflex, nicht aber von einem Reflexausfall die Rede. Die Auffassung des Gutachters der Beklagten, dass die Behandlung der Beschwerden des Klägers eine MRT-Untersuchung nicht erfordert hätte, kann danach jedenfalls nicht als offensichtlich unhaltbar bezeichnet werden. |
|
| | c) Nach der von ihm ausgestellten Rechnung hat Dr. ... als weitere Maßnahmen u. a. - jeweils mehrfach - eine chiropraktische Wirbelsäulenmobilisierung, Bindegewebsmassagen, Reizstrombehandlung sowie eine Paravertebralanästhesie durchgeführt. Nach Ansicht des Gutachters der Beklagten sind diese Maßnahmen ebenfalls als medizinisch nicht notwendig anzusehen. Grobe, offen erkennbare Mängel oder unlösbare Widersprüche sind auch insoweit nicht erkennbar. |
|
| | aa) In Bezug auf die chiropraktische Wirbelsäulenmobilisierung ist der Gutachter der Beklagten der Meinung, dass für eine solche Maßnahme neben einem ebenfalls durchgeführten (und separat abgerechneten) chirotherapeutischen Eingriff (Einrenken) keine Veranlassung zu erkennen sei. Dem ist, wie das Verwaltungsgericht zu Recht bemerkt, der den Kläger behandelnde Arzt nicht substanziiert entgegengetreten. In der Stellungnahme vom 7.11.2011 wird von Dr. ... nur allgemein und ohne konkreten Bezug zum Fall des Klägers angemerkt, dass die Chiropraktische Wirbelsäulenmobilisierung „manchmal“ notwendig sei, gerade dann, wenn ein „Einrenken“ (abzurechnen nach 3306) an übrigen Abschnitten der Wirbelsäule durchgeführt werde. Bei der Ziff. 3306 handele es sich also um eine Chirotherapie (Einrenken), bei der Ziff. 3305 um eine mobilisierende Maßnahme. |
|
| | bb) Die nach Ansicht des Gutachters der Beklagten ebenfalls fehlende Notwendigkeit einer Reizstrombehandlung sowie einer Bindegewebsmassage wird von ihm damit begründet, dass in der zugrunde zu legenden Nationalen Versorgungsleitlinie entsprechende Maßnahmen nicht als Empfehlung ausgesprochen seien. Das ist, bezogen auf die Behandlung eines akuten nichtspezifischen Kreuzschmerzes, d. h. eines Kreuzschmerzes ohne feststellbare Ursache wie bspw. Infektion, Tumor, Osteoporose, Fraktur oder Bandscheibenvorfall, zutreffend. Insoweit werden in den Leitlinien weder Massagen noch Reizstrombehandlungen als Behandlungsmethode empfohlen, da es keine oder keine ausreichenden Wirksamkeitshinweise gebe. Der von der Dr. ... erhobene Einwand, dass die „analgesierende“ (d. h. schmerzlindernde) Reizstrombehandlung weltweit zusätzlich zu anderen Maßnahmen im Bereich der physikalisch/krankengymnastischen Maßnahmen angewendet werde, stellt die Richtigkeit dieser Empfehlung nicht in Frage. |
|
| | cc) Für die von Dr. ... durchgeführte Paravertebralanästhesie (= Injektion eines Betäubungsmittels in die Umgebung der Austrittsstelle eines Rückenmarknervs) gilt Ähnliches. Die nach Ansicht des Gutachters der Beklagten auch für diese Maßnahme fehlende Notwendigkeit wird von ihm wiederum unter Hinweis auf die Nationale Versorgungsleitlinien begründet, die die Empfehlung enthalten, bei Patientinnen/Patienten mit nichtspezifischem Kreuzschmerz keine invasiven Therapieverfahren einzusetzen. Auch insoweit kann daher die Auffassung des Gutachters der Beklagten trotz der gegenteiligen Äußerungen der Gutachter des Klägers jedenfalls nicht als offensichtlich unhaltbar bezeichnet werden. |
|
| | 2. Der Kläger macht ferner ohne Erfolg geltend, das Verwaltungsgericht habe gegen § 97 S. 2 VwGO in Verbindung mit §§ 397, 402 ZPO verstoßen, indem es seinen in der mündlichen Verhandlung gestellten Antrag, den Gutachter der Beklagten zur Erläuterung seines Gutachtens zu laden, abgelehnt habe. |
|
| | Bei den von der Beklagten in Auftrag gegebenen Gutachten handelt es sich um Parteigutachten. Auf solche Gutachten sind die Vorschriften über die vom Gericht erhobenen Sachverständigengutachten (§ 98 VwGO in Verbindung mit den §§ 397, 402 ZPO) nicht anwendbar (BVerwG, Beschl. v. 31.1.2012 - 9 B 58.11 - Juris; Beschl. v. 3.8.2001 - 1 B 63.01 - Buchholz 310 § 98 VwGO Nr. 64; Beschl. v. 21.9.1994 - 1 B 131.93 - Buchholz 310 § 98 VwGO Nr. 46). Die vom Kläger angeführte Entscheidung des Hessischen Verwaltungsgerichtshofs (gemeint offenbar: Beschl. v. 26.2.1999 - 12 UZ 157/99.A - DVBl 1999, 995) bezieht sich nur auf vom Gericht selbst in das Verfahren eingeführte Gutachten aus einem anderen Gerichtsverfahren, nicht aber auf von Beteiligten vorgelegte Privatgutachten. |
|
| | 3. Die weitere Rüge, mit der der Kläger geltend macht, das Verwaltungsgericht habe seinen in der mündlichen Verhandlung gestellten Antrag auf Einräumung einer Schriftsatzfrist zu Unrecht abgelehnt und dadurch seinen Anspruch auf rechtliches Gehör verletzt, ist ebenfalls unbegründet. |
|
| | Die Nichtgewährung einer in der mündlichen Verhandlung beantragten Schriftsatzfrist verletzt nur dann den Anspruch auf rechtliches Gehör, wenn sich ein Beteiligter in der mündlichen Verhandlung auf ein Vorbringen des anderen Beteiligten nicht erklären kann, weil es ihm nicht rechtzeitig vor dem Termin mitgeteilt worden ist. Nur für diesen Fall sieht § 283 ZPO in Verbindung mit § 173 S. 1 VwGO das Nachbringen schriftsätzlicher Erklärungen vor (vgl. BFH, Beschl. v. 8.2.2012 - VI B 143/11 - BFH/NV 2012, 948; Beschl. v. 14.4.2011 VI B 120/10, BFH/NV 2011, 1185 zu § 155 FGO). Ein solcher Fall ist hier nicht gegeben. Der Kläger hat den von ihm genannten Antrag nicht gestellt, um auf ein neues Vorbringen der Beklagten zu erwidern, sondern weil das Gericht in der mündlichen Verhandlung geäußert hatte, dass es nicht von einem gefährlichen Verlauf der Erkrankung des Klägers ausgehe. |
|
| | Davon abgesehen ist nach ständiger Rechtsprechung zur ordnungsgemäßen Bezeichnung eines Gehörsmangels regelmäßig die substantiierte Darlegung dessen erforderlich, was der Kläger bei ausreichender Gehörsgewährung noch vorgetragen hätte und inwiefern dieser weitere Vortrag zur Klärung des geltend gemachten Anspruchs geeignet gewesen wäre (vgl. u. a. BVerwG, Beschl. v. 3.2.2008 - 8 B 95.07 - Juris; Beschl. v. 14.4.2005 - 1 B 161.04 - Buchholz 310 § 133 VwGO Nr. 81 mit weiteren Nachweisen). Auch daran fehlt es im vorliegenden Fall. Was der Kläger nach der gewünschten Rücksprache mit dem ihn behandelnden Arzt zu dem vom Verwaltungsgericht angesprochenen Umstand vorgetragen hätte und inwiefern dieser Vortrag zu einer anderen Entscheidung des Verwaltungsgerichts hätte führen können, lässt sich der Begründung seines Zulassungsantrags nicht entnehmen. |
|
|
|
| | Der Beschluss ist unanfechtbar. |
|
Open Legal Data